PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
JL. WAHID HASYIM NO. 137 TELP (0321) 861229 KODE POS 61411 JL. WAHID HASYIM NO. 137 TELP (0321) 861229 KODE POS 61411
JOMBANG JOMBANG

FORMULIR PENDAFTARAN FORMULIR PENDAFTARAN

KARTU IDENTITAS ANAK (KIA) KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)
FOTO FOTO
PROPINSI : JAWA TIMUR BERWARNA PROPINSI : JAWA TIMUR BERWARNA
4X6 4X6
KABUPATEN : JOMBANG KABUPATEN : JOMBANG
DITEMPEL DITEMPEL
KECAMATAN : _______________________________ (JANGAN DI-STEPLES) KECAMATAN : _______________________________ (JANGAN DI-STEPLES)
DESA/KELURAHAN : _______________________________ DESA/KELURAHAN : _______________________________
NO KARTU KELUARGA : _______________________________ NO KARTU KELUARGA : _______________________________

A. BIODATA ANAK C. BIODATA ANAK

NAMA LENGKAP : ______________________________________________ NAMA LENGKAP : ______________________________________________
NIK : ______________________________________________ NIK : ______________________________________________
TEMPAT LAHIR : ______________________________________________ TEMPAT LAHIR : ______________________________________________
TANGGAL LAHIR : ______________________________________________ TANGGAL LAHIR : ______________________________________________
NOMOR AKTA KELAHIRAN : ______________________________________________ NOMOR AKTA KELAHIRAN : ______________________________________________
B. BIODATA ORANGTUA D. BIODATA ORANGTUA
NAMA IBU : ______________________________________________ NAMA IBU : ______________________________________________
NIK IBU : ______________________________________________ NIK IBU : ______________________________________________
NO HP ORANGTUA/WALI : ______________________________________________ NO HP ORANGTUA/WALI : ______________________________________________
Jombang, ........................................... Jombang, ...........................................
PERSYARATAN: PERSYARATAN:
1. FC KK Jombang
Orang Tua Anak/Wali 1. FC KK Jombang
Orang Tua Anak/Wali
2. FC KTPel Orangtua/Kepala 2. FC KTPel Orangtua/Kepala
Keluarga Keluarga
3. FC Akta Kelahiran 3. FC Akta Kelahiran
4. Mengisi Formulir KIA
(............................................................) 4. Mengisi Formulir KIA
(............................................................)
5. Foto 4 x 6 berwarna Nama Orang Tua/Wali 5. Foto 4 x 6 berwarna Nama Orang Tua/Wali