Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir KIA

    Diunggah oleh

    hermantoherri4784
    125 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    Formulir KIA.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    125 tayangan2 halaman

    Formulir KIA

    Diunggah oleh

    hermantoherri4784

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

    DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL


    JL. WAHID HASYIM NO. 137 TELP (0321) 861229 KODE POS PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
    61411 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
    JOMBANG JL. WAHID HASYIM NO. 137 TELP (0321) 861229 KODE POS
    61411
    FORMULIR PENDAFTARAN JOMBANG
    KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)
    FOTO FORMULIR PENDAFTARAN
    BERWARNA KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)
    PROPINSI : JAWA TIMUR
    4X6 FOTO
    KABUPATEN : JOMBANG
    DITEMPEL PROPINSI : JAWA TIMUR BERWARNA
    KECAMATAN : _______________________________ (JANGAN DI-STEPLES) 4X6
    KABUPATEN : JOMBANG
    DESA/KELURAHAN : _______________________________ DITEMPEL
    KECAMATAN : _______________________________ (JANGAN DI-STEPLES)
    NO KARTU KELUARGA : _______________________________
    DESA/KELURAHAN : _______________________________
    NO KARTU KELUARGA : _______________________________
    A. BIODATA ANAK
    NAMA LENGKAP : ______________________________________________ C. BIODATA ANAK
    NIK : ______________________________________________ NAMA LENGKAP : ______________________________________________
    TEMPAT LAHIR : ______________________________________________ NIK : ______________________________________________
    TANGGAL LAHIR : ______________________________________________ TEMPAT LAHIR : ______________________________________________
    NOMOR AKTA KELAHIRAN : ______________________________________________ TANGGAL LAHIR : ______________________________________________
    B. BIODATA ORANGTUA NOMOR AKTA KELAHIRAN : ______________________________________________
    NAMA IBU : ______________________________________________ D. BIODATA ORANGTUA
    NIK IBU : ______________________________________________ NAMA IBU : ______________________________________________
    NO HP ORANGTUA/WALI : ______________________________________________ NIK IBU : ______________________________________________
    Jombang, ........................................... NO HP ORANGTUA/WALI : ______________________________________________
    PERSYARATAN:
    1. FC KK Jombang
    Orang Tua Anak/Wali
    2. FC KTPel Orangtua/Kepala PERSYARATAN: Jombang, ...........................................
    Keluarga 1. FC KK Jombang Orang Tua Anak/Wali
    3. FC Akta Kelahiran 2. FC KTPel Orangtua/Kepala
    (............................................................) Keluarga
    4. Mengisi Formulir KIA
    Nama Orang Tua/Wali 3. FC Akta Kelahiran
    5. Foto 4 x 6 berwarna 4. Mengisi Formulir KIA
    5. Foto 4 x 6 berwarna
    (............................................................)
    Nama Orang Tua/Wali

    Anda mungkin juga menyukai