KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SONGGON
Jl Jl.a. Yani 180 Songgon
Telepon (0333) 630250 ; Faksimile (0333) 630250
Email : kuasonggonbwi@gmail.com

SESUNGGUHNYA AGAMA YANG DIAKUI DISISI ALLAH HANYALAH AGAMA ISLAM

( Surat Ali Imron ayat : 19 )

PERNYATAAN MEMELUK AGAMA ISLAM

Nomor : B- /Kua.13.30.20/BA.05/08/2023

N a m a : KADEK ANIS
NIK : 5108051304230010
Tempat / Tanggal / Lahir : Sambangan, 13-03-1963
Alamat : Dusun Sambungrejo Desa Bayu Kec. Songgon
Pekerjaan : Buruh tani/Perkebunan
Agama Asli / Terdahulu : Hindu

Dengan kesadaran hati dan keikhlasan sendiri tanpa paksaan dari siapapun dan tanpa dipengaruhi
oleh siapapun menyatakan memeluk Agama Islam dengan Mengucapkan Dua Kalimat Syahadat

Artinya : "Saya bersaksi bahwa tidak ada tuhan selain Allah dan Saya bersaksi bahwa Sesungguhnya
Nabi Muhammad utusan Allah".

Setelah memeluk Agama Islam Nama Resmi saya : KADEK ANIS

Dinyatakan di : Songgon
Pada tanggal : 04 Agustus 2023

Saksi – saksi : Yang menyatakan :

( )

2. Ahmad Hermawan KADEK ANIS

( )

Pembimbing

Fathur Rahman

Mengetahui
Kepala

Fathur Rahman