KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UIN WALISONGO SEMARANG

Jl. Walisongo No. 3-5 Semarang, Jawa Tengah

DAFTAR ISIAN DATA POKOK UKT

CALON MAHASISWA ANGKATAN 2019

A. DATA CALON MAHASISWA

Nama : Riadhotul Hasanah

NISN : 0020059723

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tahun Akademik : 2019 / 2020

No. Kartu Keluarga : 3315081907072263

No. KTP/SIM/Passport : 3315085807010002

No. Kartu JKN :0

Fakultas : Fakultas Syariah dan Hukum

Jurusan : Hukum Ekonomi Syariah (Muamalah)

Tempat Lahir : Grobogan

Tanggal Lahir : 18 Juli 2001

Alamat Asal : Desa tunggulrejo dusun tunggulrejo RT 02 RW 03 kec gabus Gabus Kab. Grobogan

Prop. Jawa Tengah

Alamat Tinggal :00--

Telp/HP : 081228586304

Jenjang Pendidikan Terakhir : MA

NPSN SMA/MA/MAK/SMK : 20362898

Asal SMA/MA/MAK/SMK : MAS FATHUL ULUM

Asal SMA/MA/MAK/SMK Lainnya :

Jalur Masuk UIN : UM-PTKIN

Telepone (No.HP) : 081228586304

Telepone Lain (Alternatif bantuan) : 085713844254

Ukuran Jaket : L (14,5 - 15)

Anak ke- :3

Pernah menerima Beasiswa Miskin? : Tidak

Pernah menggunakan Kartu Indonesia Pintar ? : Tidak

Prestasi yang pernah diraih :

No Nama Kejuaraan Sebagai Tingkat Tahun

Belum ada data prestasi yang dimasukkan

B. Data Orang Tua

B.1 Data Ayah

Nama Ayah : Komari

Keadaan Ayah : Masih Hidup

No. Telp : 081327780843

No. HP : 081327780843

Alamat Tinggal : dsn.tunggul rejo

Halaman 1 dari 3 Dicetak oleh: 21942401617, tanggal : 03 July 2019 10:36:35

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UIN WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo No. 3-5 Semarang, Jawa Tengah

rt.02 rw.03

.tunggul rejo

.gabus .grobogan gabus Kab. Grobogan Prop. Jawa Tengah

Pendidikan Ayah : Lulus SMP/sederajat

Pekerjaan : Petani/Nelayan

Keterangan Pekerjaan : petani

Rentang Penghasilan Ayah : Rp 1.500.001 s/d Rp 2.000.000

Rp Penghasilan Ayah : Rp. 2.000.000

B.2 Data Ibu

Nama Ibu : Kusmiati

Keadaan Ibu : Masih Hidup

No. Telp :0

No. HP :0

Alamat Tinggal : dsn. tunggul rejo

rt.02 rw. 03

tunggul rejo,

gabus, grobogan gabus Kab. Grobogan Prop. Jawa Tengah

Pendidikan Ibu : Lulus SD/sederajat

Pekerjaan : Petani/Nelayan

Keterangan Pekerjaan : petani

Rentang Penghasilan Ibu : Rp 500.000 atau kurang

Rp Penghasilan Ibu : Rp. 0

Jumlah Kakak Masih Hidup Belum Menikah :2

Jumlah Adik Masih Hidup Belum Menikah :1

Status Rumah : Hak Milik

Jumlah Mobil : Tidak Punya

Jumlah Motor :1

Status Listrik / Penerangan Rumah : Sendiri

Besar Daya : 400 Watt

Rentang Rerata Listrik 3 Bulan Terakhir : Rp 20.001 s/d Rp 45.000

Rp Rerata Listrik 3 Bulan Terakhir : Rp. 21.770

Rentang Besaran Pengeluaran Perbulan : Rp 1.500.001 s/d Rp 2.000.000

Jumlah Penghasilan Ayah + Ibu : Rp. 2.000.000

Jumlah Biaya Hidup Keluarga Perbulan : Rp. 1.700.000

Dokumen yang diupload :

No Jenis Dokumen Cek

1. kartu keluarga v

Halaman 2 dari 3 Dicetak oleh: 21942401617, tanggal : 03 July 2019 10:36:35

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UIN WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo No. 3-5 Semarang, Jawa Tengah

2. rekening listrik 3 bulan terakhir v

3. surat keterangan penghasilan orang tua (Diketahui Lurah) v

4. Slip Gaji (PNS, Karyawan, Buruh dsb) v

5. pas foto resmi v

6. foto rumah tampak depan v

7. foto ruang keluarga v

8. foto ruang tidur v

9. foto ruang dapur v

10. foto ruang kamar mandi v

11. foto rumah tampak samping v

12. surat pernyataan rata-rata belanja keluarga tiap bulan (Diketahui Kepala Keluarga) v

13. Scan Katu JKN atau Surat Pernyataan v

Dengan ini Saya menyatakan bahwa isian data diri yang Saya isikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, Saya bersedia DIBATALKAN statusnya sebagai Mahasiswa Universitas Islam Negeri (UIN) Walisongo.

Mengetahui, Kab. Grobogan, 03 Juli 2019

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

Materai
Rp. 6.000,-

___________________________________ Riadhotul Hasanah

Halaman 3 dari 3 Dicetak oleh: 21942401617, tanggal : 03 July 2019 10:36:35