KERANGKA ACUAN PROGRAM Click here to enter text.

PUSKESMAS SANGGAU

A. PENDAHULUAN

(berisi hal –hal yang bersifat umum yang akan dilakukan program tersebut, dan di
paragraf terakhir harus mencantumkan visi dan misi puskesmas)

B. LATAR BELAKANG

(berisi alasan mengapa program disusun, berdasarkan keadaan yang ada, dan
dilengkapi dengan data valid sehingga alasan diperlukan program tersebut kuat )

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum :

2. Tujuan Khusus :

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. (CONTOH: Pemeriksaan kesehatan Penyuluhan
Gigi dan Mulut Ibu hamil) Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Ibu Hamil
Rujukan
2. Dst...

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pelaksana Lintas Lintas

No. Kegiatan Pokok Program ......... Program Sektor Ket.
.. terkait Terkait
1. (CONTOH:  Menyusun 1. Program KIA 1. Kader Sumber
Pemeriksaan rencana Pembiayaan
kesehatan Gigi dan kegiatan.  Menyusun  Mengkordinir BOK KIA
Mulut Ibu hamil)  Koordinasi Jadwal Bumil untuk
dengan Kegiatan ada diperiksa
LP/LS pemeriksaan
 Menentukan Kes. Gigi dan  Memantau
tempat & Mulut bagi Kesehatan
waktu Bumil dan gigi dan
kegiatan. Pelaksanaan Mulut Bumil
 Menyiapkan Pada saat
Form Kelas Bumil
Laporan &
rujukan.
 Menyiapkan
bahan
penyuluhan.
 Menyiapkan
Alat.
 Membuat
Laporan
Kegiatan
F. SASARAN

(MENGGUNAKAN INDIKATOR PROGRAM).

JUMLAH SASARAN DICANTUMKAN DAN TERUKUR.

G. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan 2019
. Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1.
2.

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Contoh : Evaluasi terhadap telaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan/tiga bulan

(sesuai dengan kegiatan progam masing-masing / jadwal kegiatan)* dengan
pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Contoh : Pencatatan dilakukan oleh pelaksanaan program dengan form pelaporan

kegiatan/register* dll. Pelaporan dilakukan setiap tiga bulan sekali, (menyesuaikan
program)* dan dilaporkan kepada kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kota.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan pada waktu lokmin bulanan dan rapat
internal UKM.

KEPALA PUSKESMAS SANGGAU,

ALBERT D. SIHOTANG, SKM.MKM

PEMBINA
NIP. 19701104 199503 1 004