SASARAN KINERJA PEGAWAI

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 30 SEPTEMBER TAHUN 2022

PUSKESMAS SEMBAYAT
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA DUDUK HAYATUL, A.Md.Kes 1 NAMA dr. SETYO RINI
2 NIP 19710323 199003 2 001 2 NIP 19721004 200801 2 006
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk. I / III/d 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Tk.I/ IV/b
4 JABATAN Perawat Gigi / Tekniker Gigi dan Mulut Penyelia 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS SEMBAYAT 5 UNIT KERJA PUSKESMAS SEMBAYAT
HASIL KERJA

NO. RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. UTAMA
1 Pelayanan penyakit menular dan tidak menular Terlaksananya Kegiatan Komunikasi Therapeutik Pada Intervensi Klinis Kuantitas jumlah Kegiatan Komunikasi Therapeutik Pada
dengan kompleksitasn Tingkat berat Intervensi Klinis dengan kompleksitasn Tingkat berat 120 Dokumen

2 Pelayanan penyakit menular dan tidak menular
3 Pelayanan penyakit menular dan tidak menular
Terlaksananya Pencatatan dan Pelaporan Pelaksanaan Pelayanan Kuantitas Jumlah Pencatatan dan Pelaporan Pelaksanaan
12 Dokumen
Kesehatan Gigi dan Mulut Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Kuantitas
jumlah Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut
Terlaksananya Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada pada Pelayanan Medik Dasar Gigi di Fasilitas 120 Dokumen
Pelayanan Medik Dasar Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan

4 Pelayanan penyakit menular dan tidak menular Kuantitas

Terlaksananya Pengkajian Kesehatan Gigi Dan Mulut Di Pelayanan Tingkat Jumlah dokumen Pengkajian Kesehatan Gigi Dan
Dasar dan Rujukan Mulut Di Pelayanan Tingkat Dasar dan Rujukan 1200 Dokumen

5 Pelayanan penyakit menular dan tidak menular Kuantitas Jumlah dokumen Kegiatan Pemeriksaan dan Analisa
Terlaksananya Kegiatan Pemeriksaan dan Analisa untuk Memberikan
untuk Memberikan Rujukan Kesehatan Gigi dan Mulut 60 Dokumen
Rujukan Kesehatan Gigi dan Mulut Pada Kasus Berat Pada Kasus Berat

6 Pelayanan penyakit menular dan tidak menular Terlaksananya Penyusunan dan Pengajuan Kebutuhan obat dan bahan Kuantitas Jumlah dokumen penyusunan dan pengajuan
12 Laporan
bulanan kebutuhan obat dan bahan bulanan

7 Pelayanan penyakit menular dan tidak menular Terlaksananya Analaisa dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka Kuantitas
Jumlah laporan Analaisa dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengendalian mutu 12 Laporan
pengendalian mutu pelayanan pelayanan
8 Pelayanan penyakit menular dan tidak menular Terlaksananya Pengawasan Hygiene Sanitasi Ruangan Dalam Rangka Kuantitas Jumlah Pengawasan Hygiene Sanitasi Ruangan Dalam
180 Kegiatan
Pengendalian Infeksi Rangka Pengendalian Infeksi

9 Pelayanan penyakit menular dan tidak menular Terlaksananya Pengawasan Sterilisasi alat dan bahan dalam rangka Kuantitas Jumlah laporan hasil pengawasan dan sterilisasi alat
pengendalian Infeksi dan bahan 180 Kegiatan

10 Pelayanan penyakit menular dan tidak menular Kuantitas Jumlah Dokumen Penyusunan Rencana Kinerja
Terlaksananya Penyusunan Rencana Kinerja Bulanan bulanan 12 Dokumen

11 Tugas Derektif Kuantitas

Terlaksananya Tugas Lain Yang Diperintahkan Atasan Jumlah Tugas Lain Yang Diperintahkan Atasan 120 kegiatan

B. TAMBAHAN
1 - - - -
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan

- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memberikan pelayanan maksimal

- Melakukan perbaikan tiada henti

PERILAKU KERJA
2 Akuntabel

- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

PERILAKU KERJA
3 Kompeten

- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Membantu orang lain belajar -Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik - Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki kepada orang lain

4 Harmonis

- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan stakeholder
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif - Membantu rekan kerja yang membutuhkan

5 Loyal

- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Menjaga rahasia data dan informasi ditempat kerja

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode dan proses kerja

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif

- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Gresik, 3 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(DUDUK HAYATUL, A.Md.Kes) (dr. SETYO RINI)

(19710323 199003 2 001) (19721004 200801 2 006)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS SEMBAYAT 03 JANUARI SD 30 SEPTEMBER 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA

1 Pendampingan dan mentoring oleh Kasi Keperawatan terkait pelaksanaan pekerjaan di bidang Keperawatan

2 Meja Kerja dan Alat Kesehatan

SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Progress hasil kerja bulanan disampaikan setiap 1 bulan melalui aplikasi SIPANTAS melalui web:
- https://sipantas.gresikkab.go.id

2 Laporan pencatatan setiap kegiatan dilaporkan dalam dokumen logbook harian

2 Catatan Keperawatan harian dilaporkan dalam dokumen Rekam Medis Pasien

KONSEKUENSI

1 Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka akan diberikan izin dan rekomendasi kepada Kepala Kantor Regional untuk melaksanakan Tugas Belajar

2 Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka siap dibina dan melakukan Bimbingan Kinerja kepada coach atau mentor yang ditunjuk

Gresik, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(DUDUK HAYATUL, A.Md.Kes) (dr. SETYO RINI)

(19710323 199003 2 001) (19721004 200801 2 006)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PUSKESMAS SEMBAYAT Periode Penilaian : 03 Januari s.d. 30 September 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA DUDUK HAYATUL, A.Md.Kes 1 NAMA dr. SETYO RINI

2 NIP 19710323 199003 2 001 2 NIP 19721004 200801 2 006

3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk. I / III/d 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Tk.I/ IV/b
4 JABATAN Perawat Gigi / Tekniker Gigi dan Mulut Penyelia 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS

5 UNIT KERJA PUSKESMAS SEMBAYAT 5 INSTANSI PUSKESMAS SEMBAYAT

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DIINTERVENSI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. UTAMA
1 Pelayanan penyakit menular dan tidak Terlaksananya Kegiatan Komunikasi Therapeutik Kuantitas Jumlah Laporan 120 Dokumen Log book Kegiatan Harian. Terlaksana dengan baik
menular Pada Intervensi Klinis dengan kompleksitasn Tingkat 'https://sipantas.gresikkab.go.id/ Register
berat rekam medis pasien

2 Pelayanan penyakit menular dan tidak Terlaksananya Pencatatan dan Pelaporan Pelaksanaan Kuantitas Jumlah Pencatatan dan Pelaporan Pelaksanaan 12 Dokumen Log book Kegiatan Harian. Terlaksana dengan baik
menular Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 'https://sipantas.gresikkab.go.id/ Register
rekam medis pasien

3 Pelayanan penyakit menular dan tidak
menular
4 Pelayanan penyakit menular dan tidak
menular
Terlaksananya Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi Kuantitas jumlah Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan 120 Dokumen Log book Kegiatan Harian. Terlaksana dengan baik
dan Mulut pada Pelayanan Medik Dasar Gigi di Mulut pada Pelayanan Medik Dasar Gigi di 'https://sipantas.gresikkab.go.id/ Register
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Fasilitas Pelayanan Kesehatan rekam medis pasien
Terlaksananya Pengkajian Kesehatan Gigi Dan Mulut Kuantitas Jumlah dokumen Pengkajian Kesehatan Gigi Dan 1200 Dokumen Log book Kegiatan Harian. Terlaksana dengan baik
Di Pelayanan Tingkat Dasar dan Rujukan Mulut Di Pelayanan Tingkat Dasar dan Rujukan 'https://sipantas.gresikkab.go.id/ Register
rekam medis pasien

5 Pelayanan penyakit menular dan tidak Terlaksananya Kegiatan Pemeriksaan dan Analisa Kuantitas Jumlah dokumen Kegiatan Pemeriksaan dan 60 Dokumen Log book Kegiatan Harian. Terlaksana dengan baik
menular untuk Memberikan Rujukan Kesehatan Gigi dan Analisa untuk Memberikan Rujukan Kesehatan 'https://sipantas.gresikkab.go.id/ Register
Mulut Pada Kasus Berat Gigi dan Mulut Pada Kasus Berat rekam medis pasien

6 Pelayanan penyakit menular dan tidak Terlaksananya Penyusunan dan Pengajuan Kebutuhan Kuantitas Jumlah laporan Analaisa dan penanganan keluhan 12 Laporan Log book Kegiatan Harian. Terlaksana dengan baik
menular obat dan bahan bulanan pelanggan dalam rangka pengendalian mutu 'https://sipantas.gresikkab.go.id/ Register
pelayanan rekam medis pasien

7 Pelayanan penyakit menular dan tidak Terlaksananya Analaisa dan penanganan keluhan Kuantitas Jumlah laporan Analaisa dan penanganan keluhan 12 Laporan Log book Kegiatan Harian. Terlaksana dengan baik
menular pelanggan dalam rangka pengendalian mutu pelanggan dalam rangka pengendalian mutu 'https://sipantas.gresikkab.go.id/ Register
pelayanan pelayanan rekam medis pasien

8 Pelayanan penyakit menular dan tidak Terlaksananya Pengawasan Hygiene Sanitasi Kuantitas Jumlah Pengawasan Hygiene Sanitasi Ruangan 180 Kegiatan Log book Kegiatan Harian. Terlaksana dengan baik
menular Ruangan Dalam Rangka Pengendalian Infeksi Dalam Rangka Pengendalian Infeksi 'https://sipantas.gresikkab.go.id/ Register
rekam medis pasien

9 Pelayanan penyakit menular dan tidak Terlaksananya Pengawasan Sterilisasi alat dan bahan Kuantitas Jumlah laporan hasil pengawasan dan sterilisasi 180 Kegiatan Log book Kegiatan Harian. Terlaksana dengan baik
menular dalam rangka pengendalian Infeksi alat dan bahan 'https://sipantas.gresikkab.go.id/ Register
rekam medis pasien

10 Pelayanan penyakit menular dan tidak Terlaksananya Penyusunan Rencana Kinerja Bulanan Kuantitas Jumlah Dokumen Penyusunan Rencana Kinerja 12 Dokumen Log book Kegiatan Harian. Terlaksana dengan baik
menular bulanan 'https://sipantas.gresikkab.go.id/ Register
rekam medis pasien
 11 Tugas Derektif Terlaksananya Tugas Lain Yang Diperintahkan Kuantitas Jumlah Tugas Lain Yang Diperintahkan Atasan 120 kegiatan Log book Kegiatan Harian. Terlaksana dengan baik
Atasan 'https://sipantas.gresikkab.go.id/ Register
rekam medis pasien

B. TAMBAHAN
- - - - - - - -
 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Terlaksana dengan baik
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
Memberikan pelayanan maksimal
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Terlaksana dengan baik
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Terlaksana dengan baik
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
-Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
- Membantu orang lain belajar
- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
kepada orang lain

4 Harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Terlaksana dengan baik
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik
- Suka menolong orang lain dengan stakeholder
- Membantu rekan kerja yang membutuhkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Ekspektasi Khusus Pimpinan: Terlaksana dengan baik
pemerintahan yang sah
Menjaga rahasia data dan informasi ditempat kerja
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Terlaksana dengan baik
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
dan proses kerja

- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Terlaksana dengan baik
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(Gresik, 30 September 2022)

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(DUDUK HAYATUL, A.Md.Kes) (dr. SETYO RINI)

(19710323 199003 2 001) (19721004 200801 2 006)
 MENU

TABEL PREDIKAT KINERJA PEGAWAI

Hasil Kerja Perilaku Kerja
DI ATAS EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASIDI ATAS EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASIDI ATAS EKSPEKTASI
DI ATAS EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI
DI BAWAH EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASIDI ATAS EKSPEKTASI
DI BAWAH EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI

DI ATAS EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASIDI BAWAH EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASIDI BAWAH EKSPEKTASI

DI BAWAH EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASIDI BAWAH EKSPEKTASI
 TABEL PREDIKAT KINERJA ORGANISASI
Capaian IKU Indeks RB
DIATAS EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASIDIATAS EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASIDIATAS EKSPEKTASI
DIATAS EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI
DIBAWAH EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASIDIATAS EKSPEKTASI
DIBAWAH EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI

DIATAS EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASIDIBAWAH EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASIDIBAWAH EKSPEKTASI

DIBAWAH EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASIDIBAWAH EKSPEKTASI

DIATAS EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI
DIBAWAH EKSPEKTASI
 KUADRAN KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA

Di Atas KURANG/
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi MISCONDUCT

Sesuai KURANG/
BAIK BAIK
Ekspektasi MISCONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/
MISCONDUCT
KURANG/
MISCONDUCT
SANGAT KURANG

KUADRAN KINERJA ORGANISASI

Capaian IKU

Di Atas KURANG/
BAIK ISTIMEWA
Ekspektasi MISCONDUCT
 Sesuai KURANG/
BAIK BAIK
Ekspektasi MISCONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi
Hasil
ISTIMEWA
BAIK
BAIK
BAIK INDEKS RB KABUPATEN GRESIK THN 2022 ADALAH
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/
MISCONDUCT
KURANG/
MISCONDUCT
SANGAT KURANG
WAI

LEMBAR INI TIDAK DI CETAK

PERILAKU KERJA

NISASI
Indeks RB
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PUSKESMAS SEMBAYAT Periode Penilaian : 03 Januari s.d. 30 September 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA DUDUK HAYATUL, A.Md.Kes 1 NAMA dr. SETYO RINI

2 NIP 19710323 199003 2 001 2 NIP 19721004 200801 2 006

3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk. I / III/d 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Tk.I/ IV/b

4 JABATAN Perawat Gigi / Tekniker Gigi dan Mulut Penyelia 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS

5 UNIT KERJA PUSKESMAS SEMBAYAT 5 INSTANSI PUSKESMAS SEMBAYAT

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*

BAIK

POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSIPREDIKAT KINERJA PEGAWAI DEN-

GANCAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK

FREKUENSI PEGAWAI
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Missconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI DUKUNG BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. UTAMA
1 Pelayanan penyakit menular dan tidak Terlaksananya Kegiatan Komunikasi
menular Therapeutik Pada Intervensi Klinis dengan
kompleksitasn Tingkat berat
2 Pelayanan penyakit menular dan tidak Terlaksananya Pencatatan dan Pelaporan
menular Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut
Kuantitas jumlah Kegiatan Komunikasi Therapeutik Pada 120 Dokumen Log book Kegiatan Harian. SESUAI EKSPEKTASI
Intervensi Klinis dengan kompleksitasn Tingkat 'https://sipantas.gresikkab.go.id/
berat Register rekam medis pasien
Kuantitas Jumlah Pencatatan dan Pelaporan Pelaksanaan 12 Dokumen Log book Kegiatan Harian. SESUAI EKSPEKTASI
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 'https://sipantas.gresikkab.go.id/
Register rekam medis pasien
 3 Pelayanan penyakit menular dan tidak Terlaksananya Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Kuantitas jumlah Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi 120 Dokumen Log book Kegiatan Harian. SESUAI EKSPEKTASI
menular Gigi dan Mulut pada Pelayanan Medik Dasar dan Mulut pada Pelayanan Medik Dasar Gigi di 'https://sipantas.gresikkab.go.id/
Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Register rekam medis pasien
4 Pelayanan penyakit menular dan tidak Terlaksananya Pengkajian Kesehatan Gigi Dan Kuantitas Jumlah dokumen Pengkajian Kesehatan Gigi 1200 Dokumen Log book Kegiatan Harian. SESUAI EKSPEKTASI
menular Mulut Di Pelayanan Tingkat Dasar dan Rujukan Dan Mulut Di Pelayanan Tingkat Dasar dan 'https://sipantas.gresikkab.go.id/
Rujukan Register rekam medis pasien
5 Pelayanan penyakit menular dan tidak Terlaksananya Kegiatan Pemeriksaan dan Kuantitas Jumlah dokumen Kegiatan Pemeriksaan dan 60 Dokumen Log book Kegiatan Harian. SESUAI EKSPEKTASI
menular Analisa untuk Memberikan Rujukan Kesehatan Analisa untuk Memberikan Rujukan Kesehatan 'https://sipantas.gresikkab.go.id/
Gigi dan Mulut Pada Kasus Berat Gigi dan Mulut Pada Kasus Berat Register rekam medis pasien
6 Pelayanan penyakit menular dan tidak Terlaksananya Penyusunan dan Pengajuan Kuantitas Jumlah dokumen penyusunan dan pengajuan 12 Laporan Log book Kegiatan Harian. SESUAI EKSPEKTASI
menular Kebutuhan obat dan bahan bulanan kebutuhan obat dan bahan bulanan 'https://sipantas.gresikkab.go.id/
Register rekam medis pasien
7 Pelayanan penyakit menular dan tidak Terlaksananya Analaisa dan penanganan Kuantitas Jumlah laporan Analaisa dan penanganan 12 Laporan Log book Kegiatan Harian. SESUAI EKSPEKTASI
menular keluhan pelanggan dalam rangka pengendalian keluhan pelanggan dalam rangka pengendalian 'https://sipantas.gresikkab.go.id/
mutu pelayanan mutu pelayanan Register rekam medis pasien
8 Pelayanan penyakit menular dan tidak Terlaksananya Pengawasan Hygiene Sanitasi Kuantitas Jumlah Pengawasan Hygiene Sanitasi Ruangan 180 Kegiatan Log book Kegiatan Harian. SESUAI EKSPEKTASI
menular Ruangan Dalam Rangka Pengendalian Infeksi Dalam Rangka Pengendalian Infeksi 'https://sipantas.gresikkab.go.id/
Register rekam medis pasien
9 Pelayanan penyakit menular dan tidak Terlaksananya Pengawasan Sterilisasi alat dan Kuantitas Jumlah laporan hasil pengawasan dan sterilisasi 180 Kegiatan Log book Kegiatan Harian. SESUAI EKSPEKTASI
menular bahan dalam rangka pengendalian Infeksi alat dan bahan 'https://sipantas.gresikkab.go.id/
Register rekam medis pasien
10 Tugas Derektif Terlaksananya Penyusunan Rencana Kinerja Kuantitas Jumlah Dokumen Penyusunan Rencana Kinerja 12 Dokumen Log book Kegiatan Harian. SESUAI EKSPEKTASI
Bulanan bulanan 'https://sipantas.gresikkab.go.id/
Register rekam medis pasien
11 Tugas Derektif Terlaksananya Tugas Lain Yang Diperintahkan Kuantitas Jumlah Tugas Lain Yang Diperintahkan Atasan 120 kegiatan Log book Kegiatan Harian. SESUAI EKSPEKTASI
Atasan 'https://sipantas.gresikkab.go.id/
Register rekam medis pasien

B. TAMBAHAN
- - - - - - - -
RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
Ekspektasi Khusus Pimpinan: SESUAI EKSPEKTASI
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
Memberikan pelayanan maksimal
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: SESUAI EKSPEKTASI
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: SESUAI EKSPEKTASI
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
-Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
- Membantu orang lain belajar
- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik dimiliki kepada orang lain
 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG

4 Harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan: SESUAI EKSPEKTASI
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik
- Suka menolong orang lain dengan stakeholder
- Membantu rekan kerja yang membutuhkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan: SESUAI EKSPEKTASI
serta pemerintahan yang sah
Menjaga rahasia data dan informasi ditempat kerja
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
Ekspektasi Khusus Pimpinan: SESUAI EKSPEKTASI
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
metode dan proses kerja
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ekspektasi Khusus Pimpinan: SESUAI EKSPEKTASI
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Gresik, 30 September 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(dr. SETYO RINI)

(19721004 200801 2 006)
 BAIK ISTIMEWA
KURVA DISTRIBUSIPREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGANCAPAIAN KINERJA Pola Distribusi
ORGANISASI BAIK
Sangat
0 0
Kurang
Kurang/ 0 0
Missconduct
Butuh
0 0
Perbaikan
Baik 36 0
Sangat
Baik 0 0

Jumlah 36 0
 KURANG/
BAIK BUTUH PERBAIKAN MISSCONDUCT SANGAT KURANG

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

36 0 0 0

0 0 0 0

36 0 0 0
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
RSUD UMAR MAS'UD BAWEAN
3 JANUARI SD 30 DESEMBER 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : DUDUK HAYATUL, A.Md.Kes

NIP : 19710323 199003 2 001

PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk. I / III/d

JABATAN : Perawat Gigi / Tekniker Gigi dan Mulut Penyelia

UNIT KERJA : PUSKESMAS SEMBAYAT

2. PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : dr. SETYO RINI

NIP : 19721004 200801 2 006

PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk.I/ IV/b

JABATAN : KEPALA PUSKESMAS

UNIT KERJA : PUSKESMAS SEMBAYAT

3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : dr. TONY SUTIYONO HARTANTO

NIP : 19680824 200904 1 001

PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA/ IV/a

JABATAN : SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

4. EVALUASI KINERJA

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK

5. CATATAN/REKOMENDASI

(Gresik, 3 Januari 2023) (Gresik, 2 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(DUDUK HAYATUL, A.Md.Kes) (dr. SETYO RINI)

(19710323 199003 2 001) (19721004 200801 2 006)