PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT KANTOR DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN PAMULIHAN
KOBER AL QOLAM
Alamat : Lebak Bitung rt 33 rw 08 Desa mekarbakti
Kec Pamulihan Kab. Sumedang. 45362 NPSN : 69849989

Nomor :008 /Kb.Al-QLM/mkbt/VII/2021

Lamp :-
Perihal : PERMOHONAN

Kepada
Yth. KEPALA PUSKESMAS HAURGOMBONG
Di
Tempat

Assalamualaikum, Wr. Wb

Pendidikan anak usia dini merupakan awal pendidikan untuk melanjutkan ke jenjang
pendidikan selanjutnya, dan kesehatan merupakan faktor penunjang pendidikan yang sangat
penting dimasa pandemic pada saat pembelajaran tatap muka diijinkan untuk dilakukan,
maka dari itu kami selaku Kepala Sekolah Kober AL QOLAM mengajukan permohonan
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan setiap 6 (enam) bulan sekali dan melakukan
koordinasi jika sewaktu waktu terjadi kejadian luar biasa terkait kasus Covid-19
dilingkungan sekolah kami.
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan banyak
terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Sumedang, 21 September 2021

Kepala Sekolah

JUANSA, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT KANTOR DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN PAMULIHAN
KOBER AL QOLAM
Alamat : Lebak Bitung Rt 33 Rw 08 Desa Mekarbakti
Kec Pamulihan Kab. Sumedang. 45362 NPSN : 69849989

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : 08/KB-QLM/mkbt/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : JUANSA, SE
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : KOBER AL QOLAM
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kober AL Qolam selanjutnya disebut
pihak pertama
2. Nama : Agnia Restu S.,SKM.,STi.Keb
Jabatan : Kepala Puskesmas Haurgombong
Unit Kerja : Puskesmas Haurgombong kecamatan Pamulihan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Haurngombong Kecamatan
Pamulihan Kabupaten Sumedang selanjutnya disebut pihak kedua

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, keduabelah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut:

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dan koordinasi penanganan

kejadian luar biasa kasus covid-19 dari pihak kedua
2. Pihak kedua sepakat memberi pelayanan dan koordinasi penanganan kejadian luar
biasa kasus covid-19 pada pihak pertama

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak kedua pada siswa disekolah yang dikelola
oleh pihak pertama dengan ketentuan :
a. Antara pihak pertama dan kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian
kerjasama pelayanan kesehatan
 b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar disekolah tersebut
Koordinasi penanganan kejadian luar biasa terkait kasus covid-19 adalah upaya kedua belah
pihak memutus rantai penyebaran dan penanggulangan kasus covid-19 yang terjadi
dilingkungan sekolah pihak pertama sesuai dengan arahan dan ketentuan yang berlaku.

2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai berikut :
a. Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap 1 (satu) tahun sekali
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi bila diperlukan
f. Rujukan apabila diperlukan

3. Koordinasi penanganan kejadian luar biasa terkait kasus covid-19 dilakukan dengan
komunikasi dua arah oleh kedua belah pihak dengan mengutamakan ketentuan dan
arahan dari pihak kedua dan Satgas Penanganan Covid di kecamatan Pamulihan.
4. Pihak pertama mempunyai kewajiban
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan (TB) dan Berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru
b. Menyiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
d. Menyiapkan paling sedikait 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelayanan
kesehatan
e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh pihak pertama
f. Melaporkan segera apabila terdapat kasus positif covid-19 yang menimpa murid
dan atau orangtua murid kepada pihak kedua.
g. Melakukan tresing orang orang yang kontak erat dengan pasien covid-19 di
lingkunagn sekolah.
h. Memberhentikan kegiatan belajar tatap muka dan melakukan penyemprotan
seluruh area dan alat peraga di lingkungan sekolah selama 3 (tiga) hari berturut
turut.
i. Melengkapi sarana sekolah dengan alat protokol kesehatan seperti tempat mencuci
tangan, himbauan 5 M , menyediakan dan mewajibkan pemakaian masker bagi
siswa , memasang himbauan hidup sehat dan taat protokol kesehatan.
j. Membentuk Satuan Tugas penanganan covid-19 yang melibatkan tenaga pengajar
dan warha sekitar sekolah.
k. Melakukan sosialisasi kepada lingkungan sekolah dan masyarakat sekitar terkait
covid-19 dan protokol kesehatan dengan memasang spanduk.
 TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik disekolah maupun dipuskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini dibebankan pada pihak pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku

MASA BERLAKUNYA PRJANJIAN

Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju untuk
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6
dapat dilakukan keduabelah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak

ATURAN PENUTUP
Pasal 9

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian tas persetujuan kedua
belah pihak
Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan kedua
\
Dibuat dan ditandatangani di Pamulihan
Pada Tanggal : 21 September 2021

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Kepala Puskesmas Haurgombong Kepala Kober Al qolam

Agnia Restu S., SKM.,STi.keb JUANSA, SE

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT KANTOR DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN PAMULIHAN
KOBER AL QOLAM
Alamat : Lebak Bitung Rt 33 Rw 08 desa Mekarbakti
Kec Pamulihan Kab. Sumedang. 45362 NPSN : 69849989

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

No : 09 /Kb.ALQOLAM /VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : JUANSA, SE
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : KOBER AL QOLAM
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KOBER AL QOLAM selanjutnya
disebut pihak pertama

Nama : JUANSA, SE
Jabatan : KEPALA DESA
Unit Kerja : DESA MEKARBAKTI KECAMATAN PAMULIHAN
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Desa Mekarbakti Kecamatan Pamulihan
Kabupaten Sumedang selanjutnya disebut pihak kedua. Dan selanjutnya pihak kesatu
dengan pihak kedua melakukan perjanjian kerjasama dengan kondisi sebagai berikut :

1. Pihak pertama melakukan kerjasama kemitraan dengan pihak kedua dalam hal ini
Aparat Desa Mekarbakti Kecamatan Pamulihan
2. Pihak kedua memberikan fasilitas berupa bimbingan dan layanan kepada warga
Kober Anugrah

Kerjasama ini dibuat oleh pihak pertama dan kedua dalam keadaan sadar dan dalam
keadaan sehat.

Demikian surat kerjasama kemitraan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : SUMEDANG
TANGGAL : 21 September 2021

Pihak kesatu Pihak Kedua

JUANSA, SE JUANSA, SE