PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
JL. WAHID HASYIM NO. 137 TELP (0321) 861229 KODE POS 61411 JL. WAHID HASYIM NO. 137 TELP (0321) 861229 KODE POS 61411
JOMBANG JOMBANG
       
FORMULIR PENDAFTARAN    FORMULIR PENDAFTARAN   
KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)    KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)   
  FOTO    FOTO 
PROPINSI    : JAWA TIMUR  BERWARNA  PROPINSI    : JAWA TIMUR  BERWARNA 
4 X 6  4 X 6 
KABUPATEN    : JOMBANG  KABUPATEN    : JOMBANG 
DITEMPEL   DITEMPEL  
KECAMATAN    : _______________________________  (JANGAN DI‐STEPLES)  KECAMATAN    : _______________________________  (JANGAN DI‐STEPLES) 
DESA/KELURAHAN  : _______________________________  DESA/KELURAHAN  : _______________________________ 
NO KARTU KELUARGA : _______________________________  NO KARTU KELUARGA : _______________________________ 
   
A. BIODATA ANAK  C. BIODATA ANAK 
NAMA LENGKAP    : ______________________________________________  NAMA LENGKAP    : ______________________________________________ 
NIK        : ______________________________________________  NIK        : ______________________________________________ 
TEMPAT LAHIR    : ______________________________________________  TEMPAT LAHIR    : ______________________________________________ 
TANGGAL LAHIR    : ______________________________________________  TANGGAL LAHIR    : ______________________________________________ 
NOMOR AKTA KELAHIRAN : ______________________________________________  NOMOR AKTA KELAHIRAN : ______________________________________________ 
B. BIODATA ORANGTUA  D. BIODATA ORANGTUA 
NAMA IBU      : ______________________________________________  NAMA IBU      : ______________________________________________ 
NIK IBU      : ______________________________________________  NIK IBU      : ______________________________________________ 
NO HP      : ______________________________________________  NO HP      : ______________________________________________ 
Jombang, ...........................................  Jombang, ........................................... 
PERSYARATAN:  Orang Tua Anak/Wali  PERSYARATAN:  Orang Tua Anak/Wali 
1. Fotocopy KK Jombang    1. Fotocopy KK Jombang   
2. Fotocopy KTPel Orangtua  2. Fotocopy KTPel Orangtua 
   
3. Fotocopy Akta Kelahiran  3. Fotocopy Akta Kelahiran 
(............................................................)  (............................................................) 
4. Mengisi Formulir KIA  4. Mengisi Formulir KIA 
Nama Orang Tua/Wali   Nama Orang Tua/Wali 
5. Foto 4 x 6 berwarna  5. Foto 4 x 6 berwarna