SURAT PERNYATAAN TALAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :KHASZURI
Tempat Tanggal Lahir : Sengayam, 02 Juli 1994
Nik : 6302200207940001
Alamat : Sengayam
Selanjutnya di sebut pihak pertama (I) Suami
Dengan disaksikan keluarga dan dalam keadan sadartanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun juga maka dengan ini pada hari Rabu Tanggal 03 Januari 2024 saya pihak pertama
menyatakan ikrar talak I ( Satu ) Kepada :
Nama : RAHAYU SIMBOLON
Tempat Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 13 Agustus 1979
Nik : 6302205308790001
Alamat : Penggalangan Sei Bamban
Selanjutnya di sebut pihak Kedua (II) Istri
Bahwa Sejak hari ini saudari Rahayu Simbolon sudah bukan lagi menjadi istri dan tanggung
jawab saya menurut syariat islam sehingga segala persoalan yang berkaitan dengan mantan istri
saya tersebut bukan tanggung jawab saya lagi.
Bila saudari Rahayu Simbolon Suatu hari nanti memndapat jodoh dengan orang lain, saya
persilahkan untuk menikah dan saya tidak akan menuntut atau menggugat kepada siapapun,
begitu juga sebaliknya.
Demikian surat pernyataan talak ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagai mana mestinya.
Sengayam, 03 Januari 2024

Pihak Kedua Yang Membuat Pernyataan

Pihak Pertaman

Khaszuri
Rahayu Simbolon

Saksi – Saksi
1. ………………… ( )

2. ………………… ( )