KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN MAYANG
JL SUNAN AMPEL NOMOR 02 MAYANG JEMBER JAWA TIMUR 68182, Telp 81233327443

Model N10
Nomor : B-10/KUA.13.32.12/PW.01/01/2023 23 Januari 2023
Nomor Pendaftaran : ND00783509211012023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK 3509260104970003
Nama : BAHROSI
Bin - Binti : Saor
Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 14 April 1997
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Tempat Tinggal : Dusun Pringtali Rt.3 Rw.18 Mrawan Mayang Jember
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK 3509216503010001
Nama : UMI KULSUM
Bin - Binti : Nurul Huda
Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 18 Juni 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Tinggal : Jl. Koptu Berlian Lingk Pelinggian Rt.1 Rw.1 Antirogo Sumbersari Jember
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

KUSNO, S.Ag.M.Pd.I

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik. Silakan cek keaslian dokumen pada tte.kemenag.go.id
Token : cAFbTS