PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
WILAYAH KOTA CILEGON, KOTA SERANG DAN KABUPATEN SERANG
Gedung PGRI Provinsi Banten Lt. II Jl. Raya Serang – Jakarta Km. 03 No. 1 Kemang Serang

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PERSIAPAN SEKOLAH MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN PRA DAN UKK

Nama Sekolah : SMK Negeri 6 Kota Serang

Alamat Sekolah : Jl. Lingk. Mesjid Priyayi No. 69 Kasemen, Kota Serang
Hari, Tanggal : Rabu, 17 Februari 2021

A. AKTIVITAS
No Aktivitas Bersedia* Tidak* Keterangan
1 Pengecekan suhu menggunakan thermogun kepada √
semua personal
2 Mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir √
atau menggunakan hand sanitizer
3 Menjagajarak minimal 1,5 meter √
4 Semua personal menggunakan masker √
5 Lalu lintas orang satu arah √
6 Setelah selesai pembelajaran, siswa langsung pulang √
ke Rumah
7 Tidak ada kegiatan yang berpotensi terjadi √
persinggungan antar orang (futsal, bola basket, bola
voli, renang, pentasseni, kunjungan industri,
perpustakaan, dsb.)
8 Praktikum maksimal 2 jam pelajaran √
JUMLAH 8
PROSENTASE KESIAPAN AKTIVITAS : 100 %
(Jumlah Ya/8) X 100 =

B. ADMINISTRASI
No Administrasi Ada* Tidak Ket.
Ada*
1 Surat izin dari orang tua siswa √
2 Surat izin dari pemerintah √
3 Surat izin dari Satgas Covid 19 √
4 Instrumen Pemantauan Kesiapan Sekolah Melaksanakan √
KBM TM yang telah diisi dan ditandatangani oleh
verifikator dan kepala sekolah
5 Memorandum of Understanding (MoU) dengan lembaga √
kesehatan terdekat (Klinik Umum, Puskesmas, Rumah
Sakit)
6 Pelaporan Aktivitas per minggu √
JUMLAH 4 2
PROSENTASE KESIAPAN ADMINISTRASI: 66,67%
(Jumlah Ada/6)X100 =

1
C. SARANA DAN PRASARANA (SARPRAS)
No Aktivitas Ada Tidak Ada* Ket.
1 Thermogun √
2 Cadangan masker √
3 Tempat cuci tangan dengan sabun √
4 Handsanitizer √
5 Disinfektan √
6 Penunjukarah pejalan kaki √
7 Spanduk/pamphlet tentang petunjuk pencegahan √
penularan covid19
8 Ruang isolasi sementara bagi warga sekolah bersuhu √
lebih dari 37º C
9 Toilet bersih √
10 Ambulan atau mobillainnya stand by di sekolah (untuk √
kondisi darurat covid 19)
JUMLAH 10
PROSENTASE KESIAPAN SARPRAS : 100 %
(Jumlah Ada/10)X100 =

D. LAIN-LAIN
No Aktivitas Bersedia TidakBersedia Ket.
*
1 Jumlah siswa maksimal 20 orang per kelas √
2 Jumlah JP per hari maksimal 4 X 45’ √
3 Jumlah hari KBM per minggu: 1 hari luring, 4 hari √
daring
4 Guru mengajar tetap di kelas bagian depan √
5 Sebelum KBM dimulai, dilakukan penyemprotan √
disinfektan di kelas dan lingkungan sekolah
6 Jika pembelajaran dilaksanakan 2 shift, jarak antar √
shift minimal 60 menit
7 Dilakukan penyemprotan disinfektan di kelas pada √
pergantian shift
8 Tidak ada waktu istirahat √
9 Kantin tidak beroperasi √
10 Mapel Vokasi (C3) di SMK : teori = daring, Praktikum √
luring
JUMLAH 10
PROSENTASE KESIAPAN LAIN-LAIN :
(Jumlah Bersedia/10)X100 = 100 %

E. REKAPITULASI PROSENTASE KESIAPAN UKK DI SEKOLAH

No KomponenVerifikasi ProsentaseKesiapan Keterangan
1 Aktivitas 100 %
2 Administrasi 66,67 %
3 SaranadanPrasarana 100 %
4 Lain-lain 100 %
Jumlah 366,67 %
ProsentaseGabungan : Jumlah / 4 = 91,67 %

2
F. PERNYATAAN PELAKSANAAN PEMBEJALARAN UKK DI SEKOLAH**)
1. * Siap melaksanakan UKK mulai tanggal 22 Februari 2021
√
2. * Belum siap melaksanakan UKK

G. CATATAN
…………………………………………..………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Kota Serang, 17 Februari 2021

SMK Negeri 6 Kota Serang

Verifikator,

_
NIP.

Keterangan:

* Beri tanda cek (√) pada pernyataan yang dipilih

**) Pernyataan ini tidak mutlak, akan disesuaikan dengan Keputusan Gubernur Banten dan
pihak berwenang lainnya.

1) 91 % - 100 % = Sangat Siap

2) 81 % - 90,99 % = Siap
3) 71 % - 80,99 % = Kurang Siap
4) < 70,99 % = Tidak Siap