PERJANJIAN KERJA SAMA DALAM PEMBINAAN TAMAN KELOMPOK

WANITA TANI

ANTARA

PUSKESMAS KOTO BARU

DENGAN

KELOMPOK WANITA TANI PERTIWI

Nomor : / / Kepeg/2017

Pada hari ini,Kamis tanggal 20 April, tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : dr Ridia Dityarika

Jabatan : Kepala Unit Layanan Puskesmas Koto Baru
Unit Kerja : Puskesmas Koto Baru

Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Unit Layanan Puskesmas Koto Baru
sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Sulasmiati
Jabatan : Ketua Kelompok Wanita Tani Pertiwi
Unit Kerja : Kelompok Wanita Tani Pertiwi Jorong Padang Bintungan VI

Dalam hal ini bertindak atas nama Ketua Kelompok Wanita Tani Pertiwi sebagai
PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, semua pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerja sama dengan ketentuan ketentuan yang diatur dalam pasal pasal
berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

Perjanjian kerjasama ini bermaksud agar Meningkatkan kerja sama antara Kelompok
Wanita Tani Pertiwi dengan puskesmas Koto baru.

PROSEDUR

Pasal 2

I.Umum

Kerja sama dilakukan oleh pihak pertama dan pihak kedua Anggota Kelompok
Wanita tani Pertiwi dengan ketentuan:
A antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat menandatangani Perjanjian
Kerja Sama.

B Kerja sama yang diberikan pihak pertama terintegrasi adalah sebagai berikut:

1. Penyuluhan cara Pemanfaatan Tanaman Kelompok Wanita Tani Pertiwi

2. Pemeriksaan Kesehatan Kepada Kelompok Wanita Tani Pertiwi
3. Membuat BUNCIL(Kebun Cilik)
4. Pemasangan Plang tanaman dan Cara Pemanfaatan tanaman KWT
5. Kerja Sama Pendistribusian Hasil Olahan Pangan Kelompok Wanita Tani
Diberikan Kepada Balita Gizi Kurang dan Buruk di jorong Padang Bintungan
C Pihak Kedua mempunyai kewajiban:
1 Mempersiapkan Lahan untuk membuat Kebun Cilik (BUNCIL)
2.Menyiapkan Alat dan Bahan untuk pengolahan Hasil Pangan KWT(Kelompok
Wanita Tani)
3.Merawat Dan Menjaga Kebun

TEMPAT

Pasal 3

Kerja Sama dilaksanakan sesuai tempat yang di sepakati

WAKTU
Pasal 4
Waktu Kerja Sama sesuai dengan kesepakan bersama

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Kerja Sama yang dilakukan antara pihak pertama dengan pihak kedua tidak
ada terjadi pemungutan biaya

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

PASAL 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 tahun mulai dari tanggal 20 April 2017 sampai
dengan 03 Januari 2018.
2. Apabila masih ada hak dan kewajiban yang belum diselesaikan oleh masing
masing pihak, maka kedua belah pihak wajib untuk tetap menyelesaikan hak dan
kewajibannya tersebut.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

PASAL 7

Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka para pihak akan

menyelesaikan secara musyawarah mufakat.

ATURAN PERALIHAN
 PASAL 8

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 6 dapat dilakukan apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kegiatan ini.

ATURAN PENUTUP

PASAL 9

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan pihak.
2. Hal hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kembali atas persetujuan
semua pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh semua pihak.

Pihak Pertama Pihak Kedua

dr Ridia Dityarika Sulasmiati

NIP.198404052010012042

PERJANJIAN KERJA SAMA DALAM PELAPORAN

KEJADIAN PENYAKIT

ANTARA

PUSKESMAS KOTO BARU

DENGAN

BIDAN PRAKTEK SWASTA

Nomor : 870 / / Kepeg/2017

Nomor :
Pada hari ini, Selasa tanggal tiga, Januari, tahun dua ribu tujuh belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

3. Nama : drg. Adi Priatna

Jabatan : Pimpinan Puskesmas Koto Baru
Unit Kerja : Puskesmas Koto Baru

Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Unit Layanan Puskesmas Koto Baru
sebagai PIHAK PERTAMA

4. Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dalam hal ini bertindak atas nama Bidan praktek swasta sebagai PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, semua pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerja sama dengan ketentuan ketentuan yang diatur dalam pasal pasal
berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

Perjanjian kerjasama ini bermaksud agar Bidan praktek swasta bersedia memberikan
laporan kejadian penyakit kepada Puskesmas Koto Baru sesuai dengan format
terlampir.

PROSEDUR PELAPORAN

Pasal 2

A. Prosedur pemberian laporan

6. Pihak kedua akan menerima blangko laporan untuk diperbanyak dari pihak
pertama
7. Pihak kedua memberikan laporan penyakit kepada pihak pertama sebelum
tanggal tiga setiap bulannya.
8. Pihak pertama akan merekap laporan yang diberikan oleh pihak kedua
B. Pihak pertama akan melakukan konfirmasi kepada pihak kedua jika pihak kedua
tidak memberikan laporan yang diminta kepada pihak pertama.

TEMPAT PELAYANAN
 Pasal 3

Perekapan laporan dilakukan oleh pihak pertama di Puskesmas koto baru pada setiap
bulannya.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu penerimaan laporan penyakitadalah tanggal tiga setiap bulannya, jika hari libur
jatuh pada tanggal tiga tersebut maka batas penerimaan laporan dimajukan menjadi
tanggal dua..

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Atas pemberian dan perekapan laporan yang dilakukan antara pihak pertama dengan
pihak kedua tidak ada terjadi pemungutan biaya

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

PASAL 6

3. Perjanjian ini berlaku selama 1 tahun mulai dari tanggal 03 Januari 2017 sampai
dengan 03 Januari 2018.
4. Apabila masih ada hak dan kewajiban yang belum diselesaikan oleh masing
masing pihak, maka kedua belah pihak wajib untuk tetap menyelesaikan hak dan
kewajibannya tersebut.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

PASAL 7

Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka para pihak akan
menyelesaikan secara musyawarah mufakat.

ATURAN PERALIHAN

PASAL 8

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 6 dapat dilakukan apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kegiatan ini.

ATURAN PENUTUP
 PASAL 9

3. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan pihak.
4. Hal hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kembali atas persetujuan
semua pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh semua pihak.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Drg. Adi Priatna

NIP.19640120 199202 1001 SIP.