NO.

DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.009
STANDAR PROSES
Tanggal : 01/06/2021
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN PRAKTIK Revisi : -
LABORATORIUM Halaman : 1

NAMA MAHASISWA : ................................................................

NIM : ................................................................
HARI/TANGGAL : ................................................................
NAMA PRESEPTOR/MENTOR : ................................................................

DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN FISIK
(ABDOMEN, GENITALIA, TUNGKAI-KAKI, PUNGGUNG-ANUS DAN KULIT)

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 Langkah klinik tidak dilakukan atau tidak mampu mendemonstrasikan
1 Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Langkah klinik dilakukan hanya sebagian didemonstarsikan dengan benar dan sesuai prosedur
3 Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan tehnik prosedur

MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
PELAKSANAAN
1. Sapa ibu dan bayi dengan ramah
2. Menjelaskan pada ibu prosedur pemeriksaan yang
akan dilakukan
3. Cuci tangan 6 langkah efektif (menggunakan sabun
dan di bawah air mengalir, lalu keringkan dengan
handuk bersih)
4. Pastikan ruangan dalam keadaan bersih, hangat dan
nyaman
5. Melepaskan pakaian bayi
Periksa Abdomen
6. Perhatikan bentuk (normalnya bulat, jika cekung
hernia diafragmatika, jika membuncit
hepatosplenomegali), penonjolan dan perdarahan
sekitar tali pusat
Periksa Genetalia
7. 1. Pada bayi laki-laki :
Periksa apakah testis sudah berada dalam
skrotum dan penis berlubang pada ujungnya.
2. Pada bayi perempuan :
Periksa apakah terdapat uretra dan vagina, labia
mayora menutupi labia minora, amati adakah
cairan bewarna keputihan dan bercak darah
 NO. DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.009
STANDAR PROSES
Tanggal : 01/06/2021
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN PRAKTIK Revisi : -
LABORATORIUM Halaman : 1

Periksa Tungkai Dan Kaki

8. Simetris atau tidak
(meluruskan kedua kaki ke bawah, gerakan kaki
harus bergerak bebas)
9. Sentuh telapak kaki bayi dengan jari dan hitung
jumlah jari kaki bayi (polidaktili atau tidak) dan
sindaktili atau tidak
10. Adanya Reflek babinski
(dengan menggores telapak kaki sepanjang tepi luar
di mulai dari tumit, maka jari kaki mengembang
dan ibu jari kaki dorso fleksi)
Periksa Punggung dan Anus
11. Letakkan bayi pada posisi telungkup, raba
sepanjang tulang belakang untuk mencari ada tidak
kelainan (spina bifiida), pembengkakan.
12. Adanya lubang anus
Periksa kulit
13. Perhatikan verniks kaseosa, warna kulit,
pembengkakan, bercak hitam dan tanda lahir
14. Merapihkan bayi dan alat
TOTAL SCORE : 42
MAHASISWA
1 2 3 4 5 6 7 8
NILAI AKHIR

TOTAL SCORE = 42
Σ score
NILAI AKHIR = x 100 NAMA PENGUJI : ……………………………..
42