PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH VI
( KABUPATEN PASAMAN BARAT-PASAMAN )
Alamat: Jln. Lintas Simpang Empat Nagari Kapundung Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat Kode pos : 26567
E-mail : cabdin6pasbar.pasaman@gmail.com

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)
SEKOLAHSMKN I SASAK RANAH PASISIE
SEMESTER 2 (GENAP) TP. 2020/2021
I. IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah SMKN I SASAK RANAH PASISIE

NPSN 10306135
Alamat JLN. Pondok Sasak
Kab/Kota Pasaman barat
Provinsi Sumatra barat
II. IDENTITAS KEPALA SEKOLAH

Nama Kepala Sekolah Dra. Gusti Mawarti

NIP 19680801 199702 2 001
Pangkat/Gol Pembina / IV A
No. HP
III. KURIKULUM YANG DILAKSANAKAN *)

Ya Tidak
Kurikulum 2013 √
Kurikulum disederhanakan
Kurikulum darurat
IV. GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Yang Yang
N
Jumlah Sudah Di Belum Di Positif Negatif
o
Swab Swab
1 Guru 26 1 0 26
2 Tenaga 3 5 0 3
Kependidikan
V. JUMLAH PESERTA DIDIK YANG MELAKSANAKAN PTM DAN PJJ

Jumlah Peserta Jumlah Peserta

Didik PTM Didik PJJ
No Jurusan
Kelas Kls Kls Kls Kls Kls
X XI XII X XI XII
1 NKPI 30 31 21
2 TKPI 37 37 17
3 ABP 8 11 10
 4 TBSM 16 20 13
5 RPL 17 17 13
Jumlah

VI. KESIAPAN SEKOLAH MELAKSANAKAN PTM

A. Dokumen

No Jenis Dokumen Ada Tidak

1 SKB 4 Menteri √
2 Edaran Gubernur Sumatera Barat Nomor. √
900/1961/Disdik-2020
3 Instruksi/edaran walikota/bupati terkait pelaksaan √
pembelajaran tatap muka semester genap Tahun 2021
4 SOP Pembelajaran di masa Adaptasi Kebiasaan Baru √
(AKB)
5 SK Satgas Covid Sekolah dan Job Description √
6 MoU dengan fasilitas kesehatan terdekat √
7 Data pemetaan warga sekolah yang memiliki comorbid √
tidak terkontrol, tidak memiliki akses transportasi yang
aman, memiliki riwayat perjalanan dari daerah dengan
tingkat resiko Covid yang tinggi, kontak dengan orang
terkonfirmasi positif covid dan belum menyelesaikan
isolasi mandiri
8 Persetujuan komite sekolah √
9 Izin orang tua peserta didik √
10 Bukti hasil tes SWAB guru dan tenaga kependidikan √
11 Memiliki daftar piket pengawasan protokoler covid bagi √
warga sekolah
12 Jadwal pembelajaran tatap muka √
B. Sarana dan Prasarana Protokoler Kesehatan

No Jenis Sarana dan Prasana Ada Tidak

1 Toilet bersih dan layak sesuai kebutuhan √
2 Sarana cuci tangan dengan air mengalir √
3 Sabun cair √
4 Hand Sanitizer √
5 Disinfektan √
6 Masker (Cadangan di Sekolah) √
7 Face Shield √
8 Thermogun √
9 Ruang UKS sebagai ruang isolasi sementara √
10 Kota P3K dan obat-obatan √
11 Poster informasi tentang pencegahan Covid √
C. Kondisi Sekolah dan Ruang Belajar

No Kondisi Ada/Ya Tidak

1 Penerapan jalur 1 arah √
2 Simbol/tanda jalur 1 arah √
3 Ruangan bersih, lengkap dengan hand sanitizer dan/ √
CTPS dengan air mengalir
4 Penyemprotan disinfektan secara berkala √
5 Jumlah peserta didik per rombel maksimal 18 orang √
6 Jarak antara peserta didik dalam kelas minimal 1,5 M √
7 Kantin tutup √
8 Ruang ibadah memiliki tata tertib dan penerapan √
protokoler kesehatan
9 Ruang labor memiliki tata tertib dan penerapan protokoler √
kesehatan
10 Ruang pustaka memiliki tata tertib dan penerapan √
protokoler kesehatan
11 Siswa membawa bekal makanan dari rumah √
12 Siswa membawa perlengkapan ibadah dari rumah √
13 Siswa tidak jajan di luar lingkungan sekolah √
14 Setelah jam pembelajaran berakhir siswa langsung pulang √
menuju rumah masing-masing
Kesan/Kesimpulan:

Saran/Masukan:

Mengetahui, Sasak, Januari 2021

Kepala SMKN I SASAK RANAH Tim Monitoring,
PASISIE

Dra. GUSTI MAWARTI

NIP 196870801 199702 2 001 NIP
*) Centang () salah satu