KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SONGGON
JL.A.YANI NO.188 DSN.PAKIS RT.02/02 DS.SONGGON KEC.SONGGON, Telp 333630250

Model N10
Nomor : B-161/Kua.13.30.20/PW.00/09/2023 18 September 2023
Nomor Pendaftaran : ND00473510141092023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA KABAT KABUPATEN BANYUWANGI

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK 3510141702010004
Nama : AHMAD LIWAHBY
Bin - Binti : Sahlani
Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, 17 Februari 2001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Dusun Pertapan Rt 001 Rw 002 Desa Sragi Kec. Songgon
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK 3510164807020013
Nama : SITI ROHMADIYAH NURAINI
Bin - Binti : Iwan Budi Astawe
Tempat / Tanggal Lahir : Jembrana, 08 Juli 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Dusun Kepuh Wetan Rt 001 Rw 003 Desa Kalirejo Kec. Kabat
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

FATHUR RAHMAN