FORM ABK

NAMA JABATAN : PERAWAT GIGI (TERAPIS GIGI DAN MULUT) PELAKSANA

UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SENDANG
JUMLAH BUTIR KEGIATAN : 24

SATUAN Definis Operasional

NO BUTIR KEGIATAN
HASIL

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Kegiatan JELAS

2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Kegiatan JELAS
3 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi MENGINVETARIS ALAT TIAP
Kegiatan
dan mulut SEMESTER
4 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan MENGINVENTARIS OBAT DAN
Kegiatan
mulut BAHAN YG DIGUNAKAN
5 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi
Kegiatan JELAS
dan mulut
6 Melakukan persiapan instrument/ alat untuk pelayanan asuhan Kegiatan JELAS
kesehatan gigi dan mulut
7 Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut Kegiatan JELAS

8 Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka Laporan

pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan JELAS
gigi dan mulut
9 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan Laporan
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan JELAS
asuhan kesehatan gigi dan mulut
10 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi Kegiatan
JELAS
asuhan kesehatan gigi dan mulut
11 Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi Kegiatan
JELAS
asuhan kesehatan gigi dan mulut
12 Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian Kegiatan JELAS
infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut
13 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan Kegiatan JELAS
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
14 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan Pasien ANAMNESA PASIEN
tingkat dasar dan rujukan
15 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ Kegiatan
PEMERIKSAAN GIGI UNTUK
kelompok MENGETAHUI KESEHATAN GIGI
PADA PASIEN BARU, IBU HAMIL
ATAU ANAK SEKOLAH

16 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan Pasien

gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, DIAGNOSA KESEHATAN GIGI
kelompok/ masyarakat
17 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan Pasien
RENCANA PERAWATAN
gigi dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat KESEHATAN GIGI

18 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi Pasien KOMTER KESEHATAN GIGI < 2
klinis dengan kompleksitas tingkat ringan DIAGNOSA
19 Melakukan pembersihan karang gigi Kwadran JELAS

20 Melaksanakan kegiatan kolaboratif pada tindakan medik dasar Pasien

PELAYANAN PASIEN DILAKUKAN
gigi di fasyankes LEBIH DARI 1 ORANG

21 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok Kegiatan JELAS

22 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga Kasus DENGAN KASUS GIGI < 2
kesehatan lain DIAGNOSA
23 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi Pasien MENGECEK KELENGKAPAN
dan mulut DOKUMEN REKAM MEDIS
PASIEN
24 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk Pasien
RUJUKAN DGN DIAGNOSA
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus KESEHATAN GIGI <2 KASUS
ringan

PENULISAN NAMA SHEET SESUAI DENGAN JENJANG DAN LOKASI

CONTOH
- TERAMPIL PKM RANAP
- TERMAPIL PKM RAJAL
- TERAMPIL LABKESDA
- TERAMPIL DINKES
M ABK

AN MULUT) PELAKSANA

BEBAN
ANGKA KREDIT KONSTANTA WPK FORMASI
KERJA
VOLUME
data dukung (bukti) SESUAI ANGKA KERJA
SESUAI (1 TAHUN) WPK x BEBAN
JENJANG KREDIT /
PERMENPAN VOLUME KERJA / 1250
JABATAN KONSTANTA

RPK BULANAN 0.002 0.004 0.42 12 5.10 0.00

RPK TAHUNAN 0.003 0.004 0.64 1 0.64 0.00
LAPORAN INVENTARIS 0.001
0.004 0.20 2 0.40 0.00
ALAT,
LAPORAN INVENTARIS 0.001 0.004 0.20 12 2.40 0.00
BAHAN,OBAT
0.001
CEKLIST 0.004 0.28 12 3.36 0.00

CEKLIST
0.001 0.004 0.14 12 1.68 0.00

0.000
BUKU REGESTER,INFORM
0.004 0.11 12 1.32 0.00
CONSENT DLL

0.002
LAPORAN RTM 0.004 0.41 12 4.93 0.00

0.003
LAPORAN RTM 0.004 0.77 12 9.26 0.01

0.001
CEKLIST 0.004 0.20 360 72.00 0.06

0.001
CEKLIST 0.004 0.20 360 72.00 0.06

CEKLIST
0.001 0.004 0.28 360 100.80 0.08

REGESTER
0.0004 0.004 0.10 360 36.00 0.03

REKAM MEDIK PASIEN

0.001 0.004 0.19 500 96.82 0.08

0.001
BUKU REGESTER, BUKU
KEG UKGS, REGESTER
0.004 0.23 1000 230.00 0.18
PEMERIKSAAN IBU
HAMIL

0.001
REKAM MEDIK PASIEN 0.004 0.15 500 72.90 0.06

0.001
REKAM MEDIK PASIEN 0.004 0.14 500 70.23 0.06

0.0005
REKAM MEDIK PASIEN 0.004 0.12 500 60.53 0.05

REKAM MEDIK PASIEN, 0.001 0.004 0.20 500 100.00 0.08

REGESTER
0.001
BUKU KEGIATAN 0.004 0.34 100 33.50 0.03

BUKU KEGIATAN, UKGM, 0.001 0.004 0.23 500 115.00 0.09

UKGS
0.001
BUKU KEGIATAN 0.004 0.16 200 31.32 0.03
 0.001
BUKU KEGIATAN 0.004 0.19 500 95.00 0.08

0.0004
REKAM MEDIK,
REGESTER 0.004 0.10 500 48.63 0.04

JUMLAH 1,263.83 1.01

∑WPV/1250
TGM TERAMPIL
Pembulatan 1

Tulungagung, 2 Desember 2021

Kepala UPT Puskesmas Sendang

KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep.Ners

NIP. 19700514 199703 1 003
 FORM ABK

NAMA JABATAN : PERAWAT GIGI (TERAPIS GIGI DAN MULUT) PELAKSANA LANJUTAN

UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SENDANG

JUMLAH BUTIR KEGIATAN : 24

SATUAN Definis Operasional

NO BUTIR KEGIATAN
HASIL

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Kegiatan JELAS

2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Kegiatan JELAS
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan
3 bahan bulanan Kegiatan PERMINTAAN KEBUTUHAN
OBAT DAN BAHAN
BULANAN
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan MENYIAPKAN OBAT DAN
4 Kegiatan
kesehatan gigi dan mulut BAHAN PERAWATAN GIGI
Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka
5 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan Laporan
gigi dan mulut JELAS
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam
6 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan Laporan
kesehatan gigi dan mulut JELAS
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka
7 pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan Kegiatan
mulut JELAS
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan Kegiatan
8
pelayanan kesehatan gigi dan mulut JELAS
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan Pasien
9 ANAMNESA PASIEN
tingkat dasar dan rujukan
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ Kegiatan
kelompok/ masyarakat PEMERIKSAAN GIGI UNTUK
10 MENGETAHUI KESEHATAN
GIGI PADA PASIEN BARU,
IBU HAMIL ATAU ANAK
SEKOLAH
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan Laporan
11
mulut JELAS
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan Pasien
12 gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, DIAGNOSA KESEHATAN
kelompok/ masyarakat GIGI
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan Pasien
13 gigi dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat RENCANA PERAWATAN
KESEHATAN GIGI
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi Pasien KOMTER KESEHATAN GIGI
14
klinis dengan kompleksitas tingkat sedang DGN 3-4 DIAGNOSA
Melakukan penambalan dengan metode Atraumatic Restorative Kasus
15
Treatment (ART) JELAS
16 Melakukan pembersihan karang gigi Kwadran JELAS
Melaksanakan kegiatan kolaboratif pada tindakan medik dasar Pasien PELAYANAN PASIEN
17 gigi di fasyankes DILAKUKAN LEBIH DARI 1
ORANG
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada Kegiatan PENYULUHAN KESEHATAN
18
individu/ kelompok/ masyarakat GIGI
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga Pasien DENGAN KASUS GIGI 3-4
19
kesehatan lain DIAGNOSA
Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan Kegiatan
20
Gigi Sekolah (UKGS) PEMBINAAN KE SEKOLAH
21 Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang Kasus JELAS
22 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi Kasus JELAS
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi Pasien MENGECEK KELENGKAPAN
23 dan mulut DOKUMEN REKAM MEDIS
PASIEN
 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk Pasien
24 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus RUJUKAN DGN DIAGNOSA
sedang KESEHATAN GIGI 3-4 KASUS

PENULISAN NAMA SHEET SESUAI DENGAN JENJANG DAN LOKASI

CONTOH
- TERAMPIL PKM RANAP
- TERMAPIL PKM RAJAL
- TERAMPIL LABKESDA
- TERAMPIL DINKES
 FORM ABK

GIGI DAN MULUT) PELAKSANA LANJUTAN

BEBAN
data dukung (bukti) ANGKA KREDIT KONSTANTA WPK FORMASI
KERJA
VOLUME
KERJA
SESUAI SESUAI JENJANG ANGKA KREDIT (1 TAHUN) WPK x BEBAN KERJA /
PERMENPAN JABATAN / KONSTANTA VOLUME 1250

RPK BULANAN 0.004 0.004 1.06 12 12.75 0.01 0.004 0.0509844

RPK TAHUNAN 0.006 0.004 1.59 1 1.59 0.00 0.006 0.0063634
0.004 0.004
0.004 1.10 12 13.20 0.01
LAPORAN INVENTARIS
ALAT,BAHAN,OBAT 0.0528
0.002 0.002
0.004 0.41 12 4.97 0.00
BUKU KEGIATAN 0.0198788
0.004 0.004
0.004 1.03 0 - -
LAPORAN RTM 0
0.008 0.008
0.004 1.93 12 23.16 0.02
LAPORAN RTM 0.0926388
0.002 0.002
0.004 0.38 24 9.00 0.01
BUKU KEGIATAN 0.036
0.005 0.005
0.004 1.25 12 15.00 0.01
LAPORAN BULANAN 0.06
0.002 0.002
0.004 0.48 1020 493.79 0.40
REKAM MEDIK PASIEN 1.9751681
0.002 0.002
BUKU REGESTER, BUKU 0.004 0.58 650 373.75 0.30
KEG UKGS, REGESTER
PEMERIKSAAN IBU
HAMIL 1.495
0.015 0.004 3.70 1 3.70 0.00
0.015
BUKU KEGIATAN 0.0148
0.001 0.001
0.004 0.36 0 - -
REKAM MEDIK PASIEN 0
0.0014 0.0014
0.004 0.35 1020 358.19 0.29
REKAM MEDIK PASIEN 1.4327793
0.001 0.001
0.004 0.30 200 60.53 0.05
REKAM MEDIK PASIEN 0.2421286
0.002 0.004 0.40 100 39.65 0.03
0.002
REGESTER 0.1585826
REGESTER 0.002 0.004 0.50 250 125.00 0.10 0.002 0.5
0.003 0.003
0.004 0.84 1020 854.25 0.68
BUKU KEGIATAN 3.417
0.0032 0.004 0.79 45 35.59 0.03
0.0032
BUKU KEGIATAN, 0.1423631
0.002 0.002
0.004 0.39 200 78.30 0.06
BUKU KEGIATAN 0.3132133
0.011 0.011
0.004 2.74 20 54.81 0.04
BUKU KEGIATAN 0.219234
REGESTER 0.002 0.004 0.41 100 40.54 0.03 0.002 0.1621795
REGESTER 0.001 0.004 0.28 120 33.32 0.03 0.001 0.1332692
0.002 0.002
0.004 0.48 1020 484.50 0.39
BUKU KEGIATAN 1.938
 0.0010 0.0010
0.004 0.24 150 36.47 0.03
REGESTER,REKAM MEDIK 0.1458852
JUMLAH 3,152.07 2.52
∑WPV/1250
12.608268
Pembulatan TGM MAHIR
1

Tulungagung, 2 Desember 2021

Kepala UPT Puskesmas Sendang

KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep.Ners

NIP. 19700514 199703 1 003
 JENIS JABFUNG
JENJANG
JUMLAH BUTIR KEGIATAN

NO BUTIR KEGIATAN

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan

2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan
3 bahan tahunan

Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan

4
bahan bulanan
Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka
5 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam
6 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka
7 pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan dalam rangka
8 pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam rangka
9 pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan
10
mulut
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien di
11
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/
kelompok/ masyarakat
12

Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan

13 gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu/
kelompok/ masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan
14 gigi dan mulut pada individu/ kelompok/ masyarakat

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi

15
klinis dengan kompleksitas tingkat berat
16 Melakukan pembersihan karang gigi
Melaksanakan kegiatan kolaboratif pada tindakan medik dasar
17
gigi di fasyankes
Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi dan mulut;
18

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga

19
kesehatan lain
Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan
20
Gigi Masyarakat (UKGM)
21 Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Bidang
22 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi
23
dan mulut
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
24 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus berat

PENULISAN NAMA SHEET SESUAI DENGAN JENJANG DAN LOKASI

CONTOH
- TERAMPIL PKM RANAP
- TERMAPIL PKM RAJAL
- TERAMPIL LABKESDA
- TERAMPIL DINKES
: PERAWAT GIGI (TERAPIS GIGI DAN MULUT)
: PENYELIA
: 24

Definis Operasional data dukung (bukti)

SATUAN HASIL

Kegiatan JELAS RPK BULANAN

Kegiatan JELAS RPK TAHUNAN
PERENCANAAN DAN PERMINTAAN LAPORAN INVENTARIS
Kegiatan KEBUTUHAN OBAT DAN BAHAN 1 TAHUN ALAT,BAHAN,OBAT

INVENTARISASI ALAT OBAT DAN BAHAN LAPORAN INVENTARIS

Kegiatan BULANAN ALAT,BAHAN,OBAT
JELAS LAPORAN RTM
Laporan

JELAS LAPORAN RTM

Laporan

JELAS LAPORAN PENGELOLAAN LIMBAH

Kegiatan

Kegiatan JELAS LAPORAN PENGAWASAN

STERILISASI ALAT DAN BAHAN

Kegiatan JELAS LAPORAN PENGAWASAN

PENGGUNAAN APD

Laporan JELAS LAPORAN TAHUNAN

Pasien ANAMNESA PASIEN REKAM MEDIK PASIEN

Kegiatan PEMERIKSAAN GIGI UNTUK MENGETAHUI BUKU REGESTER, BUKU KEG

KESEHATAN GIGI PADA PASIEN BARU, IBU UKGS, REGESTER PEMERIKSAAN
HAMIL ATAU ANAK SEKOLAH IBU HAMIL

Pasien DIAGNOSA KESEHATAN GIGI REKAM MEDIK PASIEN

Pasien RENCANA PERAWATAN KESEHATAN GIGI REKAM MEDIK PASIEN

Pasien KOMTER KESEHATAN GIGI DGN >5 REKAM MEDIK PASIEN

DIAGNOSA
Kwadran JELAS REGESTER,REKAM MEDIK
Pasien PELAYANAN PASIEN DILAKUKAN LEBIH BUKU KEGIATAN
DARI 1 ORANG

Buah PERAGA UNTUK PROMOSI KESEHATAN LAPORAN INVENTARIS BARANG

GIGI BERUPA POSTER, LEAFLET, BONEKA,
DLL

Kegiatan DENGAN KASUS GIGI >5 DIAGNOSA REGESTER,REKAM MEDIK

Kegiatan PEMBINAAN DI POSYANDU BUKU KEGIATAN UKGM

Kasus JELAS REGESTER,REKAM MEDIK

Kali JELAS REGESTER,REKAM MEDIK
Pasien MENGECEK KELENGKAPAN DOKUMEN BUKU KEGIATAN, REKAM MEDIS
REKAM MEDIS PASIEN

Kasus RUJUKAN DGN DIAGNOSA KESEHATAN REKAM MEDIK, REGESTER

GIGI >5 KASUS
:
:

ANGKA KREDIT KONSTANTA WPK

VOLUME KERJA
SESUAI JENJANG ANGKA KREDIT / (1 TAHUN)
SESUAI PERMENPAN
JABATAN KONSTANTA
0.008 0.004 2.12
0.013 0.004 3.18

0.012 0.004 2.94

0.009 0.004 2.35

0.008 0.004 2.06

0.015 0.004 3.86

0.008 0.004 2.05

0.004 0.004 1.00

0.004 0.004 1.00

0.017 0.004 4.17

0.004 0.004 0.97

0.005 0.004 1.15

0.0029 0.004 0.73

0.003 0.004 0.70

0.002 0.004 0.61

0.004 0.004 1.00

0.007 0.004 1.68

0.0080 0.004 2.00

0.003 0.004 0.78

0.012 0.004 3.00

0.004 0.004 0.90

0.003 0.004 0.68

0.004 0.004 0.95

0.0019 0.004 0.49

JUMLAH
∑WPV/1250

Pembulatan
BEBAN KERJA FORMASI

BEBAN KERJA /
WPK x VOLUME
1250
- -
- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- 0

TGM PENYELIA
0