NO.

DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.004
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PANDUAN PRAKTIK KLINIK
Halaman : 1

DAFTAR TILIK
PENJAHITAN LUKA LASERASI PERINEUM

Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama preceptor/mentor :
Hari/Tanggal :

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

2 Dilakukan sesuai dengan prosedur / alat yang disiapkan sesuai teknik PI
1 Dilakukan tetapi kurang tepat / alat yang disiapkan tidak sesuai teknik PI
0 Tidak mampu mendemonstrasikan asuhan / tidak tahu sama sekali asuhan yang
seharusnya dilakukan
PENILAIAN
NO KEGIATAN
0 1 2
PERSIAPAN
1 Mencuci tangan dengan seksama dan menggunakan sarung tangan
disinfektan tingkat tinggi atau steril.
2 Mengganti sarung tangan jika sudah terkontaminasi, atau jika
tertusuk jarum maupun peralatan tajam lainnya.
3 Memastikan peralatan dan bahan yang digunakan untuk penjahitan
sudah didisinfektan tingkat tinggi atau steril
1) Bak instrumen steril berisi :
a. Hand scoon 1 pasang
b. Naldvoeder
c. Pinset anatomis
d. Pinset chirurgis
e. Jarum otot
f. Jarum kulit
g. Doek bolong
h. Gunting
i. Kassa
2) Benang catgut 3-0
3) Spuit 10 cc
4) Lidokain 1 %
INSPEKSI PERINEUM DAN JALAN LAHIR
4 Setelah memberikan anastesi local, memastikan bahwa daerah
tersebut sudah dianastesi, dan menelusuri dengan hati-hati
menggunakan satu jari untuk secara jelas menentukan batas-batas
luka.
5 Menilai kedalaman luka dan jaringan mana yang terluka
6 Mendekatkan tepi laserasi untuk menentukan cara menjahitnya
menjadi satu dengan mudah.
 NO. DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.004
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PANDUAN PRAKTIK KLINIK
Halaman : 1

PENJAHITAN
7 Membuat jahitan pertama kurang lebih 1 cm di atas ujung laserasi di
bagian dalam vagina.
8 Setelah membuat tusukan pertama, membuat ikatan dan potong
pendek benang yang lebih pendek dari ikatan.
9 Menutup mukosa vagina dengan jahitan jelujur, menjahit ke arah
cincin himen.
10 Tepat sebelum cincin himen, memasukkan jarum ke dalam mukosa
vagina lalu ke bawah cincin himen samapai jarum ada di bawah
laserasi.
11 Memeriksa bagian antara jarum di perineum dan bagian atas laserasi.
12 Memperhatikan seberapa dekat jarum ke puncak luka
13 Meneruskan ke arah bawah tapi tetap pada luka, menggunakan
jahitan jelujur, hingga mencapai bagian bawah laserasi.
14 Memastikan bahwa jarak setiap jahitan sama dan otot yang terluka
telah dijahit.
15 Jika laserasi meluas ke dalam otot, mungkin perlu untuk melakukan
satu atau dua lapis jahitan terputus-putus untuk menghentikan
perdarahan dan/atau mendekatkan jaringan tubuh secara efektif.
16 Setelah mencapai ujung laserasi, mengarahkan jarum ke atas dan
meneruskan penjahitan menggunakan jahitan jelujur untuk menutup
lapisan subkutikuler, jahitan ini akan menjadi jahitan lapis kedua.
17 Memeriksa lubang bekas jarum, di mana jahitan lapis kedua ini akan
meningggalkan luka yang tetap terbuka berukuran 0.5 cm atau
kurang. Luka akan menutup dengan sendirinya pada saat
penyembuhan luka.
18 Menusukkan jarum dari robekan perineum ke dalam vagina, di mana
jarum harus keluar dari belakang cincin himen.
19 Mengikat benang dengan membuat simpul di dalam vagina.
20 Memotong ujung benang dan menyisakan sekitar 1.5 cm. Jika ujung
benang sipotong terlalu pendek, maka simpul akan longgar dan
laserasi akan membuka.
MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PENJAHITAN
21 Mengulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan
bahwa tidak ada kasa atau peralatan yang tertinggal di dalam.
22 Memasukkan jari paling kecil ke dalam anus dengan lembut.
23 Jika ada jahitan yang teraba, mengulangi pemeriksaan rektum enam
minggu paska persalinan.
24 Jika penyembuhan belum sempurna (misalnya jika da fistula
rektovaginal atau jika ibu melaporkan inkontinensia alvi atau feses),
merujuk ibu segera ke fasilitas kesehatan rujukan.
25 Mencuci daerah genital dengan lembut dengan sabun dan air
disinfeksi tingkat tinggi.
26 Mengeringkan daerah genital.
27 Membantu ibu mencari posisi yang lebih nyaman.
 NO. DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.004
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PANDUAN PRAKTIK KLINIK
Halaman : 1

KONSELING
28 Menasehati ibu untuk:
a. menjaga perineum selalu bersih dan kering
b. menghindari penggunaan obat-obat tradisional pada perineum
c. mencuci perineum dengan sabun dan air bersih yang mengalir tiga
sampai empat kali per hari
d. kembali dalam seminggu untuk memeriksa penyembuhan lukanya.
Ibu harus kembali lebih awal jika ia mengalami demam atau
mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari daerah lukanya atau
jika daerah tersebut menjadi lebih nyeri.
Jumlah Nilai
Nilai Akhir
𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐧𝐢𝐥𝐚𝐢
Nilai Akhir = 𝐱 𝟏𝟎𝟎%
18
Kesimpulan: LULUS/TIDAK LULUS
Catatan Perseptor/mentor: Paraf:
 NO. DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.004
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PANDUAN PRAKTIK KLINIK
Halaman : 1

DAFTAR TILIK RESUSITASI BBL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama preceptor/mentor :
Hari/Tanggal :

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

2 Dilakukan sesuai dengan prosedur / alat yang disiapkan sesuai teknik PI
1 Dilakukan tetapi kurang tepat / alat yang disiapkan tidak sesuai teknik PI
0 Tidak mampu mendemonstrasikan asuhan / tidak tahu sama sekali asuhan yang seharusnya
dilakukan
PENILAIAN
NO KEGIATAN
0 1 2
PERSIAPAN
1 Mempersiapkan peralatan dan bahan habis pakai :
a. Kain bersih dan kering 3 helai
b. Jam tangan dengan secondnya 1 buah
c. Dee lee dalam tempatnya 1 buah
d. Balon dan sungkup 1 buah (pipa dan sungkup)
e. Bak instrument steril berisi : hand scoon steril 1 pasang
f. Stetoskope
g. Oksigen, selang, sungkup, kanul nya 1 set
h. Bengkok
i. Lampu sorot 60 Watt
j. Larutan klorin 0,5 %
k. Larutan DTT
l. Pulpen dan kertas
2 Mempersiapkan tempat resusitasi :
 Ruangan hangat dan terang
 Tempat atau meja resusitasi yang datar, rata, keras, bersih, kering dan
hangat
 Letakan lampu pemancar panas (sorot) 60 Watt dengan jarak 60 cm dari
permukaan meja resusitasi / radiant warmer, nyalakan lampu menjelang
persalinan
3 Mempersiapkan keluarga (sebelum menolong persalinan) :
Beritahu keluarga kemungkinan – kemungkinan yang akan terjadi pada ibu dan
bayi nya
4 Melakukan persiapan diri :
a. Memakai alat pelindung diri pada persalinan
b. Cuci tangan dibawah air mengalir dan keringkan dengan handuk bersih
c. Gunakan sarung tangan sebelum menolong persalinan
PENILAIAN BBL DAN KEBUTUHAN TINDAKAN RESUSITASI
5 Penilaian, keputusan dan tindakan :
 Apakah bayi lahir cukup bulan ( jika ya, nilai yang berikutnya)
 Apakah ada mekonium dalam air ketuban atau pada kulit bayi :
 NO. DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.004
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PANDUAN PRAKTIK KLINIK
Halaman : 1

- Jika ya, lakukan penilaian kebugaran bayi : apakah ada usaha nafas yang
adekuat ? apakah tonus otot baik ? apakah FJ > 100 x/menit ?
(jika tidak/ terhadap salah satu pertanyaan lakukan penghisapan trakea
lalu lakukan langkah awal resusitasi. Jika ya/terhadap semua pertanyaan
langsung lakukan langkah awal resusitasi)
- Jika tidak, lakukan penilaian : apakah bayi bernafas / megap – megap ?
apakah tonus otot baik ? (jika tidak/terhadap salah satu pertanyaan
langsung lakukan langkah awal resusitasi. Jika ya/terhadap semua
pertanyaan lakukan perawatan rutin pada bayi)
6 Sambil memulai langkah awal :
 Beritahu ibu dan keluarga tentang keadaan bayi saat ini dan anda akan
menolongnya bernafas
 Mintalah salah seorang keluarga mendampingi ibu untuk memberikan
dukungan moral, menjaga ibu dan melaporkan jika ada perdarahan
PENANGANAN LANGKAH AWAL RESUSITASI (dalam waktu 30 detik pertama)
7 Menjaga bayi tetap hangat :
 Letakan bayi diatas kain yang ada diatas perut ibu
 Selimuti bayi dengan kain tersebut, dada dan perut tetap terbuka dan potong
tali pusat
 Pindahkan bayi keatas kain ditempat resusitasi yang datar, rata, keras,
bersih, kering dan hangat
 Jaga bayi tetap diselimuti dan dibawah pemancar panas
8 Mengatur posisi bayi :
 Baringkan bayi terlentang dengan kepala didekat penolong dan penolong
ada di belakang kepala bayi
 Posisikan kepala bayi dengan menempatkan ganjal bahu sehingga kepala
sedikit ekstensi
9 Menghisap lendir :
 Gunakan penghisap Dee Lee
 Isap lendir dari mulut dulu sampai batas angulus mandibula kemudian dari
hidung sampai cuping hidung
Jangan lakukan penghisapan terlalu dalam (jangan lebih dari 5 cm ke dalam mulut
/ lebih dari 3 cm ke dalam hidung)
10 Mengeringkan tubuh bayi dan kepala dan melakukan rangsangan taktil :
 Dengan sedikit penekanan gosok punggung, dada, perut, tungkai bayi
dengan melalui pembungkusan tubuh bayi
 Dengan telapak tangan lakukan rangsangan taktil pada telapak kaki dengan
menepuk atau menyentil telapak kaki bayi
Ganti kain yang basah dengan kain yang baru yang bersih,kering dan hangat.
11 Mengatur kembali posisi dan jaga kehangatan tubuh dengan membungkus
badan bayi :
 Bila kain pembungkus menjadi basah ganti dengan kain pembungkus yang
baru
 Bagian muka dan dada dibiarkan
 Atur kembali ganjal bahu
12 Melakukan penilaian ulang :
 Nilai pernafasan, frekuensi jantung, dan warna kulit
 Jika bernafas , FJ > 100, kemerahan/ akrosianosis: teruskan pengawasan FJ,
pernafasan dan warna kulit
 NO. DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.004
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PANDUAN PRAKTIK KLINIK
Halaman : 1

 Jika bernafas, FJ >100 tetapi sianosis sentral ,: berikan tambahan oksigen

dengan sungkup (5-10lt) atau nasal (1-2 lt)), kemudian nilai warna kulit :
(jika kemerahan : secara bertahap menghentikan pemberian oksigen sambil
mempertahankan kulit kemerahan, teruskan pengawasan FJ, pernafasan dan
warna kulit. Jika sianosis menetap : lakukan VTP dan tambahan oksigen
 Jika tidak bernafas/apnu/megap - megap, atau FJ < 100 : langsung berikan
VTP dan tambahan oksigen
MELAKUKAN VENTILASI TEKANAN POSITIF (VTP) dalam waktu 30 detik kedua
13 Memastikan posisi kepala bayi sudah benar , pasang sungkup dengan benar
menutupi dagu, mulut, dan hidung
14 Melakukan ventilasi percobaan :
 Bila menggunakan balon sungkup, lakukan pemompaan awal dengan
tekanan 30 cm air sebanyak dua kali
 Lihat apakah dada bayi mengembang
 Bila tidak mengembang (periksa posisi kepala, periksa posisi sungkup,
periksa lendir dijalan nafas)
15 Bila ventilasi percobaan berhasil (dada mengembang), melakukan ventilasi
tekanan positif sebanyak 20 kali dalam 30 detik (tekanan 20 cm air)
 Pastikan dada mengembang saat ventilasi diberikan
16 Melakukan penilaian :
a. Hentikan ventilasi secara bertahap bila bayi menangis atau bernafas spontan
 Lihat dada apakah ada retraksi dinding dada bawah
 Hitung frekwensi nafas per menit, jika bernafas > 40/menit dan tidak ada
retraksi berat : jangan ventilasi lagi, letakan bayi dengan kontak kulit ke
kulit pada dada ibu dan lanjutkan asuhan BBL, pantau setiap 15 menit
untuk pernafasan dan kehangatan, katakan kepada ibu bahwa bayi nya
kemungkinan besar akan membaik, jangan tinggalkan bayi sendiri
 Lanjutkan asuhan pasca resusitasi
b. Jika bayi tidak bernafas spontan/megap-megap : lakukan pemeriksaan
denyut jantung bayi dengan stetoskop, hitung frekwensi jantung dalam 6
detik dikalikan 10. Jika :
 Frekwensi jantung 6-10 kali dalam 6 detik lanjutkan ventilasi tekanan
positif sebanyak 20 kali dengan tekanan 20 cm air. Hentikan ventilasi
setiap 30 detik, kemudian nilai apakah bayi bernafas / megap – megap
 Frekwensi jantung < 6 kali dalam 6 detik lanjutkan ventilasi dengan
kompresi dada selama 60 detik
MELAKUKAN KOMPRESI DADA (kompresi dada dilakukan jika di pelayanan kesehatan
yang memiliki 2 orang tenaga kesehatan yang kompeten dalam melakukan kompresi dada)
17 Melakukan kompresi dada dan ventilasi dengan cara :
 Kompresi dilakukan pada sternum ke arah proximal dari prossesus
xipoedeus, jangan menekan diatas xypoid
 Sternum di tekan 1/3 tebal antero-posterior dada
 Ratio kompresi dan ventilasi adalah 3:1 dalam 60 detik. Dalam satu siklus
terjadi 3 kali kompresi selama 1,5 detik dan 1 kali ventilasi selama ½ detik
18 Bila bayi tidak bernafas spontan setelah 2 menit resusitasi :
 Jelaskan kepada ibu apa yang terjadi
 Mintalah keluarga untuk mempersiapkan rujukan
 Catat keadaan bayi pada formulir rujukan dan rekam medic persalinan
19 Melanjutkan ventilasi sambil memeriksa denyut jantung bayi :
 NO. DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.004
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PANDUAN PRAKTIK KLINIK
Halaman : 1

 Bila dipastikan denyut jantung tidak terdengar dan pulsasi tali pusat tidak
teraba lanjutkan ventilasi selama 10 menit
 Hentikan resusitasi jika denyut jantung tetap tidak terdengar setelah 10
menit resusitasi
 Jelaskan kepada ibu dan berilah dukungan kepadanya serta laukan
pencatatan
ASUHAN PASCA RESUSITASI
20 Jika resusitasi berhasil : ajari ibu dan keluarga cara menilai keadaan bayi
dan jelaskan tentang :
 Pemantauan tanda – tanda bahaya bayi
 Pemantuaan dan perawatan tali pusat
 Bila nafas bayi dan warna kulit normal berikan bayi pada ibunya
- Meletakan bayi didada ibu (skin to skin) menyelimuti keduanya
- Membantu ibu menyusui bayi dalam 1 jam pertama
- Menganjurkan ibu mengusap bayi dengan kasih sayang
 Pencegahan hipotermi
 Pemberian Vit K 1 di paha kiri anterolateral 1mg IM
 Memberikan salep mata antibiotik
 Memberikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan 0,5 ml Intra muskuler
1 jam setelah pemberian vitamin K
 Memberitahu ibu dan keluarga cara pencegahan infeksi bayi
21 Jika resusitasi belum atau kurang berhasil
 Jelaskan kepada ibu dan keluarga, bahwa bayinya memerlukan rujukan.
 Minta keluarga untuk menyiapkan sarana transportasi secepatnya
 Beritahu kepada tempat rujukan yang dituju (bila mungkin) tentang
keadaan bayi dan perkiraan waktu tiba. Beritahukan juga bila ibu baru
saja melahirkan
 Bawa alat resusitasi dan perlengkapan lain yang diperlukan selama
rujukan
 Melanjutkan resusitasi (bila diperlukan)
 Memantau tanda bahaya
 Memantau dan merawat tali pusat
 Jaga bayi tetap hangat selama perjalanan
 Jelaskan kepada ibu bahwa sebaiknya menyusui segera kepada bayinya
 Memberikan Vitamin K 1
 Mencegah infeksi
 Membuat surat rujukan
 Periksa keadaan bayi selama dalam perjalanan (pernafasan, warna kulit,
suhu tubuh)
Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
22 Jika resusitasi tidak berhasil :
 Beri dukungan moral kepada ibu dan keluarga
 Bicaralah dengan ibu bayi dan keluarga tentang resusitasi dan kematian
bayinya
 Lakukan pencatatan dan pelaporan
TINDAKAN SESUDAH PROSEDUR RESUSITASI
23 Buanglah kateter penghisap dan ekstraktor lendir sekali pakai (disposable)
kedalam kantong plastik atau tempat yang tidak bocor
 NO. DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.004
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PANDUAN PRAKTIK KLINIK
Halaman : 1

 Untuk kateter dan ekstraktor lendir yang dipakai didaur ulang

 Rendam didalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit untuk
dekontaminasi
 Lanjutkan ke proses cuci bilas hingga DTT atau sterilisasi
24 Lakukan pemprosesan katup dan sungkup ke tahap DTT atau steril
25 Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan di air mengalir kemudian
keringkan dengan handuk bersih
Jumlah Nilai
Nilai Akhir
𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐧𝐢𝐥𝐚𝐢
Nilai Akhir = 18
𝐱 𝟏𝟎𝟎%
Kesimpulan: LULUS/TIDAK LULUS
Catatan Perseptor/mentor: Paraf: