Dupak TGM Penyelia

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1
NAMA : Maimon Yanti, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Kampung Guci

NIP : 19780520 199703 2 003 KABUPATEN/KOTA : Padang Pariaman
JABATAN : Perawat Gigi Penyelia PROPINSI : Sumatera Barat
PANGKAT/GOL : Penata TK. I III/D BULAN/TAHUN : Juni 2020
JUMLAH PRESTASI KERJA

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut -
A
Persiapan pelayanan
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen
2 Melakukan penyusunan rencana kerja Tahunan Dokumen -
Melakukan penyusunan dan pengajuan

3 Dokumen -
kebutuhan obat dan bahan tahunan
Melakukan Pengelolaan permintaan kebutuhan

4 Dokumen -
alat, obat dan bahan bulanan
Melakukan pre conference dan post conference

5 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Laporan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan analisis dan penanganan keluhan

pelanggan dalam rangka pengelolaan
6 Laporan -
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
Melakukan Pengelolaan Limbah medis dalam

7 rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Dokumen -
asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan

8 bahan dalam rangka pengendalian infeksi pada Laporan -
Melakukan pengawasan penggunaan APD

9 dalam rangka pengendalian infeksi pada Dokumen -
Melakukan Evaluasi Tahunan Pelayanan

10 Laporan
Kesehatan Gigi dan Mulut
Persiapan pelayanan Tingkat Mahir (Satu Tingkat

Di Bawah Jenjang)
1 Dokumen
kebutuhan obat dan bahan bulanan
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan Persiapan obat dan bahan kesehatan lembar

1
gigi dan mulut ceklis
Melakukan Pengawasan Hygiene sanitasi

lembar
2 ruangan dalam rangka pengendalian infeksi pada
ceklis
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan

3 Dokumen
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
B
Pelaksanaan pelayanan
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut

1 Dokumen
di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan

2 Dokumen
mulut pada individu/kelompok
Melakukan evaluasi dan analisis hasil
3 Dokumen -
pemeriksaan Oral hygiene
Melakukan penghitungan Requirement

4 Dokumen -
Treatment Indeks (RTI)
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis

asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan
5 Dokumen
hasil pengkajian pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan

6 asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu, Dokumen
kelompok/ masyarakat

8 Melakukan pembersihan karang gigi; Dokumen
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan

9 gigi dan mulut pada pelayanan medik dasar gigi Dokumen
di fasyankes
Membuat Alat peraga untuk kesehatan gigi dan

10 Laporan
mulut
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat

11 Laporan
dari tenaga kesehatan lain
Melakukan pembinaan dan evaluasi program

12 Dokumen
Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM)
13 Melakukan Penambalan sementara 2 bidang Dokumen

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan
14 Dokumen
infiltrasi anastesi
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

15 Dokumen
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis

16 untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan Dokumen
mulut pada kasus berat
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat

17 Dokumen
daruratan pada kasus berat
Pelaksanan Pelayanan Tingkat Mahir (Satu Tingkat

Di Bawah Jenjang)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik

1 pada intervensi klinis dengan kompleksitas Dokumen
tingkat Sedang
2 Melakukan Penambalan dengan metode ART Dokumen
Melakukan kegiatan Promosi kesehatan gigi dan

3 Laporan
mulut pada individu/kelompok/masyarakat

4 Laporan
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

6 Dokumen
topikal anastesi

mulut pada kasus sedang
II
Pengembangan Profesi
A
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai
dengan bidang tugas Terapis
Gigi dan Mulut
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Ijazah

Terapis Gigi dan Mulut /Gelar
B Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

penelitian/ pengkajian/survei/evaluasi di bidang
1
yang dipublikasikan :
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Jurnal /
a internasional yang diterbitkan internasional -
Buku
yang terindek
dalam bentuk buku/majalah ilmiah Jurnal /

b
internasional yang diterbitkan nasional Buku

Jurnal /
internasional yang diterbitkan dan diakui
c Buku / -
oleh organisasi profesi dan Instansi
Naskah
Pembina

2
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku Buku -
b Dalam bentuk makalah Makalah -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
3
sendiri di bidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a Buku -
diedarkan secara nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

b Naskah -
Organsiasi Profesi dan Organisasi Pembina
4
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:
Menyampaikan prasaran berupa

5 tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam Naskah -
pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan Asuhan

6 Artikel -
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan

lain di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
Menerjemahkan/menyadur buku atau karya

1 ilmiah di bidang pelayanan asuhan kesehatan
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
a Buku -

b Makalah -
Organisasi profesi dan instansi pembina
Menerjemahkan/menyadur buku dan karya tulis

ilmiah di bidang pelayanan asuhan kesehatan
2 -
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
b Dalam bentik makalah Naskah -
D Pembuatan buku pedoman/Petunjuk

pelaksanaan/Petunjuk teknis di bidang pelayanan
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
E Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Sertifikat/
1 Pelatihan Fungsional -
Laporan
Seminar / lokakarya / konferensi / simposium /
2
studi banding
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3 Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut dan
memperoleh Sertifikat
Sertifikat/
Lamanya lebih 960 Jam *))) -
Laporan
Sertifikat/
Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) -
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Lamanya kurang dari 30 Jam *))) -
Laporan
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait

4 tugas Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan
Mulut dan memperoleh Sertifikat
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Maintain performance (pemeliharaan kinerja Sertifikat/

5 -
dan target kinerja) Laporan
Sertifikat/
6 Kunjungan kerja -
Laporan
F
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina di -
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi
Laporan -
pembina di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut
III Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi

dan Mulut
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan

Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan

Sertifikat/
dengan bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi -
Laporan
dan Mulut
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan
C Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas

-
Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan
tugas pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Laporan -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D
Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

Lancana karya satya
a 30 (tiga puluh) tahun Piagam -
b 20 (dua puluh) tahun Piagam -
c 10 (sepuluh) tahun Piagam -

2
Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a Tingkat Internasional Sertifikat/

Piagam
Sertifikat/
b Tingkat Nasional -
Piagam
Sertifikat/
c Tingkat Provinsi -
Piagam
E
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional -
Terapis Gigi dan Mulut
Terapis Gigi dan Mulut Keterampilan -
a Sarjana Muda/Diploma III Ijazah
b Sarjana/Diploma IV Ijazah -
Terapis Gigi dan Mulut Keahlian
a Doktor (S-3) Ijazah
b Magister (S-2) Ijazah
c Sarjana (S-1) / Diploma IV Ijazah -
Mengetahui : Padang Pariaman

Kepala Puskesmas Kampung Guci Pejabat Fungsional
Syamsimar, SKM Maimon Yanti, AMKG
NIP. 19670221 199003 2 003 NIP. 19780520 199703 2 003


PANGKAT/GOL : Penata TK. I III/D BULAN/TAHUN : MEI 2020

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
Persiapan pelayanan

3 Dokumen -

4 Dokumen -


6 Laporan -
gigi dan mulut




10 Laporan

Di Bawah Jenjang)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1

lembar
ceklis

3 Dokumen
B

1 Dokumen

2 Dokumen
3 Dokumen -

4 Dokumen -

5 Dokumen
kelompok/masyarakat



di fasyankes

10 Laporan
mulut

11 Laporan

12 Dokumen

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
14 Dokumen
infiltrasi anastesi

15 Dokumen


17 Dokumen

Di Bawah Jenjang)

tingkat Sedang

3 Laporan

4
5 Melakukan Penambalan sementara 1 bidang

6
topikal anastesi

7 untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan
II
A
Gigi dan Mulut


1
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jurnal /
Buku
yang terindek

b

Jurnal /
c Buku / -
Naskah
Pembina

2

3

a Buku -

b Naskah -
4

pertemuan ilmiah

6 Artikel -

mulut

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Buku -

b Makalah -

2 -
bentuk:


Sertifikat/
Laporan
2
studi banding

Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan

5 -
Sertifikat/
6 Kunjungan kerja -
Laporan
F

Laporan -
dan mulut

dan Mulut


Sertifikat/
Laporan
dan Mulut
Kompetensi

-
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D

Lancana karya satya

2

Piagam
Sertifikat/
Piagam
Sertifikat/
Piagam
E

NIP. 19670221 199003 2 003 NIP. 19780520 199703 2 003


PANGKAT/GOL : Penata TK. I III/D BULAN/TAHUN : April 2020

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
Persiapan pelayanan

3 Dokumen -

4 Dokumen -


6 Laporan -
gigi dan mulut




10 Laporan

Di Bawah Jenjang)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1

lembar
ceklis

3 Dokumen
B

1 Dokumen

2 Dokumen
3 Dokumen -

4 Dokumen -

5 Dokumen
kelompok/masyarakat



di fasyankes

10 Laporan
mulut

11 Laporan

12 Dokumen

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
14 Dokumen
infiltrasi anastesi

15 Dokumen


17 Dokumen

Di Bawah Jenjang)

tingkat Sedang

3 Laporan

4

6
topikal anastesi

II
A
Gigi dan Mulut


1
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jurnal /
Buku
yang terindek

b

Jurnal /
c Buku / -
Naskah
Pembina

2

3

a Buku -

b Naskah -
4

pertemuan ilmiah

6 Artikel -

mulut

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Buku -

b Makalah -

2 -
bentuk:


Sertifikat/
Laporan
2
studi banding

Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan

5 -
Sertifikat/
6 Kunjungan kerja -
Laporan
F

Laporan -
dan mulut

dan Mulut


Sertifikat/
Laporan
dan Mulut
Kompetensi

-
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D

Lancana karya satya

2

Piagam
Sertifikat/
Piagam
Sertifikat/
Piagam
E

NIP. 19670221 199003 2 003 NIP. 19780520 199703 2 003


PANGKAT/GOL : Penata TK. I III/D BULAN/TAHUN : Maret 2020

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
Persiapan pelayanan

3 Dokumen -

4 Dokumen -


6 Laporan -
gigi dan mulut




10 Laporan

Di Bawah Jenjang)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1

lembar
ceklis

3 Dokumen
B

1 Dokumen

2 Dokumen
3 Dokumen -

4 Dokumen -

5 Dokumen
kelompok/masyarakat



di fasyankes

10 Laporan
mulut

11 Laporan

12 Dokumen

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
14 Dokumen
infiltrasi anastesi

15 Dokumen


17 Dokumen

Di Bawah Jenjang)

tingkat Sedang

3 Laporan

4

6
topikal anastesi

II
A
Gigi dan Mulut


1
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jurnal /
Buku
yang terindek

b

Jurnal /
c Buku / -
Naskah
Pembina

2

3

a Buku -

b Naskah -
4

pertemuan ilmiah

6 Artikel -

mulut

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Buku -

b Makalah -

2 -
bentuk:


Sertifikat/
Laporan
2
studi banding

Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan

5 -
Sertifikat/
6 Kunjungan kerja -
Laporan
F

Laporan -
dan mulut

dan Mulut


Sertifikat/
Laporan
dan Mulut
Kompetensi

-
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D

Lancana karya satya

2

Piagam
Sertifikat/
Piagam
Sertifikat/
Piagam
E


NIP. 19670221 199003 2 003 NIP. 19780520 199703 2 003

PANGKAT/GOL : Penata TK. I III/D BULAN/TAHUN : Februari 2020

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
Persiapan pelayanan

3 Dokumen -

4 Dokumen -


6 Laporan -
gigi dan mulut




10 Laporan

Di Bawah Jenjang)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1

lembar
ceklis

3 Dokumen
B

1 Dokumen

2 Dokumen
3 Dokumen -

4 Dokumen -

5 Dokumen
kelompok/masyarakat



di fasyankes

10 Laporan
mulut

11 Laporan

12 Dokumen

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
14 Dokumen
infiltrasi anastesi

15 Dokumen


17 Dokumen

Di Bawah Jenjang)

tingkat Sedang

3 Laporan

4

6
topikal anastesi

II
A
Gigi dan Mulut


1
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jurnal /
Buku
yang terindek

b

Jurnal /
c Buku / -
Naskah
Pembina

2

3

a Buku -

b Naskah -
4

pertemuan ilmiah

6 Artikel -

mulut

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Buku -

b Makalah -

2 -
bentuk:


Sertifikat/
Laporan
2
studi banding

Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan

5 -
Sertifikat/
6 Kunjungan kerja -
Laporan
F

Laporan -
dan mulut

dan Mulut


Sertifikat/
Laporan
dan Mulut
Kompetensi

-
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D

Lancana karya satya

2

Piagam
Sertifikat/
Piagam
Sertifikat/
Piagam
E

NIP. 19670221 199003 2 003 NIP. 19780520 199703 2 003


PANGKAT/GOL : Penata TK. I III/D BULAN/TAHUN : Januari 2020

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
Persiapan pelayanan

3 Dokumen -

4 Dokumen -


6 Laporan -
gigi dan mulut




10 Laporan

Di Bawah Jenjang)

1
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

lembar
ceklis

3 Dokumen
B

1 Dokumen

2 Dokumen
3 Dokumen -

4 Dokumen -

5 Dokumen
kelompok/masyarakat



di fasyankes

10 Laporan
mulut

11 Laporan

12 Dokumen

14 Dokumen
infiltrasi anastesi

15 Dokumen
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

17 Dokumen

Di Bawah Jenjang)

tingkat Sedang

3 Laporan

4

6
topikal anastesi

II
A
Gigi dan Mulut


1

Jurnal /
Buku
yang terindek

b
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jurnal /
c Buku / -
Naskah
Pembina

2

3

a Buku -

b Naskah -
4

pertemuan ilmiah

6 Artikel -

mulut


a Buku -

b Makalah -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 -
bentuk:


Sertifikat/
Laporan
2
studi banding

Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan

Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan

5 -
Sertifikat/
6 Kunjungan kerja -
Laporan
F

Laporan -
dan mulut
III Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Asuhan



Sertifikat/
Laporan
dan Mulut
Kompetensi

-
D

Lancana karya satya

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2

Piagam
Sertifikat/
Piagam
Sertifikat/
Piagam
E


NIP. 19670221 199003 2 003 NIP. 19780520 199703 2 003

DATA PEJABAT FUNGSIONAL
INSTANSI : Dinas Kesehatan

KABUPATEN/KOTA : Padang Pariaman
PROVINSI : Sumatera Barat
1 YANG DINILAI
a. Nama : Maimon Yanti, AMKG
b. NIP : 19780520 199703 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I III/D
d. Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Kampung Guci
f. No. Seri KARPEG : G.450135
g. Tempat,Tanggal Lahir : Sukamenanti, 20 mei 1978
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Masa Kerja Gol. Lama : Tahun Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru : Tahun Bulan
k. Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan Gigi
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : Syamsimar, SKM
b. NIP : 19670221 199003 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I III/D
d. Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung Guci
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Kampung Guci
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT2

PANGKAT/GOL : Penata TK. I III/D
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

SATUAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KETERANGAN
HASIL Januari Februari Maret April MEI Juni AKHIR
I Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

A Persiapan pelayanan
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen - - - - - - -

2 Melakukan penyusunan rencana kerja Tahunan Dokumen - - - - - - -
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan

3 Dokumen - - - - - - -
obat dan bahan tahunan

4 Dokumen - - - - - - -

5 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Laporan - - - - - - -

6 Laporan - - - - - - -
gigi dan mulut

7 rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Dokumen - - - - - - -
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan

8 dalam rangka pengendalian infeksi pada Laporan - - - - - - -
SATUAN JUMLAH
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam

9 rangka pengendalian infeksi pada pelayanan Dokumen - - - - - - -

10 Laporan - - - - - - -
Persiapan pelayanan Tingkat Mahir (Satu Tingkat Di

- - - - - - -
Bawah Jenjang)

1 - - - - - - -

lembar
2 ruangan dalam rangka pengendalian infeksi pada - - - - - - -
ceklis

3 Dokumen - - - - - - -
B
Pelaksanaan pelayanan - - - - - - -

1 Dokumen - - - - - - -
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut

2 Dokumen - - - - - - -
pada individu/kelompok

3 Dokumen - - - - - - -
Melakukan penghitungan Requirement Treatment

4 Dokumen - - - - - - -
Indeks (RTI)
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan

5 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil Dokumen - - - - - - -
pengkajian pada individu, kelompok/masyarakat
SATUAN JUMLAH

6 asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu, Dokumen - - - - - - -
7 asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu, Dokumen - - - - - - -
8 Melakukan pembersihan karang gigi; Dokumen - - - - - - -

9 gigi dan mulut pada pelayanan medik dasar gigi Dokumen - - - - - - -
di fasyankes
10 Laporan - - - - - - -
mulut
11 Laporan - - - - - - -

12 Dokumen - - - - - - -
13 Melakukan Penambalan sementara 2 bidang Dokumen - - - - - - -

14 Dokumen - - - - - - -
infiltrasi anastesi
15 Dokumen - - - - - - -
16 untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan Dokumen - - - - - - -

17 Dokumen - - - - - - -
Pelaksanan Pelayanan Tingkat Mahir (Satu Tingkat Di

- - - - - - -
Bawah Jenjang)
SATUAN JUMLAH
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

1 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat Dokumen - - - - - - -
Sedang
2 Melakukan Penambalan dengan metode ART Dokumen - - - - - - -

3 Laporan - - - - - - -

4 Laporan - - - - - - -
5 Melakukan Penambalan sementara 1 bidang Dokumen - - - - - - -

6 Dokumen - - - - - - -
topikal anastesi

7 untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan Dokumen - - - - - - -
II
Pengembangan Profesi - - - - - - -
A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai

dengan bidang tugas Terapis - - - - - - -
Gigi dan Mulut
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis Ijazah

- - - - - - -
Gigi dan Mulut /Gelar
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - -

1 - - - - - - -
dipublikasikan :

Jurnal /
a internasional yang diterbitkan internasional - - - - - - -
Buku
yang terindek
SATUAN JUMLAH

b - - - - - - -

c internasional yang diterbitkan dan diakui Buku / - - - - - - -
oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina Naskah

2 - - - - - - -
a Dalam bentuk buku Buku - - - - - - -
b Dalam bentuk makalah Makalah - - - - - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
3 - - - - - - -
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :

a Buku - - - - - - -

b Naskah - - - - - - -
4
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
- - - - - - -
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:
b Dalam bentuk makalah Makalah - - - - - - -

SATUAN JUMLAH
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan

5 Naskah - - - - - - -
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

6 Artikel - - - - - - -
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lain
di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - -

1 ilmiah di bidang pelayanan asuhan kesehatan - - - - - - -

a Buku - - - - - - -

b Makalah - - - - - - -

2 - - - - - - -
bentuk:
b Dalam bentik makalah Naskah - - - - - - -

pelaksanaan/Petunjuk teknis di bidang pelayanan - - - - - - -

pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku - - - - - - -

- - - - - - -
E JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
SATUAN JUMLAH
Sertifikat/
1 Pelatihan Fungsional - - - - - - -
Laporan
2 - - - - - - -
studi banding

3 Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut dan - - - - - - -
Sertifikat/
Lamanya lebih 960 Jam *))) - - - - - - -
Laporan
Sertifikat/
Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) - - - - - - -
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Lamanya kurang dari 30 Jam *))) - - - - - - -
Laporan
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
4 Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan - - - - - - -
Sertifikat/
Lamanya lebih 960 Jam *))) - - - - - - -
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
SATUAN JUMLAH
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Lamanya kurang dari 30 Jam *))) - - - - - - -
Laporan
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan Sertifikat/
5 - - - - - - -
target kinerja) Laporan
Sertifikat/
6 Kunjungan kerja - - - - - - -
Laporan
F
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang - - - - - - -

Laporan - - - - - - -
dan mulut
dan Mulut - - - - - - -
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan kesehatan

- - - - - - -
gigi dan mulut
Sertifikat/
dengan bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan - - - - - - -
Laporan
Mulut
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi - - - - - - -
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan - - - - - - -

C
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
- - - - - - -
Fungsional Terapis Gigi dan Mulut

tugas pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Laporan - - - - - - -
D
Perolehan Penghargaan - - - - - - -
SATUAN JUMLAH
NO D BUTIR KEGIATAN KETERANGAN
1
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
- - - - - - -
Lancana karya satya
a 30 (tiga puluh) tahun Piagam - - - - - - -
b 20 (dua puluh) tahun Piagam - - - - - - -
c 10 (sepuluh) tahun Piagam - - - - - - -

2
Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya - - - - - - -

- - - - - - -
Piagam
Sertifikat/
b Tingkat Nasional - - - - - - -
Piagam
Sertifikat/
c Tingkat Provinsi - - - - - - -
Piagam
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Terapis - - - - - - -
Gigi dan Mulut
Terapis Gigi dan Mulut Keterampilan - - - - - - -
a Sarjana Muda/Diploma III Ijazah - - - - - - -
b Sarjana/Diploma IV Ijazah - - - - - - -
Terapis Gigi dan Mulut Keahlian - - - - - - -

a Doktor (S-3) Ijazah - - - - - - -
b Magister (S-2) Ijazah - - - - - - -
c Sarjana (S-1) / Diploma IV Ijazah - - - - - - -
Mengetahui :
SATUAN JUMLAH
Kepala Puskesmas Kampung Guci
Syamsimar, SKM
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI & MULUT
Yang bertanga tangan dibawah ini :
Nama : Syamsimar, SKM

NIP. : 19670221 199003 2 003
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata TK. I III/D
Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung Guci
Unit Kerja : Puskesmas Kampung Guci
Menyatakan Bahwa :
Nama : Maimon Yanti, AMKG
NIP. : 19780520 199703 2 003
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Telah melakukan kegiatan asuhan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah
Satuan Angka Jumlah Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7 8
Melakukan penyusunan rencana kerja

1
bulanan
Dokumen - 0.008
Melakukan penyusunan rencana kerja

2
Tahunan
Dokumen - 0.013 -

3
Dokumen - 0.012 -
Melakukan Pengelolaan permintaan

4
kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan
Dokumen - 0.009 -
Melakukan pre conference dan post

conference dalam rangka pengelolaan
5
pengendalian mutu pelayanan asuhan
Laporan - 0.008 -
Melakukan analisis dan penanganan

keluhan pelanggan dalam rangka
6 pengelolaan pengendalian mutu Laporan - 0.015 -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
Melakukan Pengelolaan Limbah medis

dalam rangka pengendalian infeksi pada
7
Dokumen - 0.008 -
mulut
Melakukan pengawasan sterilisasi alat

dan bahan dalam rangka pengendalian
8
infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan
Laporan - 0.004 -
gigi dan mulut
Melakukan pengawasan penggunaan

APD dalam rangka pengendalian infeksi
9
pada pelayanan asuhan kesehatan gigi
Dokumen - 0.004 -
dan mulut

10
Laporan - 0.017 -
Persiapan pelayanan Tingkat Mahir (Satu

Tingkat Di Bawah Jenjang)
- -
Melakukan Persiapan obat dan bahan lembar

1
kesehatan gigi dan mulut ceklis
- 0.002 -
Jumlah
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7 8
Melakukan Pengawasan Hygiene

sanitasi ruangan dalam rangka lembar
2
pengendalian infeksi pada pelayanan ceklis
- 0.002
Melakukan pencatatan dan pelaporan

3 bulanan pelaksanaan pelayanan Dokumen - 0.005 -
B
Pelaksanaan pelayanan - -
Melakukan pengkajian kesehatan gigi

1 dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan Dokumen - 0.004
rujukan
Melakukan penjaringan kesehatan gigi

2
dan mulut pada individu/kelompok
Dokumen - 0.005 -

3
Dokumen - 0.009 -

4
Dokumen - 0.004 -

5
berdasarkan hasil pengkajian pada
Dokumen - 0.003
individu, kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana

6
mulut pada individu, kelompok/
Dokumen - 0.003 -
masyarakat
Melakukan penyusunan rencana

7
mulut pada individu, kelompok/
Dokumen - 0.002 -
masyarakat
8 Melakukan pembersihan karang gigi; Dokumen - 0.004 -
Melaksanakan kegiatan kolaboratif

9 kesehatan gigi dan mulut pada pelayanan Dokumen - 0.007 -
medik dasar gigi di fasyankes
Membuat Alat peraga untuk kesehatan

10
gigi dan mulut
Laporan - 0.008 -
Melakukan kegiatan konsultasi pada

11
kasus berat dari tenaga kesehatan lain
Laporan - 0.003
Melakukan pembinaan dan evaluasi

12 program Usaha Kesehatan Gigi Dokumen - 0.012 -
Masyarakat (UKGM)
Melakukan Penambalan sementara 2

13
bidang
Dokumen - 0.004 -
Melakukan pencabutan gigi sulung

14
dengan infiltrasi anastesi
Dokumen - 0.003 -
Melakukan evaluasi dan dokumentasi

15
Dokumen - 0.004 -
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan
analisis untuk memberikan rujukan
16
kesehatan gigi dan mulut pada kasus
Dokumen - 0.002
berat
17
Dokumen - 0.006 -
Pelaksanan Pelayanan Tingkat Mahir (Satu

Tingkat Di Bawah Jenjang)
- -
Jumlah
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7 8
Melakukan kegiatan komunikasi

1 therapeutik pada intervensi klinis dengan Dokumen - 0.001 -
kompleksitas tingkat Sedang
Melakukan Penambalan dengan metode

2
ART
Dokumen - 0.002 -
Melakukan kegiatan Promosi kesehatan

3 gigi dan mulut pada Laporan - 0.003 -
individu/kelompok/masyarakat
Melakukan pembinaan dan evaluasi

4 program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah Laporan - 0.011 -
(UKGS)
Melakukan Penambalan sementara 1

5
bidang
Dokumen - 0.002
Melakukan pencabutan gigi sulung

6
dengan topikal anastesi
Dokumen - 0.001 -
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan

analisis untuk memberikan rujukan
7
kesehatan gigi dan mulut pada kasus
Dokumen - 0.003 -
sedang
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padang Pariaman
Syamsimar, SKM
NIP: 19670221 199003 2 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT

NIP. : 19670221 199003 2 003
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19780520 199703 2 003
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi jabatan fungsional terapis gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi Satuan ANGKA Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
-
II Pengembangan Profesi
A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal

sesuai dengan bidang tugas Terapis
Gigi dan Mulut
25% Ak
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang Ijazah
- kenaikan
tugas Terapis Gigi dan Mulut /Gelar
pangkat
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut - -

penelitian/ pengkajian/survei/evaluasi di
1 - -
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut yang dipublikasikan :

Jurnal /
a internasional yang diterbitkan - 20.00 -
Buku
internasional yang terindek

Jurnal /
b internasional yang diterbitkan - 12.50 -
Buku
nasional

Jurnal /
internasional yang diterbitkan dan
c Buku / - 6.00 -
diakui oleh organisasi profesi dan
Naskah
Instansi Pembina

penelitian/ pengkajian/survei/evaluasi di
2 - -
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku Buku - 8.00 -
b Dalam bentuk makalah Makalah - 4.00 -

3 sendiri di bidang pelayanan asuhan - -
kesehatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
Jumlah Keteranga
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
Dalam bentuk buku yang diterbitkan

a Buku - 8.00 -
dan diedarkan secara nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui

b oleh Organsiasi Profesi dan Naskah - 4.00 -
Organisasi Pembina
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
sendiri di bidang pelayanan asuhan - -
kesehatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
b Dalam bentuk makalah Makalah - 3.50 -

5 tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah Naskah - 2.50 -
dalam pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan

6 Artikel - 2.00 -
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-
bahan lain di bidang pelayanan asuhan -
Menerjemahkan/menyadur buku atau

karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan
1 - -
kesehatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan

a Buku - 7.00 -
atau diedarkan secara nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui

b oleh Organisasi profesi dan instansi Makalah - 3.50 -
pembina
Menerjemahkan/menyadur buku dan
karya tulis ilmiah di bidang pelayanan
2 - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
b Dalam bentuk makalah Naskah - 1.50 -

pelaksanaan/Petunjuk teknis di bidang -

pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Buku - 3.00 -
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
E
Pengembangan Kompetensi di bidang
-
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Sertifikat /
1 Pelatihan Fungsional - 0.50
Laporan
Seminar / lokakarya / konferensi / Sertifikat /
2 - 3.00
simposium / studi banding Laporan
Pelatihan teknis/magang di bidang

3 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan -
Sertifikat /
Lamanya lebih 960 Jam *))) - 15.00
Laporan
Sertifikat /
Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) - 9.00
Laporan
Jumlah Keteranga
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
Sertifikat /
Laporan
Sertifikat /
Laporan
Sertifikat /
Laporan
Sertifikat /
Laporan
Sertifikat /
Lamanya kurang dari 30 Jam *))) - 0.50
Laporan
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL

terkait tugas Jabatan Fungsional Terapis
4 -
Gigi dan Mulut dan memperoleh
Sertifikat
Sertifikat /
Lamanya lebih 960 Jam *))) - 7.50
Laporan
Sertifikat /
Laporan
Sertifikat /
Laporan
Sertifikat /
Laporan
Sertifikat /
Laporan
Sertifikat /
Laporan
Sertifikat /
Lamanya kurang dari 30 Jam *))) - 0.25
Laporan
Maintain performance (pemeliharaan Sertifikat /
5 - 0.50
kinerja dan target kinerja) Laporan
Sertifikat /
6 Kunjungan kerja - 0.30
Laporan
F
Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
-
instansi pembina di bidang pelayanan asuhan
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Sertifikat /
- 0.5
instansi pembina di bidang pelayanan asuhan Laporan
Padang Pariaman
Syamsimar, SKM
NIP 19670221 199003 2 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS TERAPIS GIGI DAN MULUT

NIP. : 19670221 199003 2 003
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19780520 199703 2 003
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas terapis gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Satuan Angka Jumlah
Mulut Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
III Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Asuhan Kesehatan #VALUE!
Gigi dan Mulut
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan Sertifikat /

- 0.40 -
bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Laporan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi - -
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan - 0.04 -
C
- -
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas

Laporan - 0.04 -
D
Perolehan Penghargaan - 1 -
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

- -
karya satya
a 30 (tiga puluh) tahun Piagam - 3.00 -

1
b 20 (dua puluh) tahun Piagam - 2.00 -
c 10 (sepuluh) tahun Piagam - 1.00 -
Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya - -
35%AK
Sertifikat /
a Tingkat Internasional - Kenaikan #VALUE!
Piagam
Pangkat
2 25%AK
Sertifikat /
b Tingkat Nasional - Kenaikan #VALUE!
Piagam
Pangkat
15%AK
Sertifikat /
c Tingkat Provinsi - Kenaikan #VALUE!
Piagam
Pangkat
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan - -
Mulut
a Sarjana Muda/Diploma III Ijajazah - 4.00 -
b Sarjana/Diploma IV Ijajazah - 5.00 -

Terapis Gigi dan Mulut Keahlian -
a Doktor (S-3) Ijajazah - 15 -
b Magister (S-2) Ijajazah - 10 -
c Sarjana (S-1) / Diploma IV Ijajazah - 5 -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padang Pariaman
Syamsimar, SKM
NIP: 19670221 199003 2 003
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT TERAPIS GIGI DAN MULUT PENYELIA
No.
INSTANSI: Dinas Kesehatan MASA PENILAIAN : Bulan Januari s/d Bulan Juni Tahun 2020
Puskesmas Kampung Guci
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Maimon Yanti, AMKG
2 NIP 19780520 199703 2 003
3 Nomor Seri KARPEG. G.450135
4 Tempat dan Tanggal Lahir Sukamenanti, 20 mei 1978
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma III
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata TK. I III/D
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Penyelia
9 Masa kerja Golongan Lama : Tahun Bulan
Baru : 0 Tahun Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Kampung Guci
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0
2 Melakukan penyusunan rencana kerja Tahunan 0
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat

3 0
dan bahan tahunan
Melakukan Pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat

4 0
dan bahan bulanan
Melakukan pre conference dan post conference dalam

5 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan

6 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0
Melakukan Pengelolaan Limbah medis dalam rangka

7 pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan 0
gigi dan mulut
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan dalam

8 rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan 0
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam rangka
9 pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan 0
gigi dan mulut
Melakukan Evaluasi Tahunan Pelayanan Kesehatan Gigi

10 0
dan Mulut
Persiapan pelayanan Tingkat Mahir (Satu Tingkat Di Bawah

0
Jenjang)
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat

1 0
dan bahan bulanan
Melakukan Persiapan obat dan bahan kesehatan gigi dan

1 0
mulut
Melakukan Pengawasan Hygiene sanitasi ruangan

2 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan 0

3 0
B Pelaksanaan pelayanan 0
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di

1 0
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
B
1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada
2 0
individu/kelompok
Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan Oral

3 0
hygiene
Melakukan penghitungan Requirement Treatment Indeks

4 0
(RTI)
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan

5 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian 0
pada individu, kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

6 kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ 0
masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
7 kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ 0
masyarakat
8 Melakukan pembersihan karang gigi; 0
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan

9 0
mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasyankes
10 Membuat Alat peraga untuk kesehatan gigi dan mulut 0
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari

11 0
tenaga kesehatan lain
Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha

12 0
Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM)
13 Melakukan Penambalan sementara 2 bidang 0
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi

14 0
anastesi
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan

15 0
gigi dan mulut
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk

16 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0
kasus berat
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada

17 0
kasus berat
Pelaksanan Pelayanan Tingkat Mahir (Satu Tingkat Di Bawah

0
Jenjang)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

1 0
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat Sedang
2 Melakukan Penambalan dengan metode ART 0
Melakukan kegiatan Promosi kesehatan gigi dan mulut

3 0
pada individu/kelompok/masyarakat
Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha

4 0
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
5 Melakukan Penambalan sementara 1 bidang 0
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal

6 0
anastesi
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk

7 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0
kasus sedang
Jumlah Nilai Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut -
II
1 2 3 4 5 6 7 8
A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan
bidang tugas Terapis Gigi dan Mulut
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi

-
dan Mulut
B Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut -
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/

1 pengkajian/survei/evaluasi di bidang pelayanan asuhan -
kesehatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

a -
yang diterbitkan internasional yang terindek

b -
yang diterbitkan nasional

c yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi -
dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/

2 pengkajian/survei/evaluasi di bidang pelayanan asuhan -
kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku -
b Dalam bentuk makalah -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

3 ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan -
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

a -
secara nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Organsiasi

b -
Profesi dan Organisasi Pembina
4
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan
-
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
b Dalam bentuk makalah -
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan

5 -
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan

6 -
Gigi dan Mulut
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lain di
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut -
Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di

1 bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut -
Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan

a -
secara nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Organisasi

b -
profesi dan instansi pembina
Menerjemahkan/menyadur buku dan karya tulis ilmiah

2 di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut -
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:

b Dalam bentik makalah -
1 2 3 4 5 6 7 8
D Pembuatan buku pedoman/Petunjuk pelaksanaan/Petunjuk
teknis di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut -
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi -
dan Mulut
E Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Asuhan
-
Seminar / lokakarya / konferensi / simposium / studi

2 -
banding
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Asuhan
3 -
Kesehatan Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan

4 Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan memperoleh -
Sertifikat

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5 -
kinerja)
6 Kunjungan kerja -
F
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang -

-
pembina di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
Jumlah Nilai Pengembangan Profesi -
JUMLAH UNSUR UTAMA -
III Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Asuhan Kesehatan

Gigi dan Mulut
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan

-
bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi -

III

1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi -
C
-
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut -
D Perolehan Penghargaan -
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana -
karya satya
a 30 (tiga puluh) tahun -
b 20 (dua puluh) tahun -
c 10 (sepuluh) tahun -
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya -

a Tingkat Internasional -
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan -
Mulut
a Sarjana Muda/Diploma III -
b Sarjana/Diploma IV -
Terapis Gigi dan Mulut Keahlian -

a Doktor (S-3) -
b Magister (S-2) -
c Sarjana (S-1) / Diploma IV -
Jumlah Unsur Penunjang -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG -
Lampiran usul / bahan yang dinilai

1
2 Sungai Asam , 31 Desember 2019
Pejabat pengusul
Syamsimar, SKM
NIP: 19670221 199003 2 003
Catatan tim penilai
Pejabat Penilai
NIP:
Catatan Tim Penilai
1 2 3 4 5 6 7 8
Pejabat Penilai
NIP:
Catatan tim penilai
Ketua Tim Penilai
NIP:
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 37 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT KATEGORI KETERAMPILAN
UNSUR SUB URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA PELAKSANA

UNSU KREDIT TUGAS
R JABATAN
1 2 3 4 5 6
Pelayanan A. Persiapan 1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen rencana kerja bulanan 0.002 Terampil
Asuhan Pelayanan
Kesehatan Gigi asuhan
dan Mulut kesehatan gigi
2 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen rencana kerja bulanan 0.004248697 Mahir ###
dan mulut
3 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen rencana kerja bulanan 0.008 Penyelia
4 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dokumen rencana kerja tahunan 0.003 Terampil
5 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dokumen rencana kerja tahunan 0.006363405 Mahir ###
6 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dokumen rencana kerja tahunan 0.013 Penyelia
7 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan Dokumen hasil penyusunan dan 0.004 Mahir ###
obat dan bahan bulanan pengajuan kebutuhan obat dan bahan bulanan
8 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan Dokumen hasil penyusunan dan pengajuan 0.012 Penyelia
obat dan bahan tahunan kebutuhan obat dan bahan
tahunan
9 Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan Dokumen hasil pengelolaan permintaan 0.009 Penyelia
alat, obat dan bahan bulanan kebutuhan obat dan
bahan bulanan
10 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan Lembar ceklis hasil inventarisasi alat 0.001 Terampil
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut
11 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan Lembar ceklis hasil inventarisasi obat dan 0.001 Terampil
gigi dan mulut bahan kesehatan gigi dan mulut
12 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan Lembar ceklis persiapan ruangan pelayanan 0.001 Terampil
kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut
13 Melakukan persiapan instrument/ alat untuk Lembar ceklis persiapan instrumen/alat untuk 0.001 Terampil
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
14 Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan Dokumen persiapan pelayanan asuhan 0.000 Terampil
asuhan kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut
15 Melakukan persiapan obat dan bahan untuk Lembar ceklis persiapan obat dan bahan untuk 0.002 Mahir
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
16 Melakukan pre conference dan post conference Laporan hasil pre conference dan post 0.002 Terampil
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu conference dalam rangka pengelolaan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pengendalian mutu pelayanan asuhan
17 Melakukan pre conference dan post conference Laporan hasil pre conference dan post 0.004 Mahir
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu conference
18 Melakukan pre conference dan post conference Laporan hasil pre conference dan post 0.008 Penyelia
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu conference dalam rangka pengelolaan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pengendalian mutu pelayanan asuhan
19 Melakukan analisis dan penanganan keluhan Laporan hasil analisis dan penanganan 0.003 Terampil
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian keluhan pelanggan dalam rangka pengelolaan
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pengendalian mutu pelayanan asuhan
20 Melakukan analisis dan penanganan keluhan Laporan hasil analisis dan penanganan 0.008 Mahir
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian keluhan pelanggan
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
21 Melakukan analisis dan penanganan keluhan Laporan hasil analisis dan penanganan 0.015 Penyelia
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian keluhan pelanggan dalam rangka pengelolaan
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pengendalian mutu pelayanan asuhan
22 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka Lembar ceklis sterilisasi alat dalam rangka 0.001 Terampil
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
mulut dan mulut
23 Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam rangka 0.001 Terampil
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
mulut dan mulut
24 Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam 0.001 Terampil
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
mulut gigi dan mulut
25 Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan Lembar ceklis sanitasi ruangan 0.002 Mahir
dalam rangka pengendalian infeksi
26 Melakukan pengelolaan limbah medis dalam Dokumen hasil pengelolaan limbah medis 0.008 Penyelia
rangka pengendalian infeksi pada pelayanan dalam rangka pengendalian infeksi pada
asuhan kesehatan gigi dan mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
27 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan Laporan hasil pengawasan sterilisasi alat dan 0.004 Penyelia
dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan bahan dalam rangka pengendalian infeksi
asuhan kesehatan gigi dan mulut pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
28 Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam Dokumen hasil pengawasan pengunaan APD 0.004 Penyelia
rangka pengendalian infeksi pada pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulutkesehatan gigi
dan mulut
29 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi Laporan hasil triase pada pelayanan kesehatan 0.001 Terampil
dan mulut gigi dan mulut
30 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan 0.0004 Terampil
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut harian pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
31 Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan Laporan pencatatan dan pelaporan bulanan 0.005 Mahir
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
32 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan Laporan evaluasi tahunan pelayanan 0.017 Penyelia
B Pelaksanaan 1 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di Dokumen hasil 0.001 Terampil
Pelayanan pelayanan tingkat dasar dan rujukan pengkajian/penelusuran kesehatan gigi dan
Kesehatan mulut
Gigi dan
Mulut 2 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di Dokumen hasil pengkajian/penelusuran 0.002 Mahir
pelayanan tingkat dasar dan rujukan kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat
dasar dan rujukan
3 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut Dokumen hasil pengkajian/penelusuran 0.004 Penyelia
pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan kesehatan gigi dan mulut
rujukan
4 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut Dokumen hasil penjaringan kesehatan gigi dan 0.001 Terampil
pada individu/ kelompok mulut pada individu / kelompok
5 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut Dokumen hasil penjarinagn kesehatan gigi dan 0.002 Mahir
pada individu/ kelompok mulut pada individu / kelompok
6 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut Dokumen hasil penjarinagn kesehatan gigi dan 0.005 Penyelia
pada individu/ kelompok/ masyarakat mulut pada individu / kelompok
7 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan Dokumen rekapitulasi hasil penjaringan 0.015 Mahir
8 Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam Dokumen hasil pemeriksaan Oral Hygiene 0.001 Terampil
rangka mengetahui status kebersihan gigi dan
mulut
9 Melakukan evaluasi dan analisis hasil Dokumen hasil pemeriksaan Oral 0.009 Penyelia
pemeriksaan Oral Hygiene Hygiene
10 Melakukan pemeriksaan def-t Dokumen hasil pemeriksaan def-t 0.0005 Terampil
11 Melakukan pemeriksaan DMF - T Dokumen hasil pemeriksaan DMF-T 0.0006 Terampil
12 Melakukan pemeriksaan CPITN Dokumen pemeriksaan CPITN 0.001 Mahir
13 Melakukan penghitungan Performance Treatment Dokumen hasil penghitungan 0.003 Mahir

Indeks (PTI) Performance Treatment Index (PTI)
14 Melakukan penghitungan Requirement Treatment Dokumen hasil penghitungan 0.004 Penyelia

Indeks (RTI); Retorative Treatment Index (RTI)
15 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan Dokumen hasil analisis masalah/ diagnosis 0.001 Terampil
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
16 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan Dokumen hasil analisis masalah/ diagnosis 0.001 Mahir
pengkajian pada individu, kelompok/
masyarakat
17 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan Dokumen hasil analisis masalah/ diagnosis 0.003 Penyelia
pengkajian pada individu/ kelompok/
masyarakat
18 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Dokumen hasil penyusunan rencana 0.001 Terampil
kesehatan gigi dan mulut pada individu, pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
kelompok/ masyarakat mulut
19 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Dokumen hasil penyusunan rencana 0.001 Mahir
kesehatan gigi dan mulut pada individu, pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
20 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Dokumen hasil penyusunan rencana 0.003 Penyelia
kesehatan gigi dan mulut pada individu/ pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
21 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada Dokumen hasil komunikasi theurapeutik 0.0005 Terampil
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat
ringan
22 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada Dokumen hasil komunikasi theurapeutik pada 0.001 Mahir
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat
sedang sedang
23 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada Dokumen hasil komunikasi theurapeutik pada 0.002 Penyelia
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat
berat
24 Melakukan aplikasi fluor Dokumen hasil aplikasi fluor 0.002 Mahir
25 Melakukan fissure sealant Dokumen hasil pelaksanaan fissure 0.001 Mahir

sealant
26 Melakukan penambalan dengan metode ART Dokumen hasil pelaksanaan 0.002 Mahir
penambalan ART
27 Melakukan pembersihan karang gigi Dokumen hasil pelaksanaan 0.001 Terampil

pembersihan karang gigi
28 Melakukan pembersihan karang gigi Dokumen hasil pelaksanaan 0.002 Mahir

29 Melakukan pembersihan karang gigi Dokumen hasil pelaksanaan 0.004 Penyelia

30 Melakukan perawatan luka non post op rongga Dokumen hasil pelaksanaan 0.001 Terampil
mulut perawatan luka non post operasi
31 Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Dokumen hasil kegiatan kolaborasi pelayanan 0.001 Terampil
Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di kesehatan gigi dan mulut
fasilitas pelayananan kesehatan
32 Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Dokumen hasil kegiatan kolaborasi pelayanan 0.003 Mahir
fasilitas pelayananan kesehatan
33 Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Dokumen hasil kegiatan kolaborasi pelayanan 0.007 Penyelia
fasilitas pelayanan kesehatan
34 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada Laporan hasil pelaksanaan sikat gigi 0.001 Terampil
individu/ kelompok pada individu/ kelompok
35 Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi gigi dan Laporan hasil pembuatan alat peraga 0.008 Penyelia
mulut; kesehatan gigi dan mulut
36 Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi Laporan hasil kegiatan promosi kesehatan gigi 0.003 Mahir
dan mulut pada individu/ kelompok/ masyarakat dan mulut pada individu/ kelompok/
masyarakat
37 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan Laporan hasil analisis konsultasi pada kasus 0.001 Terampil
dari tenaga kesehatan lain ringan dari tenaga kesehatan lain
38 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus Laporan hasil konsultasi pada kasus 0.002 Mahir
sedang dari tenaga kesehatan lain sedang dari tenaga kesehatan lain
39 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat Laporan hasil konsultasi pada kasus berat 0.003 Penyelia
dari tenaga kesehatan lain dari tenaga kesehatan lain
40 Melakukan pembinaan dan evaluasi program Dokumen hasil pembinaan dan evaluasi 0.011 Mahir
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
(UKGS)
41 Melakukan pembinaan dan evaluasi program Dokumen hasil pembinaan dan evaluasi 0.012 Penyelia
Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat
(UKGM)
42 Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Dokumen hasil pelaksanaan penambalan 0.002 Mahir
Bidang sementara 1 (satu) bidang
43 Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Dokumen hasil penambalan 0.004 Penyelia

Bidang sementara 2 (dua) Bidang
44 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal Dokumen hasil pelaksanaan pencabutan gigi 0.001 Mahir
anastesi sulung dengan topikal anastesi
45 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Dokumen hasil pencabutan gigi 0.003 Penyelia
infiltrasi anastesi sulung dengan infiltrasi anastesi
46 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi 0.001 Terampil
47 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Dokumen hasil evaluasi dan 0.002 Mahir
kesehatan gigi dan mulut dokumentasi asuhan kesehatan gigi
48 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi 0.004 Penyelia
49 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.0004 Terampil
untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan
mulut pada kasus ringan
50 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.001 Mahir
untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan pada kasus sedang
51 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.002 Penyelia
untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan
52 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat Laporan hasil penatalaksanaan 0.001 Terampil

daruratan pada kasus ringan kegawat daruratan
53 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat Laporan hasil penatalaksanaan 0.003 Mahir

daruratan pada kasus sedang kesehatan gigi dan kegawat daruratan pada kasus sedang
mulut kesehatan gigi dan mulut
54 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Laporan hasil penatalaksanaan kegawat 0.006 Penyelia
pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut daruratan pada kasus berat kesehatan gigi dan
mulut
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TJAHJO KUMOLO
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIRO
NOMOR 37 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I. Pengembangan A. Perolehan ijazah/gelar Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang

Profesi pendidikan formal sesuai dengan tugas Terapis Gigi dan Mulut
bidang tugas Terapis
Gigi dan Mulut
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya 1 Membuat karya tulis / karya ilmiah

Ilmiah di bidang Pelayanan hasil penelitian
a. dalam / pengkajian
bentuk buku/majalah
Asuhan Kesehatan Gigi dan ilmiah internasional
Mulut yang diterbitkan internasional
yang terindek
a. dalam bentuk buku/majalah

ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional
b. dalam bentuk buku/majalah

ilmiah internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh
organisasi profesi
dan Instansi Pembina
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah

hasil penelitian
a. dalam / pengkajian
bentuk buku
/survei / evaluasi di bidang
Pelayanan
b. dalamAsuhan Kesehatan Gigi
bentuk makalah
3 dan Mulutkarya
Membuat yangtulis
tidak
/ karya ilmiah
dipublikasikan
berupa tinjauan:atau ulasan ilmiah
a. dalam bentuk buku yang
hasil diterbitkan
gagasan sendiri di bidang
dan diedarkan
Pelayanan
secaraAsuhan
nasionalKesehatan Gigi
dan Mulut yang dipublikasikan:
b. dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah
berupa
a. dalamtinjauan ataubuku
bentuk ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang
b. dalamAsuhan
Pelayanan bentuk makalah
Kesehatan Gigi
5 Menyampaikan
dan Mulut yangprasaran
tidak berupa
6 tinjauan,gagasan
dipublikasikan:
Membuat artikel di danbidang
atau ulasan
Pelayanan ilmiah
Asuhan dalam pertemuan
Kesehatan
C. Penerjemahan / Penyaduran 1 Menerjemahkan
ilmiah / menyadur buku
Buku dan Bahan-Bahan Lain Gigi dan Mulut
atau karya ilmiah di bidang
Dibidang Pelayanan Asuhan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi
Kesehatan Gigi dan Mulut dan Mulut
C. Penerjemahan / Penyaduran 1
Buku dan Bahan-Bahan Lain a. dalam bentuk buku yang
Dibidang Pelayanan Asuhan diterbitkan dan diedarkan
Kesehatan Gigi dan Mulut secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
2 Menerjemahkan / menyadur buku
atau
a. karya
dalamilmiah
bentukdibuku
bidang
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi
b. dalam bentuk makalah
dan Mulut
D. Pembuatan Buku Pedoman / yang tidakstandar/pedoman/
Membuat buku dipublikasikan :
Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
Teknis di bidang Pelayanan bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi
Asuhan Kesehatan dan Mulut
Gigi dan Mulut
E. Pengembangan Kompetensi di 1 Pelatihan fungsional

bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut 2 seminar/lokakarya/konferensi/
simposium/studi banding-
lapangan
3 pelatihan teknis/magang di bidang

Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut dan
Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya antara 641 - 960 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL
terkait tugas Jabatan
Lamanya Fungsional
lebih dari 960 jam
Terapis Gigi dan Mulut dan
5 maintain performance
(pemeliharaan kinerja dan target
kinerja)
6 Kunjungan kerja
F. Kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang

pengembangan profesi yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh instansi pembina ditetapkan oleh instansi pembina di
di bidang pelayanan asuhan bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
kesehatan dan mulut
gigi dan mulut
II. Penunjang A. Pengajar / Pelatih di bidang Mengajar/ melatih / membimbing yang

Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan berkaitan dengan bidang Pelayanan
Analisis dan Gigi dan Mulut Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Pelayanan B. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji
Asuhan Penilai/ Tim Uji Kompetensi Kompetensi
Kesehatan Gigi
dan Mulut
C. Tugas lain yang mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung
pelaksanaan tugas Jabatan pelaksanaan tugas pelayanan asuhan
Fungsional Terapis Gigi dan kesehatan gigi dan mulut
Mulut
D. Perolehan Penghargaan 1 Memperoleh penghargaan / tanda

jasa
a. Satya Lancana
30 (tiga puluh) tahun
Karya Satya :
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi
kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Terapis Gigi dan Mulut Keterampilan:

Lainnya yang tidak sesuai a. Sarjana Muda/Diploma III
dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Terapis Gigi dan
Mulut
b. Sarjana/Diploma IV
Terapis Gigi dan Mulut Keahlian:

a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV

MENTERI PENDAY
DAN REFORMASI BIR
ARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
GI DAN MULUT
JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT
ANGKA PELAKSANA
SATUAN HASIL
KREDIT KEGIATAN
5 6 7
Ijazah/Gelar 25% AK Semua jenjang

kenaikan
pangkat
Jurnal/Buku 20.00 Semua jenjang
Jurnal/Buku 12.50 Semua jenjang
Jurnal/Buku/Naskah 6.00 Semua jenjang
Buku 8.0 Semua jenjang

Makalah 4 Semua jenjang
Naskah 4.00 Semua jenjang

Makalah 3.50 Semua jenjang
Artikel 2 Semua jenjang

Makalah 1.50 Semua jenjang
Sertifikat/Laporan 0.50 Semua jenjang
Sertifikat/Laporan 15.00 Semua Jenjang

Sertifikat/Laporan 3 Semua Jenjang
Sertifikat/Laporan 1 Semua Jenjang

Laporan 0.50 Semua Jenjang
Laporan 0.04 Semua jenjang
Laporan 0.04 Semua jenjang
Piagam 3.00 Semua jenjang
Sertifikat/Piagam 35% AK Semua jenjang

kenaikan
pangkat

kenaikan
pangkat

kenaikan
pangkat
Ijazah 4 Semua jenjang kategori

keterampilan

keterampilan

keahlian
keahlian
keahlian
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TJAHJO KUMOLO

Dupak TGM Penyelia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak TGM Penyelia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1

NAMA : Maimon Yanti, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Kampung Guci

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen

2 Melakukan penyusunan rencana kerja Tahunan Dokumen -

Melakukan penyusunan dan pengajuan

Melakukan Pengelolaan permintaan kebutuhan

Melakukan pre conference dan post conference

Melakukan analisis dan penanganan keluhan

Melakukan Pengelolaan Limbah medis dalam

Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan

Melakukan pengawasan penggunaan APD

Melakukan Evaluasi Tahunan Pelayanan

Persiapan pelayanan Tingkat Mahir (Satu Tingkat

Melakukan Persiapan obat dan bahan kesehatan lembar

Melakukan Pengawasan Hygiene sanitasi

Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan

Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut

Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan

Melakukan penghitungan Requirement

Melaksanakan analisis masalah/diagnosis

Melakukan penyusunan rencana pelayanan

Melakukan penyusunan rencana pelayanan

8 Melakukan pembersihan karang gigi; Dokumen

Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan

Membuat Alat peraga untuk kesehatan gigi dan

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat

Melakukan pembinaan dan evaluasi program

13 Melakukan Penambalan sementara 2 bidang Dokumen

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat

Pelaksanan Pelayanan Tingkat Mahir (Satu Tingkat

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik

2 Melakukan Penambalan dengan metode ART Dokumen

Melakukan kegiatan Promosi kesehatan gigi dan

Melakukan pembinaan dan evaluasi program

5 Melakukan Penambalan sementara 1 bidang Dokumen

Melakukan pencabutan gigi sulung dengan

Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Ijazah

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

dalam bentuk buku/majalah ilmiah Jurnal /

dalam bentuk buku/majalah ilmiah

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

a Dalam bentuk buku Buku -

b Dalam bentuk makalah Makalah -

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

a Dalam bentuk buku Buku -

b Dalam bentuk makalah Makalah -

Menyampaikan prasaran berupa

Membuat artikel di bidang Pelayanan Asuhan

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan

Menerjemahkan/menyadur buku atau karya

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

Menerjemahkan/menyadur buku dan karya tulis

a Dalam bentuk buku Buku -

b Dalam bentik makalah Naskah -

D Pembuatan buku pedoman/Petunjuk

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait