KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UIN WALISONGO SEMARANG

Jl. Walisongo No. 3-5 Semarang, Jawa Tengah

DAFTAR ISIAN DATA POKOK UKT

CALON MAHASISWA ANGKATAN 2019

A. DATA CALON MAHASISWA

Nama : Izzul Akmal Al Haq

NISN : 0005017536

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Tahun Akademik : 2019 / 2020

No. Kartu Keluarga : 3316052601087086

No. KTP/SIM/Passport : 3316052605000002

No. Kartu JKN : 0000091803857

Fakultas : Fakultas Syariah dan Hukum

Jurusan : Hukum Keluarga Islam (Ahwal al-Syakhsiyyah)

Tempat Lahir : Blora

Tanggal Lahir : 26 Mei 2000

Alamat Asal : jl.pepaya 3 desa karangboyo cepu kabupaten blora cepu Kab. Blora Prop. Jawa

Tengah

Alamat Tinggal : - Prop. Jawa Tengah

Telp/HP :-

Jenjang Pendidikan Terakhir : SMK

NPSN SMA/MA/MAK/SMK : 20314897

Asal SMA/MA/MAK/SMK : SMKS MIGAS CEPU

Asal SMA/MA/MAK/SMK Lainnya :

Jalur Masuk UIN : UM-PTKIN

Telepone (No.HP) : 081335262312

Telepone Lain (Alternatif bantuan) : 08157760641

Ukuran Jaket : XL (15,5 - 16)

Anak ke- :1

Pernah menerima Beasiswa Miskin? : Tidak

Pernah menggunakan Kartu Indonesia Pintar ? : Tidak

Prestasi yang pernah diraih :

No Nama Kejuaraan Sebagai Tingkat Tahun

1. Conversation bahasa inggris Peserta Kabupaten/Kota 2016

2. PRAMUKA Peserta Kabupaten/Kota 2016

3. Mengoperasikan komputer menggunakan microsoft office 2007 Peserta Kabupaten/Kota 2015

B. Data Orang Tua

B.1 Data Ayah

Nama Ayah : H.Yuni Tri Retnanto

Keadaan Ayah : Masih Hidup

No. Telp :-

Halaman 1 dari 3 Dicetak oleh: 41942400152, tanggal : 05 July 2019 16:40:10

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UIN WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo No. 3-5 Semarang, Jawa Tengah

No. HP : 08157760641

Alamat Tinggal : Jalan pepaya 3 desa

karangboyo cepu

kabupaten blora cepu Kab. Blora Prop. Jawa Tengah

Pendidikan Ayah : Lulus S2/sederajat

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Keterangan Pekerjaan : Naib/ustadz

Rentang Penghasilan Ayah : Rp 5.000.001 s/d Rp 7.500.000

Rp Penghasilan Ayah : Rp. 5.000.000

B.2 Data Ibu

Nama Ibu : Ummu Lathifah Fahmi

Keadaan Ibu : Wafat

No. Telp :-

No. HP : 08157760641

Alamat Tinggal : Jalan pepaya 3 desa

karangboyo cepu

kabupaten blora cepu Kab. Blora Prop. Jawa Tengah

Pendidikan Ibu : Lulus S1/sederajat

Pekerjaan : Wiraswasta

Keterangan Pekerjaan : Wiraswasta

Rentang Penghasilan Ibu : Rp 500.000 atau kurang

Rp Penghasilan Ibu : Rp. 0

Jumlah Kakak Masih Hidup Belum Menikah :0

Jumlah Adik Masih Hidup Belum Menikah :1

Status Rumah : Hak Milik

Jumlah Mobil : Tidak Punya

Jumlah Motor :2

Status Listrik / Penerangan Rumah : Sendiri

Besar Daya : 900 Watt

Rentang Rerata Listrik 3 Bulan Terakhir : Rp 125.001 s/d Rp 200.000

Rp Rerata Listrik 3 Bulan Terakhir : Rp. 200.000

Rentang Besaran Pengeluaran Perbulan : Rp 3.000.001 s/d Rp 4.000.000

Jumlah Penghasilan Ayah + Ibu : Rp. 5.000.000

Jumlah Biaya Hidup Keluarga Perbulan : Rp. 3.976.000

Dokumen yang diupload :

No Jenis Dokumen Cek

1. kartu keluarga v

2. rekening listrik 3 bulan terakhir v

3. Slip Gaji (PNS, Karyawan, Buruh dsb) v

4. pas foto resmi v

Halaman 2 dari 3 Dicetak oleh: 41942400152, tanggal : 05 July 2019 16:40:10

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UIN WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo No. 3-5 Semarang, Jawa Tengah

5. foto rumah tampak depan v

6. foto ruang keluarga v

7. foto ruang tidur v

8. foto ruang dapur v

9. foto ruang kamar mandi v

10. foto rumah tampak samping v

11. surat pernyataan rata-rata belanja keluarga tiap bulan (Diketahui Kepala Keluarga) v

12. Scan Katu JKN atau Surat Pernyataan v

Dengan ini Saya menyatakan bahwa isian data diri yang Saya isikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, Saya bersedia DIBATALKAN statusnya sebagai Mahasiswa Universitas Islam Negeri (UIN) Walisongo.

Mengetahui, Kab. Blora, 05 Juli 2019

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

Materai
Rp. 6.000,-

___________________________________ Izzul Akmal Al Haq

Halaman 3 dari 3 Dicetak oleh: 41942400152, tanggal : 05 July 2019 16:40:10