Lampiran Permenpan RB No 37 Tahun 2019

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFOR

NOMOR 37 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT KAT
UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT
1 2 3 4
Pelayanan Asuhan A. Persiapan Pelayanan asuhan 1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen rencana kerja bulanan
Kesehatan Gigi dan Mulut kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen rencana kerja bulanan
3 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen rencana kerja bulanan
4 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dokumen rencana kerja tahunan
7 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan Dokumen hasil penyusunan dan
bahan bulanan pengajuan kebutuhan obat dan bahan b
8 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan Dokumen hasil penyusunan dan peng
bahan tahunan kebutuhan obat dan bahan tahuna
9 Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan Dokumen hasil pengelolaan permint
bahan bulanan kebutuhan obat dan bahan bulana
10 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi Lembar ceklis hasil inventarisasi alat kese
dan mulut gigi dan mulut
11 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan Lembar ceklis hasil inventarisasi obat dan
12 mulut kesehatan gigi dan mulut
Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan Lembar ceklis persiapan ruangan pelay
gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut
1 2 3 4
13 Melakukan persiapan instrument/ alat untuk pelayanan Lembar ceklis persiapan instrumen/alat u
asuhan kesehatan gigi dan mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mul
14 Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan Dokumen persiapan pelayanan asuhan ke
kesehatan gigi dan mulut gigi dan mulut
15 Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan Lembar ceklis persiapan obat dan bahan
kesehatan gigi dan mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi dan m
16 Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka Laporan hasil pre conference dan post co
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan dalam rangka pengelolaan pengendalian
gigi dan mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi dan m
17 Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka Laporan hasil pre conference dan post con
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
18 Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka Laporan hasil pre conference dan post co
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan dalam rangka pengelolaan pengendalian
19 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam Laporan hasil analisis dan penanganan k
rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan pelanggan dalam rangka pengelola
kesehatan gigi dan mulut pengendalian mutu pelayanan asuhan ke
gigi dan mulut
20 Melakukan analisis dan penanganan keluhan Laporan hasil analisis dan

pelanggan dalam rangka pengelolaan penanganan keluhan pelanggan
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
21 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam Laporan hasil analisis dan penanganan k
rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan pelanggan dalam rangka pengelola
kesehatan gigi dan mulut pengendalian mutu pelayanan asuhan ke
gigi dan mulut
22 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi Lembar ceklis sterilisasi alat dalam ra
asuhan kesehatan gigi dan mulut pengendalian infeksi asuhan kesehatan g
mulut
1 2 3 4
23 Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam r
infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut pengendalian infeksi asuhan kesehatan g
mulut
24 Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam
infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut pengendalian infeksi asuhan kesehatan gi
mulut
25 Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam Lembar ceklis sanitasi ruangan
rangka pengendalian infeksi
26 Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka Dokumen hasil pengelolaan limbah medi
pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi rangka pengendalian infeksi pada pela
dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut
27 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan dalam Laporan hasil pengawasan sterilisasi al
rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan bahan dalam rangka pengendalian infek
28 Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam rangka Dokumen hasil pengawasan pengunaan A
pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulutkesehatan gigi dan mulut
29 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut Laporan hasil triase pada pelayanan keseh
gigi dan mulut
30 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi da
31 Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan Laporan pencatatan dan pelaporan bu
pelayanan kesehatan gigi dan mulut pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi da
32 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan Laporan evaluasi tahunan pelayanan kese
mulut gigi dan mulut
B Pelaksanaan Pelayanan 1 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan Dokumen hasil pengkajian/penelusu
Kesehatan Gigi dan Mulut tingkat dasar dan rujukan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan Dokumen hasil pengkajian/penelusu
tingkat dasar dan rujukan kesehatan gigi dan mulut di pelayanan t
dasar dan rujukan
1 2 3 4
3 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien di Dokumen hasil pengkajian/penelusu
pelayanan tingkat dasar dan rujukan kesehatan gigi dan mulut
4 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada Dokumen hasil penjaringan kesehatan g
individu/ kelompok mulut pada individu / kelompok
5 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada Dokumen hasil penjarinagn kesehatan g
individu/ kelompok mulut pada individu / kelompok
6 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada Dokumen hasil penjarinagn kesehatan g
individu/ kelompok/ masyarakat mulut pada individu / kelompok
7 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan Dokumen rekapitulasi hasil penjaringan
mulut kesehatan gigi dan mulut
8 Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka Dokumen hasil pemeriksaan Oral Hygien
mengetahui status kebersihan gigi dan mulut
9 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan Oral Dokumen hasil pemeriksaan Oral Hygien
Hygiene
10 Melakukan pemeriksaan def-t Dokumen hasil pemeriksaan def-t
11 Melakukan pemeriksaan DMF - T Dokumen hasil pemeriksaan DMF-T
12 Melakukan pemeriksaan CPITN Dokumen pemeriksaan CPITN

13 Melakukan penghitungan Performance Treatment Indeks (PTI) Dokumen hasil penghitungan
Performance Treatment Index (PT
14 Melakukan penghitungan Requirement Treatment Indeks Dokumen hasil penghitungan
(RTI); Retorative Treatment Index (RTI)
15 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan Dokumen hasil analisis masalah/ diag
gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, pelayanan asuhan kesehatan gigi dan m
kelompok/ masyarakat
gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, pelayanan asuhan kesehatan gigi dan m
gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu/ pelayanan asuhan kesehatan gigi dan m
1 2 3 4
18 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan Dokumen hasil penyusunan rencana pel
gigi dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat asuhan kesehatan gigi dan mulut
gigi dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat asuhan kesehatan gigi dan mulut
gigi dan mulut pada individu/ kelompok/ masyarakat asuhan kesehatan gigi dan mulut
21 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi Dokumen hasil komunikasi theurapeutik
klinis dengan kompleksitas tingkat ringan
22 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi Dokumen hasil komunikasi theurapeuti
klinis dengan kompleksitas tingkat sedang intervensi klinis dengan kompleksitas t
sedang
23 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi Dokumen hasil komunikasi theurapeutik
klinis dengan kompleksitas tingkat berat intervensi klinis dengan kompleksitas ting
berat
24 Melakukan aplikasi fluor Dokumen hasil aplikasi fluor
25 Melakukan fissure sealant Dokumen hasil pelaksanaan fissure sealan
26 Melakukan penambalan dengan metode ART Dokumen hasil pelaksanaan penambalan
27 Melakukan pembersihan karang gigi Dokumen hasil pelaksanaan pembersihan

gigi
gigi
gigi
30 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut Dokumen hasil pelaksanaan perawatan lu
post operasi
31 Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut Dokumen hasil kegiatan kolaborasi pelaya
pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayananan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan
pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayananan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan
1 2 3 4
pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan
34 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok Laporan hasil pelaksanaan sikat gigi pada
individu/ kelompok
35 Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi gigi dan mulut; Laporan hasil pembuatan alat peraga kese
gigi dan mulut
36 Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut Laporan hasil kegiatan promosi kesehatan
pada individu/ kelompok/ masyarakat dan mulut pada individu/ kelompok/ mas
37 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga Laporan hasil analisis konsultasi pada
kesehatan lain ringan dari tenaga kesehatan lain
38 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga Laporan hasil konsultasi pada kasus sedan
kesehatan lain tenaga kesehatan lain
39 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga Laporan hasil konsultasi pada kasus berat
40 Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan Dokumen hasil pembinaan dan evaluasi p
Gigi Sekolah (UKGS) Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKG
41 Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan Dokumen hasil pembinaan dan evaluasi p
Gigi Masyarakat (UKGM) Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UK
42 Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang Dokumen hasil pelaksanaan penamb

sementara 1 (satu) bidang
43 Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Bidang Dokumen hasil penambalan sementara 2

Bidang
44 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi Dokumen hasil pelaksanaan pencabuta
sulung dengan topikal anastesi
45 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi Dokumen hasil pencabutan gigi sulung de
infiltrasi anastesi
46 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi Dokumen hasil evaluasi dan dokumentas
dan mulut kesehatan gigi dan mulut
47 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi
dan mulut kesehatan gigi
1 2 3 4
48 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi Dokumen hasil evaluasi dan dokumentas
dan mulut kesehatan gigi dan mulut
49 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus
ringan
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus kasus sedang
sedang
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus
berat
52 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus Laporan hasil penatalaksanaan kegawat d
ringan
sedang kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang kesehatan gigi dan
berat kesehatan gigi dan mulut pada kasus berat kesehatan gigi dan m
MENTERI PENDAY
DAN REFORMASI BI
LAMPIRAN II
NOMOR 37 TAHUN 2019
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT KAT
1 2 3 4
Pelayanan Asuhan Kesehatan A. Persiapan Pelayanan asuhan 1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen rencana kerja bula
Gigi dan Mulut kesehatan gigi dan mulut 2 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen rencana kerja bula
3 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen rencana kerja bula
4 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dukumen rencana kerja tahu
7 Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan Dokumen hasil pengelolaan
bahan tahunan obat dan bahan
8 Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka Laporan hasil pre conferenc
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dalam rangka pengelolaan
dan mulut pelayanan asuhan keseh
dan mulut pelayanan asuhan keseha
dan mulut pelayanan asuhan keseh
11 Memimpin dan mengkoordinir pelaksanaan pre conference dan Dokumen hasil arahan
post conference dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu conference dan post confe
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pengelolaan pengendalian m
kesehatan gigi
1 2 3 4
12 Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan dalam rangka Instrumen survey kepuas
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi rangka pengelolaan pengen
dan mulut asuhan kesehatan g
13 Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka pengelolaan Dokumen hasil survey kepu
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rangka pengelolaan pengen
asuhan kesehatan g
14 Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam rangka Dokumen hasil pengelola
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi pelanggan dalam rangka pen
dan mulut mutu pelayanan asuhan kes
15 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam Dokumen hasil analisa dan
rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan pelanggan dalam rangka pen
kesehatan gigi dan mulut mutu pelayanan asuhan ke
16 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam Laporan hasil analisa dan
kesehatan gigi dan mulut mutu pelayanan asuhan kes
17 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam Dokumen hasil analisa dan
kesehatan gigi dan mulut mutu pelayanan asuhan kes
18 Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis dalam rangka Lembar ceklis pengawasan
pengendalian infeksi pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut medis dalam rangka peng
pelayanan kesehatan
19 Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam rangka Lembar ceklis pengawasan p

pengendalian infeksi
20 Melakukan identifikasi data dan bahan untuk evaluasi pelayanan Dokumen data dan bahan ev
kesehatan gigi dan mulut; kesehatan gigi dan mulut
21 Melakukan pengolahan data dan bahan untuk evaluasi pelayanan Dokumen hasil pengolahan
kesehatan gigi dan mulut evaluasi pelayanan keseh
1 2 3 4
22 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan Laporan hasil sosialisasi ha
mulut dan menyusun rencana tindak lanjut kesehatan gigi dan mulut d
tindak la
23 Menganalisis kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut dengan Dokumen hasil analisis kasu
menggunakan sistem berbasis teknologi informasi dan mulut dengan menggu
teknologi in
menggunakan sistem berbasis teknologi informasi dan mulut dengan menggu
teknologi in
menggunakan sistem berbasis teknologi informasi dan mulut menggunakan sis
informa
B Pelaksanaan Pelayanan Asuhan 1 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien Dokumen hasil pengkajian/
Kesehatan Gigi dan Mulut, meliputi : berkebutuhan khusus gigi dan mulut pada pasien
2 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien Dokumen hasil pengkajian/
berkebutuhan khusus gigi dan mulut pada pasien
3 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien Dokumen hasil pengkajian/
berkebutuhan khusus gigi dan mulut pada pasien
4 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ Dokumen hasil penjaringa
kelompok berkebutuhan khusus mulut pada individu/kelo
khusu
khusu
khusu
1 2 3 4
7 Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil penjaringan Dokumen evaluasi dan
penjaringan kesehata
8 Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies Dokumen hasil pemeriksaan
11 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan gigi Dokumen hasil analisis
dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok/ kesehatan gigi
masyarakat berkebutuhan khusus
dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok/ kesehatan gigi dan mulu
masyarakat berkebutuhan khusus pengkajian pada individu, k
berkebutuhan
dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok/ kesehatan gigi dan mulu
masyarakat berkebutuhan khusus pengkajian pada individu, k
berkebutuhan
14 Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah kesehatan gigi Dokumen hasil identifika

berdasarkan hasil pemeriksaan risiko karies kesehatan gigi
15 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan gigi Dokumen hasil identifika
dan mulut berdasarkan hasil pemeriksaan risiko karies kesehatan gigi dan mulu
pemeriksaan ri
16 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan gigi Dokumen hasil analisis mas
dan mulut berdasarkan hasil pemeriksaan risiko karies kesehatan gigi dan mulu
pemeriksaan ri
17 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi Dokumen hasil penyusuna
dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus asuhan kesehatan g
1 2 3 4
dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus asuhan kesehatan g
dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus asuhan kesehatan gigi dan
kelompok berkebu
20 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis Dokumen hasil komunikasi t
dengan kompleksitas tingkat ringan
21 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis Dokumen hasil komunika
dengan kompleksitas tingkat sedang intervensi klinis dengan k
sedan
22 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis Dokumen hasil komunikasi t
dengan kompleksitas tingkat berat intervensi klinis dengan kom
23 Melakukan terapi remineralisasi Dokumen laporan hasil terap
24 Melakukan persiapan pasien pra operasi Dokumen laporan hasil persi

operasi
25 Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut pasien pra Dokumen laporan hasil pem
dan post operasi; mulut pasien pra da
26 Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut; Dokumen laporan hasil pelak
pasca operasi rongga mulut
27 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok Dokumen hasil pelaksan
berkebutuhan khusus individu/ kelompok ber
28 Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi dan mulut Dokumen hasil kegiatan prom
pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus dan mulut pada individu/ ke
khusu
29 Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan promosi Laporan hasil evaluasi dan
kesehatan gigi dan mulut. kesehatan gigi
30 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga Dokumen hasil konsultasi pa
1 2 3 4
31 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga Dokumen hasil konsultasi pa
32 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga Dokumen hasil konsultasi pa
33 Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut Laporan hasil pelatihan kade
mulut
mulut
mulut
36 Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang Dokumen hasil penambalan
Bidang
37 Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang Dokumen hasil penambalan
Bidang
38 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan Dokumen hasil pencabuta
infiltrasi anasthesi tanpa penyulit tunggal dengan infiltrasi an
39 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan Dokumen hasil pencabuta
infiltrasi anasthesi dengan penyulit tunggal dengan infiltrasi an
40 Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan gigi Laporan pelaksanaan bimbin

kesehatan gigi
41 Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi bagi mahasiswa Laporan bimbingan di bida
kesehatan lainnya mahasiswa keseh
42 Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut pada Dokumen hasil kegiatan kola
pelayanan medik gigi spesialistik di fasilitas pelayananan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan
kesehatan
kesehatan
45 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan Dokumentasi pelayanan asuh
mulut mulut
1 2 3 4
mulut. mulut
mulut. mulut
48 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan Lembar rujukan kesehatan g
rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus ringan
rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang
rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus berat kasus berat
51 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus Laporan pelaksanaan pen

ringan kesehatan gigi dan mulut daruratan pada kasus ring
mulu
52 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus Laporan pelaksanaan pena

sedang kesehatan gigi dan mulut daruratan pada kasus seda
mulu
53 Melakukan kegiatan penatalaksanaan kegawat daruratan pada Laporan pelaksanaan pena

kasus berat kesehatan gigi dan mulut daruratan pada kasus bera
mulu
54 Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Laporan hasil koordinas
ruangan/ klinik gigi kesehatan gigi dan mulut
MENTERI PENDAYAGUNA
DAN REFORMASI BIROKRA
ttd
TJAHJO KUMOLO
LAMPIRAN III
NOMOR 37 TAHUN 2019
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIO
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I. Pengembangan Profesi A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi dan Mulut
formal sesuai
dengan bidang tugas Terapis Gigi dan
Mulut
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah 1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
di bidang Pelayanan Asuhan /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Kesehatan Gigi dan Mulut Mulut yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

internasional yang terindek
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
nasional
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina
1 2 3 4
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut yang tidak dipublikasikan:

5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan 1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang dipublikasikan :
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina
2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan
:
D Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis
. Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut
E. Pengembangan Kompetensi di bidang 1 Pelatihan fungsional

Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan 2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding- lapangan
Mulut
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi

dan Mulut dan memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641 - 960 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
1 2 3 4
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional
Terapis Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam

5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja
F. Kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan asuhan kesehatan
ditetapkan oleh instansi pembina di gigi dan mulut
bidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
II. Penunjang Kegiatan Analisis dan A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
dan Mulut
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Uji Kompetensi
C. Tugas lain yang mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional asuhan kesehatan gigi dan mulut
Terapis Gigi dan Mulut
D Perolehan Penghargaan 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
.
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
1 2 3 4
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya Terapis Gigi dan Mulut Keterampilan:

yang tidak sesuai dengan tugas bidang a. Sarjana Muda/Diploma III
Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan
Mulut
b. Sarjana/Diploma IV
Terapis Gigi dan Mulut Keahlian:

a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGAR

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONE
ttd
TJAHJO KUMOLO
LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEG
NOMOR 37 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULU
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKAT
TERAPIS GIGI DAN MULUT KATEGORI KETERAMPILAN DENGAN PENDIDIKAN DIPLOMA III
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT JABATAN
TERAMPIL MAHIR
TUGAS JABATAN II/c II/d III/a
Melaksanakan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
20 20 50
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR N

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK IND
ttd
TJAHJO KUMOLO
LAMPIRAN V
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIR
NOMOR 37 TAHUN 2019
TERAPIS GIGI DAN MULUT KATEGORI KEAHLIAN DENGAN PENDIDIKAN SARJANA (S1) / DIPLOMA IV
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT JA
MULUT
AHLI PERTAMA AHLI MUDA
TUGAS JABATAN III/a III/b III/c III/d
Melakukan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut
50 50 100 100
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK IN
ttd
TJAHJO KUMOLO
LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI R
NOMOR 37 TAHUN 2019
JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT KATEGORI KEAHLIAN DENGAN PENDIDIKAN PASCA SARJANA (S2)
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT JABATAN FUN
AHLI PERTAMA AHLI MUDA

TUGAS JABATAN III/b III/c III/d IV/a
dan mulut
50 100 100 150
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
ttd
TJAHJO KUMOLO
LAMPIRAN VII
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBL
NOMOR 37 TAHUN 2019
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/
JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT KATEGORI KEAHLIAN DENGAN PENDIDIKAN DOK
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA

TERAPIS GIGI DAN MULUT
AHLI MUDA
TUGAS JABATAN III/c III/d IV/a
dan mulut
100 100 150
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGAR

REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONES
ttd
TJAHJO KUMOLO
PARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
GIGI DAN MULUT

TERAPIS GIGI DAN MULUT KATEGORI KETERAMPILAN
KERJA/OUTPUT ANGKA KREDIT PELAKSANA TUGAS JABATAN
4 5 6
men rencana kerja bulanan 0,002 Terampil
men rencana kerja bulanan 0,004,248,697 Mahir
men rencana kerja bulanan 0,008 Penyelia
men rencana kerja tahunan 0,003 Terampil
men rencana kerja tahunan 0,006,363,405 Mahir
men rencana kerja tahunan 0,013 Penyelia
Dokumen hasil penyusunan dan 0,004 Mahir

ajuan kebutuhan obat dan bahan bulanan
kumen hasil penyusunan dan pengajuan 0,012 Penyelia

kebutuhan obat dan bahan tahunan
okumen hasil pengelolaan permintaan 0,009 Penyelia

kebutuhan obat dan bahan bulanan
r ceklis hasil inventarisasi alat kesehatan 0,001 Terampil

n mulut
r ceklis hasil inventarisasi obat dan bahan 0,001 Terampil

tan gigi dan mulut
mbar ceklis persiapan ruangan pelayanan 0,001 Terampil

asuhan kesehatan gigi dan mulut
4 5 6
r ceklis persiapan instrumen/alat untuk 0,001 Terampil
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut
men persiapan pelayanan asuhan kesehatan 0,000 Terampil

n mulut
bar ceklis persiapan obat dan bahan untuk 0,002 Mahir

ayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
an hasil pre conference dan post conference 0,002 Terampil

m rangka pengelolaan pengendalian mutu
n hasil pre conference dan post conference 0,004 Mahir
an hasil pre conference dan post conference 0,008 Penyelia

m rangka pengelolaan pengendalian mutu
an hasil analisis dan penanganan keluhan 0,003 Terampil
pelanggan dalam rangka pengelolaan
ndalian mutu pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
n hasil analisis dan 0,008 Mahir

ganan keluhan pelanggan
an hasil analisis dan penanganan keluhan 0,015 Penyelia

pelanggan dalam rangka pengelolaan
ndalian mutu pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
mbar ceklis sterilisasi alat dalam rangka 0,001 Terampil

endalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan
mulut
4 5 6
bar ceklis sterilisasi bahan dalam rangka 0,001 Terampil
endalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan
mulut
r ceklis desinfeksi dental unit dalam rangka 0,001 Terampil

ndalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan
r ceklis sanitasi ruangan 0,002 Mahir
men hasil pengelolaan limbah medis dalam 0,008 Penyelia

gka pengendalian infeksi pada pelayanan
oran hasil pengawasan sterilisasi alat dan 0,004 Penyelia

n dalam rangka pengendalian infeksi pada
men hasil pengawasan pengunaan APD 0,004 Penyelia
n hasil triase pada pelayanan kesehatan 0,001 Terampil

n mulut
men hasil pencatatan dan pelaporan harian 00,004 Terampil

anaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
oran pencatatan dan pelaporan bulanan 0,005 Mahir

anaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
n evaluasi tahunan pelayanan kesehatan 0,017 Penyelia

n mulut
okumen hasil pengkajian/penelusuran 0,001 Terampil
kesehatan gigi dan mulut
okumen hasil pengkajian/penelusuran 0,002 Mahir

hatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat
dasar dan rujukan
4 5 6
okumen hasil pengkajian/penelusuran 0,004 Penyelia
men hasil penjaringan kesehatan gigi dan 0,001 Terampil
mulut pada individu / kelompok
men hasil penjarinagn kesehatan gigi dan 0,002 Mahir

men hasil penjarinagn kesehatan gigi dan 0,005 Penyelia

men rekapitulasi hasil penjaringan 0,015 Mahir

tan gigi dan mulut
men hasil pemeriksaan Oral Hygiene 0,001 Terampil
men hasil pemeriksaan Oral Hygiene 0,009 Penyelia
men hasil pemeriksaan def-t 00,005 Terampil
men hasil pemeriksaan DMF-T 00,006 Terampil
men pemeriksaan CPITN 0,001 Mahir

Dokumen hasil penghitungan 0,003 Mahir
Performance Treatment Index (PTI)
men hasil penghitungan 0,004 Penyelia
tive Treatment Index (RTI)
kumen hasil analisis masalah/ diagnosis 0,001 Terampil
kumen hasil analisis masalah/ diagnosis 0,001 Mahir

kumen hasil analisis masalah/ diagnosis 0,003 Penyelia

4 5 6
men hasil penyusunan rencana pelayanan 0,001 Terampil
men hasil penyusunan rencana pelayanan 0,001 Mahir

men hasil penyusunan rencana pelayanan 0,003 Penyelia

men hasil komunikasi theurapeutik 00,005 Terampil
umen hasil komunikasi theurapeutik pada 0,001 Mahir

rvensi klinis dengan kompleksitas tingkat
sedang
men hasil komunikasi theurapeutik pada 0,002 Penyelia

nsi klinis dengan kompleksitas tingkat
men hasil aplikasi fluor 0,002 Mahir
men hasil pelaksanaan fissure sealant 0,001 Mahir
men hasil pelaksanaan penambalan ART 0,002 Mahir
men hasil pelaksanaan pembersihan karang 0,001 Terampil

men hasil pelaksanaan pembersihan karang 0,002 Mahir
men hasil pelaksanaan pembersihan karang 0,004 Penyelia
men hasil pelaksanaan perawatan luka non 0,001 Terampil

perasi
men hasil kegiatan kolaborasi pelayanan 0,001 Terampil
tan gigi dan mulut
men hasil kegiatan kolaborasi pelayanan 0,003 Mahir

tan gigi dan mulut
4 5 6
men hasil kegiatan kolaborasi pelayanan 0,007 Penyelia
tan gigi dan mulut
n hasil pelaksanaan sikat gigi pada 0,001 Terampil

u/ kelompok
n hasil pembuatan alat peraga kesehatan 0,008 Penyelia
n mulut
n hasil kegiatan promosi kesehatan gigi 0,003 Mahir

ulut pada individu/ kelompok/ masyarakat
oran hasil analisis konsultasi pada kasus 0,001 Terampil

ringan dari tenaga kesehatan lain
n hasil konsultasi pada kasus sedang dari 0,002 Mahir

kesehatan lain
n hasil konsultasi pada kasus berat dari 0,003 Penyelia
kesehatan lain
men hasil pembinaan dan evaluasi program 0,011 Mahir

Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
men hasil pembinaan dan evaluasi program 0,012 Penyelia

aha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM)
okumen hasil pelaksanaan penambalan 0,002 Mahir

sementara 1 (satu) bidang
men hasil penambalan sementara 2 (dua) 0,004 Penyelia
umen hasil pelaksanaan pencabutan gigi 0,001 Mahir

sulung dengan topikal anastesi
men hasil pencabutan gigi sulung dengan 0,003 Penyelia

si anastesi
men hasil evaluasi dan dokumentasi asuhan 0,001 Terampil
men hasil evaluasi dan dokumentasi asuhan 0,002 Mahir

tan gigi
4 5 6
men hasil evaluasi dan dokumentasi asuhan 0,004 Penyelia
r rujukan kesehatan gigi dan mulut 00,004 Terampil

r rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0,001 Mahir
edang
r rujukan kesehatan gigi dan mulut 0,002 Penyelia
n hasil penatalaksanaan kegawat daruratan 0,001 Terampil
n hasil penatalaksanaan kegawat daruratan 0,003 Mahir

a kasus sedang kesehatan gigi dan mulut
n hasil penatalaksanaan kegawat daruratan 0,006 Penyelia

da kasus berat kesehatan gigi dan mulut

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TJAHJO KUMOLO
GIGI DAN MULUT

TERAPIS GIGI DAN MULUT KATEGORI KEAHLIAN
HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA PELAKSANA TUGAS

KREDIT JABATAN
4 5 6
Dokumen rencana kerja bulanan 0,004 Ahli Pertama
Dokumen rencana kerja bulanan 0,008 Ahli Muda
Dokumen rencana kerja bulanan 0,045 Ahli Madya
Dukumen rencana kerja tahunan 003 Ahli Pertama
Dukumen rencana kerja tahunan 0,017 Ahli Muda
Dukumen rencana kerja tahunan 0,026 Ahli Madya
Dokumen hasil pengelolaan permintaan kebutuhan 000,959 Ahli Pertama
obat dan bahan tahunan
Laporan hasil pre conference dan post conference 00,055 Ahli Pertama
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Laporan hasil pre conference dan post conference 0,011 Ahli Muda
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan muluT
Laporan hasil pre conference dan post conference 0,017 Ahli Madya
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Dokumen hasil arahan pada kegiatan pre 0,010 Ahli Madya

conference dan post conference dalam rangka
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan

KREDIT JABATAN
4 5 6
Instrumen survey kepuasan pelanggan dalam 0,060 Ahli Muda
rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
Dokumen hasil survey kepuasan pelanggan dalam 000,959 Ahli Pertama
rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
Dokumen hasil pengelolaan survey kepuasan 0,060 Ahli Madya

pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Dokumen hasil analisa dan penanganan keluhan 002 Ahli Pertama

Laporan hasil analisa dan penanganan keluhan 0,021 Ahli Muda

Dokumen hasil analisa dan penanganan keluhan 0,031 Ahli Madya

Lembar ceklis pengawasan pengelolaan limbah 000,427 Ahli Pertama

medis dalam rangka pengendalian infeksi pada
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Lembar ceklis pengawasan penggunaan APD 0,005 Ahli Muda
Dokumen data dan bahan evaluasi pelayanan 00,087 Ahli Pertama

Dokumen hasil pengolahan data dan bahan untuk 0,064 Ahli Muda
evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut

KREDIT JABATAN
4 5 6
Laporan hasil sosialisasi hasil evaluasi pelayanan 0,060 Ahli Madya
kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana
tindak lanjut
Dokumen hasil analisis kasus asuhan kesehatan gigi 0,030 Ahli Pertama
dan mulut dengan menggunakan sistem berbasis
teknologi informasi
Dokumen hasil analisis kasus asuhan kesehatan gigi 0,025 Ahli Muda
dan mulut dengan menggunakan sistem berbasis
teknologi informasi
Dokumen hasil analisis kasus asuhan kesehatan gigi 0,038 Ahli Madya
dan mulut menggunakan sistem berbasis teknologi
informasi
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran kesehatan 0,007 Ahli Pertama

gigi dan mulut pada pasien berkebutuhan khusus
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran kesehatan 0,015 Ahli Muda

Dokumen hasil pengkajian/penelusuran kesehatan 0,022 Ahli Madya

Dokumen hasil penjaringan kesehatan gigi dan 0,020 Ahli Pertama
mulut pada individu/kelompok berkebutuhan
khusus
Dokumen hasil penjaringan kesehatan gigi dan 0,034 Ahli Muda

khusus
Dokumen hasil penjaringan kesehatan gigi dan 0,052 Ahli Madya

khusus

KREDIT JABATAN
4 5 6
Dokumen evaluasi dan rekomendasi hasil 0,040 Ahli Muda
penjaringan kesehatan gigi dan mulut
Dokumen hasil pemeriksaan analisis resiko karies 0,004 Ahli Pertama
Dokumen hasil pemeriksaan analisis resiko karies 0,008 Ahli Muda
Dokumen hasil pemeriksaan analisis resiko karies 0,011 Ahli Madya
Dokumen hasil analisis diagnosa/masalah 0,001 Ahli Pertama

Dokumen hasil analisis diagnosa/masalah 0,002 Ahli Muda

kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
berkebutuhan khusus
Dokumen hasil analisis diagnosa/masalah 0,003 Ahli Madya

pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
berkebutuhan khusus
Dokumen hasil identifikasi diagnosa/masalah 0,002 Ahli Pertama

Dokumen hasil identifikasi diagnosa/masalah 0,004 Ahli Muda

pemeriksaan risiko karies
Dokumen hasil analisis masalah/ diagnosis asuhan 0,006 Ahli Madya

pemeriksaan risiko karies
Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan 0,001 Ahli Pertama


KREDIT JABATAN
4 5 6
Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan 0,002 Ahli Muda
Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan 0,003 Ahli Madya

asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu/
kelompok berkebutuhan khusus
Dokumen hasil komunikasi theurapeutik 0,001 Ahli Pertama

Dokumen hasil komunikasi theurapeutik pada 0,002 Ahli Muda
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat
sedang
Dokumen hasil komunikasi theurapeutik pada 0,003 Ahli Madya

intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat
Dokumen laporan hasil terapi remineralisasi 0,003 Ahli Pertama
Dokumen laporan hasil persiapan pasien pra 0,010 Ahli Pertama

operasi
Dokumen laporan hasil pemeliharaan kebersihan 0,004 Ahli Pertama
mulut pasien pra dan post operasi
Dokumen laporan hasil pelaksanaan perawatan 0,008 Ahli Muda

pasca operasi rongga mulut
Dokumen hasil pelaksanaan sikat gigi pada 0,005 Ahli Pertama

individu/ kelompok berkebutuhan khusus
Dokumen hasil kegiatan promosi kesehatan gigi gigi 0,008 Ahli Muda
dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan
khusus
Laporan hasil evaluasi dan dokumentasi promosi 0,027 Ahli Madya

Dokumen hasil konsultasi pada kasus ringan dari 000,196 Ahli Pertama
tenaga kesehatan lain

KREDIT JABATAN
4 5 6
Dokumen hasil konsultasi pada kasus sedang dari 0,004 Ahli Muda
Dokumen hasil konsultasi pada kasus berat dari 0,006 Ahli Madya
Laporan hasil pelatihan kader kesehatan gigi dan 00,312 Ahli Pertama
mulut
Laporan hasil pelatihan kader kesehatan gigi dan 0,062 Ahli Muda
mulut
Laporan hasil pelatihan kader kesehatan gigi dan 0,094 Ahli Madya
mulut
Dokumen hasil penambalan permanen 1 (satu) 0,004 Ahli Pertama
Bidang
Dokumen hasil penambalan permanen 2 (dua) 0,007 Ahli Muda
Bidang
Dokumen hasil pencabutan gigi permanen akar 0,006 Ahli Muda
tunggal dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit
Dokumen hasil pencabutan gigi permanen akar 0,009 Ahli Madya

tunggal dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit
Laporan pelaksanaan bimbingan bagi mahasiswa 002,853 Ahli Pertama

kesehatan gigi
Laporan bimbingan di bidang kesehatan gigi bagi 001 Ahli Pertama
mahasiswa kesehatan lainnya
Dokumen hasil kegiatan kolaborasi pelayanan 0,004 Ahli Pertama

Dokumen hasil kegiatan kolaborasi pelayanan 0,040 Ahli Muda

Dokumen hasil kegiatan kolaborasi pelayanan 0,012 Ahli Madya
Dokumentasi pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0,001 Ahli Pertama

mulut
KREDIT JABATAN
4 5 6
Dokumentasi pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0,002 Ahli Muda
mulut
Dokumentasi pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0,003 Ahli Madya
mulut
Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut 0,001 Ahli Pertama
Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut 0,003 Ahli Muda
Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0,004 Ahli Madya
kasus berat
Laporan pelaksanaan penatalaksanaan kegawat 0,010 Ahli Pertama

daruratan pada kasus ringan kesehatan gigi dan
mulut
Laporan pelaksanaan penatalaksanaan kegawat 0,020 Ahli Muda

daruratan pada kasus sedang kesehatan gigi dan
mulut
Laporan pelaksanaan penatalaksanaan kegawat 0,030 Ahli Madya

daruratan pada kasus berat kesehatan gigi dan
mulut
Laporan hasil koordinasi pelayanan asuhan 0,038 Ahli Madya

kesehatan gigi dan mulut di ruang/ klinik gigi

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,
TJAHJO KUMOLO
GIGI DAN MULUT

PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT
SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

KEGIATAN
5 6 7
igi dan Mulut Ijazah/Gelar 25% AK Semua jenjang
kenaikan pangkat
pengkajian
tan Gigi dan
l yang diterbitkan Jurnal/Buku 2,000 Semua jenjang
l yang diterbitkan Jurnal/Buku 1,250 Semua jenjang
l yang diterbitkan Jurnal/Buku/Naskah 600 Semua jenjang

embina
pengkajian
tan Gigi dan
Buku 80 Semua jenjang

Makalah 4 Semua jenjang
tau ulasan ilmiah
ehatan Gigi dan
an secara Buku 800 Semua jenjang
si profesi dan Naskah 400 Semua jenjang

KEGIATAN
5 6 7
tau ulasan ilmiah
ehatan Gigi dan

n atau ulasan Naskah 250 Semua jenjang
an Gigi dan Artikel 2 Semua jenjang
di bidang
publikasikan :
an secara Buku 700 Semua jenjang
si profesi dan Naskah 35 Semua jenjang
di bidang
ak dipublikasikan

n/ petunjuk teknis Buku 300 Semua jenjang
Sertifikat/Laporan 050 Semua jenjang

nding- lapangan Sertifikat/Laporan 300 Semua jenjang
n Kesehatan Gigi
Sertifikat/Laporan 1,500 Semua Jenjang

Sertifikat/Laporan 900 Semua Jenjang
KEGIATAN
5 6 7
atan Fungsional

get kinerja) Sertifikat/Laporan 050 Semua Jenjang

ngan profesi yang Laporan 050 Semua Jenjang
uhan kesehatan
n bidang Sertifikat/Laporan 040 Semua jenjang
Laporan 004 Semua jenjang
pelayanan Laporan 004 Semua jenjang
Karya Satya :
Piagam 300 Semua jenjang

Sertifikat/Piagam 35% AK Semua jenjang

kenaikan pangkat

kenaikan pangkat

KEGIATAN
5 6 7
kenaikan pangkat
Ijazah 4 Semua jenjang kategori

keterampilan

keterampilan

keahlian

keahlian

keahlian
AYAGUNAAN APARATUR NEGARA

BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,
GUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
TERAPIS GIGI DAN MULUT
AN JABATAN/PANGKAT
DIPLOMA III
ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT
MAHIR PENYELIA
III/b III/c III/d
50 100 100
YAGUNAAN APARATUR NEGARA

IROKRASI REPUBLIK INDONESIA
TJAHJO KUMOLO
A DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
BATAN/PANGKAT
AN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN
A AHLI MADYA
III/d IV/a IV/b IV/c
100 150 150 150
AGUNAAN APARATUR NEGARA

ROKRASI REPUBLIK INDONESIA,
TJAHJO KUMOLO
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
N/PANGKAT
ASCA SARJANA (S2)
KA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT
AHLI MADYA
IV/a IV/b IV/c
150 150 150
AAN APARATUR NEGARA

SI REPUBLIK INDONESIA,
HJO KUMOLO
I BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
ENAIKAN JABATAN/PANGKAT
AN PENDIDIKAN DOKTOR (S3)
RUANG DAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
AHLI MADYA
IV/a IV/b IV/c
150 150 150
N APARATUR NEGARA DAN

REPUBLIK INDONESIA,
HJO KUMOLO
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 37 TAHUN 2019
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT KATEGORI KETERAMPILAN
PELAKSANA
UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA KREDIT
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
Pelayanan Asuhan A. Persiapan Pelayanan asuhan 1 Melakukan penyusunan rencana kerja Dokumen rencana kerja bulanan
Kesehatan Gigi dan kesehatan gigi dan mulut bulanan 0,002 Terampil
Mulut
2 Melakukan penyusunan rencana kerja Dokumen rencana kerja bulanan

0,004,248,697 Mahir
bulanan
3 Melakukan penyusunan rencana kerja Dokumen rencana kerja bulanan
0,008 Penyelia
bulanan
4 Melakukan penyusunan rencana kerja Dokumen rencana kerja tahunan
0,003 Terampil
tahunan
0,006,363,405 Mahir
tahunan
0,013 Penyelia
tahunan
7 Melakukan penyusunan dan pengajuan Dokumen hasil penyusunan dan
kebutuhan obat dan bahan bulanan pengajuan kebutuhan obat dan bahan bulanan 0,004 Mahir
8 Melakukan penyusunan dan pengajuan Dokumen hasil penyusunan dan pengajuan kebutuhan
kebutuhan obat dan bahan tahunan obat dan bahan tahunan 0,012 Penyelia
9 Melakukan pengelolaan permintaan Dokumen hasil pengelolaan permintaan kebutuhan obat

kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan dan bahan bulanan 0,009 Penyelia
10 Melakukan inventarisasi alat pelayanan Lembar ceklis hasil inventarisasi alat kesehatan gigi dan
asuhan kesehatan gigi dan mulut mulut 0,001 Terampil
11 Melakukan inventarisasi obat dan bahan Lembar ceklis hasil inventarisasi obat dan bahan
12 kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut 0,001 Terampil
Melakukan persiapan ruangan pelayanan Lembar ceklis persiapan ruangan pelayanan asuhan
asuhan kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut 0,001 Terampil
13 Melakukan persiapan instrument/ alat untuk Lembar ceklis persiapan instrumen/alat untuk pelayanan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut 0,001 Terampil
14 Melakukan persiapan dokumen untuk Dokumen persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut mulut 0,000 Terampil
15 Melakukan persiapan obat dan bahan untuk Lembar ceklis persiapan obat dan bahan untuk pelayanan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut
0,002 Mahir
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
16 Melakukan pre conference dan post Laporan hasil pre conference dan post conference dalam
conference dalam rangka pengelolaan rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
0,002 Terampil
17 Melakukan pre conference dan post Laporan hasil pre conference dan post conference
conference dalam rangka pengelolaan 0,004 Mahir
pengendalian mutu pelayanan asuhan
0,008 Penyelia
19 Melakukan analisis dan penanganan keluhan Laporan hasil analisis dan penanganan keluhan pelanggan
pelanggan dalam rangka pengelolaan dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
pengendalian mutu pelayanan asuhan asuhan kesehatan gigi dan mulut
0,003 Terampil
20 Melakukan analisis dan penanganan keluhan Laporan hasil analisis dan 0,008 Mahir
kesehatan
gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut 0,015 Penyelia
22 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka Lembar ceklis sterilisasi alat dalam rangka pengendalian
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut
0,001 Terampil
dan mulut
23 Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam rangka
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0,001 Terampil
dan mulut
24 Melakukan desinfeksi dental unit dalam Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam rangka
rangka pengendalian infeksi asuhan pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0,001 Terampil
25 Melakukan pengawasan hygiene sanitasi Lembar ceklis sanitasi ruangan

ruangan dalam rangka pengendalian infeksi 0,002 Mahir
26 Melakukan pengelolaan limbah medis dalam Dokumen hasil pengelolaan limbah medis dalam rangka
rangka pengendalian infeksi pada pelayanan pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan
asuhan kesehatan gigi dan mulut gigi dan mulut 0,008 Penyelia
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
27 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan Laporan hasil pengawasan sterilisasi alat dan bahan dalam
bahan dalam rangka pengendalian infeksi rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan
pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan mulut 0,004 Penyelia
mulut
28 Melakukan pengawasan penggunaan APD Dokumen hasil pengawasan pengunaan APD

dalam rangka pengendalian infeksi pada
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0,004 Penyelia
mulutkesehatan gigi dan mulut
29 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan Laporan hasil triase pada pelayanan kesehatan gigi dan
gigi dan mulut mulut 0,001 Terampil
30 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan harian
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 00,004 Terampil
mulut
31 Melakukan pencatatan dan pelaporan Laporan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan
bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0,005 Mahir
gigi dan mulut
32 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan Laporan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan
0,017 Penyelia
kesehatan gigi dan mulut mulut
B Pelaksanaan Pelayanan 1 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan Dokumen hasil pengkajian/penelusuran kesehatan gigi
Kesehatan Gigi dan Mulut mulut di pelayanan tingkat dasar dan dan mulut 0,001 Terampil
rujukan
2 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan Dokumen hasil pengkajian/penelusuran kesehatan gigi
mulut di pelayanan tingkat dasar dan dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
rujukan 0,002 Mahir
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
3 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan Dokumen hasil pengkajian/penelusuran kesehatan gigi
mulut pada pasien di pelayanan tingkat dan mulut 0,004 Penyelia
dasar dan rujukan
4 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan Dokumen hasil penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada
mulut pada individu/ kelompok individu / kelompok 0,001 Terampil
5 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan Dokumen hasil penjarinagn kesehatan gigi dan mulut pada
mulut pada individu/ kelompok individu / kelompok 0,002 Mahir
mulut pada individu/ kelompok/ masyarakat individu / kelompok 0,005 Penyelia
7 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan Dokumen rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi
kesehatan gigi dan mulut dan mulut 0,015 Mahir
8 Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene Dokumen hasil pemeriksaan Oral Hygiene
dalam rangka mengetahui status kebersihan 0,001 Terampil
gigi dan mulut
9 Melakukan evaluasi dan analisis hasil Dokumen hasil pemeriksaan Oral Hygiene
0,009 Penyelia
pemeriksaan Oral Hygiene
10 Melakukan pemeriksaan def-t Dokumen hasil pemeriksaan def-t 00,005 Terampil
11 Melakukan pemeriksaan DMF - T Dokumen hasil pemeriksaan DMF-T 00,006 Terampil
12 Melakukan pemeriksaan CPITN Dokumen pemeriksaan CPITN 0,001 Mahir
13 Melakukan penghitungan Performance Dokumen hasil penghitungan
0,003 Mahir
Treatment Indeks (PTI) Performance Treatment Index (PTI)
14 Melakukan penghitungan Requirement Dokumen hasil penghitungan
Treatment Indeks (RTI); Retorative Treatment Index (RTI) 0,004 Penyelia
15 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis Dokumen hasil analisis masalah/ diagnosis pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut
berdasarkan hasil pengkajian pada individu, 0,001 Terampil

berdasarkan hasil pengkajian pada individu, 0,001 Mahir

berdasarkan hasil pengkajian pada individu/ 0,003 Penyelia
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
18 Melakukan penyusunan rencana pelayanan Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan asuhan
asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kesehatan gigi dan mulut
individu, kelompok/ masyarakat 0,001 Terampil
individu, kelompok/ masyarakat 0,001 Mahir
individu/ kelompok/ masyarakat 0,003 Penyelia
21 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik Dokumen hasil komunikasi theurapeutik

pada intervensi klinis dengan kompleksitas 00,005 Terampil
tingkat ringan
22 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik Dokumen hasil komunikasi theurapeutik pada intervensi
pada intervensi klinis dengan kompleksitas klinis dengan kompleksitas tingkat sedang 0,001 Mahir
tingkat sedang
pada intervensi klinis dengan kompleksitas klinis dengan kompleksitas tingkat berat 0,002 Penyelia
tingkat berat
24 Melakukan aplikasi fluor Dokumen hasil aplikasi fluor 0,002 Mahir

25 Melakukan fissure sealant Dokumen hasil pelaksanaan fissure sealant
0,001 Mahir
26 Melakukan penambalan dengan metode ART Dokumen hasil pelaksanaan penambalan ART
0,002 Mahir
27 Melakukan pembersihan karang gigi Dokumen hasil pelaksanaan pembersihan karang gigi
0,001 Terampil
0,002 Mahir
0,004 Penyelia
30 Melakukan perawatan luka non post op Dokumen hasil pelaksanaan perawatan luka non post
rongga mulut operasi 0,001 Terampil
31 Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Dokumen hasil kegiatan kolaborasi pelayanan kesehatan

Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan gigi dan mulut
medik dasar gigi di fasilitas pelayananan 0,001 Terampil
kesehatan

medik dasar gigi di fasilitas pelayananan 0,003 Mahir
kesehatan

medik dasar gigi di fasilitas pelayanan 0,007 Penyelia
kesehatan
34 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada Laporan hasil pelaksanaan sikat gigi pada individu/
0,001 Terampil
individu/ kelompok kelompok
35 Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi Laporan hasil pembuatan alat peraga kesehatan gigi dan
gigi dan mulut; mulut 0,008 Penyelia
36 Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan Laporan hasil kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut
gigi dan mulut pada individu/ kelompok/ pada individu/ kelompok/ masyarakat 0,003 Mahir
masyarakat
37 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus Laporan hasil analisis konsultasi pada kasus ringan dari
ringan dari tenaga kesehatan lain tenaga kesehatan lain 0,001 Terampil
38 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus Laporan hasil konsultasi pada kasus sedang dari tenaga
0,002 Mahir
sedang dari tenaga kesehatan lain kesehatan lain
39 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus Laporan hasil konsultasi pada kasus berat dari tenaga
berat dari tenaga kesehatan lain kesehatan lain 0,003 Penyelia
40 Melakukan pembinaan dan evaluasi Dokumen hasil pembinaan dan evaluasi program Usaha
program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) 0,011 Mahir
(UKGS)
program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) 0,012 Penyelia
(UKGM)
42 Melaksanakan penambalan sementara 1 Dokumen hasil pelaksanaan penambalan sementara 1
(satu) Bidang (satu) bidang 0,002 Mahir
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
43 Melaksanakan penambalan sementara 2 Dokumen hasil penambalan sementara 2 (dua) Bidang
0,004 Penyelia
(dua) Bidang
44 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Dokumen hasil pelaksanaan pencabutan gigi sulung
topikal anastesi dengan topikal anastesi 0,001 Mahir
45 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Dokumen hasil pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi
0,003 Penyelia
infiltrasi anastesi anastesi
46 Melakukan evaluasi dan dokumentasi Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi asuhan
0,002 Mahir
asuhan kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi
asuhan kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut 0,004 Penyelia
49 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut
analisis untuk memberikan rujukan 00,004 Terampil
kesehatan gigi dan mulut pada kasus ringan
50 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus
analisis untuk memberikan rujukan sedang
kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang 0,001 Mahir
analisis untuk memberikan rujukan
kesehatan gigi dan mulut pada kasus berat 0,002 Penyelia
52 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat Laporan hasil penatalaksanaan kegawat daruratan

0,001 Terampil
daruratan pada kasus ringan
53 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat Laporan hasil penatalaksanaan kegawat daruratan pada
daruratan pada kasus sedang kesehatan gigi kasus sedang kesehatan gigi dan mulut 0,003 Mahir
dan mulut
daruratan pada kasus berat kesehatan gigi kasus berat kesehatan gigi dan mulut 0,006 Penyelia
dan mulut
LAMPIRAN I
NOMOR 37 TAHUN 2019
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
Kesehatan Gigi dan kesehatan gigi dan mulut bulanan
Mulut 0,004,248,697 Mahir

0,006,363,405 Mahir
tahunan
3 Melakukan penyusunan dan pengajuan Dokumen hasil penyusunan dan
kebutuhan obat dan bahan bulanan pengajuan kebutuhan obat dan bahan bulanan 0,004 Mahir
4 Melakukan persiapan obat dan bahan untuk Lembar ceklis persiapan obat dan bahan untuk pelayanan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut
0,002 Mahir
PELAKSANA
UNSUR SUB UNSUR 5 HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA KREDIT
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
5 Melakukan pre conference dan post Laporan hasil pre conference dan post conference
conference dalam rangka pengelolaan 0,004 Mahir
kesehatan gigi dan mulut 0,008 Mahir
6 Melakukan analisis dan penanganan keluhan Laporan hasil analisis dan
kesehatan
gigi dan mulut
7 Melakukan pengawasan hygiene sanitasi Lembar ceklis sanitasi ruangan
ruangan dalam rangka pengendalian infeksi 0,002 Mahir
8 Melakukan pencatatan dan pelaporan Laporan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan
bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0,005 Mahir
gigi dan mulut
Kesehatan Gigi dan Mulut mulut di pelayanan tingkat dasar dan dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
rujukan 0,002 Mahir
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
mulut pada individu/ kelompok individu / kelompok 0,002 Mahir
3 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan Dokumen rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi
kesehatan gigi dan mulut dan mulut 0,015 Mahir
4 Melakukan pemeriksaan CPITN Dokumen pemeriksaan CPITN 0,001 Mahir
5 Melakukan penghitungan Performance Dokumen hasil penghitungan
0,003 Mahir
Treatment Indeks (PTI) Performance Treatment Index (PTI)
berdasarkan hasil pengkajian pada individu, 0,001 Mahir
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
individu, kelompok/ masyarakat 0,001 Mahir
tingkat sedang
9 Melakukan aplikasi fluor Dokumen hasil aplikasi fluor 0,002 Mahir

10 Melakukan fissure sealant Dokumen hasil pelaksanaan fissure sealant
0,001 Mahir
11 Melakukan penambalan dengan metode ART Dokumen hasil pelaksanaan penambalan ART
0,002 Mahir
0,002 Mahir

medik dasar gigi di fasilitas pelayananan 0,003 Mahir
kesehatan
14 Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan Laporan hasil kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut
gigi dan mulut pada individu/ kelompok/ pada individu/ kelompok/ masyarakat 0,003 Mahir
masyarakat
15 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus Laporan hasil konsultasi pada kasus sedang dari tenaga
sedang dari tenaga kesehatan lain kesehatan lain 0,002 Mahir
program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) 0,011 Mahir
(UKGS)
17 Melaksanakan penambalan sementara 1 Dokumen hasil pelaksanaan penambalan sementara 1

(satu) Bidang (satu) bidang 0,002 Mahir
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
18 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Dokumen hasil pelaksanaan pencabutan gigi sulung
topikal anastesi dengan topikal anastesi 0,001 Mahir
0,002 Mahir
asuhan kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi
20 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus
analisis untuk memberikan rujukan sedang
kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang 0,001 Mahir

daruratan pada kasus sedang kesehatan gigi kasus sedang kesehatan gigi dan mulut 0,003 Mahir
dan mulut
LAMPIRAN I
NOMOR 37 TAHUN 2019
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
Kesehatan Gigi dan kesehatan gigi dan mulut bulanan 0,008 Penyelia
Mulut

0,013 Penyelia
tahunan
3 Melakukan penyusunan dan pengajuan Dokumen hasil penyusunan dan pengajuan kebutuhan
kebutuhan obat dan bahan tahunan obat dan bahan tahunan 0,012 Penyelia
4 Melakukan pengelolaan permintaan Dokumen hasil pengelolaan permintaan kebutuhan obat

kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan dan bahan bulanan 0,009 Penyelia
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4
5 6
conference dalam rangka pengelolaan rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan 0,008 Penyelia
kesehatan gigi dan mulut 0,015 Penyelia
7 Melakukan pengelolaan limbah medis dalam Dokumen hasil pengelolaan limbah medis dalam rangka
rangka pengendalian infeksi pada pelayanan pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan
asuhan kesehatan gigi dan mulut gigi dan mulut 0,008 Penyelia
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
8 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan Laporan hasil pengawasan sterilisasi alat dan bahan dalam
bahan dalam rangka pengendalian infeksi rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan
pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan mulut 0,004 Penyelia
mulut
9 Melakukan pengawasan penggunaan APD Dokumen hasil pengawasan pengunaan APD

dalam rangka pengendalian infeksi pada
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0,004 Penyelia
mulutkesehatan gigi dan mulut
10 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan Laporan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan
0,017 Penyelia
kesehatan gigi dan mulut mulut
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
Kesehatan Gigi dan Mulut mulut pada pasien di pelayanan tingkat dan mulut 0,004 Penyelia
dasar dan rujukan
mulut pada individu/ kelompok/ masyarakat individu / kelompok 0,005 Penyelia
3 Melakukan evaluasi dan analisis hasil Dokumen hasil pemeriksaan Oral Hygiene
0,009 Penyelia
pemeriksaan Oral Hygiene
4 Melakukan penghitungan Requirement Dokumen hasil penghitungan
0,004 Penyelia
Treatment Indeks (RTI); Retorative Treatment Index (RTI)
0,003 Penyelia
berdasarkan hasil pengkajian pada individu/
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
0,003 Penyelia
individu/ kelompok/ masyarakat
pada intervensi klinis dengan kompleksitas klinis dengan kompleksitas tingkat berat 0,002 Penyelia
tingkat berat
0,004 Penyelia

medik dasar gigi di fasilitas pelayanan 0,007 Penyelia
kesehatan
10 Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi Laporan hasil pembuatan alat peraga kesehatan gigi dan
gigi dan mulut; mulut 0,008 Penyelia
11 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus Laporan hasil konsultasi pada kasus berat dari tenaga
berat dari tenaga kesehatan lain kesehatan lain 0,003 Penyelia
program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) 0,012 Penyelia
(UKGM)
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
13 Melaksanakan penambalan sementara 2 Dokumen hasil penambalan sementara 2 (dua) Bidang
0,004 Penyelia
(dua) Bidang
14 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Dokumen hasil pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi
0,003 Penyelia
infiltrasi anastesi anastesi
asuhan kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut 0,004 Penyelia
analisis untuk memberikan rujukan 0,002 Penyelia
kesehatan gigi dan mulut pada kasus berat
daruratan pada kasus berat kesehatan gigi kasus berat kesehatan gigi dan mulut 0,006 Penyelia
dan mulut
LAMPIRAN I
NOMOR 37 TAHUN 2019
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
Kesehatan Gigi dan kesehatan gigi dan mulut bulanan 0,002 Terampil
Mulut
0,003 Terampil
tahunan
3 Melakukan inventarisasi alat pelayanan Lembar ceklis hasil inventarisasi alat kesehatan gigi dan
asuhan kesehatan gigi dan mulut mulut 0,001 Terampil
4 Melakukan inventarisasi obat dan bahan Lembar ceklis hasil inventarisasi obat dan bahan
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut 0,001 Terampil
5 Melakukan persiapan ruangan pelayanan Lembar ceklis persiapan ruangan pelayanan asuhan
6 Melakukan persiapan instrument/ alat untuk Lembar ceklis persiapan instrumen/alat untuk pelayanan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut 0,001 Terampil
7 Melakukan persiapan dokumen untuk Dokumen persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut mulut 0,000 Terampil
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0,002 Terampil
0,003 Terampil
10 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka Lembar ceklis sterilisasi alat dalam rangka pengendalian
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0,001 Terampil
dan mulut
11 Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam rangka
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0,001 Terampil
dan mulut
12 Melakukan desinfeksi dental unit dalam Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam rangka
rangka pengendalian infeksi asuhan pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0,001 Terampil
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
13 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan Laporan hasil triase pada pelayanan kesehatan gigi dan
0,001 Terampil
gigi dan mulut mulut
14 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan harian
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 00,004 Terampil
mulut
Kesehatan Gigi dan Mulut mulut di pelayanan tingkat dasar dan dan mulut 0,001 Terampil
rujukan
2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan Dokumen hasil penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada
mulut pada individu/ kelompok individu / kelompok 0,001 Terampil
3 Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene Dokumen hasil pemeriksaan Oral Hygiene

dalam rangka mengetahui status kebersihan 0,001 Terampil
gigi dan mulut
4 Melakukan pemeriksaan def-t Dokumen hasil pemeriksaan def-t 00,005 Terampil

5 Melakukan pemeriksaan DMF - T Dokumen hasil pemeriksaan DMF-T 00,006 Terampil
berdasarkan hasil pengkajian pada individu, 0,001 Terampil
asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kesehatan gigi dan mulut 0,001 Terampil
individu, kelompok/ masyarakat
8 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik Dokumen hasil komunikasi theurapeutik
pada intervensi klinis dengan kompleksitas 00,005 Terampil
tingkat ringan
tingkat sedang
0,001 Terampil
11 Melakukan perawatan luka non post op Dokumen hasil pelaksanaan perawatan luka non post
0,001 Terampil
rongga mulut operasi
Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan gigi dan mulut 0,001 Terampil
medik dasar gigi di fasilitas pelayananan
kesehatan
13 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada Laporan hasil pelaksanaan sikat gigi pada individu/
0,001 Terampil
individu/ kelompok kelompok
14 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus Laporan hasil analisis konsultasi pada kasus ringan dari
ringan dari tenaga kesehatan lain tenaga kesehatan lain 0,001 Terampil
PELAKSANA
TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6
analisis untuk memberikan rujukan
kesehatan gigi dan mulut pada kasus ringan 00,004 Terampil
17 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat Laporan hasil penatalaksanaan kegawat daruratan

0,001 Terampil
daruratan pada kasus ringan

Lampiran Permenpan RB No 37 Tahun 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Permenpan RB No 37 Tahun 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFOR

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT

3 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen rencana kerja bulanan

4 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dokumen rencana kerja tahunan

5 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dokumen rencana kerja tahunan

6 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dokumen rencana kerja tahunan

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT

20 Melakukan analisis dan penanganan keluhan Laporan hasil analisis dan

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT

11 Melakukan pemeriksaan DMF - T Dokumen hasil pemeriksaan DMF-T

12 Melakukan pemeriksaan CPITN Dokumen pemeriksaan CPITN

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT

24 Melakukan aplikasi fluor Dokumen hasil aplikasi fluor

25 Melakukan fissure sealant Dokumen hasil pelaksanaan fissure sealan

26 Melakukan penambalan dengan metode ART Dokumen hasil pelaksanaan penambalan

27 Melakukan pembersihan karang gigi Dokumen hasil pelaksanaan pembersihan

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT

42 Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang Dokumen hasil pelaksanaan penamb

43 Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Bidang Dokumen hasil penambalan sementara 2

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT

19 Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam rangka Lembar ceklis pengawasan p

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT

8 Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies Dokumen hasil pemeriksaan

9 Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies Dokumen hasil pemeriksaan

10 Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies Dokumen hasil pemeriksaan

14 Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah kesehatan gigi Dokumen hasil identifika

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT

23 Melakukan terapi remineralisasi Dokumen laporan hasil terap

24 Melakukan persiapan pasien pra operasi Dokumen laporan hasil persi

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT

40 Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa kesehatan gigi Laporan pelaksanaan bimbin

51 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus Laporan pelaksanaan pen

52 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus Laporan pelaksanaan pena

53 Melakukan kegiatan penatalaksanaan kegawat daruratan pada Laporan pelaksanaan pena

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

a. dalam bentuk buku

a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

a. dalam bentuk buku

E. Pengembangan Kompetensi di bidang 1 Pelatihan fungsional

3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi

Lamanya lebih dari 960 jam

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya Terapis Gigi dan Mulut Keterampilan:

Terapis Gigi dan Mulut Keahlian:

c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGAR

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR N

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR

JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT JABATAN FUN

AHLI PERTAMA AHLI MUDA

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGAR

GIGI DAN MULUT

KERJA/OUTPUT ANGKA KREDIT PELAKSANA TUGAS JABATAN

men rencana kerja bulanan 0,004,248,697 Mahir

men rencana kerja bulanan 0,008 Penyelia

men rencana kerja tahunan 0,003 Terampil