PEMERINTH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN PAMULIHAN
PAUD ALHUDA ALAL KASBI
Alamat : Jl. Desa Mekarbakti Kecamatan Pamulihan Sumedang

Nomor : 008/KB-ALHK/VIII/2021
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas

Kepada
Yth. Kepala DinasPendidikan
Kabupaten Sumedang
c.q. Kabid PAUD Dikmas

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan izin agar dapat melaksanakan pembelajaran tatap muka
terbatas di sekolah kami pada Masa Pandemi Covid-19 pada :
Nama Sekolah : Kober Al Huda Alal kasbi
Kecamatan : Pamulihan
Alamat : Cipacing Rt 17 Rw 04 Desa Mekarbakti Kec Pamulihan
Jumlah Peserta Didik : 33 orang
Jumlah PTK : 3 orang
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Sekolah
2. Daftar periksa kesiapan sekolah melaksanakan pembelajaran tatap muka.
3. Instrumen Monev Kesiapan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas yang sudah divalidasi oleh
Penilik PAUD
4. Surat Pernyataan Persetujuan / Izin Orang Tua Siswa.
5. Surat Pernyataan Komite Sekolah (POMG)

Demikian permohonan kamu ajukan untuk menjadi bahan pertimbangan.

Sumedang, 21 September 2021

Kepala KB AL HUDA ALAL KASBI

RINA RAHMATUNNISA,S.Pd.I
 PEMERINTH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN PAMULIHAN
PAUD ALHUDA ALAL KASBI
Alamat : Jl. Desa Mekarbakti Kecamatan Pamulihan Sumedang

DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN

UNTUK USULAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA SEMESTER 1 TAHUN 2020/2021

Nama Satuan Pendidikan : KOBER AL HUDA ALAL KASBI

NPSN : 69849988

Alamat Satuan Pendidikan : Cipacing RT. 17 RW.04 Desa Mekarbakti

Tidak
No Unit Periksa Ada Keterangan
Ada
1 Satuan Tugas Penanganan Covid-19 di Satuan √ Lampirkan
Pendidikan
2 SOP Penanganan Covid-19 di Satuan Pendidikan √ Lampirkan
3 Update data Dapodik sarana prasarana pencegahan √ Lampirkan
Covid-19 printscreen
4 Tempat cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir √ Jumlah:
tersedia minimal 1 unit setiap kelas
5 Thermogun minimal 1 (satu) unit untuk 100 siswa atau √ Jumlah:
minimal 1 (satu) unit setiap sekolah
6 Penyediaan masker standar kesehatan minimal 1/3 dari √ Jumlah:
jumlah siswa (sebagai cadangan)
7 Tersedia handsanitizer di setiap kelas √ Jumlah:
8 Kebersihan dan kelayakan toilet dilengkapi dengan √ Jumlah:
sabun
9 Penyemprotan disinfektan secara berkala √ Lampirkan jadwal
10 Tanda informasi dan himbauan yang cukup di √ Jumlah :
lingkungan Satuan Pendidikan untuk menerapkan
protokol kesehatan pencegahan Covid-19, antara lain
jaga jarak fisik (physical distancing), dilarang
berkerumun, memakai masker, dan mencuci tangan
dengan sabun dan air mengalir
11 Tersedia ruang isolasi beserta tanda informasi √
12 Penutupan kantin sekolah √
13 Larangan pedagang di sekitar sekolah beserta tanda √
informasi
14 Akses keluar masuk terpisah beserta tanda informasi √
15 Daftar informasi akses ke pelayanan kesehatan √ Lampirkan
terdekat
16 Daftar siswa yang tidak memiliki sarana transportasi √ Form 2a
aman
 Tidak
No Unit Periksa Ada Keterangan
Ada
17 Daftar riwayat penyakit/penyakit penyerta siswa √ Form 2b
18 Daftar riwayat penyakit/penyakit penyerta pendidik √ Form 3
dan tenaga kependidikan
19 Daftar pendidik dan tenaga kependidikan dengan √ Form 4a
riwayat perjalanan jauh atau daerah zona merah covid-
19.
20 Daftar siswa dan orang tua/wali siswa dengan riwayat √ Form 4b
perjalanan jauh atau daerah zona merah covid-19
21 Rekap surat persetujuan orang tua/wali siswa √ Form 5
22 Surat Persetujuan Komite Sekolah √ Form 6
23 Pakta integritas pelaksanaan pembelajaran tatap muka √ Form 7
Semester 2 tahun pelajaran 2020/2021
24 Naskah kesepakatan bersama antara Kepala Satuan √ Form 8
Pendidikan dengan Komite Sekolah
25 Surat Rekomendasi dari Desa/Kelurahan setempat √
26 Daftar hasil test pemeriksaan kesehatan Covid-19 √
(Rapid Tes, Swab PCR)

Rekomendasi Penilik terhadap sarpras sekolah *):

1. (…….) Memenuhi syarat
2. (…….) Belum memenuhi syarat, dengan catatan ..........................................................
3. (…….) Tidak memenuhi syarat.

Mengetahui, Sumedang, 21 September 2021

Penilik PAUD, Kepala Sekolah,

Dra. TOYIBAH RINA RAHMATUNNISA,S.Pd.I

NIP.196603021994032003
Format 2a.
DAFTAR SISWA YANG TIDAK MEMILIKI TRANSPORTASI AMAN

Nama Satuan Pendidikan : KOBER AL HUDA ALAL KASBI

Alamat Satuan Pendidikan : Cipacing RT. 17 RW.04 Desa Mekarbakti

No Sarana Tranportasi yang

Nama Siswa Kelas Alamat
. Digunakan

Mengetahui, Sumedang, 21 September 2021

Penilik PAUD, Kepala KB Al Huda Alal Kasbi

Dra TOYIBAH
NIP. 196603021994032002 RINA RAHMATUNNISA,S.Pd.I
Format 2b

DAFTAR RIWAYAT PENYAKIT/PENYAKIT PENYERTA

PESERTA DIDIK

Nama Satuan Pendidikan : Kober Al Huda Alal Kasbi

Alamat Satuan Pendidikan : Cipacing RT. 17 RW.04 Desa Mekarbakti

No Nama Siswa Kelas Alamat Jenis Penyakit

Mengetahui, Sumedang, 21 September 2021

Penilik PAUD, Kepala KB Al Huda Alal Kasbi

Dra TOYIBAH
NIP. 196603021994032002 RINA RAHMATUNNISA,S.Pd.I
Format 3

DAFTAR RIWAYAT PENYAKIT/PENYAKIT PENYERTA

GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Satuan Pendidikan : KOBER AL HUDA ALAL KASBI

Alamat Satuan Pendidikan : Cipacing RT. 17 RW.04 Desa Mekarbakti Pamulihan

No Nama Usia Jenis Penyakit

Mengetahui, Sumedang, 21 September 2021

Penilik PAUD, Kepala KB Al Huda Alal Kasbi

Dra TOYIBAH
NIP. 196603021994032002 RINA RAHMATUNNISA,S.Pd.I
Format 4a

DAFTAR GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN DENGAN RIWAYAT

PERJALANAN JAUH ATAU DAERAH ZONA MERAH COVID-19

Nama Satuan Pendidikan : Kober Al Huda Alal Kasbi

Alamat Satuan Pendidikan : Cipacing RT. 17 RW.04 Desa Mekarbakti

No Nama Tanggal Perjalanan Tujuan Perjalanan

Mengetahui, Sumedang, 21 September 2021

Penilik PAUD, Kepala KB Al Huda Alal Kasbi

Dra TOYIBAH
NIP. 196603021994032002 RINA RAHMATUNNISA,S.Pd.I
Format 4b

DAFTAR SISWA DAN ORANG TUA

DENGAN RIWAYAT PERJALANAN JAUH ATAU DAERAH ZONA MERAH COVID-19

Nama Satuan Pendidikan : KOBER AL HUDA ALAL KASBI

Alamat Satuan Pendidikan : Cipacing RT. 17 RW.04 Desa Mekarbakti

Kelas atau Tanggal

No Nama Tujuan Perjalanan
Orang Tua dari Siswa Perjalanan

Mengetahui, Sumedang, 21 September 2021

Penilik PAUD, Kepala KB Al Huda Alal Kasbi

Dra TOYIBAH
NIP. 196603021994032002 RINA RAHMATUNNISA,S.Pd.I
Format 5

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________________________
Umur : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
Nomor Telepon : _______________________________________________________

Orang tua/wali dari siswa:

Nama : ________________________________________________________
Kelas : ________________________________________________________
Satuan Pendidikan : ________________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Menyetujui/tidak menyetujui *) anak saya untuk mengikuti kegiatan pembelajaran tatap muka
yang diselenggarakan oleh Satuan Pendidikan.
2. Akan selalu memantau kondisi kesehatan siswa serta mengkomunikasikan dengan pihak
sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang, ……………………….
Yang membuat pernyataan,

……………………………………..
 PENGURUS KOMITE SEKOLAH
KB AL HUDA ALAL KASBI
Alamat : Cipacing RT. 17 RW.04 Desa Mekarbakti kec Pamulihan

SURAT PERSETUJUAN KOMITE SEKOLAH

Nomor : 421.1/010/KB-ALHK/VIII/2021

TENTANG
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DI KELOMPOK BERMAIN KOBER AL HUDA ALAL KASBI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACE,S.Pd
Alamat : Cipacing RT. 17 RW.04 Desa Mekarbakti Kec. Pamulihan
Jabatan : Ketua Komite Sekolah

Berdasarkan hasil Rapat Komite KB Al Huda Alal Kasbi yang dilaksanakan pada tanggal 21
September 2021 pukul 08.00 bertempat di Cipacing RT. 17 RW.04 Desa Mekarbakti dengan ini
kami memberikan persetujuan pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas secara bertahap
sesuai aturan yang berlaku.

Demikian persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang, 21 September 2021

Ketua Komite,
Materai 10.000, tanda tangan dan
stempel Komite Sekolah

ACE,S.Pd
 PEMERINTH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN PAMULIHAN
PAUD ALHUDA ALAL KASBI
Alamat : Jl. Desa Mekarbakti Kecamatan Pamulihan Sumedang

PAKTA INTEGRITAS
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS
SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2021/2022
KB AL HUDA ALAL KASBI

Dalam rangka memberikan pelayanan pendidikan yang optimal kepada siswa, saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rina Rahmatunnisa,S.Pd.I
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : Kober Al Huda Alal Kasbi
NPSN : 69849988

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Sanggup melaksanakan secara sungguh-sungguh dan bertangung jawab atas pelayanan
pembelajaran tatap muka di Satuan Pendidikan kami;
2. Sanggup menerapkan protokol kesehatan pencegahan Covid-19 dalam kegiatan dan pelayanan
pendidikan;
3. Telah melakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan setempat, yaitu bidan desa, ;
4. Apabila dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka terjadi hal-hal yang sifatnya
membahayakan kesehatan dan keselamatan warga Satuan Pendidikan, maka Saya akan
menghentikan kegiatan pembelajaran tatap muka demi kesehatan warga Satuan Pendidikan.
Selanjutnya Saya akan melaporkan kepada Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sumedang.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan akan Saya laksanakan
dengan penuh tanggung jawab.

Sumedang, 21 September 2021

Kepala Sekolah,
Materai 10.000, tanda tangan dan
stempel Sekolah

RINA RAHMATUNNISA,S.Pd.I

*) Puskesmas, Balkesmas, RB/BP, Bidan Desa, Polindes, Rumah Sakit

Format 8
NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
Kepala Kelompok Bermain KOBER Al Huda Alal Kasbi
DENGAN
Ketua Komite Kelompok Bermain KOBER Al Huda Alal Kasbi

NOMOR :421.2/2/K.KB-ALHK/VIII/2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN
TATAP MUKA TERBATAS SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini Senin tanggal 21 bulan September tahun 2021 telah dibuat dan ditandatangani Naskah
Kesepakatan Bersama oleh dan antara:

Nama : RINA RAHMATUNNISA,S.Pd.I

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Cipacing RT. 17 RW.04 Desa Mekarbakti Pamulihan
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala Kober Al Huda Alal Kasbi yang berkedudukan di
Cipacing RT. 17 RW.04 Desa Lebak Bitung Kecamatan Pamulihan dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.

Nama : ACE,S,Pd
Jabatan : Ketua Komite Kober Al Huda Alal Kasbi
Alamat : Cipacing RT. 17 RW.04 Desa Mekarbakti

Dalam hal ini dan atas nama Komite kober Al Huda Alal Kasbi yang berkedudukan di Cipacing RT.
17 RW.04 Desa Mekarbakti Kecamatan Pamulihan dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol Kesehatan
Pencegahan Covid-19 di Kober Al Huda Alal Kasbi untuk pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka
Semester Ganjil tahun pelajaran 2021/2022.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan
dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut:

PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi kedua belah pihak
atas dasar musyawarah dan mufakat.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

 2. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri
Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri, Nomor 04/KB/2020, Nomor 737 tahuan 2020, Nomor
HK.01.08/Menkes/7093/2020, Nomor 420-3987 tahun 2020 tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran pada Tahun Ajaran dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi Covid-19.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan protokol kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran semester genap sesuai dengan Surat Keputusan Bersama 4 (Empat)
Menteri tentang panduan pembelajaran tatap muka semester genap tahun 2021/2022 antara lain:
1. Menetapkan lingkungan sekolah sebagai area wajib memakai masker;
2. Menjaga jarak;
3. Menyediakan alat pengukur suhu tubuh (Thermogun);
4. Memastikan toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
5. Menyediakan tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun atau
cairan pembersih tangan (hand sanitizer); dan
6. Melakukan penyemprotan menggunakan dIsinfektan secara berkala.

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal ditandatangani sampai dengan
waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali oleh pihak
yang berwenang

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK KESATU antara lain:
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada PIHAK
KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK KESATU.
2. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK KESATU terkait proses pembelajaran dalam
masa pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Kesepakatan
Bersama ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kesepakatan Bersama ini.
 Pasal 7
PENUTUP

Naskah Kesepakatan Bersama ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Cipacing
Tanggal : 21 September 2021

Ketua Komite KOBER Al Huda Alal Kasbi Kepala KB Al Huda Alal Kasbi

ACE,S.Pd RINA RAHMATUNNISA,S.Pd.I

 PEMERINTH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN PAMULIHAN
PAUD ALHUDA ALAL KASBI
Alamat : Jl. Desa Mekarbakti Kecamatan Pamulihan Sumedang

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : 421.3/011/KB-ALHK/VIII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RINA RAHMATUNNISA,S.Pd.I

Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Nama Lembaga : Kober Al Huda Alal Kasbi
Alamat Lembaga : Cipacing RT. 17 RW.04 Desa Mekarbakti Kec Pamulihan

Menyatakan bertanggungjawab atas terselenggaranya Pembelajaran Tatap Muka Terbatas dan

Bertahap di masa darurat Covid-19 pada jenjang PAUD di bawah kewenangan Dinas
Pendidikan Kabupaten Sumedang sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana semestinya.

Sumedang, 21 September 2021

Kepala KB Al Huda Alal Kasbi

Materi 10 rb

RINA RAHMATUNNISA,S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN KOMITE SEKOLAH
Nomor : 421.1.1/K.KB- ALHK/VIII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ace,S.Pd
Jabatan : Ketua Komite Sekolah
Nama Satuan Pendidikan : Kober Al Huda Alal Kasbi

Menyatakan sangat mendukung atas terselenggaranya Pembelajaran Tatap Muka Terbatas

dan bertahap di masa darurat Covid-19 di (Nama Satuan Pendidikan) Desa/Kelurahan
Mekarbakti Kecamatan Pamulihan di Kabupaten Sumedang terselenggara sesuai dengan
syarat dan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Dukungan Komite Sekolah ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang, 21 September 2021

Ketua Komite Kab Al Huda Alal Kasbi

Materi
Rp. 10.000,-

ACE,S.Pd
 KUESIONER ERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKATERBATAS
SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Sekolah : KOBER AL HUDA ALAL KASBI

NPSN : 69849988
Nama Kepala Sekolah : RINA RAHMATUNNISA,S.Pd.I
Alamat : Cipacing RT. 17 RW.04 Desa Mekarbakti
: kec Pamulihan kabupaten Sumedang
No HP/WA Kepala Sekolah : 08

Pemberian skor : Diberi nilai 1 untuk jawaban sudah

Diberi nilai 0 untuk jawaban belum

NO INSTRUMEN PENILAIAN JAWABAN SKOR

1 Apakah sekolah sudah membentuk Tim Satgas Covid-19 Sudah Belum
2 Apabila Ya, apakah sudah melibatkan pihak-pihak berikut:
- Guru/Pendidik Sudah Belum
- Tenaga Kependidikan Sudah Belum
- Organisasi Kesiswaan Sudah Belum
- Tenaga Medis Sudah Belum
- Komite Sekolah Sudah Belum
3 Apakah sudah ada Koordinasi dengan pihak-pihak sebagai berikut:
- Komite Sekolah (dilengkapi Nota Kesepakatan) Sudah Belum
- Izin Orang Tua Peserta Didik (dilengkapi Surat Pernyataan) Sudah Belum
- Tenaga Medis/Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik (rekomendasi) Sudah Belum
- Pemerintahan Setempat (rekomendasi) Sudah Belum
Sudah Belum
- Satgas Covid-19 Setempat (rekomendasi)
3 Apakah Sudah dilaksanakan Evaluasi lingkungan bersih dan sehat Sudah Belum
(Bebas debu, rokok, dan sampah)
4 Apakah sekolah sudah menyiapkan penunjang protokol kesehatan,
meliputi:
- Sarana cuci tangan dengan menggunakan air mengalir dan sabun Sudah Belum
( Jumlah sesuai dengan jumlah rombel/ dapat diganti hand
sanitizer) Sudah Belum
- Alat Pengukur Suhu (per 100 siswa, 1 alat) Sudah Belum
- Masker Dan Sarung Tangan Sudah Belum
- Penanda Batasan Jarak (menggunakan lakban, cat dll) Sudah Belum
- Disinfektan ( per rombel) Sudah Belum
- Toilet Bersih disertai alat protocol kesehatan Sudah Belum
- Pintu Masuk dan Keluar sekolah terpisah Sudah Belum
- Pembatas untuk pelayananan Tata Usaha (dibatasi plastic/mika) Sudah Belum
- Pengaturan Tempat Duduk Berjarak minimal 1,5 m
5 Melakukan pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh Sudah Belum
melakukan kegiatan di sekolah, meliputi :
- Jumlah Guru diluar wilayah Kecamatan 2 orang
- Jumlah Siswa diluar wilayah Kecamatan……… orang
- Jumlah Guru yang mempunyai penyakit bawaan……… orang
NO INSTRUMEN PENILAIAN JAWABAN SKOR
- Jumlah Siswa yang mempunyai penyakit asma……… orang
6 Sarana Pengumuman Penerapan Protokol Kesehatan (spanduk, banner Sudah Belum
dll)
7 - Apakah sudah disediakan perangkat dan jaringan untuk Sudah Belum
dilaksanakan pembelajaran kombinasi antara tatap muka dan jarak
jauh bersamaan.
- Apakah Sudah Memiliki Jaringan Internet Yang Memadai Sudah Belum
- Apakah Sudah Ada Perangkat untuk pembelajaran jarak jauh Sudah Belum
(perangkat keras dan aplikasi)
- Pendidik yang mampu melaksanakan pembelajaran kombinasi Sudah Belum
(minimal 50%)
JUMLAH SKOR

PERSENTASE (jumlah skor/27 x 100)

CATATAN REKOMENDASI :

KESIMPULAN : DITUNDA/DILANJUT (Coret yang tidak perlu)

Sumedang,............... 2021
Petugas Verifikasi ,

…………………………