SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IHWAN NASUTION
Tempat, tanggal lahir : Ipar Bondar, 12 Desember 1963
Alamat : Kampung Jering RT/RW. 02/11
Disebut Pihak Pertama

Menyatakan dengan ini untuk rujuk kembali dengan mantan istri saya yang bernama :
Nama : DEWI AGUS TINA
Tempat, tanggal lahir : Sukadamai, 27 Agustus 1986
Alamat : Kampung Jering RT/RW. 02/11
Disebut Pihak Kedua

Dengan perjanjian yang diajukan oleh pihak Kedua sebagai berikut.

1. Kedua belah pihak saling jujur satu sama lain dalam kondisi apapun.
2. Kedua belah pihak saling terbuka uang masuk dan uang keluar dalam rumah tangga.
3. Kedua belah pihak tidak boleh ada kekerasan dalam bentuk apapun bila ada perselisihan
ataupun keributan.
4. Kedua belah pihak tidak mengusir pasangan saat keadaan apapun.
5. Bersikap adil terhadap anak-anak, baik dari pihak pertama maupun pihak kedua.
6. Kedua belah pihak dalam bekerja saling percaya dan bersikap profesional.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan atas
kemauan sendiri, serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan kerjasama
Bapak/ Ibu. Saya ucapkan terimakasih.

Bakauheni, 19 Januari 2023

Yang membuat Pernyataan

( IHWAN NASUTION )

Saksi – Saksi
1. Kusnoto :……………………………..

2. ………………………………….........

3. ………………………………….........