Rekap All RUK PKM

N Upaya
Kegiatan Tujuan Sasaran

o Kesehatan
(1) (2) (3) (4) (5)
UPAYA Pelatihan Pemberian Makan menginfomasikan PMBA yang baik
Masyarakat
PELAYANAN GIZI Bayi dan Anak dan benar di masyarakat
Penyuluhan tentang Tablet

menginformasikan pentingnya
tambah darah kepada wanita WUS
Tablet tambah darah
usia subur
penyuluhan tentang Tablet

menginformasikan pentingnya
tambah darah kepada ibu Ibu Hamil
Tablet tambah darah
hamil
evaluasi dan refreshing Evaluasi dan Monitoring ASI
informasi pengukuran dan Eksklusif dan IMD di masyarakat Kader Motivator ASI
penimbangan pada serta refreshing informasi dan 1 perwakilan
Pertemuan Kelompok penggunaan alat ukura dan posyandu balita
Pendukung (KP) ASI timbang
koordinasi terkait kegiatan KBM
Rapat koordinasi guru UKS Guru UKS
dan kegiatan kesehatan tahun 2022
PMT poyandu balita Meningkatkan tingkat Kehadiran
balita 0 - 59 bulan
penyuluhan balita di posyandu
capaian ibu hamil kek yang balita kurus 0 -24

PMT Ibu hamil KEK (biskuit)
mendapat PMT bulan
Capaian balita kurus yang Balita usia 0 - 59

PMT Biskuit balita
mendapat PMT bulan
1 Pelayanan Deseminasi Informasi tentang Meningkatkan pengetahuan serta kader dan

Imunisasi pentingnya Imunisasi kepada kesadaran masyarakat tentang Masyarakat
kader dan masyarakat pentingnya imunisasi
masyarakat
2 Bidan kelurahan melakukan Meningkatkan cakupan imunisasi Bayi dan anak

sweeping dan DOFU balita
3 Meningkatkan cakupan imunisasi orang tua / kader
Pembentukan Group WA
orang tua balita / kader
oleh Bidan kelurahan
tentang pelaporan
Imunisasi
4 Membuat surat Adanya Surat Keputusan DINKES
permintaan tentang tentang dukungan kebijakan
dukungan kebijakan pemerintah tentang
pemerintah tentang kewajiban imunisasi lanjutan
kewajiban imunisasi bagi anak
lanjutan bagi anak
5 Pertemuan Lintas Mengevaluasi hasil capaian Bidan kelurahan,

Program terkait Petugas Gizi, Bidan
Koordinator, Dokter
(KIA,GIZI) untuk evaluasi PJ KIA, Dokter PJ
hasil cakupan Gizi, Dokter PJ P2
Imunisasi
6 Menyusun laporan tahunan Pencatatan dan pelaporan hasil Program imunisasi
program kegitan program dalam 1 tahun
7 Menyusun laporan bulanan Pencatatan dan pelaporan hasil Program imunisasi

program kegitan program dalam 1 bulan
berjalan
8 Mengikuti pra minilokakarya Monitoring dan evaluasi hasil UKM Esensial

UKM Esensial kegiatan program
9 Mengikuti minilokakarya Monitoring dan evaluasi hasil Seluruh karyawan

bulanan puskesmas kegiatan program tingkat puskesmas
puskesmas
10 Penyusunan pedoman Sebagai pedoman program Program imunisasi

program imunisasi
11 Penyusunan panduan Sebagai panduan kegiatan program Program imunisasi
program imunisasi
12 Menyusun rencana usulan Usulan perencanaan kegiatan Program imunisasi
kegiatan 2021 program
13 Menyusun rencana Perencanaan pelaksanaan Program imunisasi

pelaksanaan kegiatan 2021 kegiatan program
14 Pemantauan Suhu lemari Es Memantau Suhu Lemari Vaksin Lemari Es Vaksin
Vaksin agar tetap Stabil Suhu 2-8 derajat
15 Mengecek Ketersediaan C
Terpenuhinya kebutuhan vaksin Vaksin,BCC,
Vaksin Pentabio, OPV,
IPV,Campak,MR,TT
, Td,DT, HB Unijec,
16 Pemantauan KIPI KIPI dapat tertangani dengan cepat Semua sasaran
yang di imunisasi
petugas puskesmas
Kebonsari
17 Pelayanan Imunisasi di dalam Meningkatkan Cakupan Imunisasi Bayi,Balita,Anak
Gedung (Ruangan KIA) Sekolah, WUS
18 Pelayanan Imunisasi di Luar Meningkatkan Cakupan Imunisasi Bayi,Balita

Gedung (Puskesmas
Pembantu)
19 Pelayanan Imunisasi di luar Meningkatkan Cakupan Imunisasi Bayi,Balita,WUS di
Gedung (Posyandu) 33 Posyandu
20 Pelayanan Imunisasi di luar Meningkatkan Cakupan Imunisasi ,Anak Sekolah SD

Gedung (Sekolah)BIAS Kelas 1 Sewilayah
Campak/MR puskesmas
Kebonsari (11 SD)
21 Pelayanan Imunisasi di luar Meningkatkan Cakupan Imunisasi Anak Sekolah SD
Gedung (Sekolah)BIAS DT Kelas 1 (DT)
dan Td Anak
Sekolah SD Kelas 2
dan 5 (TT/Td)
Sewilayah
puskesmas
Kebonsari (11 SD)
Pelayanan
Perawatan Koordinasi kelurahan &
Penyuluhan tentang bekerjasama dengan kader Kader, toma,
1 Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Perkesmas dalam pelaksanaan kegiatan toga, masy
(Perkesmas) perkesmas.
Bayi/ balita,
Untuk menjalin kerjasama
2 Koordinasi lintas program lansia, gizi, jiwa,
dengan program terkait.
TB, kusta, bumil
Bekerjasama dengan kader

Sosialisasi pada kader
untuk meningkatakan tingkat
3 tentang pembinaan Kader
kemandirian pada Individu/
Individu/ KK rawan
KK rawan
Melakukan Update data
Mengetahui jumlah sasaran
4 jumlah KK dengan Masyarakat
kegiatan
intervensi KS
Identifikasi individu/ kk
5 rawan secara langsung Update Individu/ KK rawan Masyarakat
atau by phone
Mengetahui status kesehatan Individu/ KK

6 Kunjungan rumah
dan pembinaan Rawan
UPAYA Pemicuan STBM di Mengubah Perilaku Masyarakat Masyarakat

PENYEHATAN Masyarakat dari BABS menjadi BAB ke jamban
LINGKUNGAN sehat
Sidang Pleno STBM di Mengubah Perilaku Masyarakat Masyarakat

2 Masyarakat dari BABS menjadi BAB ke jamban
sehat
Pembinaan Kampung 5 Pilar Meningkatkan pengetahuan dan Toma,Toga,Masyar
STBM kesadaran masyarakat tentang akat
pentingnya 5 pilar STBM
3
Desiminiasi Informasi Tentang Meningkatkan pengetahuan Masyarakat

Penyakit Berbasis Lingkungan masyarakat tentang penyakit
berbasis lingkungan
4
Desiminasi Informasi Tentang Meningkatkan pengetahuan Masyarakat

Hygiene Sanitasi Makanan masyarakat tentang pentingnya
5 hygiene sanitasi makanan
Desiminasi Informasi tentang Meningkatkan pengetahuan Penjamah Makanan

5 Kunci Kemanan Pangan di penjamah makanan dan dan PJ Kantin
Sekolah penanggung jawab kantin tentang Sekolah
kemanan pangan di sekolah
6
Pengambilan sampel air Pengawasan dan pemantauan Air PDAM

PDAM di Puskesmas lingkungan
7
Pengambilan sampel air Pengawasan dan pemantauan Air Sumur
Sumur di Masyarakat kualitas air minum secara biologi
8
Pemeriksaan sampel air di Pengawasan dan pembinaan Air Minum

Pondok Pesantren kualitas air minum di ponpes secara
9 biologi
Pemeriksaan sampel air di Pengawasan dan pembinaan Air Minum

sekolah kualitas air minum di sekolah
secara biologi
10
Pengambilan sampel air Pengawasan dan pembinaan Air Limbah

Limbah (IPAL) kualitas air limbah
11
Pemeliharaan IPAL Menjaga dan memelihara IPAL IPAL

12 agar tidak rusak dan terawat
13 Jasa Retribusi Sampah Pemeliharaan Tempat Sampah

Pembuangan Sampah Puskesmas Puskesmas
Kalibrasi Sanitarian Kit Untuk mengkalibrasi sanitarian kit Sanitarian Kit
14
Pengadaan Reagen Test Kit Untuk Mengetahui Makanan Yang Sampel Makanan
Makanan Memenuhi Syarat Kesehatan
15
Pelayanan Klinik Sanitasi Mengenali dan memecahkan Pasien PBL

16 masalah kesehatan lingkungan
yang dihadapi pasien berbasis
Pengelolaan Limbah Padat lingkungan Limbah Padat Medis
Mengelola Limbah Padat
Medis Puskesmas Medis
17
Pengelolaan Limbah Cair Mengelola Limbah Cair Puskesmas Limbah Cair

18
19 Intervensi Hasil KS terkait Tercapainya data hasil KS yang Data KS

akses sarana air bersih benar
Menyusun Laporan tahunan Pencatatan dan Pelaporan Hasil Program Upaya
20 Program Kegiatan Program Dalam 1 tahun Penyehatan Kesling
Menyusun Laporan bulanan Pencatatan dan Pelaporan Hasil Program Upaya

21 Program Kegiatan Program Dalam 1 bulan Penyehatan Kesling
berjalan
22 Mengikuti Pra Minilokakarya Monitoring dan Evaluasi Hasil UKM Essensial

UKM Essensial Kegiatan Program
Mengikuti Minilokakarya Monitoring dan Evaluasi Hasil Seluruh Karyawan
23 Bulanan Puskesmas Kegiatan Program Tingkat Puskesmas
Puskesmas
24 Penyusun Pedoman Program Sebagai Pedoman Program Program Kesling
Kesling
25 Menyusun Panduan Kegiatan Sebagai Panduan Kegiatan Program Kesling
Kesling Program
26 Menyusun Rencana Usulan Usulan Perencanaan Kegiatan Program Kesling
Kegiatan 2022 Program
Menyusun Rencana Perencanaan Pelaksanaan Program Kesling
27 Pelaksanaan Kegiatan tahun Kegiatan Program
2022
1 Upaya Honorarium pelayanan Meningkatkan kinerja kader kader

Pelayanan posyandu balita posyandu
Kesehatan Ibu,
Anak dan
Keluarga
Berencana
2 Belanja ATK Posyandu Membantu 36 posyandu

pengadministrasian dalam
posyandu
3 Kelas Ibu Balita Meningkatkan pengetahuan, ibu balita
sikap dan perilaku ibu dengan
menggunakan Buku KIA
dalam mewujudkan tumbuh
kembang Balita yang optimal.
4 Kelas Ibu Hamil meningkatkan pengetahuan Ibu hamil

dan ketrampilan, merubah
sikap dan perilaku ibu hamil
tentang kehamilan ,
persalinan , perawatan nifas
dan perawatan bayi baru lahir
5 Pembinaan kader Agar kader lebih memahami Kader

tentang KIA tentang PWS KIA
6 Pertemuan dengan lintas Persamaan data PJ.KIA

program terkait PJ.Imunisasi
PJ.Gizi Dan
Bikel
7 Penyuluhan pada ibu Menambah Pengetahuan ibu
Pasangan Usia Subur dan ibu pasangan usia subur dan ibu
Masyarakat
bersalin tentang pentingnya Bersalin tentang pentingnya ber KB
Ber KB Pada Ibu pasca Salin dan ALKON
8 Meningkatkan capaian ibu ber KB

Koordinasi Lintas Program Program terkait
Pasca salin
9 Menyusun Laporan Pencatatan dan Pelaporan Sasaran
Tahunan Program Hasil Kegiatan Program Program KIA
dalam 1 tahun
10 Menyusun Laporan Pencatatan dan Pelaporan Sasaran
Program Hasil Kegiatan Program Program KIA
dalam 1 bulan berjalan
10
Mengikuti Pra Monitoring dan Evaluasi Hasil UKM Esensial

Minilokakarya UKM Kegiatan Program
Esensial
Mengikuti Minilokakarya Monitoring dan Evaluasi Hasil Seluruh

Bulanan Puskesmas Kegiatan Program Tingkat Karyawan
Puskesmas Puskesmas
13 Menyusun Pedoman Sebagai Pedoman Program Program KIA

Program KIA
14 Menyusun Panduan Sebagai Panduan Kegiatan Kegiatan KIA
Kegiatan KIA Program
15 Menyusun Rencana Usulan Perencanaan Program KIA
Usulan Kegiatan 2021 Kegiatan Program
16 Menyusun Rencana Perencanaan Pelaksanaan Program KIA

Pelaksanaan Kegiatan Kegiatan Program
2021
1 Upaya Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui Meningkatkan

Promosi pemberdayan masyarakat( UKBM) di bidang pengetahuan
Kesehatan kesehatan ,kegiatan di luar gedung Puskesmas masyarakat
tentang
kesehatan
2 Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam Meningkatkan
gedung Puskesmas dan jaringannya Sasaran pengetahuan
masyarakat/pengunjung (PKM Induk dan 2 Pustu) pengunjung
puskesmas
Induk dan Pustu
tentang
kesehatan
3 SMD ( Survey Mawas Diri ) *Pemberdayaan Memperoleh

data tentang
kesehatan
masyarakat di
wil. PKM
Kebonsari
4 Survey PHBS Rumah Tangga *Pemberdayaan Memperoleh

data tentang
kesehatan
masyarakat di
wil. PKM
Kebonsari
5 Musyawarah Masyarakat Kelurahan/ MMK hasil SMD Mencari jalan

dan PHBS *Pemberdayaan keluar thd
permasalahan
kesehatan
sesuai hasil
analisa survey di
wilayah UPT
Puskesmas
Kebonsari
6 Intervensi Hasil MMK *Pemberdayaan Mengatasi

permasalahan
kesehatan yang
sudah
disepakati
bersama di
wilayah UPT
Puskesmas
Kebonsari
7 Evaluasi Hasil Intervensi, Pertemuan Forum Kelsi Mengevaluasi
*Pemberdayaan dan monitor
kegiatan
Kelurahan Siaga
8 Survey PHBS di Sekolah Memperoleh

Data PHBS dari
Sekolah
9 Survey PHBS TTU Memperoleh

data tentang
kesehatan Di
Tempat-Tempat
Umum di wil.
PKM Kebonsari
10 Survey PHBS TTK Memperoleh

data tentang
kesehatan Di
Tempat-Tempat
Kerja di wil.
PKM Kebonsari
11 Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Posyandu Balita Memperoleh data

hasil Kegiatan
Posyandu Balita
selama Tahun
2020
12 Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Kelurahan Siaga Aktif Memperoleh data

hasil Kegiatan
Kelurahan Siaga
Aktif selama
Tahun 2020
13 Refreeshing Kader Posyandu Balita Meningkatkan

pengetahuan
dan ketrampilan
kader di
posyandu
14 Pembinaan dan Supervisi Poskestren Poskestren di
wilayah PKM
Kebonsari ( 3
Poskestren)
15 Pembinaan dan Pengukukuran Tingkat Perkembangan memperoleh

UKBM ( Posyandu Balita, Lansia < pOsbindu, Pos UKK gambaran
dan Poskestren) tingkat
perkembangan
UKBM dan
Monitoring
kegiatanya
16 Pmbinaan Kader Santri Husada Meningkatkan

pengetahuan
dan ketrampilan
kader santri
husada
17 Jambore Kader Santri Husada ( dlm Rangka Hari Santri Mendapatkan

nasional) Gambaran
Tingkat
Pengetahuan
dan ketrampilan
Kader Santri
Husada dalam
Mendukung
Program
Kesehatan
18 Penyuluhan Bahaya Rokok Bagi Kesehatan di sekolah Memberikan

Dasar/MI pengetahuan
pada siswa
SD/MI tentang
bahaya Rokok
bg Keseahtan
19 Penyuluhan Adaptasi Kebiasaan Baru pada Masa post Memberikan

Pandemi Corona virus 19 di sekolah pengetahuan
pada siswa
Sekolah ttg
Adap tasi
Kebiasaan Baru
Post Pandemi
20 Rapat Penguatan Pokjanal Posyandu balita Tingkat mengevaluasi
kecamatan kegiatan
Posyandu secara
menyeluruh mulai
Perencanaan,
Pelaksanaan dan
Hasil sewilayah
kecamatan
Panggungrejo
Upaya Pencatatan dan

Pencegahan dan Menyusun Laporan Tahunan Pelaporan Hasil
1
Pengendalian Program Kegiatan Program
Penyakit ISPA dalam 1 tahun
Pencatatan dan
Pelaporan Hasil
Menyusun Laporan Bulanan
2 Kegiatan Program
Program
dalam 1 bulan
berjalan
Monitoring dan
Mengikuti Pra Minilokakarya
3 Evaluasi Hasil
UKM Esensial
Kegiatan Program
Monitoring dan
Mengikuti Minilokakarya Evaluasi Hasil
4
Bulanan Puskesmas Kegiatan Program
Tingkat Puskesmas
Menyusun Pedoman Program Sebagai Pedoman
5
ISPA Program
Menyusun Panduan Kegiatan Sebagai Panduan Kegiatan
6 Program ISPA
ISPA Program
Menyusun Rencana Usulan Usulan Perencanaan Kegiatan
7 Program ISPA
Menyusun Rencana Perencanaan Pelaksanaan
8 Program ISPA
Pelaksanaan Kegiatan 2023 Kegiatan Program
Pasien yang
Pelayanan dan Pemeriksaan Meningkatkan angka Penemuan
9 berkunjung di
ISPA Kasus ISPA
Puskesmas
Kunjungan Rumah penderita untuk mengetahui keadaan Balita
10 Ispa penyakitnya
Deseminasi informasi diharapan masyarakat mengerti tentang Masyarakat

pencegahan dan penanggulangan deseminasi informasi pencegahan dan
11 ispa di masyarakat penanggulangan ispa di masyarakat
Upaya
Pencegahan
dan Meningkatkan angka
Kunjungan rumah kasus Pasien TB
1 Pengendalian penemuan kasus dan
mangkir mangkir
Penyakit keberhasilan pengobatan TB
Tuberkulosis
(TB) Paru
Kontak erat
Melakukan investigasi kontak penderita TB
Pemeriksaan Kontak Erat
2 dan meningkatkan angka Baru (keluarga
Penderita TB oleh kader
penemuan terduga TB dan tetangga
sekitar pasien)
Masyarakat di
Deseminasi informasi wilayah
Meningkatkan angka
skirining dan Puskesmas
3 penemuan terduga dan kasus
pemeriksaan dahak bagi Kebonsari
TB
terduga Tuberkulosis dengan beban
kasus TB tinggi
Peningkatan Kapasitas Meningkatkan pengetahuan,

Petugas Kesehatan pemahaman serta peran aktif Seluruh petugas
4 dalam Pencegahan dan petugas dalam pencegahan kesehatan di
Pengendalian Penyakit dan pengendalian puskesmas
Tuberkulosis Tuberkulosis
Kader
Meningkatkan pengetahuan,
kesehatan di
Upadate Informasi Bagi pemahaman serta peran aktif
kelurahan
5 Kader Kesehatan tentang petugas dalam pencegahan
wilayah
pelayanan TB dan pengendalian
puskesmas
Tuberkulosis
kebonsari
Pemberian Makanan
Meningkatkan keberhasilan
6 Tambahan bagi Pasien Pasien TB
pengobatan TB
TB
Meningkatkan angka Pasien TB dan
7 Cetak Form TB
keberhasilan upaya terduga TB
Masyarakat di
Meningkatkan pemahaman
wilayah
8 Roll Banner Tuberkulosis dan pengetahuan masyarakat
puskesmas
tentang pemeriksaan dahak
Kebonsari
sebagai sarana tempat Pasien TB dan

9 Sputum Booth
penampungan dahak terduga TB
Mendukung kelancaran
10 Rak Laci Obat TB pelayanan, pencatatan dan Pasien TB
pelaporan pasien TB
Mendukung pemeriksaan
11 BMHP Pelayanan TB Pasien TB
pasien TB
Mendukung kelancaran
Alat Tulis Kantor program dan
12 pelayanan, pencatatan dan
Pelayanan TB poli TB
pelaporan pasien TB
1 Kesehatan Anak Pelatihan Kader Remaja Melatih Remaja menjadi kader Siswa dan Siswi di
Usia Sekolah dan kesehatan remaja Sekolah
Remaja
kader remaja di
kelurahan
2 Evaluasi Kegiatan PKPR Mengevaluasi hasil Kegiatan PKPR Kader Remaja
3 Sosialisasi Kesehatan Remaja Menambah pengetahuan tentang Forum Anak, BKR,

di Masyarakat kesehatan remaja di masyarakat Penanggungjawab
PIK-R
4 Pendampingan dan Konseling Mendampingi dan memberikan Siswa di Sekolah
Remaja di Sekolah konseling pada remaja di sekolah
5 Pendampingan dan Konseling Mendampingi dan memberikan Remaja di wilayah

Remaja di kelurahan pelayanan kesehatan serta UPT Puskesmas
konseling pada remaja di Kebonsari
masyarakat
6 Pelayanan Kesehatan Remaja Memberikan pelayanan kesehatan Remaja di wilayah
pada remaja UPT Puskesmas
Kebonsari
7 Menyusun Laporan tahunan Pencatatan dan Pelaporan Hasil Program PKPR
Program Kegiatan Program Dalam 1 tahun
8 Menyusun Laporan bulanan Pencatatan dan Pelaporan Hasil Program PKPR

Program Kegiatan Program Dalam 1 bulan
berjalan
9 Mengikuti Pra Minilokakarya Monitoring dan Evaluasi Hasil UKM Essensial
UKM Essensial Kegiatan Program
10 Mengikuti Minilokakarya Monitoring dan Evaluasi Hasil Seluruh Karyawan

Bulanan Puskesmas Kegiatan Program Tingkat Puskesmas
Puskesmas
11 Penyusun Pedoman Program Sebagai Pedoman Program Program PKPR
PKPR
12 Menyusun Panduan Kegiatan Sebagai Panduan Kegiatan Program PKPR

PKPR Program
13 Menyusun Rencana Usulan Usulan Perencanaan Kegiatan Program PKPR

14 Menyusun Rencana Perencanaan Pelaksanaan Program PKPR

Pelaksanaan Kegiatan tahun Kegiatan Program
2022
Usaha Rakor UKS Meningkatkan kerjasama dan Guru UKS

Kesehatan koordinasi masalah
1 Sekolah kesehatan dengan Guru UKS
Stimulan guru UKS Meningkatkan kerjasama dan Guru UKS

koordinasi masalah
kesehatan dengan Guru UKS
Pelatihan Kader Tiwisada Meningkatkan pengetahuan Anak sekolah

tentang kesehatan dan tugas
3 Kader Tiwisada di Sekolah
Pencetakan sertifikat Sebagai salah satu dokumen Anak sekolah

Kader Tiwisada pelaksanaan kegiatan
pelatihan Kader Tiwisada
4
Sebagai bahan media

penyuluhan di sekolah Puskesmas
7 Cetak leaflet Kesehatan
Induk
Memeriksa kesehatan dan

Penjaringan kesehatan deteksi dini masalah
8 Anak sekolah
di Sekolah / ponpes kesehatan anak sekolah
1 Upaya Deseminasi Informasi Meningkatkan pengetahuan Masyarakat RW 12
Pencegahan dan Dampak Banjir dan Penyakit masyarakat tentang dampak Kelurahan
Pengendalian Potensial KLB akibat banjir di bencana banjir dan penyakit Kebonsari
Penyakit Masyarakat potensial KLB akibat banjir
Pengamatan
Penyakit
(Surveillance
Epidemiology)
2 Deseminasi Informasi Tentang Meningkatkan pengetahuan Masyarakat wilayah
Covid19 kepada Masyarakat masyarakat tentang Covid19 Kelurahan
Kebonsari,
Karanganyar, dan
Bangilan
Deseminasi Informasi Tentang Meningkatkan pengetahuan Masyarakat wilayah
AFP kepada Masyarakat masyarakat tentang AFP Kelurahan
Kebonsari,
Karanganyar, dan
Bangilan
Pengadaan banner posko Memberikan informasi pelayanan Masyarakat wilayah
kesehatan pusling untuk Mengurangi angka Kelurahan
kejadian penyakit akibat banjir Kebonsari,
Karanganyar, dan
Bangilan
Pengadaan Leafleat KLB Memberikan informasi pelayanan Masyarakat wilayah
pusling untuk Mengurangi angka Kelurahan
kejadian penyakit akibat KLB Kebonsari,
Karanganyar, dan
Bangilan
3 Pengamatan, pelacakan, dan Mencegah penyakit potensial KLB Masyarakat yang
penanggulangan penyakit menjadi KLB mengalami KLB
potensial KLB, keracunan,
4 Pengamatan, pelacakan, dan Memberikan pelayanan pusling Masyarakat yang

penanggulangan penyakit dan untuk Mengurangi angka kejadian mengalami
akibat banjir penyakit akibat banjir Bencana Banjir
5 Rekapitulasi laporan W2 Pemenuhan indikator PKP Program Surveilans

Mingguan / EWARS (Laporan Lengkap dan tepat waktu)
6 Pengiriman laporan W2 Pemenuhan indikator PKP Program Surveilans
Mingguan (Laporan Lengkap dan tepat waktu)
7 Pemantauan Kecenderungan Mendeteksi Kejadian Potensial KLB Program Surveilans

KLB
8 Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dan PelaporanHasil Program Surveilans

Laporan Surveilans Bulanan Kegiatan Program dalam 1 bulan
berjalan
9 Menyusun Laporan Tahunan Pencatatan dan PelaporanHasil Program Surveilans

Program Kegiatan Program dalam 1 tahun
10 Menyusun RUK (Rencana Menginformasikan Rencana Usulan Program Surveilans

Usulan Kegiatan) tahun 2021 Kegiatan Program
10 Menyusun RPK (Rencana Menginformasikan Rencana Program Surveilans

Pelaksanaan Kegiatan) tahun Pelaksanaan Kegiatan Program
2021
11 Pembuatan Pedoman Progam Sebagai Pedoman Program Program Surveilans

Surveilans
12 Pembuatan Panduan Progam Sebagai Panduan Program Program Surveilans
Surveilans
13 Mengikuti Pra MiniLokakarya Monitoring Evaluasi Hasil kegiatan UKM Essensial

UKM Essensial Program
14 Mengikuti MiniLokakarya Monitoring Evaluasi Hasil kegiatan Seluruh Karyawan

Bulanan Puskesmas Program Tingkat Puskesmas Puskesmas
1 Penyuluhan kepada masyarakat Edukasi

masyarakat
dalam GEMA
CERMAT
2 Penyuluhan kepada Kader Pemberdayaan

masyarakat
dalam GEMA
CERMAT
Meningkatkan Pengetahuan Calon

Pembinaan Calon Jamaah Jamaah Haji tentang menjaga
1 Calon Jamaah Haji
Haji kesehatan selama masa tunggu
keberangkatan
Tes Kebugaran Calon Jamaah Monitoring Kesehatan Calon
2 Calon Jamaah Haji
Haji Jamaah Haji
Pemeriksaan Kesehatan Melakukan identifikasi resiko

3 Calon Jamaah Haji
Calon Jamaah Haji kesehatan pada CJH
Entry Hasil Pemeriksaan
4 Syarat Istithoah CJH Calon Jamaah Haji
Kesehatan
Entry Hasil Test Kebugaran
5 Syarat Istithoah CJH Calon Jamaah Haji
CJH di SISKOHATKES
Memantau kesehatan CJH
Monitoring Kesehatan Calon
6 Resiko Tinggi dalam Calon Jamaah Haji
Jamaah Haji
Pemeriksaan Rutin
1 Pelayanan Pembuatan Taman Toga yang baik Percontoan

Kesehatan dalam
Tradisional pembentukan
Asman
2 Pembentukan dan pembinaan Kelompok asuhan Terbentuknya

mandiri Kelompok
Asuhan Mandiri
3 Penyuluhan kepada penyehat tradisional Agar dapat

Meningkatkan
pengetahuan
bagi penyehat
tradisional
Meningkatkan
pengetahuan
bagi penyehat
tradisional
Pelayanan
Kesehatan Sosialisasi kelainan Dapat memahami kelainan
1 Indra refraksi, katarak dan refraksi, katarak dan serumen Kader
Cerumen obsturan obsturan
deseminasi Informasi
tentang kesehatan Indera
pada Masyarakat
Usulan pengadaan Memudahkan dalam

2 Pasien
serumen Kit mengeluarkan serumen
Memudahkan dalam
3 Laptop Laporan
membuat laporan
Memudahkan dalam ngeprint
4 Printer Laporan
laporan
Memenuhi kebutuhan alat
5 ATK Laporan
tulis
1 Pencatatan dan Pencatatan dan Program jiwa

Pelayanan Pelaporan Laporan jiwa PelaporanHasil Kegiatan
Kesehatan Jiwa Bulanan Program dalam 1 bulan
berjalan
2 Menyusun Laporan Pencatatan dan Pelaporan Program jiwa
Tahunan Program Hasil Kegiatan Program
dalam 1 tahun
3 Mengikuti Pra Monitoring Evaluasi Hasil UKM
MiniLokakarya UKM kegiatan Program pengembangan
pengembangan
4 Mengikuti MiniLokakarya Monitoring Evaluasi Hasil Seluruh
Bulanan Puskesmas kegiatan Program Tingkat Karyawan
Puskesmas Puskesmas
5 Menyusun RUK Menginformasikan Rencana Program jiwa
(Rencana Usulan Usulan Kegiatan Program
Kegiatan) tahun 2021
6 Menyusun RPK Menginformasikan Rencana Program jiwa
(Rencana Pelaksanaan Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan) tahun 2021 Program
7 Pembuatan Pedoman Sebagai Pedoman Program Program jiwa
Progam Surveilans
8 Pembuatan Panduan Sebagai Panduan Program Program jiwa
Progam Surveilans
9 Penyuluhan Kesehatan Memberikan informasi deteksi UKBM di
Jiwa di UKBM dini gangguan jiwa wilayah
puskesmas
10 Melakukan rujukan untuk mendapatkan layanan ODGJ

kesehatan jiwa spesialistik
11 Melakukan kunjungan melakukan tingkat ODGJ

rumah kemandirian dan
pengawasan minum obat
15 Pelayanan Kesehatan Mengontrol pengambilan obat Pasien ODGJ

jiwa pasien jiwa agar terpusat lama dan baru
pada satu hari serta bisa
memantau perkembangan
setiap pasien lebih baik lagi
12
Mengurangi kekambuhan
Posyandu Kesehatan ,mempertahankan sehat jiwa Pasien ODGJ
Jiwa dan meningkatkan peran dan keluarga
serta masyarakat
13
Meningkatkan Pengetahuan
sosialisasi tentang
dan pemahaman keluarga
pemantauan kesehatan
tentang kesehatan kader kesehatan
jiwa pada kader
jiwa,Pengobatannya,dan
kesehatan
penerimaan dalam keluarga
Upaya Sosialisasi Kesehatan Pembinaan Guru Olahraga Seluruh Guru

Kesehatan Olahraga pada Guru Sekolah Dasar di wilayah Olahraga di
Olahraga Olahraga UPT Puskesmas Kebonsari wilayah UPT
Puskesmas
Kebunsari
1
Upaya Sosialisasi Kesehatan Pembinaan Guru Olahraga Seluruh Guru
Kesehatan Olahraga pada Guru Sekolah Dasar di wilayah Olahraga di
Olahraga Olahraga UPT Puskesmas Kebonsari wilayah UPT
Puskesmas
Kebunsari
1
Evaluasi Hasil Kegiatan Agar dapat mengetahui hasil Seluruh Guru

Tes Kebugaran pada tes kebugaran siswa sekolah Olahraga di
Siswa Sekolah Dasar dasar serta kendala yang wilayah UPT
dihadapi Guru Olahraga Puskesmas
Kebunsari
2
Tes Kebugaran Bagi mengetahui tingkat karyawan UPT

Karyawan UPT kebugaran Puskemas
Puskesmas Kebonsari kbonsari
3
Instruktur senam kelas Adanya instruktur untuk Instruktur senam

ibu hamil, lansia, meningkatkan kegiatan
karyawan dan prolanis senam kelas ibu hamil,
lansia, karyawan dan prolanis
4
Pembinaan klub senam Adanya pembinaan untuk Senam kelas ibu

klub senam hamil, lansia,
karyawan, dan
prolanis
5
Tes Kebugaran di Untuk mengetahui tingkat Siswa sekolah

Sekolah kebugaran jasmani anak dasar
sekolah
6
Sekolah kebugaran jasmani anak dasar
sekolah
PELAYANAN Pelayanan di posyandu memberikan pelayanan lansia semua lansia

KESEHATAN lansia di luar gedung sesuai yang ada di
1 LANSIA standart wilayah UPT
puskesmas
Kebonsari
pembelian ATK untuk mencatat status posyandu lansia
posyandu lansia kesehatan para lansia dan
memberikan informasi
mengenai hal-hal berkaitan
dengan lansia
cetak buku Kesehatan untuk mencatat status lansia dan pra
lansia kesehatan lansia/pra lansia lansia
dan memberikan informasi
mengenai hal-hal berkaitan
dengan lansia/pra lansia
diposyandu
memberikan insentif untuk meningkatkan kader lansia

kader kesejahteraan kader
memberikan PMT lansia meninghkatkan kehadiran lansia dan pra

lansia lansia
mengusulkan APD untuk sebagai APD untuk kader Kader lansia

kader lansia
Pembinaan Kader memberikan pelayanan lansia Kader Lansia

Posyandu Lansia di luar gedung sesuai
standart
Sosialisasi pada penyuluhan dimasyarakat masyarakat
masyarakat tentang
kesehatan lansia dimasa
pandemi
Evaluasi Kerja Kader Evaluasi Kerja Kader Monitoring
Pelaksanaan Posyandu Pelaksanaan Posyandu kegiatan
Lansia Lansia posyandu lansia
di wilayah
puskesmas
kebonsari
Pelayanan Penyuluhan dan Meningkatkan pengetahuan

Kesehatan Gigi pemeriksaan Kesehatan tentang kesehatan gigi dan
1 Masyarakat Gigi Dan Mulut Pada mulut dan deteksi dini Anak PAUD
anak Paud kesehatan gigi anak Paud
Penyuluhan dan Meningkatkan pengetahuan
pemeriksaan Kesehatan tentang kesehatan gigi dan
2 Gigi Dan Mulut di TK mulut dan deteksi dini Anak TK
kesehatan gigi anak TK
Meningkatkan pengetahuan
Penyuluhan dan tentang kesehatan gigi dan Balita dan Ibu
pemeriksaan kesehatan mulut dan deteksi dini
3 hamil di
gigi dan mulut di kesehatan gigi ibu hamil dan Posyandu
Posyandu anak balita
Sebagai bahan media
penyuluhan di masyarakat Puskesmas
4 Cetak leaflet UKGMD
Induk
Pemeriksaan Berkala Memeriksa kesehatan dan

7 kesehatan gigi dan mulut deteksi dini masalah Anak sekolah
di Sekolah kesehatan anak sekolah
Memeriksa kesehatan dan
Penjaringan kesehatan deteksi dini masalah
8 Anak sekolah
gigi dan mulut di Sekolah kesehatan anak sekolah
Upaya Pencatatan dan Pelaporan

Menyusun Laporan
1 Kesehatan Hasil Kegiatan Program Pogram UKK
tahunan Program
kerja Dalam 1 tahun
Pencatatan dan Pelaporan
Menyusun Laporan
2 Hasil Kegiatan Program Pogram UKK
bulanan Program
Dalam 1 bulan berjalan
Mengikuti Pra
Monitoring dan Evaluasi Hasil UKM
3 Minilokakarya UKM
Kegiatan Program Pengembangan
Pengembangan
Monitoring dan Evaluasi Hasil Seluruh
Mengikuti Minilokakarya
4 Kegiatan Program Tingkat Karyawan
Bulanan Puskesmas
Puskesmas Puskesmas
Penyusun Pedoman
5 Sebagai Pedoman Program Pogram UKK
Program UKK
Menyusun Panduan Sebagai Panduan Kegiatan
6 Pogram UKK
Kegiatan UKK Program
Menyusun Rencana Usulan Perencanaan
7 Pogram UKK
Usulan Kegiatan 2021 Kegiatan Program
Menyusun Rencana
Perencanaan Pelaksanaan
8 Pelaksanaan Kegiatan Pogram UKK
Kegiatan Program
tahun 2021
Media promosi Meningkatkan
Membuat leaflet tentang
9 pengetahuan masyarakat Masyarakat
UUK
tentang UKK
Untuk pengantisipasi cidera

10 Pengadaan kotak P3K Tukang Becak
dan gawat darurat
Sosialisasi dan Informasi Meningkatkan

Kesehatan Kerja Pada Pengetahuan,pemahaman
11 Tukang Becak
Kader Pos UKK dan dan kemampuan kader UKK
Pekerja tentang kesehatan kerja
Pembinaan Pos UKK, tentang

Pelaksaan Pos UKK,
12 Pembinaan Pos UKK Tukang Becak
Pemeriksaan Berkala dan
Administrasi
Menambah Pengetahuan
Evaluasi Kerja Kader
14 tentang Kesehatan kerja kader
UKK
Pada Kader Pos UKK
Upaya
Pengendalian Kader
dan Sosialisasi Program kesehatan
dan pemahaman kader
1 Pencegahan Kusta kepada kader Wilayah
kesehatan tentang penyakit
Penyakit kesehatan Puskesmas
Kusta
Kusta Kebonsari
Sosialisasi Program Karyawan-
dan pemahaman tenaga
2 Kusta pada tenaga karyawati
kesehatan tentang penyakit
kesehatan Puskesmas
Kusta
Siswa kelas 1
Pemeriksaan / Skiring Meningkatkan angka sekolah dasar di
3 Kusta pada anak sekolah penemuan kasus Kusta pada wilayah
dasar anak Puskesmas
Kebonsari
Seluruh pasien
dengan keluhan
Penemuan kasus
penyakit kulit,
melalui pemeriksaan Deteksi dan penemuan kasus
4 khususnya
pada pasien terduga sejak dini
Hypopigmentasi
kusta
&
Hypoanastesia
sebagai alat / Media
5 Leaflet Leaflet
Penyuluhan
Diseminasi informasi
Upaya Diharapkan kader kesehatan dan
pencegahan dan
Pencegahan dan masyarakat lebih memahami Kader Kesehatan
1 penanggulangan Diare pada
Pengendalian bagaimana cara pencegahan dan dan Masyarakat
kader kesehatan dan
Penyakit Diare penanggulangan diare
masyarakat
Kesehatan tentang pemberian
Oralit dan Zinc kepada Balita Diare
2 Pembinaan Kader Diare di Wilayahnya dan diharapkan Kader Diare
kader kesehatan selalu mencatat
penemuan kasus diare di
Sebagai Media Informasi Masyarakat dan
Leaflet Diare
masyarakat Kader Kesehatan
Pencegahan dan
Penanggulangan Menyusun laporan tahunan Pencatatan dan pelaporan hasil
1 Program PMTS-HIV
PMS dan program kegiatan program dalam T-1 tahun
HIV/AIDS
Mengevaluasi pedoman
2 Sebagai pedoman program Program PMTS-HIV
Program PMTS-HIV tahun lalu
Mengevaluasi panduan
3 Sebagai panduan kegiatan program Program PMTS-HIV
Program PMTS-HIV tahun lalu
Menyusunan Rencana Usulan

Usulan Perencanaan Kegiatan
4 Kegiatan Program PMTS-HIV Program PMTS-HIV
Program
2022
Menyusunan Rencana
Usulan Perencanaan Kegiatan
5 Pelaksanaan Kegiatan Program PMTS-HIV
Program
Program PMTS-HIV 2022
Pencatatan dan pelaporan hasil
Menyusun laporan bulanan
6 kegiatan program dalam 1 bulan Program PMTS-HIV
program
berjalan
Koordinasi dan konsultasi Penyelesaian untuk RTL dan TL
dengan PJ UKM Essensial dari permasalahan capaian
7 UKM Essensial
dan Dokter Koordinator program mudah terlaksana dan
program HIV terkoordinasi dengan baik
Meningkatkan pengetahuan masyarakat di
Penyuluhan manfaat deteksi
8 masyarakat manfaat deteksi dini wilayah Puskesmas
dini dan penularan HIV / AIDS
dan penularan HIV / AIDS Kebonsari
Meningkatkan pengetahuan Siswa SMP/SMA di
Penyuluhan bahaya Narkoba
9 siswa/siswi tentang bahaya wilayah Puskesmas
dan HIV / AIDS
Narkoba dan HIV / AIDS Kebonsari
Pencentakan form Proses administrasi pemeriksaan
10 Pasien
pemeriksaan HIV, terdokumentasi dengan baik
Demam Berdarah Honorarium Kader Jumantik Koordinator

1 Dengue (DBD) pelaksanaan PJB evaluasi ABJ di masyarakat
Jumantik
2 cetak form PJB evaluasi ABJ di masy Jumantik
Sebagai sarana informasi penting

3 Cetak Leaflet DBD Masyarakat
bagi masyarakat
Penatalaksanaan penanggulangan
4 Fooging kasus DBD Masyarakat
kewaspadaan dini kasus DBD
Snack Peserta Evaluasi kader Koordinator

5 evaluasi ABJ di masyarakat
jumantik Jumantik
Snack petugas dan peserta Pemberantasan Sarang Nyamuk di
6 Masyarakat
PSN di kelurahan lingkungan Warga
1 Upaya Deseminasi informasi tentang deteksi dini faktor risiko penyakit Masyarakat wilayah
Pencegahan dan penyakit Hipertensi tidak menular puskesmas
Pengendalian kebonsari
Penyakit tidak
menular
2 Deseminasi informasi deteksi deteksi awal adanya kanker Kader dan

dini kanker payudara dan payudara masyarakat
mulut rahim
3 Kegiatan posbindu PTM Meningkatkan pengetahuan Masyarakat wilayah

masyarakat tentang POSBINDU puskesmas
supaya bisa melakukan deteksi dini kebonsari
terhadap penyakit tidak menular
4 Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dan PelaporanHasil Program PTM

Laporan PTM Kegiatan Program dalam 1 bulan
berjalan
5 Menyusun Laporan Tahunan Pencatatan dan PelaporanHasil Program Surveilans
Program Kegiatan Program dalam 1 tahun
6 Menyusun RUK (Rencana Menginformasikan Rencana Usulan Program Surveilans
Usulan Kegiatan) tahun 2021 Kegiatan Program
7 Menyusun RPK (Rencana Menginformasikan Rencana Program Surveilans
Pelaksanaan Kegiatan) tahun Pelaksanaan Kegiatan Program
2021
8 Pembuatan Pedoman Progam Sebagai Pedoman Program Program Surveilans
Surveilans
9 Pembuatan Panduan Progam Sebagai Panduan Program Program Surveilans
Surveilans
10 Mengikuti Pra MiniLokakarya Monitoring Evaluasi Hasil kegiatan UKM Essensial
UKM Essensial Program
11 Mengikuti MiniLokakarya Monitoring Evaluasi Hasil kegiatan Seluruh Karyawan
Bulanan Puskesmas Program Tingkat Puskesmas Puskesmas
BAB IV
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
UPT PUSKESMAS KEBONSARI
TAHUN 2022
Target Sasaran Penanggung jawab Kebutuhan Sumber Daya Mitra Kerja

(6) (7) (8) (9)
bidan kelurahan
Penanggung Jawab Upaya Petugas gizi, Bidan Kelurahan,
25 orang x 8 kali Kader Kesehatan
Pelayanan Gizi Kader Kesehatan
bidan kelurahan
Penanggung Jawab Upaya Petugas gizi, Bidan Kelurahan, Kader Kesehatan
25 orang x 6 kali
bidan kelurahan
Penanggung Jawab Upaya Petugas gizi, Bidan Kelurahan,
25 orang x 6 kali Kader Kesehatan
Penanggung Jawab Upaya

72 orang x 4 kali Petugas Gizi Pembina kelurahan Kelurahan
Pelayanan Gizi
Penanggung Jawab Upaya

3 kali setahun PJ UKS, PJ Gizi Guru UKS
Pelayanan Gizi
1400 balita x 12 Penanggung Jawab Upaya Petugas gizi, Pembina Kelurahan,
Kader Kesehatan
bulan x 7000 Pelayanan Gizi Kader Kesehatan
Pembina Kelurahan,
Petugas gizi, Pembina Kelurahan,
Penanggung Jawab Upaya Kader Kesehatan,
12 kali setahun Kader Kesehatan, bidan kelurahan,
Pelayanan Gizi bidan kelurahan,
bidan koordinator
bidan koordinator
Pembina Kelurahan,
Penanggung Jawab Upaya Kader Kesehatan,
12 bulan Petugas Gizi Pembina kelurahan
Pelayanan Gizi bidan kelurahan,
bidan koordinator
25 orang x 3 kali x 4 Pemegang Program Bidan Pemegang Wilayah,Dokter Kelurahan

kali x 1 hari Imunisasi Penanggung Jawab Upaya
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit,LCD, leaflet
semua bayi dan anak Bidan Pemegang Korim/Petugas yang membantu Kader Posyandu
balita Wilayah,Korim
semua bayi dan anak Bidan Pemegang Korim/Petugas yang membantu Kader Posyandu
balita Wilayah,Korim
LINSEK (DIKBUD Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas,Dokter PJ Kasie P2 Imunisasi

/ DEPAG Program Imunisasi,Korim Dinkes
Semua Bidan Korim Kepala Puskesmas,Dokter PJ Bidan kelurahan,

Kelurahan Program Imunisasi,Korim Petugas Gizi, Bidan
Koordinator, Dokter
PJ KIA, Dokter PJ
Gizi, Dokter PJ P2
Imunisasi
1 x / tahun PJ program imunisasi .- Bidan Pemegang
Wilayah,Dokter
Penanggung Jawab
Upaya Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit, PJ UKM
Esensial
12 x / tahun PJ program imunisasi .- Bidan Pemegang

Wilayah,Dokter
Penanggung Jawab
Upaya Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit, PJ UKM
Esensial
12 x / tahun PJ UKM Esensial .- Bidan Pemegang

Wilayah,Dokter
Penanggung Jawab
Upaya Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit, PJ UKM
Esensial
12 x / tahun Kepala puskesmas .- Semua karyawan

dan karyawati
Puskesmas
Kebonsari
1 x / tahun PJ program imunisasi .- PJ program
imunisasi
1 x / kegiatan PJ program imunisasi .- PJ program
imunisasi
imunisasi

imunisasi
1 lemari Vaksin Pemegang Program Korim/Petugas yang membantu Petugas yang
Imunisasi membantu
Kebutuhan Vaksin Pemegang Program Korim/Petugas yang membantu Korim/Petugas yang
Imunisasi membantu
1x / bulan Semua Petugas Imunisasi Korim/Petugas yang membantu Kader Posyandu

sasaran yang di Puskesmas Kebonsari dan
imunisasi Petugas Surveilance
Setiap hari Rabu Petugas Kesehatan Korim/Petugas yang membantu Loket, Farmasi
selama 1 Th Puskesmas Kebonsari
kalender
Setiap hari Rabu dan Bidan Pemegang Korim/Petugas yang membantu Kader Posyandu
Jum'at Wilayah,Korim
Sesuai Jadwal Bidan Pemegang Korim/Petugas yang membantu Kader Posyandu

Posyandu Th Wilayah,Korim
kalender berjalan
11 SD x 1-2 hari x 3 Korim,Bidan Pemegang Korim/Petugas yang membantu Sekolah
Orang bulan Agustus Wilayah
11 SD x 1-2 hari x 3 Korim,Bidan Pemegang Korim/Petugas yang membantu Sekolah

Orang bulan Wilayah
Nopember
15 orang x 6 Narsum, Bikel,

PJ Perkesmas PJ Perkesmas, Dokter PJ
lokasi Pembina Kel.
Bikel, Pemkel,
20 orang x 1 kali PJ Perkesmas Program terkait
KTU
Bikel, Pemkel,
55 Orang x 2 kali PJ Perkesmas PJ Perkesmas, Dokter PJ
kader
4 Orang/ posy PJ Perkesmas Kader, Bikel, Pembina kel Tim KS

70% dari jumlah
PJ Perkesmas Kader Lintas sektor
KK
70% dari jumlah Pembina kel, Pelaksana

PJ Perkesmas Kader
KK Posy, Program terkait
20 org x 4 lokasi x 1 Pemegang Program Pemegang Program Kelurahan

kali / tahun Kesehatan Lingkungan Kesling,Promkes,Pembina
Kelurahan,Apsani
10 org x 2 kali / tahun Pemegang Program Pemegang Program Kelurahan

Kesehatan Lingkungan Kesling,Promkes,Pembina
Kelurahan,Apsani
kali / tahun Kesehatan Lingkungan Kesling,Promkes,Pembina
Kelurahan,Dinkes

kali / tahun Kesehatan Lingkungan Kesling,Dokter,Pembina Kelurahan

kali / tahun Kesehatan Lingkungan Kesling,Dokter,Pembina Kelurahan
40 org x 1 kali / Pemegang Program Pemegang Program Sekolah

tahun Kesehatan Lingkungan Kesling,Gizi,Dokter,PJ UKS
1 sampel x 3 PKM x Pemegang Program Pemegang Program Labkesda

2 kali / tahun Kesehatan Lingkungan Kesling,Pembina Kelurahan,Supir
12 sampel x 3 kel / Pemegang Program Pemegang Program Labkesda
Tahun Kesehatan Lingkungan Kesling,Pembina Kelurahan,Supir
1 sampel x 3 ponpes Pemegang Program Pemegang Program Labkesda

x 1 Kali / Tahun Kesehatan Lingkungan Kesling,Pembina Kelurahan,Supir
1 sampel x 20 Pemegang Program Pemegang Program Labkesda

sekolah x 1 Kali / Kesehatan Lingkungan Kesling,Pembina Kelurahan,Supir
Tahun
1 sampel x3 Kali x 1 Pemegang Program Pemegang Program PT Jasa Tirta

tahun Kesehatan Lingkungan Kesling,Operator IPAL
1 Kali / Tahun Pemegang Program Pemegang Program Pihak Ketiga

Kesehatan Lingkungan Kesling,Operator IPAL
12 kali / Tahun Pemegang Program Pemegang Program Kesh DLHKP

Kesehatan Lingkungan Lingk,Petugas Kebersihan,DLHKP
Pemegang Program Pemegang Program Kesh
1 kali / Tahun Kesehatan Lingkungan Lingk,Dokter,Nakes Terkait Pihak Ketiga
Pemegang Program Pemegang Program Kesh

Kesehatan Lingkungan Lingk,Dokter,Nakes Terkait
1 kali / Tahun Pihak Ketiga
Pasien PBL yang Pemegang Program Pemegang Program Kesling PJ Pemeriksaan

Konseling di Klinik Kesehatan Lingkungan Umum,MTBS
Sanitasi
Semua Limbah Padat Pemegang Program Pemegang Program Kesling RSUD dr R
Medis di Puskesmas Kesehatan Lingkungan Soedarsono
Kebonsari
Semua Limbah Cair Pemegang Program Pemegang Program Kesling Operator IPAL
di Puskesmas Kesehatan Lingkungan
Kebonsari
Data KS Pemegang Program Pemegang Program Kesehatan PJ KS,Surveyor KS
Kesehatan Lingkungan Lingkungan,PJ KS,Suveyor KS
1x / tahun Pemegang Program Penanggungjawab program Puskesmas
Kesehatan Lingkungan
12x / tahun Pemegang Program Penanggungjawab program,data Puskesmas

Kesehatan Lingkungan digis
12x / tahun Pemegang Program Penanggungjawab program, PJ Puskesmas

Kesehatan Lingkungan UKM Essensial
12x / tahun Pemegang Program Kepala Puskesmas beserta semua Puskesmas
Kesehatan Lingkungan staf
1x /kegiatan Pemegang Program Penanggungjawab program Puskesmas
170 kader Pemegang Program Penanggungjawab program Kelurahan

KIA dan KB wilayah
puskesmas
Kebonsari
8 item Pemegang Program Penanggungjawab program Kelurahan

KIA dan KB wilayah
puskesmas
Kebonsari
90 ibu balita Pemegang Program Penanggungjawab kader
KIA dan KB program,kader,bidan
kelurahan,petugas gizi
20 ibu hamil Pemegang Program Penanggungjawab kader

KIA dan KB program,kader,bidan
kelurahan,petugas gizi
36 Kader PJ KIA dan KB Penanggungjawab program Kader
8 Petugas PJ terkait Penanggungjawab program PJ.Terkait
Pemegang Program KIA Pemegang Program KB,

30 Org x 3 Kel Kader Kesehatan
dan KB LCD,Leaflet
Pemegang Program Pemegang Program KB, Lintas

Program terkait Program terkait
KIA dan KB Program
1 x / tahun PJ Program KIA 1 Laporan Januari 2022
12 x / tahun PJ Program KIA 4 Laporan Januari s/d Des

12 x / tahun PJ UKM Esensial 1 Kegiatan Jan s/d Des 2022
12 x / tahun Kepala Puskesmas 1 Kegiatan Jan s/d Des 2022
1 x / tahun Pemegang Program 1 Pedoman Januari 2022

KIA dan KB
1 x / kegiatan Pemegang Program 1 Panduan setiap kegiatan Januari 2022
KIA dan KB
1 x / tahun Pemegang Program 1 Dokumen Februari 2022
KIA dan KB
1 x / tahun Pemegang Program 1 Dokumen Desember 2022

KIA dan KB
Pelaks. Program Promkes Pelaks.

Promkes,
Pengunjung Dokter, Gizi dan
Posyandu Balita, Kesling, Bidan
Posyandu Lansia, dan Perawat
792 X/ TAHUN Pembina
Pos UKK,
Posbindu dan Kelurahan
Poskestren
Promkes,
Dokter, Gizi dan
Kesling, seluruh
Pengunjung PKM: Staf PKM
(12 x35 org x
Pasien dan
Rp.5000)/ TAHUN
Keluarganya
Pelaks. Program Promkes Pelaksana

Program
KK/ RT di Wil. 150 RT /Kelurahan x 3 Promkes,
PKM Kebonsari Kelurahan= 450 KK Petugas Entry

Program
KK/ RT di Wil. 350 RT /Kelurahan x 3 Promkes,
PKM Kebonsari Kelurahan= 1.050 KK Petugas Entry

Promkes,
Dokter, Gizi dan
Forum Kelsi, Kesling
Toma,Toga, Pak
Lurah, Kasie 30 org x 3 Kel
Kesra, Ket.
RW/RT

Promkes,
Dokter, Gizi dan
Forum Kelsi, Kesling
Toma,Toga, Pak
Lurah, Kasie 30 org x 3 Kel
Kesra, Ket.
RW/RT
Forum Kelsi, Pelaks. Program Promkes Pelaks.
Toma,Toga, Pak Promkes,
Lurah, Kasie 30 org x 3 Kel Dokter, Gizi dan
Kesra, Ket. Kesling
RW/RT
Memperoleh data Pelaks. Program Promkes Pelaksana
tentang Program
kesehatan Di Promkes,
Tempat-Tempat 20 Sekolah Petugas Entry
Umum di wil.
PKM Kebonsari

Program
Promkes,
TTU 12 TTU Petugas Entry

Program
Promkes,
TTK 6TTK Petugas Entry

Ketua Kader
Promkes,
Posyandu, Ketua
36 kader X 3 keg/tahun Dokter, Gizi dan
Kader Posyandu
Kesling
Kelurahan
Ketua Pengurus
Promkes,
Forum Kelsi Aktif, 39 kader X 1
Dokter, Gizi dan
Ketua Pokja dan keg/tahun
Kesling
Anggotanya
Promkes,
Kader Posnyandu Dokter, Gizi dan
36 Kader
Balita Lama Kesling, Bidan
dan Perawat
Yayasan Ponpes,
Promkes,
Pengurus
Dokter, Gizi dan
poskestren,
Kesling
Kader Santri
3 Ponpes x 2 / tahun
husada dan
Kegiatannya,
serta poskestren
dan lingkungan

36 posyandu Promkes,
Balita, 19 Dokter, Gizi,
Posyandu Lansia, Bidan dan
66 UKBM
3 Pos UKK, 5 Perawat
Posbindu dan 3
Poskestren = 66

Promkes,
Santri Ponpes 30 santrix 1 / tahun Dokter, Gizi dan
Kesling

Promkes,
Panitya Hari
Santri Nasional
Kota Pasuruan
Kader Santri 10 org x 2 Hr x 3
Husada Ponpes

Promkes,
Dokter, Gizi dan
siswa 45 org x 11 sek Kesling

Promkes,
Dokter, Gizi dan
siswa 25 org x 2 sek Kesling
Pelaks. Program Promkes Pelaks. Promkes
dan Pengurus
Pengurus Pokjanal
Pokjanan Posyandu Balita
Posyandu balita 40 org x 1 Hr x 1 kali Tk. Kecamatan
Tingkat Panggungrejo
Kecamatan
Sasaran Program
1 x / tahun PJ Program ISPA 1 Laporan
ISPA
Sasaran Program
12 x / tahun PJ Program ISPA 12 Laporan
ISPA
UKM Esensial 12 x / tahun PJ UKM Esensial 1 Kegiatan
Seluruh Karyawan
12 x / tahun Kepala Puskesmas 1 Kegiatan
Puskesmas
Program ISPA 1 x / tahun PJ Program ISPA 1 Pedoman
1 x / kegiatan PJ Program ISPA 1 Panduan setiap kegiatan
1 x / tahun PJ Program ISPA 1 Dokumen
1 x / tahun PJ Program ISPA Koordinator P2 dan Pj Program

Ispa
Nakes lintas
Seluruh pasien ISPA Pelaksana Program ISPA Sesuai jumlah kasus ISPA program upt.pkm
kebonsari
Balita penderita Ispa dr.Koordinator dan Pj Koordinator P2 dan Pj Program Kader
Program Ispa,buku kunjungan dan Pj
perkesmas
25 orang x 10 lokasi dr.Koordinator dan Pj Koordinator P2 dan Pj Program Kader
Program Ispa,liflet
Pasien TB Pembina/ Bidan Kelurahan,
Pelaksana upaya P2
mangkir sejumlah Petugas PHN, dokter kader kesehatan
TB
5 orang koordinator
Pelaksana upaya P2 Pembina/ Bidan Kelurahan,

300 kontak erat kader kesehatan
TB Petugas PHN
Pelaksana upaya TB, PJ

25 orang x 1 kali Pelaksana upaya P2 RT, RW, dan
UKM Esensial/Dokter
x 12 lokasi TB kader kesehatan
Koordinator, petugas lab
Pelaksana upaya P2 PJ UKM Esensial, Dokter

32 orang x 1 kali Dinas Kesehatan
TB koordinator
Pelaksana upaya P2 Bidan dan Pembina

45 kader -
TB Kelurahan
15 pasien TB x 56 Pelaksana upaya P2 Pelaksana upaya TB,

-
hari x 1 sachet TB Petugas Gizi
500 lembar x 2 Pelaksana upaya P2

Pelaksana upaya TB -
form TB
1 buah x 4 lokasi Pelaksana upaya P2

PJ Promkes
(Roll banner) TB
Pasien TB dan Pelaksana upaya P2 Dokter koordinator, Pengurus

terduga TB TB, PJ Laboratorium barang, analis laboratorium
Pelaksana upaya P2 Dokter koordinator, Pengurus

Pasien TB
TB, PJ Farmasi barang, petugas obat
Pelaksana upaya P2 Dokter koordinator, Pengurus
Pasien TB
TB barang
program dan poli Pelaksana upaya P2

Pengurus barang
TB TB
25 remaja SMP dan PJ PKPR Pemegang program PKPR, Dokter, Sekolah

SMA Bidan, Perawat dan Nakes Terkait
5 remaja kelurahan PJ PKPR Pemegang program PKPR, Dokter, Kelurahan

Bidan, Perawat dan Nakes Terkait
20 kader remaja PJ PKPR Pemegang program PKPR, Dokter, Sekolah, Kelurahan

25 orang PJ PKPR Pemegang program PKPR, Dokter, Kelurahan

30 siswa x 10 SMP PJ PKPR Pemegang program PKPR, Dokter, Sekolah, Pemegang

dan SMA Bidan, Perawat dan Nakes Terkait Program PTM,
Pemegang Program
Gizi
12x / tahun PJ PKPR Pemegang program PKPR, Dokter, Kelurahan,
Bidan, Perawat dan Nakes Terkait Pemegang Program
PTM, Pemegang
Program Gizi
Remaja usia 10-18 PJ PKPR Sesuai jumlah kunjungan remaja Puskesmas
tahun
1x / tahun PJ PKPR Penanggungjawab program,data Puskesmas

digis
12x / tahun PJ PKPR Penanggungjawab program,data Puskesmas

digis
12x / tahun PJ PKPR Penanggungjawab program, PJ Puskesmas

UKM Essensial
12x / tahun PJ PKPR Kepala Puskesmas beserta semua Puskesmas

staf
1x / tahun PJ PKPR Penanggungjawab program Puskesmas
1x /kegiatan PJ PKPR Penanggungjawab program Puskesmas
25 orang x 4kali Dokter Koordinator pemegang Program Usaha Guru UKS,

x 1kali/tahun UKS, Pemegang Kesehatan Sekolah Kepsek,
Program UKS Penanggung
jawab Program
22 paket x kali Dokter Koordinator pemegang Program Usaha Guru UKS,
UKS, Pemegang Kesehatan Sekolah Kepsek,
jawab Program
25 orang x 11 Dokter Koordinator pemegang Program Usaha Guru UKS,

sekolah x UKS, Pemegang Kesehatan Sekolah Kepsek,
1kali/tahun Program UKS Penanggung
jawab Program
275 sertifikat Dokter Koordinator pemegang Program Usaha Guru UKS,
UKS, Pemegang Kesehatan Sekolah Kepsek,
jawab Program
Dokter Koordinator pemegang Program Usaha

UKS, Pemegang Kesehatan Sekolah
anak sekolah Program UKS Percetakan
Dokter Koordinator Pemegang Program

SD,SMP,SMA UKS, Pemegang Pelayanan Kesehatan Gigi Sekolah
Program UKS Masyarakat dan Dokter Gigi
30 orang x 3 kali Pemegang Program Dokter, penanggungjawab Kelurahan wilayah
Surveilans program,leaflet, Kader puskesmas
Kebonsari

Surveilans program,LCD, Proyektor, Kader puskesmas
Kebonsari

Surveilans program,LCD, Proyektor, Kader puskesmas
Kebonsari
Insidensial Pemegang Program 2,5m x 2m x 2 Kelurahan wilayah

Surveilans puskesmas
Kebonsari
Insidensial Pemegang Program 1 rim Kelurahan wilayah

Surveilans puskesmas
Kebonsari
Insidensial Pemegang Program TIM TRC (Petugas Surveilans, -

Surveilans Pembina/ Bidan kelurahan,
Petugas Kesling,Sopir)
Insidensial Pemegang Program TIM TRC (Petugas Surveilans, -

Surveilans Pembina/ Bidan kelurahan,
Petugas Kesling,Sopir)
52 laporan Mingguan Pemegang Program Penanggungjawab -

X 52 kali Surveilans program,Bidan/pembina Kelurahan
data Digis
52 laporan Mingguan Pemegang Program Penanggungjawab -
X 52 kali Surveilans program,Bidan/pembina Kelurahan
data Digis
52 laporan Mingguan Pemegang Program Penanggungjawab program,data -

X 52 kali Surveilans digis
12 laporan Bulanan Pemegang Program Penanggungjawab program,data -

X 12 kali Surveilans digis
1 laporan Tahunan X Pemegang Program Penanggungjawab program,data -

1 kali Surveilans digis
1 laporan X 1 kali Pemegang Program Penanggungjawab program -

Surveilans

Surveilans

Surveilans
Surveilans
12 Kegiatan X 12 Pemegang Program Penanggungjawab program, PJ -

kali Surveilans UKM Essensial
12 Kegiatan X 12 Pemegang Program Kepala Puskesmas beserta semua -

kali Surveilans staf
Masyarakat 3x20 orang Penanggung jawab Program
Kader 3x15 Orang Penanggung jawab Program
PJ Program Matra, PJ Program

30 Orang x 2 Kali pemegang Program Matra
PTM, Dokter Koordinator
PJ Program Matra, PJ Program
30 Orang x 2 Kali pemegang Program Matra Kesjaor, PJ Program PTM, PJ
Laboratorium, Dokter Koordinator
PJ Program Matra, PJ
2x / Tahun Pelaksana Program Matra
Laboratorium, Dokter Koordinator
2x / Tahun Pelaksana Program Matra PJ Program Matra
2x / Tahun Pelaksana Program Matra PJ Program Matra
PJ Program Matra, Dokter

1x / Bulan Dokter Koordinator
Koordinator
Puskesmas Puskesmas Penanggung jawab Program

Hatra
Kader ASMAN 15 Orang Penanggung jawab Program

Hatra
Penyehat 30 Orang Penanggung jawab Program

Tradisional Hatra
Tradisional Hatra
Pelaksana Program
19 orang 1 kali/ Tahun Kader
Kesehatan Indra
Pelaksana Program
1 set 1 kali/ tahun
Kesehatan Indra
Pelaksana Program
1 Unit 1 kali/ tahun
Kesehatan Indra
Pelaksana Program
1 Buah 1 kali/ tahun
Kesehatan Indra
Pelaksana Program
2 kali 1 kali/ tahun
Kesehatan Indra
12 laporan Pemegang Program Penanggungjawab -

Bulanan X 12 kali jiwa program,data digis
1 laporan Pemegang Program Penanggungjawab -

Tahunan X 1 kali jiwa program,data digis
12 Kegiatan X 12 Pemegang Program Penanggungjawab program, -

kali jiwa PJ UKM pengembangan
12 Kegiatan X 12 Pemegang Program Kepala Puskesmas beserta -

kali jiwa semua staf

jiwa

jiwa

jiwa
jiwa
27 UKBM / tahun Penanggungjawab Tenaga:dokter umum, Kader,masyarak
Kesehatan Jiwa perawat at
Metode:penyuluhan,tanya
jawab Alat:laptop,LCD
ODGJ Penanggungjawab dokter TPKJM
Kesehatan Jiwa
ODGJ Penanggungjawab penanggung jawab kader

Kesehatan Jiwa, kesehatan
jiwa,PHN,dokter,pembina
kelurahan
2 kali /bulan Penanggungjawab penanggng jawab program Dokter umum
(januari - Kesehatan Jiwa jiwa dan dokter umum
desember )
Penanggungjawab Keluarga ODGJ

Penanggungjawab program
6 kali/tahun Kesehatan Jiwa dan Kader
Keswa,kader dan dokter
kesehatan jiwa
dokter
1 kali x 3 pelaksana program koordinator,penanggung Kader
kelurahan kesehatan jiwa, dokter jawab program kesehatan Kesehatan
jiwa
Penanggung jawab
Program KESORGA
11 Orang
Penanggung jawab
Program KESORGA
11 Orang
Penanggung jawab
Program KESORGA
11 Orang
Penanggung jawab
Program KESORGA
31 orang
Penanggung jawab
Program KESORGA
1 orang
Penanggung jawab
Program KESORGA
15 orang
Penanggung jawab
Program KESORGA
40 siswa/ sekolah
Program KESORGA
40 siswa/ sekolah
lansi dan pra pelaksana program pembina kelurahan,penang kader kesehatan

lansia ( 750 orang kesh.lansia,pembina jawab program dan sie kesra
) kelurahan lansia,program gizi kelurahan
pos lansia ( 19 pelaksana program - kader kesehatan

pos ) kesh.lansia,pembina lansia
kelurahan
lansia dan pra program kesehatan - kader kesehatan

lansia lansia lansia
5 kader x 19 pos pelaksana program - kader kesehatan

x 12 bulan kesehatan lansia
750 org x 10 pelaksana program - lansia dan pra

bulan kesehatan lansia lansia
5 kader*19 pelaksana program pelaksana program Tim PPI

pos=95 kader kesehatan lansia kesehatan lansia
4 kali *19 pos* 5 Pemegang Program pelaksana program kader

kader Kesehatan Lansia kesehatan lansia lansia,pembina
kelurahan
1kali*20 orang *3 Pemegang Program pelaksana program kader
kelurahan Kesehatan Lansia kesehatan lansia
1 kali*19 pos*25 Pemegang Program Pemegang Program kader

orang Kesehatan Lansia Kesehatan Lansia lansia,pembina
kelurahan
10 PAUD ( 20 Pemegang Program Pemegang Program

orang tua PAUD Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Gigi sekolah
dan Anak PAUD ) Gigi Masyarakat Masyarakat dan Dokter Gigi
11 TK ( 20 orang Pemegang Program Pemegang Program

tua TK dan anak Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Gigi sekolah
TK ) Gigi Masyarakat Masyarakat dan Dokter Gigi
Pemegang Program Pemegang Program

15 POSYANDU Posyandu,
Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Gigi
( 20 Peserta ) Kelurahan
Gigi Masyarakat Masyarakat dan Dokter Gigi

Masyarakat Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Gigi Percetakan

SD,SMP Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Gigi Sekolah
SD,SMP,SMA Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Gigi Sekolah
1x / tahun PJ UKK 1 laporan
12x / tahun PJ UKK 1 laporan
PJ UKM
12x / tahun 1 kegiatan
Pengembangan
12x / tahun Kepala Puskesmas 1 kegiatan
1x / tahun PJ UKK 1 pedoman
1x /kegiatan PJ UKK 1 Panduan setiap Kegiatan
1x / tahun PJ UKK 1 Dokumen
1x / tahun PJ UKK 1 Dokumen
pelaksana program
1 rim _
UKK
3 Pos UKK pelaksana program

_
(Tukang Becak) UKK
Pemegang
pelaksana program
30 org / Pos program,Dokter,Program Kader Pos UKK
UKK
Terkait
Pemegang
pelaksana program Kader
75 Orang program,Dokter,Program
UKK Kesehatan
Terkait
4 org x 3 kel +
pelaksana program Kader
Pelaksana Pemegang program,Dokter
UKK Kesehatan
program + PJ
30 Orang x 3 Pelaksana program Pembina/ bidan Desa, Kader

Kelurahan
Kegiatan Kusta kesehatan
40 orang x 1 Pelaksana program Dokter, Pelaksana program
-
kegiatan Kusta Kusta
Dokter, Pemegang program

Kusta, Koordinator UKS
11 SD/MI x 1 Pelaksana program
Sekolah
kegiatan Kusta
PJ Kusta, Dokter Puskesmas

12x / tahun Dokter, Bidan, dan perawat
Koord Kebonsari
500 Lembar x 1 Pelaksana program Sumber

1 kali
kali Kusta Pendanaan
25 Orang x 3 PJ Program Diare, PJ Kesling,

pemegang Program DIARE Kelurahan
Kelurahan x 1 Kali Bidan Kelurahan
PJ Program Diare, PJ Kesling,

36 Kader PJ Program Diare Kelurahan
Bidan Kelurahan
1 Rim Pemegang Program Diare Penanggungjawab Program -
Pemegang program PMTS-HIV, PJ

1 X/tahun Pj Program PMTS-HIV UKM Essensial, Dokter -
Koordonator Program

Koordonator Program
Koordonator Program
Koordonator Program
Koordonator Program
Koordonator Program
12 X/tahun Pj UKM Essensial UKM Essensial, Dokter -
Koordonator Program
Pemegang program PMTS-HIV,

25 orang x 5 kegiatan Pemegang Program PMTS- RT, RW dan
Dokter, Bidan, Perawat dan Nakes
x Rp 20.000 HIV Kelurahan
Terkait
Pemegang program PMTS-HIV,
30 siswa x 9 kegiatan Pemegang Program PMTS-
Dokter, Bidan, Perawat dan Nakes Sekolah
x Rp 20.000 HIV
Terkait
Pemegang Program PMTS-
1 x/tahun Pemegang program PMTS-HIV Percetakan
HIV
Pj Program dan
36 kader/3 kelurahan Pemegang Program DBD dr. Koordinator dan Pj Program Koordinator
Jumantik
Pj Program dan
2 rim Pemegang Program DBD dr. Koordinator dan Pj Program
Puskesmas
Pj Program dan
500 Lembar Pemegang Program DBD dr. Koordinator dan Pj Program
Puskesmas
Masyarakat radius
dr. Koordinator dan
100 meter dari rumah Pemegang Program DBD dr. Koordinator dan Pj Program
Pj Program
penderita
Pj Program dan
36 kader/3 kelurahan
Pemegang Program DBD dr. Koordinator dan Pj Program Koordinator
Koordinator Jumantik
3 kelurahan dalam Jumantik
Pj Program dan
lingkup UPT
Pemegang Program DBD dr. Koordinator dan Pj Program Koordinator
Puskesmas
Jumantik
Kebonsari
20 orang x 3 lokasi PJ Program PTM Dokter Penanggungjawab dan Kelurahan wilayah

1x dalam 1 th pelaksana program, LCD, proyektor puskesmas
Kebonsari
20 orang x 3 lokasi x PJ Program PTM Dokter, penanggungjawab Kelurahan wilayah

3 kali dalam 1 th program,LCD, Proyektor, Kader puskesmas
Kebonsari
20 orang x 3 kel x 3 PJ Program PTM pelaksana program, kader Kelurahan wilayah

kali dalam 1 th posbindu dan laporan puskesmas
Kebonsari
12 laporan Bulanan PJ Program PTM Penanggungjawab program,data -

X 12 kali digis
1 laporan Tahunan X PJ Program PTM Penanggungjawab program,data -
1 kali digis
1 laporan X 1 kali PJ Program PTM Penanggungjawab program -
12 Kegiatan X 12 PJ Program PTM Penanggungjawab program, PJ -

kali UKM Essensial
12 Kegiatan X 12 PJ Program PTM Kepala Puskesmas beserta semua -
kali staf
Waktu Kebutuhan Sumber
Indikator Kinerja
Pelaksanaan Anggaran Pembiayaan
(10) (11) (12) (13)
Maret, Juni, Dapat ditingkatkan capaian kinerja
September Oktober 5,000,000 program yaitu N/D menjadi 10 - 20 %
2022 lebih tinggi dibanding tahun sebelumnya
Dapat ditingkatkan capaian kinerja
Mei, Juli, Oktober program yaitu ASI eksklusif menjadi 10 -
3,750,000
2022 20 % lebih tinggi dibanding tahun
sebelumnya
Mei, Juli, Oktober Tercapainya target pemberian PMT-P

3,750,000
2022 ibu hamil KEK tahun 2019
Februari, Mei,
September, Desember 7,200,000 Capaian N/D dan BGM balita
2022
Maret, Juni,
700,000 Capaian Tablet Fe Remaja Putri
September 2022
Januari - Desember
117,600,000 Capaian D/ S balita 0 - 59 bulan
2022
Januari - Desember Capaian ibu hamil KEK yang mendapat

- Bantuan pusat/ Propinsi
2022 PMT
Januari - Desember Capaian balita kurus yang mendapat

- Bantuan pusat/ Propinsi
2022 PMT
138,000,000
Pebruari, Juli, * SNACK petugas Meningkatkan pengetahuan tentang DAU / BOK
Oktober dan peserta imunisasi dasar lengkap kepada kader
Deseminasi dan masyarakat
Informasi tentang
pentingnya Imunisasi
kepada kader dan
masyarakat
masyarakat 28 orang
X 3 kali X 4 lokasi x
Rp 25.000 =
Rp.8.400.000,-
Januari s/d Desember 95% Cakupan Imunisasi tercapai .-

Januari s/d Desember 95% Cakupan Imunisasi tercapai .-
Januari Surat Keputusan .-
Juni, Desember Tercapainya hasil Kegiatan dan

persamaan persepsi
Januari .- Pengumpulan data pencatatan dan .-

pelaporan
Januari s/d Desember .- Terdokumentasinya laporan imunisasi .-
Januari s/d Desember .- Terpantaunya evaluasi hasil kegiatan .-

program dan kesesuaian jadwal
Januari s/d Desember .- Terpantaunya evaluasi hasil kegiatan .-

program, evaluasi pelaksanaan kegiatan
bulan lalu, dan rencana kegiatan bulan
ini
Januari .- Literasi .-
Januari .- Literasi .-
Pebruari .- Analisa data, Identifikasi masalah. Uritan .-

prioritas masalah, Mencari kar penyebab
masalah, Alternatif pemecahan masalah
Desember Menyusun rencana pelaksanaan .-
kegiatan tahun berikutnya
Januari sd Desember .- Suhu Lemari Vaksin agar tetap Stabil .-
Suhu 2-8 derajat C
Januari s/d Desember .- Kebutuhan vaksin cukup .-
Januari s/d Desember .- KIPI tertangani dengan cepat .-
Januari s/d Desember .- 95% Cakupan Imunisasi tercapai .-
Agustus .- 95% Cakupan Imunisasi tercapai .-
Nopember .- 95% Cakupan Imunisasi tercapai .-
8,400,000
Indikator kinerja perkesmas dapat

Feb, Juni Rp 5,480,000 DBH
terpenuhi
Agar penemuan kasus dan

pelaporan tiap program terstruktur
Februari Rp 400,000 DBH
sehingga tidak ada kesenjangan
data antar program
Dapat mencapai tingkat

Maret, Sept Rp 3,570,000 DBH
kemandirian sesuai target.
Jumlah kunjungan rumah tercapai

Mei Rp 5,760,000 DBH
100%
Jumlah KK yang mendapat
Jan s/d des - -
asuhan kep dapat terpenuhi
Jumlah KK dibina yang

Jan s/d des - mengalami telah mandiri dapat -
terpenuhi sesuai target.
Rp 15,210,000
Maret 2022 konsumsi pemicuan 100% masyarakat akses jamban sehat DAU
22org x 4 lokasi x
20.000 = 1.760.000
honor narasumber
pemicuan
1 org x 4 lokasi x
200.000 = 800.000
total 2.560.000
Maret 2022 konsumsi pleno 100% masyarakat akses jamban sehat DAU
12 org x 2 lokasi x
20.000 = 480.000
Juni 2022 Konsumsi Masyarakat sudah mengetahui tentang DAU
25 org x 20.000 x 3 pentingnya 5 pilar stbm
kel = 1.500.000
Banner Pembinaan
kampung 5 pilar : 2
m x 1 m=150.000
total: 1.650.000
Mei 2022 konsumsi Masyarakat memahami tentang penyakit DAU

penyuluhan penyakit berbasis lingkungan
berbasis lingkungan
25org x 3 lokasi x
20.000 = 1.500.000
Maret 2022 konsumsi Masyarakat memahami tentang hygiene DAU

25 org x 3 lokasi x sanitasi makanan
20.000 = 1.500.000
September 2022 konsumsi Penjamah Makanan dan PJ kantin DAU

45 org x 20.000 = sekolah memahami tentang kemanan
900.000 pangan sekolah
honor peserta
40 org x 50.000 =
2.000.000
Total : 2.900.000
Juni,November 2022 1 sampel x 3 pkm x 2 Mengetahui kualitas air bersih di JKN

kali x 650.000 = puskesmas
3.900.000
Feb sd Desember 12 sampel x 3 kel x Mengetahui kualitas air minum di DAU
2022 250.000 = 9.000.000 masyarakat
November 2022 1 sampel x 3 ponpes Mengetahui kualitas air minum di ponpes DAU
x 250.000 = 750.000
Agustus 2022 1 sampel x 11 Mengetahui kualitas air minum di DAU

sekolah x 250.000 = sekolah
2.750.000
Februari,Maret,April 1 titik sampel x 3 kali Mengetahui kualitas air limbah JKN

2022 x 1.200.000 =
3.600.000
Juli 2022 1 kali x 9.000.000 = IPAL terpelihara dan berfungsi dengan JKN
9.000.000 baik
Jan sd Des 2022 3 pkmx12 bulan x Terlaksananya pengelolaan limbah DAU

25.000 = 900.000 domestik di Puskesmas
Maret 2022 1 Kali x 3.000.000 = Terlaksananya kalibrasi santkit JKN
3.000.000
Februari 2022 1 Test Kit x Terlaksananya pembinaan TPM JKN

3.000.000 =
3.000.000
Januari s/d Desember - Pasien Penyakit Berbasis Lingkungan

2022 mengetahui solusi yang harus dilakukan -
untuk hidup lebih sehat
Januari s/d Desember - Semua limbah padat medis yang
2022 dihasilkan di pelayanan dapat
dimusnahkan sesuai prosedur yang -
berlaku
Januari s/d Desember Semua limbah cair yang dihasilkan di
2022 - pelayanan dapat dimusnahkan sesuai -
prosedur yang berlaku
Januari s/d Desember - Terlaksananya intervensi KS dan update -
2022 data KS
Januari - Terlaksananya Pencatatan dan -
Pelaporan Hasil Kegiatan Program
dalam 1 tahun
Jan s/d Des - Terlaksananya Pencatatan dan -
Pelaporan Hasil Kegiatan Program
dalam 1 bulan berjalan
Jan s/d Des - Terlaksananya Monitoring dan Evaluasi -
Hasil Kegiatan Program
Jan s/d Des - Terlaksananya Monitoring dan Evaluasi -
Hasil Kegiatan Program Tingkat
Puskesmas
Januari - Tersusunnya Pedoman Program Kesling -
Januari - Tersusunnya Pandua Program Kesling -
Feb - Tersusunnya Usulan Perencanaan -

Kegiatan Program
Des - Tersusunnya Perencanaan Pelaksanaan -
Kegiatan Program
Jan - Des Honor : 170 Pemberian honor bagi kader DBH Pajak rokok
orang X 12 bulan balita sesuai dengan di harapkan
X Rp. 100.000 = bisa meningkatkakn target kinerja
204.000.000; (SKDN)
Jan - Des Pembelian ATK = membantu pengadministrasian DBH Pajak rokok

- Bolpoin = dalam posyandu
100 x Rp.2.000,-
=Rp.200.000,-
- BlokNote =
100 x Rp.7.700,-
= Rp.770.000,-
- Map Kancing
= 100 x
Rp.5.200,- =
Rp.520.000,-
Pembelian ATK
posyandu
1.buku folio isi
100 lembar36
posyx1
buku:36x16400=
590.400
2.balpoint:36
posyandux23.500
=846.000
3.buku tulis:36
posyandu x 4
buku=8000x144=
1.152.000
4.spidol kecil:36
posyandux 1
lusin=14.900x36=
536.400
5.stopmap
kancing dua:36
Maret. Juni Banner : Meningkatnya pengetahuan ibu DBH Pajak rokok
5mx18.000=90.0 balita tentang pertumbuhan dan
00 perkembangan balita sehingga
Snack: mengurangi angka kesakitan dan
96x2x20.000=3.8 kematian balita
40.000
April-Mei Agust banner : Tidak ada kematian ibu hamil dan DBH Pajak rokok
- Sept 5mx18.000=90.0 bufas
00
snack: 15 x
4pertemuan x2
kelas x
20.000=2.400.00
0
honor : 10 orang
x4 pertemuan x2
kelas x
50.000=4.000.00
0
Januari Banner 5 x Meningkatkan capaian PWS anak DBH Pajak rokok

18.000 = 90.000
Snack 40
x 20.000 =
800.000
Maret,Juni,Septem Snack 8x 20.000 Meningkatkan data capaian DBH Pajak rokok
ber, dan desember = 160.000
DBH PAJAK
Rp1,920,000
ROKOK /BOK
Agustus 10% KB Drop Out
Rp90,000
Rp1,250,000
- - -
Maret
Pengumpulan Puskesmas -
data,pencatatan
dan pelaporan
Pengumpulan Puskesmas -
data,pencatatan
dan pelaporan
Pertemuan Puskesmas -
Evaluasi Hasil
Kegiatan Program
dan Kesesuaian
Jadwal oleh PJ
UKM Esensial
Pertemuan Ruang Rapat -

Evaluasi Hasil Pkm Kebonsari
Kegiatan Program,
evaluasi
pelaksanaan
kegiatan bulan
lalu, dan rencana
kegiatan bulan ini
Literasi Puskesmas -
Literasi Puskesmas -
Masalah,Urutan Puskesmas -
Prioritas Masalah,
Mencari Akar
Penyebab
Masalah, Alternatif
pemecahan
masalah
Menyusun Puskesmas -
rencana
pelaksanaan
kegiatan tahun
berikutnya
Pengurus Januari s/d Rp - Tersampaikannya

PONYANDU Desember pengetahuan -
Balita , Lansia,Pos pengetahuan ttg
UKK, Posbindu Program Prirotas
dan Ponpes PKM dan Ilmu
kesehatan kepada
Pengunjung PKM
melalui media dgn
lancar
Lintas Program Januari s/d Rp 10,800,000 Tersampaikannya
Puskesmas Desember pengetahuan -
pengetahuan ttg
Program Prirotas
PKM dan Ilmu
kesehatan kepada
Pengunjung PKM
melalui media dgn
lancar
Kader Forum Maret Rp.3.618.000 Terkumpulnya hasil

Kelurahan Siaga SMD dengan falid
dan benar
Kader Kesehatan Maret Rp.5.425.000 Terkumpulnya hasil

kelurahan Survey PHBS
dengan falid dan
benar
Kader Forum juni Rp.2.235.000 Terakomodirnya

Kelurahan Siaga solusi pemecahan
Masalah yang
muncul dari analisa
hasil SMD dan
tersusunnya jadwal
pelaksanaannya
Kader Forum Juli Rp.2.235.000 Terlaksananya

Kelurahan Siaga Implementasi Hasil
MMK sesuai jadwal
Kader Forum Januari s/d Rp.2.235.000 Terlaksananya
Kelurahan Siaga Desember Implementasi Hasil
MMK sesuai jadwal
Guru UKS mei Rp - Terkumpulnya hasil

Survey PHBS
dengan falid dan
benar
Rumah mei Rp - Meningkatnya

Makan/Warung pengetahuan
Sekolah, Pasar, pekerja ttg PHBS
Masjid TTK
PERUSAHAAN/ Juni Rp. 450.000 Terkumpulnya hasil

HOME INDUSTRI Survey PHBS
dengan falid dan
benar
Pengurus April, Agustus Rp.7.980.000 mengetahui tingkat

Posyandu Balita dan Nopember perkembangan
Posyandu balita
Pengurus Forum Nopember Rp.2.850.000 mengetahui tingkat

Kelsi Aktif perkembangan
Posyandu balita
Kelurahan April Rp.2.600.000 Meningkatnya

pengetahuan dan
ketrampilan kader
dalam pelayanan
Posyandu Balita
Pengelola Agustus dan Rp - Strata Poskestren
Poskestren, Kader Nopember Purnama/Mandiri
Santri Husada
Pengurus UKBM Jiuni dan Oktober Rp - Strata Tapos

Optimal
Pengelola Nopember Rp.2.300.000 Terbentuknya

Ponpes/Poskestre Kader Santri
n Husada
Dinkes dan PC NU Oktober Rp. 14.100.000 Mengetahui Hasil

Kota Pasuruan Pembinaan pada
tingkat
perkembangan
Pengetahuan dan
Ketrampilan Kader
Santri Husada di
Bidang kesehatan
Kepala Sekolah Juli Rp. 10.012.500
Kepala Sekolah Juli Rp. 1.112.500

Pukesmas N0pember Rp 912,500 Terselengaranya
sewilayah Pertemua
Kecamatan Penguatan
Panggungrejo dan Pokjanal Posyandu
TP PKK balita Tk .
Kecamatan. Kecamatan
Total: 11,712,500
Januari
Januari- Desember
Januari- Desember
Januari- Desember
Januari
Januari
Februari
Desember
Januari- Desember
kalau ada kasus Ispa
Agustus Rp. 5,000.000,- Deseminasi informasi pencegahan dan DAU

penanggulangan ispa dimasyarakat 25
orang per kelurahan dilaksanakan 10
kali pada bulan Agustus
Januari -
Peningkatan penemuan kasus TB
Desember 2022
sebanyak 10 % dari tahun
(insidental sesuai Rp - -
sebelumnya, angka keberhasilan
adanya kasus
pengobatan TB naik 5%
mangkir)
Peningkatan penemuan terduga

Maret, Juni,
TB sebanyak 10 % dari tahun
September, Rp 1,500,000 DAU
sebelumnya, angka keberhasilan
Desember

Mei, Juli, Oktober Rp 3,000,000 TB dan kasus TB sebanyak 10 % BOK
dari tahun sebelumnya

Juni 2022 Rp 2,760,000 TB dan kasus TB sebanyak 10 % DAU

Februari, April
Rp - TB dan kasus TB sebanyak 10 % -
2022
April, Juni, 90% pasien TB berhasil dalam

Rp 16,800,000 BOK
Agustus 2022 pengobatan
seluruh pasien TB tercatat pada

Maret 2022 Rp 300,000 DAU
form yang sesuai

Maret 2022 Rp 1,200,000 TB dan kasus TB sebanyak 10 % DAU

Mei 2022 Rp 10,000,000 TB dan kasus TB sebanyak 10 % JKN
Peningkatan angka keberhasilan
April 2022 Rp 750,000 pengobatan sebanyak 10% dari JKN
tahun sebelumnya
April 2022 Rp 2,842,000 pengobatan sebanyak 10% dari JKN
tahun sebelumnya
April 2022 Rp 160,000 pengobatan sebanyak 10% dari JKN
tahun sebelumnya
39,312,000.00
Februari 1. Konsumsi = 25 x Dapat terwujudnya kegiatan PKPR untuk BOK
9 x Rp.20.000,- = Anak usia sekolah (AUS) di sekolah
Rp.4.500.000,- maupun diluar sekolah
2. Penggandaan
Materi = Rp.300 x 10
Lembar x 25 siswa x
9 sekola=
Rp.675.000,-
Februari 1. Konsumsi = 5 x
Rp.20.000,- =
Rp.100.000,- 2.
Penggandaan Materi
= Rp.300 x 10
Lembar x 5 org =
Rp.15.000,-
Nopember 1. Konsumsi = 20 x Dapat terwujudnya kegiatan PKPR untuk BOK

Rp.20.000,- = Anak usia sekolah (AUS) di sekolah
Rp.400.000,- maupun diluar sekolah
Februari 1. Konsumsi = 25 Dapat terwujudnya kegiatan PKPR untuk BOK
org x Rp.20.000,- = Anak usia sekolah (AUS) di sekolah
Maret, April, Juli, 1. Konsumsi = 30 Dapat terwujudnya kegiatan PKPR untuk BOK
Agustus, September siswa x 9 sekolah x Anak usia sekolah (AUS) di sekolah
=Rp.5.400.000
Jan s/d Des 1. Konsumsi = Dapat terwujudnya kegiatan PKPR untuk DAU/BOK
20.000 x 30 x 12 = Anak usia sekolah (AUS) di sekolah
7.200.000 maupun diluar sekolah
Januari - Desembar - Dapat terwujudnya kegiatan PKPR untuk -

Anak usia sekolah (AUS) di sekolah
maupun diluar sekolah
Januari - Dapat terwujudnya kegiatan PKPR untuk -
Jan s/d Des - Dapat terwujudnya kegiatan PKPR untuk -
Feb - Dapat terwujudnya kegiatan PKPR untuk -
Des - Dapat terwujudnya kegiatan PKPR untuk -
Februari, Mei, snack 25 orang x Kehadiran Guru UKS lebih dari BOK
Agustus, 4 kali x 2/3 jumlah total Guru UKS
Nopember Rp.20.000=Rp.2.
000.000
Februari Aseptic gel, Kehadiran Guru UKS lebih dari JKN, GFK
Kassa, betadine, 2/3 jumlah total Guru UKS
masker,
handscoon,
kapas, alkohol,
sabun cuci
tangan, obat
Paracetamol,
Oralit, khlor etil
Maret dan April snack 25 orang x Hasil post test lebih tinggi dari BOX
11 sekolah x hasil pre test
Rp.20.000=Rp.5.
500.000
Maret cetak sertifikat terdistribusi sertifikat DAU
pelatihan kadertiwisada ke sekolah SD
kadertiwisada
=275 lembar x
Rp.3.000=Rp.825
.000
cetak leaflet 1
rim=500 lembar x Tersedianya leaflet sebagai
Februari DAU
Rp.2.500=RP.1.2 media penyuluhan di masyarakat
50.000
Januari s/d Tercapai sesuai target capaian

Rp - swadaya
Desember skreening 100%
Maret, Agustus 1. Snack : 30 orang Dapat dipertahankannya (100%) capaian APBD
X 3 lokasi X 1 kotak kinerja program yaitu Desa/kelurahan
X Rp.20.000 = Rp yang mengalami KLB ditanggulangi < 24
1.800.000 jam serta Penanganan kasus banjir di
wilayah kerja UPT Puskesmas
Kebonsari
Juni 1. Snack : 30 orang Dapat dipertahankannya (100%) capaian APBD

X 3 Lokasi X 1 kotak kinerja program yaitu Desa/kelurahan
1.800.000 jam serta Penemuan penderita covid19
yang belum mewakili kondisi sebenarnya
Oktober 1. Snack : 30 orang Dapat dipertahankannya (100%) capaian APBD
X 1 Lokasi X 1 kotak kinerja program yaitu Desa/kelurahan
600.000 jam serta Penemuan penderita AFP
Februari 2 Banner x Rp. Dapat dipertahankannya (100%) capaian APBD
100.000 = Rp. kinerja program yaitu Desa/kelurahan
200.000 yang mengalami KLB ditanggulangi < 24
jam serta Penemuan penderita AFP
Februari 500 Leafleat x Dapat dipertahankannya (100%) capaian APBD
Rp.2.500 = kinerja program yaitu Desa/kelurahan
Rp.1.250.000 yang mengalami KLB ditanggulangi < 24
jam
Insidensil - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -

kinerja program yaitu Laporan STP
(surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat
waktu dan lengkap,C1 tepat waktu dan
lengkap,W2 tepat ,waktu dan lengkap
serta Desa/kelurahan yang mengalami
KLB ditanggulangi < 24 jam
Insidensil - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -

Tiap Minggu - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -


Tiap Bulan - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -

Januari - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -

Februari - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -

Desember - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -


Januari s/d Desember - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -


Agustus Rp1,500,000.00 Edukasi dan Pemberdayaan

3 x Kegiatan x masyarakat tentang obat pada
20 orang /tahun gerakan masyarakat cerdas
menggunakan obat
snack=
1.200.000 (60 x
20.000)
buku saku=
300.000 (3 x 20 x
5.000)
Juli Rp 600,000.00 Edukasi dan Pemberdayaan
3 x Kegiatan x masyarakat tentang obat pada
15 orang /tahun gerakan masyarakat cerdas
menggunakan obat
snack= 450.000
(3 x 10 x 15.000)
buku saku=
150.000 (3 x 10 x
5.000)
Snack : 30 x 2 x Rp.
20.000,- = Rp.
1.200.000,-
Narsum : 1 x 2 x Rp.
CJH Terdata 100 % Sebelum 3 Bulan
Februari dan April 500.000,- = Rp. BOK
Operasional Keberangkatan
1.000.000,-
Banner : 3 x 1.5 m x
Rp 18.000,- = Rp.
90.000,-
Snack : 30 x 2 x Rp.
20.000,- = Rp.
1.200.000,-
CJH Terdata 100 % Sebelum 3 Bulan
Februari dan Oktober BOK
Operasional Keberangkatan
Rp 18.000,- = Rp.
90.000,-
Februari dan April -
Februari dan April -
Februari dan Oktober -
januari - Desember -
Februari Terbentuknya
Penanggungjawab program,data Kelompok asuhan
digis Mandiri
1 x Kegiatan x 1tahun
Pupuk= 240 000(6 x 40 000)
Tanah=600 000(2 pick up x 300
000)
Pot= 1 500 000(50 x 30 000)
Bibit tanaman=2 000 000 (80 x
25 000)
Rak tanaman=7 500 000 (3 x 2
500 000)
Mei Tenaga:dokter umum, perawat Terbentuknya
Metode:penyuluhan,tanya jawab Kelompok asuhan
Alat:laptop,LCD Mandiri
1x Kegiatanx15 orang / tahun
bibit tanaman=3 750 000(150 x
25 000)
snack=400 000(20 orang x 20
000)
honor peserta=750 000 ( 15Org x
50 000)
honor narsum=700 000 ( 2 jam x
350 000)
banner=90 000
Juli Rp 4,200,000.00 Meningkatnya
1 x Kegiatan x 30 orang /tahun pengetahuan
snack=700 000(35 x 20 000) penyehat
tradisional
narsum=2000 000 (2 jamx 1 000
000)
pengetahuan
penyehat
tradisional
honor peserta=1 500 000 ( 30

Org x 50 000)
Penemuan kelainan refraksi

Snack 25 x
<20%, kasus katarak <30% dan
Maret 20.000 / Honor BOK
Cerumen obsturan serumen
19 x 50.000
<40%
Snack 25 orang
x 3 posbindu x
feb 20.000 / Banner BOK
5 m x 18.000
=90.000
Dapat dengan mudah
Maret Rp 330,000 DBHCT
mengeluarkan serumen
Dapat membuat laporan tepat
Mei Rp 16,500,000 JKN
waktu
Dapat membuat laporan tepat
Mei Rp 1,155,000 JKN
waktu
Maret, Juli Rp 2,397,440 Kebutuhan alat tulis terpenuhi BOK

Rp 20,382,440
Tiap Bulan - Dapat dipertahankannya (100%) -
capaian kinerja program jiwa
Januari - Dapat dipertahankannya (100%) -

Januari s/d - Dapat dipertahankannya (100%) -

Desember capaian kinerja program jiwa
Januari s/d - Dapat dipertahankannya (100%) -

Desember capaian kinerja program jiwa
Februari - Dapat dipertahankannya (100%) -

Desember - Dapat dipertahankannya (100%) -


Januari s/d - Peningkatan pengetahuan
Desember masyarakat tentang kesehatan
jiwa
Januari s/d - menurunkan angka kekambuhan

Desember
Januari s/d - target keluarga mandiri tercapai

Desember
Setiap hari Sabtu - Teregistrasinya pasien jiwa

minggu ke 2 dengan baik
Snack = 25 orang 3000000

x 6 kegiatan x
20.000 =
3,000.000
Bahan 1800000
Ketrampilan =
300.000 x 6 = penderita mampu mandiri dgn
Setiap hari Sabtu 1.800.000 kepatuhan minum obat,bisa
mandiri dalam ADL
baner 3 m x 1.5 135000
m = 4.5 m x
30.000 = 135.000
Honor petugas = 2250000
75000 x 5 orang
x 6 kali =
2.250.000
Snack = 25 orang
x 3 kelurahan x keluarga tahu tetang penting nya
juni 2022 20.000 = pengobatan dan pmantauan 1500000
1,500.000 penderita ODGJ
8685000
Rp. mempertahankan capaian kinerja
300000 program Kesehatan olahraga
1 x Kegiatan x
1tahun
DAU Katkesmas /
Juni
BOK
mempertahankan capaian kinerja
program Kesehatan olahraga
DAU Katkesmas /
Juni Snack = 300.000 BOK
(15 orang x 20
000)
benner kegiatan
= 90 000
1 x Kegiatan x 1
tahun
DAU Katkesmas /
September Snack = 400.000 BOK
(15 orang x 20
000)
benner kegiatan
= 90 000
1 x Kegiatan x
31orang /tahun DAU Katkesmas /
Oktober
BOK
Makan =
930.000 (31 org x
30 000)
1.800.000 program Kesehatan olahraga
12x kegiatan x 1
Januari - orang/tahun DAU Katkesmas /
Desember Honor instruktur BOK
= 1.800.000 (1
orang x 150.000
x 12)
12x kegiatan x 15
orang/tahun
Januari - DAU Katkesmas /
Desember Snack Klub BOK
Senam =
3.600.000 (15
orang x 20.000 x
12)
1x kegiatan x 40
orang x 11
Juli, Agustus, sekolah DAU Katkesmas /
September BOK
program Kesehatan olahraga
Juli, Agustus, DAU Katkesmas /

September BOK
Snack =
8.800.000 (1 x 40
orang x 20.000 x
11 sekolah )
Jan-Des 2022 - semua lansia di wilayah UPT -

PKM kebonsari mendapat
pelayanan kesehatan sesuai
standart
Feb-22 pembelian ATK kelengkapan administrasi posy DAU

posyandu lansia lansia
200.000*19 pos
Rp.3.800.000
Feb-22 cetak buku lansia/pralansia bisa memonitor DAU

Kesehatan kesehatannya sendiri dan
Lansia 500 memberikan pengetahuan ttg
buku*30.000*500 lansia dlm buku kesehatan lansia
Rp 15.000.000
Jan- Des 2022 insetif kader mendapatklan

kader=Rp.60.000 kesejahteraan
*5 kader*19
pos*12
bulan=Rp.68.400
.000
Feb - Nov 2022 750 orang*10 lansia dan pra lansia semakin
bulan*7.000=52.5 banyak yang hadir ke posyandu
00.000 lansia
Jan-22 1 set APD buat tersedianya APD untuk kader -
19 pos terdiri dari Lansia
masker,handsanit
izer,faceshail=30
0.000*19 pos*12
bulan=68.400.00
0
feb,april,juni,agust snack terpenuhinya pengisian

us,2022 20.000*4*19 pelaporan administrasi posyandu
pos*5 lansia dan kader mengerti
kader=7.600.000 penggunaan alat multichek
Maret 2022 snack 20 masyarakat mengerti tentang
orang*20.000*1* kesehatan lansia dimasa pandemi
3 kel=1.200.000
Nov 2022 snack kader mengerti cara pengisian

20.000*1*19 pelaporan administrasi posyandu
pos*1 lansia
kader=500.000
snack:20 orang x
Tercapainya kegiatan Penyuluhan
10 PAUD x Rp
Maret dan April dan pemeriksaan gigi pada anak BOK
20.000=Rp
PAUD
4.000.000
Snack:20 orang
Februari dan x 11 TK x Rp
dan pemeriksaan gigi pada anak BOK
Agustus 20.000=Rp
TK
4.400.000
snack: 20
peserta x 15 Tercapainya kegiatan Penyuluhan
Maret,Mei,Juni,Juli
posyandu x dan pemeriksaan gigi di BOK
,Agustus
Rp.20.000= Posyandu
Rp.6.000.000
cetak leaflet 1
rim=500 lembar x Tersedianya leaflet sebagai
Februari DAU
Rp.2.500=RP.1.2 media penyuluhan di masyarakat
50.000
Tercapainya kegiatan
September,Oktobe
Rp - pemeriksaan berkala bagi anak swadaya
r
sekolah
September,Oktobe Tercapai sesuai target capaian

Rp - swadaya
r skreening 100%
Januari _ Puskesmas -
Jan s/d Des _ Puskesmas -
Jan s/d Des _ Puskesmas -

Ruang Pertemuan Puskesmas
Jan s/d Des _ -
Kebonsari
Feb _ Puskesmas -
Des _ Puskesmas -
Masyarakat bisa mengerti tentang

Februari 2022 1,000,000 BOK
UKK
meningkatkan Pengetahuan
Mar-22 900,000 tentang tata cara penggunaan JKN/APBD
P3K
masyarakat pekerja(Tukang
snack 30 x 3 pos
becak)mendapatkan pengetahuan
Apr-22 x 1 kali x 20.000 BOK
tentang peningkatan dan
= 1.800.000
pemelihraan kesehatan
Terjalinnya koordinasi dalam hal

pelayanan kesehatan kerja yang
berada di tempat kerja dan
Snack 90 x 4 x dikelola oleh pekerja itu sendiri
Maret, Juni, Sept,
20.000 (Kader)dalam rangka BOK
Nov
=7.200.000 meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat pekerja untuk
meningkatkan produktifitas
kerjanya
Kader Pos UKK mengerti dan

Feb-22 280,000 memahami akan tugas dan BOK
fungsinya sebagai
95% Kader Kesehatan

April Rp 1,800,000 memahami tentang penyakit BOK
Kusta
Prosentase tenaga kesehatan
yang ada telah tersosialisasi
Februari Rp 800,000 BOK
Program P2 Kusta dari seluruh
tenaga kesehatan yang ada
100% siswa kelas 1 sekolah

Sept - BOK
dasar dilakukan skrining Kusta
Penemuan kasus sejak dini dan

Jan s.d Des - -
mencegah kecacatan
Februari Rp 2,500,000 Media Informasi terpenuhi DAU

Rp 5,100,000
Februari Rp 1,800,000 DAU
Maret Rp 800,000 DAU
Februari Rp 1,250,000 DAU
Rp 3,850,000
Januari - Tersusunya Laporan Tahunan Program -
Januari - Tersusunya Pedoman Program -
Januari - Tersusunya Panduan Program -
Januari - Tersusunya RUK Program tahun 2022 -
Desember - Tersusunya RPK Program tahun 2022 -
Tersusunya Laporan Bulanan Program

Januari-Desember - -
tahun 2021
Dapat dipertahankannya (100%) capaian
Januari-Desember - kinerja program serta pengetahuhan -
masyarakat meningkat

Juli 2.500.000 kinerja program serta pengetahuhan BOK / DAK
Oktober dan
5.400.000 kinerja program serta pengetahuhan BOK / DAK
Nopember
Dokumentasi pemeriksaan untuk orang
Januari JKN
beresiko terinfesi HIV bisa terlaksana
' Februari, April, Mei,

um Kader - Kader
Juli, Agustus, Terlaksananya pengevaluasian hasil
Pelaksana Bidang DBH
September, Oktober, PJB dan Perekapan Hasil PJB Jumantik
Kesehatan
KEGIATAN 36 cetak
Orang
November
form PJB2 rim x 1 Semua hasil PJB TPM (Pemantauan
Maret DBH
kali x 125.000 = Rp. Jentik Berkala) bisa terdokomentasi
KEGIATAN
250.000cetak
Leaflet DBD500 Tersedianya media promosi kesehatan
Maret BOK
lembar x 1 kali = Rp. program P2
1.000.000
Tercapainya Pengasapan ke radius 100
Jan s/d Des - -
meter dari rumah penderita DBD
Rapat - Rapat Biasa
Maret, Juni,dan Terlaksananya pengevaluasian hasil
- DBH / BOK
September PJB dan Perekapan Hasil PJB Jumantik
KUDAPAN/SNACK3
Minuman/Konsumsi
Rapat - Rapat Biasa Gerakan terpadu masyarakat dalam
Maret s/d Agustus DBH / BOK
- KUDAPAN/SNACK membersihkan Sarang nyamuk (PSN)
27 Orang x 6 Kali x 1
juli 1. Snack : 20 orang Dapat tercapainya (100%) capaian APBD

X 3 lokasi X 1 kotak kinerja Pelayanan Kesehatan Penderita
X Rp.20.000 = Rp Hipertensi di wilayah puskesmas
1.200.000 kebonsari
september 1. Snack : 20 orang Capaian Deteksi Dini Kanker Leher APBD

X 3 lokasi X 1 kotak rahim dan kanker Payudara pada wanita
X Rp.20.000 = Rp usia 30 - 50 tahun Dapat tercapai sesuai
1.200.000 dengan target 80% (akumulasi mulai th
2020-2024)
Maret, juni, Oktober 1. Snack : 20 orang Capaian Pelayanan Kesehatan Usia APBD
X 3 kali kegiatan X 1 Produktif Dapat tercapai sesuai dengan
kotak X Rp.20.000 = target 80% (akumulasi mulai th 2020-
Rp 1.600.000 2024)
2. Honor : 15 orang
X 4 kali keiatan X
Rp.50.000 =
Rp.3.000.000
Tiap Bulan - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -
kinerja program PTM
kinerja program PTM
Februari - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -
kinerja program PTM
Desember - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -
kinerja program PTM

kinerja program PTM
kinerja program PTM
kinerja program PTM
kinerja program PTM
DAU
BOK
BOK
BOK
BAB IV
TAHUN 2022
No Sumber
Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung jawab Kebutuhan Sumber Daya Mitra Kerja Waktu Pelaksanaan Kebutuhan Anggaran Indikator Kinerja
Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 Upaya Promosi Promosi kesehatan untuk Meningkatkan pengetahuan 792 X/ TAHUN Pelaks. Program Pelaks. Promkes, Dokter, Gizi Pengurus Januari s/d Desember Rp - Tersampaikannya pengetahuan - 0
Kesehatan program prioritas melalui masyarakat tentang kesehatan Pengunjung Promkes dan Kesling, Bidan dan PONYANDU pengetahuan ttg Program Prirotas
pemberdayan Posyandu Balita, Perawat Pembina Kelurahan Balita , PKM dan Ilmu kesehatan kepada
masyarakat( UKBM) di Posyandu Lansia, Lansia,Pos UKK, Pengunjung PKM melalui media
bidang kesehatan ,kegiatan Pos UKK, Posbindu Posbindu dan dgn lancar
di luar gedung Puskesmas dan Poskestren Ponpes
2 Upaya Promosi Promosi kesehatan untuk Meningkatkan pengetahuan (12 x35 org x Pelaks. Program Pelaks. Promkes, Dokter, Gizi Lintas Program Januari s/d Desember Rp 10,800,000 Tersampaikannya pengetahuan -
Kesehatan program prioritas di dalam pengunjung puskesmas Induk Rp.5000)/ Promkes dan Kesling, seluruh Staf Puskesmas pengetahuan ttg Program Prirotas
gedung Puskesmas dan dan Pustu tentang kesehatan Pengunjung PKM: TAHUN PKM PKM dan Ilmu kesehatan kepada
jaringannya Sasaran Pasien dan Pengunjung PKM melalui media
masyarakat/pengunjung Keluarganya dgn lancar
(PKM Induk dan 2 Pustu)
3 Upaya Promosi SMD ( Survey Mawas Diri ) Memperoleh data tentang 150 RT Pelaks. Program Pelaksana Program Promkes, Kader Forum Maret Rp 3,618,000 Terkumpulnya hasil SMD dengan DAU PKM
Kesehatan *Pemberdayaan kesehatan masyarakat di wil. KK/ RT di Wil. PKM /Kelurahan x 3 Promkes Petugas Entry Kelurahan Siaga falid dan benar
PKM Kebonsari Kebonsari Kelurahan= 450
KK
4 Upaya Promosi Survey PHBS Rumah Memperoleh data tentang 350 RT Pelaks. Program Pelaksana Program Promkes, Kader Maret Rp 5,425,000 Terkumpulnya hasil Survey DAU PKM
Kesehatan Tangga *Pemberdayaan kesehatan masyarakat di wil. KK/ RT di Wil. PKM /Kelurahan x 3 Promkes Petugas Entry Kesehatan PHBS dengan falid dan benar
PKM Kebonsari Kebonsari Kelurahan= 1.050 kelurahan
KK
5 Upaya Promosi Musyawarah Masyarakat Mencari jalan keluar thd 30 org x 3 Kel Pelaks. Program Pelaks. Promkes, Dokter, Gizi Kader Forum juni Rp 2,235,000 Terakomodirnya solusi DAU PKM
Kesehatan Kelurahan/ MMK hasil SMD permasalahan kesehatan Forum Kelsi, Promkes dan Kesling Kelurahan Siaga pemecahan Masalah yang
dan PHBS *Pemberdayaan sesuai hasil analisa survey di Toma,Toga, Pak muncul dari analisa hasil SMD
wilayah UPT Puskesmas Lurah, Kasie Kesra, dan tersusunnya jadwal
Kebonsari Ket. RW/RT pelaksanaannya
6 Upaya Promosi Intervensi Hasil MMK Mengatasi permasalahan Forum Kelsi, 30 org x 3 Kel Pelaks. Program Pelaks. Promkes, Dokter, Gizi Kader Forum Juli Rp 2,235,000 Terlaksananya Implementasi DAU PKM
Kesehatan *Pemberdayaan kesehatan yang sudah Toma,Toga, Pak Promkes dan Kesling Kelurahan Siaga Hasil MMK sesuai jadwal
disepakati bersama di wilayah Lurah, Kasie Kesra,
UPT Puskesmas Kebonsari Ket. RW/RT
7 Upaya Promosi Evaluasi Hasil Intervensi, Mengevaluasi dan monitor Forum Kelsi, 30 org x 3 Kel Pelaks. Program Pelaks. Promkes, Dokter, Gizi Kader Forum Januari s/d Desember Rp 2,235,000 Terlaksananya Implementasi DAU PKM
Kesehatan Pertemuan Forum Kelsi kegiatan Kelurahan Siaga Toma,Toga, Pak Promkes dan Kesling Kelurahan Siaga Hasil MMK sesuai jadwal
*Pemberdayaan Lurah, Kasie Kesra,
Ket. RW/RT
8 Upaya Promosi Survey PHBS di Sekolah Memperoleh Data PHBS dari Memperoleh data 20 Sekolah Pelaks. Program Pelaksana Program Promkes, Guru UKS mei Rp - Terkumpulnya hasil Survey
Kesehatan Sekolah tentang kesehatan Promkes Petugas Entry PHBS dengan falid dan benar
Di Tempat-Tempat
Umum di wil. PKM
Kebonsari
9 Upaya Promosi Survey PHBS TTU Memperoleh data tentang 12 TTU Pelaks. Program Pelaksana Program Promkes, Rumah mei Rp - Meningkatnya pengetahuan
Kesehatan kesehatan Di Tempat-Tempat Promkes Petugas Entry Makan/Warung pekerja ttg PHBS TTK
Umum di wil. PKM Kebonsari TTU Sekolah, Pasar,
Masjid
10 Upaya Promosi Survey PHBS TTK Memperoleh data tentang 6TTK Pelaks. Program Pelaksana Program Promkes, PERUSAHAAN/ Juni Rp 450,000 Terkumpulnya hasil Survey DAU PKM
Kesehatan kesehatan Di Tempat-Tempat TTK Promkes Petugas Entry HOME PHBS dengan falid dan benar
Kerja di wil. PKM Kebonsari INDUSTRI
11 Upaya Promosi Evaluasi Pelaksanaan Memperoleh data hasil Kegiatan Ketua Kader 36 kader X 3 Pelaks. Program Pelaks. Promkes, Dokter, Gizi Pengurus April, Agustus dan Nopember Rp 7,980,000 mengetahui tingkat DAU PKM
Kesehatan Kegiatan Posyandu Balita Posyandu Balita selama Tahun Posyandu, Ketua keg/tahun Promkes dan Kesling Posyandu Balita perkembangan Posyandu balita
2020 Kader Posyandu
Kelurahan
12 Upaya Promosi Evaluasi Pelaksanaan Memperoleh data hasil Kegiatan Ketua Pengurus 39 kader X 1 Pelaks. Program Pelaks. Promkes, Dokter, Gizi Pengurus Forum Nopember Rp 2,850,000 mengetahui tingkat BOK
Kesehatan Kegiatan Kelurahan Siaga Kelurahan Siaga Aktif selama Forum Kelsi Aktif, keg/tahun Promkes dan Kesling Kelsi Aktif perkembangan Posyandu balita
Aktif Tahun 2020 Ketua Pokja dan
Anggotanya
13 Upaya Promosi Refreeshing Kader Posyandu Meningkatkan pengetahuan dan 36 Kader Pelaks. Program Pelaks. Promkes, Dokter, Gizi Kelurahan April Rp 2,600,000 Meningkatnya pengetahuan dan DAU PKM
Kesehatan Balita ketrampilan kader di posyandu Kader Posnyandu Promkes dan Kesling, Bidan dan ketrampilan kader dalam
Balita Lama Perawat pelayanan Posyandu Balita
14 Upaya Promosi Pembinaan dan Supervisi Poskestren di wilayah PKM Yayasan Ponpes, 3 Ponpes x 2 / Pelaks. Program Pelaks. Promkes, Dokter, Gizi Pengelola Agustus dan Nopember Rp - Strata Poskestren
Kesehatan Poskestren Kebonsari ( 3 Poskestren) Pengurus tahun Promkes dan Kesling Poskestren, Purnama/Mandiri
poskestren, Kader Kader Santri
Santri husada dan Husada
Kegiatannya, serta
poskestren dan
lingkungan
15 Upaya Promosi Pembinaan dan memperoleh gambaran tingkat 66 UKBM Pelaks. Program Pelaks. Promkes, Dokter, Pengurus UKBM Jiuni dan Oktober Rp - Strata Tapos Optimal
Kesehatan Pengukukuran Tingkat perkembangan UKBM dan 36 posyandu Balita, Promkes Gizi, Bidan dan Perawat
Perkembangan UKBM Monitoring kegiatanya 19 Posyandu Lansia,
( Posyandu Balita, Lansia < 3 Pos UKK, 5
pOsbindu, Pos UKK dan Posbindu dan 3
Poskestren) Poskestren = 66
16 Upaya Promosi Pmbinaan Kader Santri Meningkatkan pengetahuan dan 30 santrix 1 / Pelaks. Program Pelaks. Promkes, Dokter, Gizi Pengelola Nopember Rp 2,300,000 Terbentuknya Kader Santri BOK/DAU
Kesehatan Husada ketrampilan kader santri husada Santri Ponpes tahun Promkes dan Kesling Ponpes/Poskestr Husada
en
17 Upaya Promosi Jambore Kader Santri Mendapatkan Gambaran 10 org x 2 Hr x 3 Pelaks. Program Pelaksana Promkes, Panitya Dinkes dan PC Oktober Rp 14,100,000 Mengetahui Hasil Pembinaan DAU/DBHCK
Kesehatan Husada ( dlm Rangka Hari Tingkat Pengetahuan dan Ponpes Promkes Hari Santri Nasional Kota NU Kota pada tingkat perkembangan
Santri nasional) ketrampilan Kader Santri Kader Santri Husada Pasuruan Pasuruan Pengetahuan dan Ketrampilan
Husada dalam Mendukung Kader Santri Husada di Bidang
Program Kesehatan kesehatan
18 Upaya Promosi Penyuluhan Bahaya Rokok Memberikan pengetahuan 45 org x 11 sek Pelaks. Program Pelaks. Promkes, Dokter, Gizi Kepala Sekolah Juli Rp 10,012,500
Kesehatan Bagi Kesehatan di sekolah pada siswa SD/MI tentang siswa Promkes dan Kesling
Dasar/MI bahaya Rokok bg Keseahtan
19 Upaya Promosi Penyuluhan Adaptasi Memberikan pengetahuan 25 org x 2 sek Pelaks. Program Pelaks. Promkes, Dokter, Gizi Kepala Sekolah Juli Rp 1,112,500
Kesehatan Kebiasaan Baru pada Masa pada siswa Sekolah ttg Adap Promkes dan Kesling
post Pandemi Corona virus tasi Kebiasaan Baru Post siswa
19 di sekolah Pandemi
20 Upaya Promosi Rapat Penguatan Pokjanal mengevaluasi kegiatan Posyandu 40 org x 1 Hr x 1 Pelaks. Program Pelaks. Promkes dan Pukesmas N0pember Rp 912,500 Terselengaranya Pertemua BOK
Kesehatan Posyandu balita Tingkat secara menyeluruh mulai kali Promkes Pengurus Pokjanal Posyandu sewilayah Penguatan Pokjanal Posyandu
kecamatan Perencanaan, Pelaksanaan dan Pengurus Pokjanan Balita Tk. Kecamatan Kecamatan balita Tk . Kecamatan
Hasil sewilayah kecamatan Posyandu balita Panggungrejo Panggungrejo
Panggungrejo Tingkat Kecamatan dan TP PKK
Kecamatan.
1 UPAYA PENYEHATAN Pemicuan STBM di Mengubah Perilaku Masyarakat Masyarakat 20 org x 4 lokasi x Pemegang Program Pemegang Program Kelurahan Maret 2022 konsumsi pemicuan 100% masyarakat akses jamban DAU
LINGKUNGAN Masyarakat dari BABS menjadi BAB ke 1 kali / tahun Kesehatan Lingkungan Kesling,Promkes,Pembina 22org x 4 lokasi x 20.000 = sehat
jamban sehat Kelurahan,Apsani 1.760.000
honor narasumber pemicuan
1 org x 4 lokasi x 200.000 =
800.000
total 2.560.000
2 UPAYA PENYEHATAN Sidang Pleno STBM di Mengubah Perilaku Masyarakat Masyarakat 10 org x 2 kali / Pemegang Program Pemegang Program Kelurahan Maret 2022 konsumsi pleno 100% masyarakat akses jamban DAU
LINGKUNGAN Masyarakat dari BABS menjadi BAB ke tahun Kesehatan Lingkungan Kesling,Promkes,Pembina 12 org x 2 lokasi x 20.000 = sehat
jamban sehat Kelurahan,Apsani 480.000
3 UPAYA PENYEHATAN Pembinaan Kampung 5 Pilar Meningkatkan pengetahuan dan Toma,Toga,Masyara 20 org x 3 lokasi x Pemegang Program Pemegang Program Kelurahan Juni 2022 Konsumsi Masyarakat sudah mengetahui DAU
LINGKUNGAN STBM kesadaran masyarakat tentang kat 1 kali / tahun Kesehatan Lingkungan Kesling,Promkes,Pembina 25 org x 20.000 = 500.000 tentang pentingnya 5 pilar stbm
pentingnya 5 pilar STBM Kelurahan,Dinkes Transport 25 orgx3
lokasix50.000=3.750.000
Total: 4.250.000
4 UPAYA PENYEHATAN Desiminiasi Informasi Meningkatkan pengetahuan Masyarakat 20 org x 3 lokasi x Pemegang Program Pemegang Program Kelurahan Mei 2022 konsumsi penyuluhan Masyarakat memahami tentang DAU
LINGKUNGAN Tentang Penyakit Berbasis masyarakat tentang penyakit 1 kali / tahun Kesehatan Lingkungan Kesling,Dokter,Pembina penyakit berbasis lingkungan penyakit berbasis lingkungan
Lingkungan berbasis lingkungan Kelurahan 25org x 3 lokasi x 20.000 =
1.500.000
5 UPAYA PENYEHATAN Desiminasi Informasi Tentang Meningkatkan pengetahuan Masyarakat 20 org x 3 lokasi x Pemegang Program Pemegang Program Kelurahan Maret 2022 konsumsi Masyarakat memahami tentang DAU
LINGKUNGAN Hygiene Sanitasi Makanan masyarakat tentang pentingnya 1 kali / tahun Kesehatan Lingkungan Kesling,Dokter,Pembina 25 org x 3 lokasu x 20.000 = hygiene sanitasi makanan
hygiene sanitasi makanan Kelurahan 1.500.000
6 UPAYA PENYEHATAN Desiminasi Informasi tentang Meningkatkan pengetahuan Penjamah Makanan 40 org x 1 kali / Pemegang Program Pemegang Program Sekolah September 2022 konsumsi Penjamah Makanan dan PJ DAU
LINGKUNGAN 5 Kunci Kemanan Pangan di penjamah makanan dan dan PJ Kantin tahun Kesehatan Lingkungan Kesling,Gizi,Dokter,PJ UKS 45 org x 20.000 = 900.000 kantin sekolah memahami
Sekolah penanggung jawab kantin Sekolah honor peserta tentang kemanan pangan sekolah
tentang kemanan pangan di 40 org x 50.000 = 2.000.000
sekolah
Total : 2.900.000
7 UPAYA PENYEHATAN Pengambilan sampel air Pengawasan dan pemantauan Air PDAM 1 sampel x 3 Pemegang Program Pemegang Program Labkesda Juni,November 2022 1 sampel x 3 pkm x 2 kali x Mengetahui kualitas air bersih di JKN
LINGKUNGAN PDAM di Puskesmas lingkungan PKM x 2 kali / Kesehatan Lingkungan Kesling,Pembina 650.000 = 3.900.000 puskesmas
tahun Kelurahan,Supir
8 UPAYA PENYEHATAN Pengambilan sampel air Pengawasan dan pemantauan Air Sumur 2 sampel x 3 kel x Pemegang Program Pemegang Program Labkesda Feb sd Desember 2022 2 sampel x 3 kel x 6 kali x Mengetahui kualitas air minum di DAU
LINGKUNGAN Sumur di Masyarakat kualitas air minum 6 Kali / Tahun Kesehatan Lingkungan Kesling,Pembina 250.000 = 9.000.000 masyarakat
Kelurahan,Supir
9 UPAYA PENYEHATAN Pemeriksaan sampel air di Pengawasan dan pembinaan Air Minum 1 sampel x 3 Pemegang Program Pemegang Program Labkesda November 2022 1 sampel x 3 ponpes x Mengetahui kualitas air minum di DAU
LINGKUNGAN Pondok Pesantren kualitas air minum di ponpes ponpes x 1 Kali / Kesehatan Lingkungan Kesling,Pembina 250.000 = 750.000 ponpes
Tahun Kelurahan,Supir
10 UPAYA PENYEHATAN Pemeriksaan sampel air di Pengawasan dan pembinaan Air Minum 1 sampel x 11 Pemegang Program Pemegang Program Labkesda Agustus 2022 1 sampel x 11 sekolah x Mengetahui kualitas air minum di DAU
LINGKUNGAN sekolah kualitas air minum di sekolah sekolah x 1 Kali / Kesehatan Lingkungan Kesling,Pembina 250.000 = 2.750.000 sekolah
Tahun Kelurahan,Supir
11 UPAYA PENYEHATAN Pengambilan sampel air Pengawasan dan pembinaan Air Limbah 1 sampel x3 Kali Pemegang Program Pemegang Program PT Jasa Tirta Februari,Maret,April 2022 1 titik sampel x 3 kali x Mengetahui kualitas air limbah JKN
LINGKUNGAN Limbah (IPAL) kualitas air limbah x 1 tahun Kesehatan Lingkungan Kesling,Operator IPAL 1.200.000 = 3.600.000
12 UPAYA PENYEHATAN Pemeliharaan IPAL Menjaga dan memelihara IPAL IPAL 1 Kali / Tahun Pemegang Program Pemegang Program Pihak Ketiga Juli 2022 1 kali x 9.000.000 = IPAL terpelihara dan berfungsi JKN
LINGKUNGAN agar tidak rusak dan terawat Kesehatan Lingkungan Kesling,Operator IPAL 9.000.000 dengan baik
13 UPAYA PENYEHATAN Jasa Retribusi Sampah Pemeliharaan Tempat Sampah Puskesmas 12 kali / Tahun Pemegang Program Pemegang Program Kesh Jan sd Des 2022 3 pkmx12 bulan x 25.000 = Terlaksananya pengelolaan DAU
LINGKUNGAN Pembuangan Sampah Kesehatan Lingkungan Lingk,Petugas DLHKP 900.000 limbah domestik di Puskesmas
Puskesmas Kebersihan,DLHKP
14 UPAYA PENYEHATAN Kalibrasi Sanitarian Kit Untuk mengkalibrasi sanitarian Sanitarian Kit 1 kali / Tahun Pemegang Program Pemegang Program Kesh Maret 2022 1 Kali x 3.000.000 = Terlaksananya kalibrasi santkit JKN
LINGKUNGAN kit Kesehatan Lingkungan Lingk,Dokter,Nakes Terkait Pihak Ketiga 3.000.000
15 UPAYA PENYEHATAN Pengadaan Reagen Test Kit Untuk Mengetahui Makanan Sampel Makanan 1 kali / Tahun Pemegang Program Pemegang Program Kesh Februari 2022 1 Test Kit x 3.000.000 = Terlaksananya pembinaan TPM JKN
LINGKUNGAN Makanan Yang Memenuhi Syarat Kesehatan Lingkungan Lingk,Dokter,Nakes Terkait Pihak Ketiga 3.000.000
Kesehatan
16 UPAYA PENYEHATAN Pelayanan Klinik Sanitasi Mengenali dan memecahkan Pasien PBL Pasien PBL yang Pemegang Program Pemegang Program Kesling PJ Pemeriksaan Januari s/d Desember 2022 - Pasien Penyakit Berbasis
LINGKUNGAN masalah kesehatan lingkungan Konseling di Kesehatan Lingkungan Umum,MTBS Lingkungan mengetahui solusi
yang dihadapi pasien berbasis Klinik Sanitasi yang harus dilakukan untuk hidup -
lingkungan lebih sehat
17 UPAYA PENYEHATAN Pengelolaan Limbah Padat Mengelola Limbah Padat Medis Limbah Padat Medis Semua Limbah Pemegang Program Pemegang Program Kesling RSUD dr R Januari s/d Desember 2022 - Semua limbah padat medis yang
LINGKUNGAN Medis Puskesmas Padat Medis di Kesehatan Lingkungan Soedarsono dihasilkan di pelayanan dapat
Puskesmas dimusnahkan sesuai prosedur -
Kebonsari yang berlaku
18 UPAYA PENYEHATAN Pengelolaan Limbah Cair Mengelola Limbah Cair Limbah Cair Semua Limbah Pemegang Program Pemegang Program Kesling Operator IPAL Januari s/d Desember 2022 Semua limbah cair yang
LINGKUNGAN Puskesmas Cair di Kesehatan Lingkungan dihasilkan di pelayanan dapat
Puskesmas - dimusnahkan sesuai prosedur -
Kebonsari yang berlaku
19 UPAYA PENYEHATAN Intervensi Hasil KS terkait Tercapainya data hasil KS yang Data KS Data KS Pemegang Program Pemegang Program PJ KS,Surveyor Januari s/d Desember 2022 Terlaksananya intervensi KS dan -
LINGKUNGAN akses sarana air bersih benar Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan,PJ KS - update data KS
KS,Suveyor KS
20 UPAYA PENYEHATAN Menyusun Laporan tahunan Pencatatan dan Pelaporan Hasil Program Upaya 1x / tahun Pemegang Program Penanggungjawab program Puskesmas Januari - Terlaksananya Pencatatan dan -
LINGKUNGAN Program Kegiatan Program Dalam 1 Penyehatan Kesling Kesehatan Lingkungan Pelaporan Hasil Kegiatan
tahun Program dalam 1 tahun
21 UPAYA PENYEHATAN Menyusun Laporan bulanan Pencatatan dan Pelaporan Hasil Program Upaya 12x / tahun Pemegang Program Penanggungjawab Puskesmas Jan s/d Des - Terlaksananya Pencatatan dan -
LINGKUNGAN Program Kegiatan Program Dalam 1 Penyehatan Kesling Kesehatan Lingkungan program,data digis Pelaporan Hasil Kegiatan
bulan berjalan Program dalam 1 bulan berjalan
22 UPAYA PENYEHATAN Mengikuti Pra Minilokakarya Monitoring dan Evaluasi Hasil UKM Essensial 12x / tahun Pemegang Program Penanggungjawab program, Puskesmas Jan s/d Des - Terlaksananya Monitoring dan -
LINGKUNGAN UKM Essensial Kegiatan Program Kesehatan Lingkungan PJ UKM Essensial Evaluasi Hasil Kegiatan Program
23 UPAYA PENYEHATAN Mengikuti Minilokakarya Monitoring dan Evaluasi Hasil Seluruh Karyawan 12x / tahun Pemegang Program Kepala Puskesmas beserta Puskesmas Jan s/d Des - Terlaksananya Monitoring dan -
LINGKUNGAN Bulanan Puskesmas Kegiatan Program Tingkat Puskesmas Kesehatan Lingkungan semua staf Evaluasi Hasil Kegiatan Program
Puskesmas Tingkat Puskesmas
24 UPAYA PENYEHATAN Penyusun Pedoman Program Sebagai Pedoman Program Program Kesling 1x / tahun Pemegang Program Penanggungjawab program Puskesmas Januari - Tersusunnya Pedoman Program -
LINGKUNGAN Kesling Kesehatan Lingkungan Kesling
25 UPAYA PENYEHATAN Menyusun Panduan Kegiatan Sebagai Panduan Kegiatan Program Kesling 1x /kegiatan Pemegang Program Penanggungjawab program Puskesmas Januari - Tersusunnya Pandua Program -
LINGKUNGAN Kesling Program Kesehatan Lingkungan Kesling
26 UPAYA PENYEHATAN Menyusun Rencana Usulan Usulan Perencanaan Kegiatan Program Kesling 1x / tahun Pemegang Program Penanggungjawab program Puskesmas Feb - Tersusunnya Usulan -
LINGKUNGAN Kegiatan 2022 Program Kesehatan Lingkungan Perencanaan Kegiatan Program
27 UPAYA PENYEHATAN Menyusun Rencana Perencanaan Pelaksanaan Program Kesling 1x / tahun Pemegang Program Penanggungjawab program Puskesmas Des - Tersusunnya Perencanaan -
LINGKUNGAN Pelaksanaan Kegiatan tahun Kegiatan Program Kesehatan Lingkungan Pelaksanaan Kegiatan Program
2022
1 Upaya Pelayanan Honorarium pelayanan Meningkatkan kinerja kader kader 170 kader Pemegang Program Penanggungjawab program Kelurahan Jan - Des Honor : 170 orang X 12 Pemberian honor bagi kader DBH Pajak rokok
Kesehatan Ibu, Anak dan posyandu balita posyandu KIA dan KB wilayah bulan X Rp. 100.000 = balita sesuai dengan di harapkan
Keluarga Berencana puskesmas 204.000.000; bisa meningkatkakn target kinerja
Kebonsari (SKDN)
2 Upaya Pelayanan Belanja ATK Posyandu Membantu pengadministrasian 36 posyandu 8 item Pemegang Program Penanggungjawab program Kelurahan Jan - Des Pembelian ATK = membantu pengadministrasian DBH Pajak rokok
Kesehatan Ibu, Anak dan dalam posyandu KIA dan KB wilayah - Bolpoin = 100 x dalam posyandu
Keluarga Berencana puskesmas Rp.2.000,- =Rp.200.000,-
Kebonsari - BlokNote = 100 x
Rp.7.700,- = Rp.770.000,-
- Map Kancing = 100 x
Rp.5.200,- = Rp.520.000,-
Pembelian ATK posyandu
1.buku folio isi 100 lembar36
posyx1
buku:36x16400=590.400
2.balpoint:36
posyandux23.500=846.000
3.buku tulis:36 posyandu x 4
buku=8000x144=1.152.000
4.spidol kecil:36 posyandux
1 lusin=14.900x36=536.400
5.stopmap kancing dua:36
posyandux16.000=576.000
6.isi staples
kecil:36x16.000=126.00
6.correctionpen :
12.000x36=432.000
7.lakban:36x10.250=369.000
Total : 5.353.000
3 Upaya Pelayanan Kelas Ibu Balita Meningkatkan pengetahuan, ibu balita 90 ibu balita Pemegang Program Penanggungjawab kader Maret. Juni Banner : 5mx18.000=90.000 Meningkatnya pengetahuan ibu DBH Pajak rokok
Kesehatan Ibu, Anak dan sikap dan perilaku ibu dengan KIA dan KB program,kader,bidan Snack: balita tentang pertumbuhan dan
Keluarga Berencana menggunakan Buku KIA dalam kelurahan,petugas gizi 96x2x20.000=3.840.000 perkembangan balita sehingga
mewujudkan tumbuh kembang mengurangi angka kesakitan dan
Balita yang optimal. kematian balita
4 Upaya Pelayanan Kelas Ibu Hamil meningkatkan pengetahuan dan Ibu hamil 20 ibu hamil Pemegang Program Penanggungjawab kader April-Mei Agust - Sept banner : 5mx18.000=90.000 Tidak ada kematian ibu hamil dan DBH Pajak rokok
Kesehatan Ibu, Anak dan ketrampilan, merubah sikap dan KIA dan KB program,kader,bidan snack: 15 x 4pertemuan x2 bufas
Keluarga Berencana perilaku ibu hamil tentang kelurahan,petugas gizi kelas x 20.000=2.400.000
kehamilan , persalinan , honor : 10 orang x4
perawatan nifas dan perawatan pertemuan x2 kelas x
bayi baru lahir 50.000=4.000.000
5 Upaya Pelayanan Pembinaan kader tentang Agar kader lebih memahami Kader 36 Kader PJ KIA dan KB Penanggungjawab program Kader Januari Banner 5 x 18.000 = 90.000 Meningkatkan capaian PWS anak DBH Pajak rokok
Kesehatan Ibu, Anak dan KIA tentang PWS KIA Snack 40 x 20.000 =
Keluarga Berencana 800.000
6 Upaya Pelayanan Pertemuan dengan lintas Persamaan data PJ.KIA PJ.Imunisasi 8 Petugas PJ terkait Penanggungjawab program PJ.Terkait Maret,Juni,September, dan Snack 8x 20.000 = 160.000 Meningkatkan data capaian DBH Pajak rokok
Kesehatan Ibu, Anak dan program terkait PJ.Gizi Dan Bikel desember
Keluarga Berencana
7 Upaya Pelayanan Penyuluhan pada ibu Rp1,920,000
Kesehatan
Upaya Ibu, Anak dan
Pelayanan Menambah Pengetahuan ibu Rp90,000
Pasangan Usia Subur dan
Keluarga
KesehatanBerencana
Ibu, Anak dan pasangan usia subur dan ibu Pemegang Program Pemegang Program KB, Kader DBH PAJAK
Upaya Pelayanan ibu bersalin tentang Masyarakat 30 Org x 3 Kel Agustus 10% KB Drop Out
Keluarga Berencana Bersalin tentang pentingnya ber KIA dan KB LCD,Leaflet Kesehatan ROKOK /BOK
Kesehatan Ibu, Anak dan pentingnya Ber KB Pada Ibu Rp1,250,000
KB dan ALKON
Keluarga Berencana pasca Salin
8 Upaya Pelayanan Pemegang Program Januari 2022 - -
Kesehatan Ibu, Anak dan Koordinasi Lintas Program Meningkatkan capaian ibu ber KIA dan KB Pemegang Program KB,
Program terkait Program terkait
Keluarga Berencana KB Pasca salin Lintas Program
9 Upaya Pelayanan Menyusun Laporan Tahunan Pencatatan dan Pelaporan Hasil Sasaran Program 1 x / tahun PJ Program KIA 1 Laporan Januari s/d Desember 2022 -
Kesehatan Ibu, Anak dan Program Kegiatan Program dalam 1 KIA
Keluarga Berencana tahun
10 Upaya Pelayanan Menyusun Laporan Program Pencatatan dan Pelaporan Hasil Sasaran Program 12 x / tahun PJ Program KIA 4 Laporan Jan s/d Des 2022 -
Kesehatan Ibu, Anak dan Kegiatan Program dalam 1 KIA
Keluarga Berencana bulan berjalan
Upaya Pelayanan Mengikuti Pra Minilokakarya Monitoring dan Evaluasi Hasil UKM Esensial 12 x / tahun PJ UKM Esensial 1 Kegiatan Jan s/d Des 2022 -
Kesehatan Ibu, Anak dan UKM Esensial Kegiatan Program
Keluarga Berencana
Upaya Pelayanan Mengikuti Minilokakarya Monitoring dan Evaluasi Hasil Seluruh Karyawan 12 x / tahun Kepala Puskesmas 1 Kegiatan Januari 2022 -
Kesehatan Ibu, Anak dan Bulanan Puskesmas Kegiatan Program Tingkat Puskesmas
Keluarga Berencana Puskesmas
13 Upaya Pelayanan Menyusun Pedoman Sebagai Pedoman Program Program KIA 1 x / tahun Pemegang Program 1 Pedoman Januari 2022 -
Kesehatan Ibu, Anak dan Program KIA KIA dan KB
Keluarga Berencana
14 Upaya Pelayanan Menyusun Panduan Sebagai Panduan Kegiatan Kegiatan KIA 1 x / kegiatan Pemegang Program 1 Panduan setiap kegiatan Februari 2022 -
Kesehatan Ibu, Anak dan Kegiatan KIA Program KIA dan KB
Keluarga Berencana
15 Upaya Pelayanan Menyusun Rencana Usulan Usulan Perencanaan Kegiatan Program KIA 1 x / tahun Pemegang Program 1 Dokumen Desember 2022 -
Kesehatan Ibu, Anak dan Kegiatan 2021 Program KIA dan KB
Keluarga Berencana
16 Upaya Pelayanan Menyusun Rencana Perencanaan Pelaksanaan Program KIA 1 x / tahun Pemegang Program 1 Dokumen -
Kesehatan Ibu, Anak dan Pelaksanaan Kegiatan 2021 Kegiatan Program KIA dan KB
Keluarga Berencana
1 bidan kelurahan Dapat ditingkatkan capaian

Pelatihan Pemberian Makan menginfomasikan PMBA yang Penanggung Jawab Petugas gizi, Bidan Kader Maret, Juni, September kinerja program yaitu N/D menjadi
UPAYA PELAYANAN GIZI Masyarakat 25 orang x 8 kali Kesehatan Rp 5,000,000
Bayi dan Anak baik dan benar di masyarakat Upaya Pelayanan Gizi Kelurahan, Kader Kesehatan Oktober 2022 10 - 20 % lebih tinggi dibanding
tahun sebelumnya
2 bidan kelurahan Dapat ditingkatkan capaian
Penyuluhan tentang Tablet Kader kinerja program yaitu ASI
menginformasikan pentingnya Penanggung Jawab Petugas gizi, Bidan Kesehatan
UPAYA PELAYANAN GIZI tambah darah kepada wanita WUS 25 orang x 6 kali Mei, Juli, Oktober 2022 Rp 3,750,000 eksklusif menjadi 10 - 20 % lebih
Tablet tambah darah Upaya Pelayanan Gizi Kelurahan, Kader Kesehatan
usia subur tinggi dibanding tahun
sebelumnya
3 penyuluhan tentang Tablet bidan kelurahan
menginformasikan pentingnya Penanggung Jawab Petugas gizi, Bidan Kader Tercapainya target pemberian
UPAYA PELAYANAN GIZI tambah darah kepada ibu Ibu Hamil 25 orang x 6 kali Mei, Juli, Oktober 2022 Rp 3,750,000
Tablet tambah darah Upaya Pelayanan Gizi Kelurahan, Kader Kesehatan Kesehatan PMT-P ibu hamil KEK tahun 2019
hamil
4 evaluasi dan refreshing Evaluasi dan Monitoring ASI
informasi pengukuran dan Eksklusif dan IMD di masyarakat Kader Motivator ASI
Penanggung Jawab Petugas Gizi Pembina Februari, Mei, September,
UPAYA PELAYANAN GIZI penimbangan pada serta refreshing informasi dan 1 perwakilan 72 orang x 4 kali Kelurahan Rp 7,200,000 Capaian N/D dan BGM balita
Upaya Pelayanan Gizi kelurahan Desember 2022
Pertemuan Kelompok penggunaan alat ukura dan posyandu balita
Pendukung (KP) ASI timbang
5 koordinasi terkait kegiatan KBM
Penanggung Jawab
UPAYA PELAYANAN GIZI Rapat koordinasi guru UKS dan kegiatan kesehatan tahun Guru UKS 3 kali setahun PJ UKS, PJ Gizi Guru UKS Maret, Juni, September 2022 Rp 700,000 Capaian Tablet Fe Remaja Putri
Upaya Pelayanan Gizi
2022
6 PMT poyandu balita Meningkatkan tingkat Kehadiran 1400 balita x 12 Penanggung Jawab Petugas gizi, Pembina Kader
UPAYA PELAYANAN GIZI balita 0 - 59 bulan Januari - Desember 2022 Rp 117,600,000 Capaian D/ S balita 0 - 59 bulan
penyuluhan balita di posyandu bulan x 7000 Upaya Pelayanan Gizi Kelurahan, Kader Kesehatan Kesehatan
7 Pembina
Kelurahan,
Petugas gizi, Pembina
Kader
capaian ibu hamil kek yang balita kurus 0 -24 Penanggung Jawab Kelurahan, Kader Kesehatan, Capaian ibu hamil KEK yang Bantuan pusat/
UPAYA PELAYANAN GIZI PMT Ibu hamil KEK (biskuit) 12 kali setahun Kesehatan, Januari - Desember 2022 Rp -
mendapat PMT bulan Upaya Pelayanan Gizi bidan kelurahan, bidan mendapat PMT Propinsi
bidan kelurahan,
koordinator
bidan
koordinator
8 Pembina
Kelurahan,
Kader
Capaian balita kurus yang Balita usia 0 - 59 Penanggung Jawab Petugas Gizi Pembina Capaian balita kurus yang Bantuan pusat/
UPAYA PELAYANAN GIZI PMT Biskuit balita 12 bulan Kesehatan, Januari - Desember 2022 Rp -
mendapat PMT bulan Upaya Pelayanan Gizi kelurahan mendapat PMT Propinsi
bidan kelurahan,
bidan
koordinator
1 Upaya Pencegahan dan Diseminasi informasi Diharapkan kader kesehatan Kader Kesehatan 25 Orang x 3 pemegang Program PJ Program Diare, PJ Kelurahan Februari Rp 1,800,000 DAU
Pengendalian Penyakit pencegahan dan dan masyarakat lebih dan Masyarakat Kelurahan x 1 DIARE Kesling, Bidan Kelurahan
Diare penanggulangan Diare pada memahami bagaimana cara Kali
kader kesehatan dan pencegahan dan
masyarakat penanggulangan diare
2 Upaya Pencegahan dan Pembinaan Kader Diare Menambah wawasan Kader Kader Diare 36 Kader PJ Program Diare PJ Program Diare, PJ Kelurahan Maret Rp 800,000 DAU
Pengendalian Penyakit Kesehatan tentang pemberian Kesling, Bidan Kelurahan
Diare Oralit dan Zinc kepada Balita
Diare di Wilayahnya dan
diharapkan kader kesehatan
selalu mencatat penemuan
kasus diare di wilayahnya
3 Upaya Pencegahan dan Leaflet Diare Sebagai Media Informasi Masyarakat dan 1 Rim Pemegang Program Penanggungjawab Program - Februari Rp 1,250,000 DAU
Pengendalian Penyakit masyarakat Kader Kesehatan Diare
Diare
1
Upaya Pencegahan dan Pencatatan dan Pelaporan Hasil
Menyusun Laporan Tahunan Sasaran Program
Pengendalian Penyakit Kegiatan Program dalam 1 1 x / tahun PJ Program ISPA 1 Laporan Januari
Program ISPA
ISPA tahun
2
Upaya Pencegahan dan Pencatatan dan Pelaporan Hasil
Menyusun Laporan Bulanan Sasaran Program
Pengendalian Penyakit Kegiatan Program dalam 1 12 x / tahun PJ Program ISPA 12 Laporan Januari- Desember
Program ISPA
ISPA bulan berjalan
3 Upaya Pencegahan dan
Mengikuti Pra Minilokakarya Monitoring dan Evaluasi Hasil
Pengendalian Penyakit UKM Esensial 12 x / tahun PJ UKM Esensial 1 Kegiatan Januari- Desember
UKM Esensial Kegiatan Program
ISPA
4
Upaya Pencegahan dan Monitoring dan Evaluasi Hasil
Mengikuti Minilokakarya Seluruh Karyawan
Pengendalian Penyakit Kegiatan Program Tingkat 12 x / tahun Kepala Puskesmas 1 Kegiatan Januari- Desember
Bulanan Puskesmas Puskesmas
ISPA Puskesmas

Menyusun Pedoman
Pengendalian Penyakit Sebagai Pedoman Program Program ISPA 1 x / tahun PJ Program ISPA 1 Pedoman Januari
Program ISPA
ISPA
Menyusun Panduan Sebagai Panduan Kegiatan
Pengendalian Penyakit Program ISPA 1 x / kegiatan PJ Program ISPA 1 Panduan setiap kegiatan Januari
Kegiatan ISPA Program
ISPA
Pengendalian Penyakit Program ISPA 1 x / tahun PJ Program ISPA 1 Dokumen Februari
ISPA
8 Upaya Pencegahan dan Koordinator P2 dan Pj
Menyusun Rencana Perencanaan Pelaksanaan Program Ispa
Pengendalian Penyakit Program ISPA 1 x / tahun PJ Program ISPA Desember
Pelaksanaan Kegiatan 2023 Kegiatan Program
ISPA
9
Upaya Pencegahan dan Pasien yang Nakes lintas
Pelayanan dan Pemeriksaan Meningkatkan angka Penemuan Seluruh pasien Pelaksana Program
Pengendalian Penyakit berkunjung di Sesuai jumlah kasus ISPA program upt.pkm Januari- Desember
ISPA Kasus ISPA ISPA ISPA
ISPA Puskesmas kebonsari
10 Upaya Pencegahan dan Kunjungan Rumah penderita untuk mengetahui keadaan Balita Balita penderita dr.Koordinator dan Pj Koordinator P2 dan Pj Kader kalau ada kasus Ispa
Pengendalian Penyakit Ispa penyakitnya Ispa Program Program Ispa,buku
ISPA kunjungan dan Pj perkesmas
11 Deseminasi informasi diharapan masyarakat mengerti Masyarakat 25 orang x 10 dr.Koordinator dan Pj Koordinator P2 dan Pj Kader Agustus Rp. 5,000.000,- Deseminasi informasi
pencegahan dan tentang deseminasi informasi lokasi Program Program Ispa,liflet pencegahan dan penanggulangan
Upaya Pencegahan dan penanggulangan ispa di pencegahan dan ispa dimasyarakat 25 orang per
Pengendalian Penyakit masyarakat penanggulangan ispa di kelurahan dilaksanakan 10 kali
ISPA masyarakat pada bulan Agustus
Upaya Pengendalian dan

Pencegahan Penyakit Meningkatkan pengetahuan dan Kader kesehatan 95% Kader Kesehatan
Sosialisasi Program Kusta 30 Orang x 3 Pelaksana program Pembina/ bidan Desa, Kader
1 Kusta pemahaman kader kesehatan Wilayah Puskesmas Kelurahan April Rp 1,800,000 memahami tentang penyakit BOK
kepada kader kesehatan Kegiatan Kusta kesehatan
tentang penyakit Kusta Kebonsari Kusta
Upaya Pengendalian dan

Pencegahan Penyakit Prosentase tenaga kesehatan
Meningkatkan pengetahuan dan
Kusta Sosialisasi Program Kusta Karyawan-karyawati 40 orang x 1 Pelaksana program Dokter, Pelaksana program yang ada telah tersosialisasi
2 pemahaman tenaga kesehatan - Februari Rp 800,000 BOK
pada tenaga kesehatan Puskesmas kegiatan Kusta Kusta Program P2 Kusta dari seluruh
tentang penyakit Kusta
tenaga kesehatan yang ada
Upaya Pengendalian dan Siswa kelas 1 Dokter, Pemegang program

Pencegahan Penyakit Pemeriksaan / Skiring Kusta Meningkatkan angka penemuan sekolah dasar di 11 SD/MI x 1 Pelaksana program Kusta, Koordinator UKS 100% siswa kelas 1 sekolah
3 Kusta Sekolah Sept - BOK
pada anak sekolah dasar kasus Kusta pada anak wilayah Puskesmas kegiatan Kusta dasar dilakukan skrining Kusta
Kebonsari
Upaya Pengendalian dan Seluruh pasien
Pencegahan Penyakit dengan keluhan
Kusta Penemuan kasus melalui
Deteksi dan penemuan kasus penyakit kulit, PJ Kusta, Dokter Puskesmas Penemuan kasus sejak dini dan
4 pemeriksaan pada pasien 12x / tahun Dokter, Bidan, dan perawat Jan s.d Des - -
sejak dini khususnya Koord Kebonsari mencegah kecacatan
terduga kusta
Hypopigmentasi &
Hypoanastesia
Upaya Pengendalian dan sebagai alat / Media Penyuluhan
Pencegahan Penyakit 500 Lembar x 1 Pelaksana program Sumber
5 Leaflet Leaflet 1 kali Februari Rp 2,500,000 Media Informasi terpenuhi DAU
Kusta kali Kusta Pendanaan
1 Pasien TB Pembina/ Bidan Kelurahan,

mangkir sejumlah Petugas PHN, dokter Peningkatan penemuan kasus TB
Upaya Pencegahan dan Meningkatkan angka penemuan 5 orang koordinator Januari - Desember 2022
Kunjungan rumah kasus Pelaksana upaya P2 sebanyak 10 % dari tahun
Pengendalian Penyakit kasus dan keberhasilan Pasien TB mangkir kader kesehatan (insidental sesuai adanya Rp - -
mangkir TB sebelumnya, angka keberhasilan
Tuberkulosis (TB) Paru pengobatan TB kasus mangkir)
2 Kontak erat 300 kontak erat Pembina/ Bidan Kelurahan,

Petugas PHN Peningkatan penemuan terduga
Upaya Pencegahan dan Melakukan investigasi kontak penderita TB Baru
Pemeriksaan Kontak Erat Pelaksana upaya P2 Maret, Juni, September, TB sebanyak 10 % dari tahun
Pengendalian Penyakit dan meningkatkan angka (keluarga dan kader kesehatan Rp 1,500,000 DAU
Penderita TB oleh kader TB Desember sebelumnya, angka keberhasilan
Tuberkulosis (TB) Paru penemuan terduga TB tetangga sekitar
pasien)
3 Masyarakat di 25 orang x 1 kali Pelaksana upaya TB, PJ
Deseminasi informasi x 12 lokasi UKM Esensial/Dokter
Upaya Pencegahan dan wilayah Puskesmas Peningkatan penemuan terduga
skirining dan pemeriksaan Meningkatkan angka penemuan Pelaksana upaya P2 Koordinator, petugas lab RT, RW, dan
Pengendalian Penyakit Kebonsari dengan Mei, Juli, Oktober Rp 3,000,000 TB dan kasus TB sebanyak 10 % BOK
dahak bagi terduga terduga dan kasus TB TB kader kesehatan
Tuberkulosis (TB) Paru beban kasus TB dari tahun sebelumnya
Tuberkulosis
tinggi
4 Peningkatan Kapasitas 32 orang x 1 kali PJ UKM Esensial, Dokter
Meningkatkan pengetahuan, koordinator
Upaya Pencegahan dan Petugas Kesehatan dalam Seluruh petugas Peningkatan penemuan terduga
pemahaman serta peran aktif Pelaksana upaya P2
Pengendalian Penyakit Pencegahan dan kesehatan di Dinas Kesehatan Juni 2022 Rp 2,760,000 TB dan kasus TB sebanyak 10 % DAU
petugas dalam pencegahan dan TB
Tuberkulosis (TB) Paru Pengendalian Penyakit puskesmas dari tahun sebelumnya
pengendalian Tuberkulosis
Tuberkulosis
5 Meningkatkan pengetahuan, Kader kesehatan di 45 kader Bidan dan Pembina
Upaya Pencegahan dan Upadate Informasi Bagi Kelurahan Peningkatan penemuan terduga
pemahaman serta peran aktif kelurahan wilayah Pelaksana upaya P2
Pengendalian Penyakit Kader Kesehatan tentang - Februari, April 2022 Rp - TB dan kasus TB sebanyak 10 % -
petugas dalam pencegahan dan puskesmas TB
Tuberkulosis (TB) Paru pelayanan TB dari tahun sebelumnya
pengendalian Tuberkulosis kebonsari
6 15 pasien TB x 56 Pelaksana upaya TB,
Upaya Pencegahan dan hari x 1 sachet Petugas Gizi
Pemberian Makanan Meningkatkan keberhasilan Pelaksana upaya P2 90% pasien TB berhasil dalam
Pengendalian Penyakit Pasien TB - April, Juni, Agustus 2022 Rp 16,800,000 BOK
Tambahan bagi Pasien TB pengobatan TB TB pengobatan
Tuberkulosis (TB) Paru
7 500 lembar x 2 Pelaksana upaya TB

form
Upaya Pencegahan dan
Meningkatkan angka Pasien TB dan Pelaksana upaya P2 seluruh pasien TB tercatat pada
Pengendalian Penyakit Cetak Form TB - Maret 2022 Rp 300,000 DAU
keberhasilan upaya terduga TB TB form yang sesuai
8 1 buah x 4 lokasi PJ Promkes

Upaya Pencegahan dan Meningkatkan pemahaman dan Masyarakat di (Roll banner) Peningkatan penemuan terduga
Pelaksana upaya P2
Pengendalian Penyakit Roll Banner Tuberkulosis pengetahuan masyarakat wilayah puskesmas Maret 2022 Rp 1,200,000 TB dan kasus TB sebanyak 10 % DAU
TB
Tuberkulosis (TB) Paru tentang pemeriksaan dahak Kebonsari dari tahun sebelumnya
9 Pasien TB dan Dokter koordinator, Pengurus

Upaya Pencegahan dan terduga TB barang, analis laboratorium Peningkatan penemuan terduga
sebagai sarana tempat Pasien TB dan Pelaksana upaya P2
Pengendalian Penyakit Sputum Booth Mei 2022 Rp 10,000,000 TB dan kasus TB sebanyak 10 % JKN
penampungan dahak terduga TB TB, PJ Laboratorium
Tuberkulosis (TB) Paru dari tahun sebelumnya
10 Pasien TB Dokter koordinator, Pengurus

barang, petugas obat
Upaya Pencegahan dan Mendukung kelancaran Peningkatan angka keberhasilan
Pelaksana upaya P2
Pengendalian Penyakit Rak Laci Obat TB pelayanan, pencatatan dan Pasien TB April 2022 Rp 750,000 pengobatan sebanyak 10% dari JKN
TB, PJ Farmasi
Tuberkulosis (TB) Paru pelaporan pasien TB tahun sebelumnya
11 Pasien TB Dokter koordinator, Pengurus

Upaya Pencegahan dan barang Peningkatan angka keberhasilan
Mendukung pemeriksaan pasien Pelaksana upaya P2
Pengendalian Penyakit BMHP Pelayanan TB Pasien TB April 2022 Rp 2,842,000 pengobatan sebanyak 10% dari JKN
TB TB
Tuberkulosis (TB) Paru tahun sebelumnya
12 program dan poli Pengurus barang
TB
Upaya Pencegahan dan Mendukung kelancaran Peningkatan angka keberhasilan
Alat Tulis Kantor Pelayanan Pelaksana upaya P2
Pengendalian Penyakit pelayanan, pencatatan dan program dan poli TB April 2022 Rp 160,000 pengobatan sebanyak 10% dari JKN
TB TB
Tuberkulosis (TB) Paru pelaporan pasien TB tahun sebelumnya
39,312,000.00
1 Pencegahan dan Pencatatan dan pelaporan hasil 1 X/tahun Pemegang program PMTS-
Menyusun laporan tahunan HIV, PJ UKM Essensial, Tersusunya Laporan Tahunan
Penanggulangan PMS kegiatan program dalam T-1 Program PMTS-HIV Pj Program PMTS-HIV - Januari - -
program Dokter Koordonator Program Program
dan HIV/AIDS tahun
2 Pencegahan dan Mengevaluasi pedoman 1 X/tahun Pemegang program PMTS-
Penanggulangan PMS Program PMTS-HIV tahun Sebagai pedoman program Program PMTS-HIV Pj Program PMTS-HIV HIV, PJ UKM Essensial, - Januari - Tersusunya Pedoman Program -
dan HIV/AIDS lalu Dokter Koordonator Program
3 Pencegahan dan Mengevaluasi panduan 1 X/tahun Pemegang program PMTS-
Sebagai panduan kegiatan HIV, PJ UKM Essensial,
Penanggulangan PMS Program PMTS-HIV tahun Program PMTS-HIV Pj Program PMTS-HIV - Januari - Tersusunya Panduan Program -
program Dokter Koordonator Program
dan HIV/AIDS lalu
4 Pencegahan dan Menyusunan Rencana 1 X/tahun Pemegang program PMTS-
Usulan Perencanaan Kegiatan HIV, PJ UKM Essensial, Tersusunya RUK Program tahun
Penanggulangan PMS Usulan Kegiatan Program Program PMTS-HIV Pj Program PMTS-HIV - Januari - -
Program Dokter Koordonator Program 2022
dan HIV/AIDS PMTS-HIV 2022
5 Pencegahan dan Menyusunan Rencana 1 X/tahun Pemegang program PMTS-
Usulan Perencanaan Kegiatan HIV, PJ UKM Essensial, Tersusunya RPK Program tahun
Penanggulangan PMS Pelaksanaan Kegiatan Program PMTS-HIV Pj Program PMTS-HIV - Desember - -
Program Dokter Koordonator Program 2022
dan HIV/AIDS Program PMTS-HIV 2022
6 Pencegahan dan Pencatatan dan pelaporan hasil 12 X/tahun Pemegang program PMTS-
Menyusun laporan bulanan HIV, PJ UKM Essensial, Tersusunya Laporan Bulanan
Penanggulangan PMS kegiatan program dalam 1 bulan Program PMTS-HIV Pj Program PMTS-HIV - Januari-Desember - -
program Dokter Koordonator Program Program tahun 2021
dan HIV/AIDS berjalan
7 Koordinasi dan konsultasi Penyelesaian untuk RTL dan TL 12 X/tahun Pemegang program PMTS- Dapat dipertahankannya (100%)
Pencegahan dan HIV, PJ UKM Essensial,
dengan PJ UKM Essensial dari permasalahan capaian capaian kinerja program serta
Penanggulangan PMS UKM Essensial Pj UKM Essensial Dokter Koordonator Program - Januari-Desember - -
dan Dokter Koordinator program mudah terlaksana dan pengetahuhan masyarakat
dan HIV/AIDS
program HIV terkoordinasi dengan baik meningkat
8 25 orang x 5 Pemegang program PMTS- Dapat dipertahankannya (100%)
Pencegahan dan Penyuluhan manfaat deteksi Meningkatkan pengetahuan masyarakat di kegiatan x Rp HIV, Dokter, Bidan, Perawat
Pemegang Program RT, RW dan capaian kinerja program serta
Penanggulangan PMS dini dan penularan HIV / masyarakat manfaat deteksi dini wilayah Puskesmas 20.000 dan Nakes Terkait Juli 2.500.000 BOK / DAK
PMTS-HIV Kelurahan pengetahuhan masyarakat
dan HIV/AIDS AIDS dan penularan HIV / AIDS Kebonsari
meningkat
9 30 siswa x 9 Pemegang program PMTS- Dapat dipertahankannya (100%)
Pencegahan dan Meningkatkan pengetahuan Siswa SMP/SMA di kegiatan x Rp HIV, Dokter, Bidan, Perawat
Penyuluhan bahaya Narkoba Pemegang Program capaian kinerja program serta
Penanggulangan PMS siswa/siswi tentang bahaya wilayah Puskesmas 20.000 dan Nakes Terkait Sekolah Oktober dan Nopember 5.400.000 BOK / DAK
dan HIV / AIDS PMTS-HIV pengetahuhan masyarakat
dan HIV/AIDS Narkoba dan HIV / AIDS Kebonsari
meningkat
10 Pencegahan dan Proses administrasi 1 x/tahun Pemegang program PMTS- Dokumentasi pemeriksaan untuk
Pencentakan form Pemegang Program HIV
Penanggulangan PMS pemeriksaan terdokumentasi Pasien Percetakan Januari orang beresiko terinfesi HIV bisa JKN
pemeriksaan HIV, PMTS-HIV
dan HIV/AIDS dengan baik terlaksana
1 Demam Berdarah Dengue 36 kader/3 dr. Koordinator dan Pj

(DBD) kelurahan Program
KEGIATAN:Honorarium
Pj Program dan ' Februari, April, Mei, Juli, Kader - Kader Pelaksana Terlaksananya pengevaluasian
Honorarium Kader Jumantik Koordinator Pemegang Program
evaluasi ABJ di masyarakat Koordinator Agustus, September, Oktober, Bidang Kesehatan 36 Orang hasil PJB dan Perekapan Hasil DBH
pelaksanaan PJB Jumantik DBD
Jumantik November x 8 Kali x 75.000 = PJB Jumantik
21.600.000
2 Demam Berdarah Dengue 2 rim dr. Koordinator dan Pj KEGIATAN cetak form PJB2 Semua hasil PJB TPM
(DBD) Pemegang Program Program Pj Program dan
cetak form PJB evaluasi ABJ di masy Jumantik Maret rim x 1 kali x 125.000 = Rp. (Pemantauan Jentik Berkala) bisa DBH
DBD Puskesmas
250.000 terdokomentasi
3 Demam Berdarah Dengue 500 Lembar dr. Koordinator dan Pj KEGIATAN cetak Leaflet
(DBD) Sebagai sarana informasi Pemegang Program Program Pj Program dan Tersedianya media promosi
Cetak Leaflet DBD Masyarakat Maret DBD500 lembar x 1 kali = BOK
penting bagi masyarakat DBD Puskesmas kesehatan program P2
Rp. 1.000.000
4 Demam Berdarah Dengue Penatalaksanaan Masyarakat dr. Koordinator dan Pj Tercapainya Pengasapan ke
(DBD) Fooging kasus DBD penanggulangan kewaspadaan Masyarakat radius 100 meter Pemegang Program Program dr. Koordinator
Jan s/d Des - radius 100 meter dari rumah -
dari rumah DBD dan Pj Program
dini kasus DBD penderita DBD
penderita
5 Demam Berdarah Dengue 36 kader/3 dr. Koordinator dan Pj
(DBD) kelurahan Program KEGIATAN: Biaya Makanan
Koordinator dan Minuman/Konsumsi
Jumantik Pj Program dan Terlaksananya pengevaluasian
Snack Peserta Evaluasi Koordinator Pemegang Program Rapat - Rapat Biasa -
evaluasi ABJ di masyarakat Koordinator Maret, Juni,dan September hasil PJB dan Perekapan Hasil DBH / BOK
kader jumantik Jumantik DBD KUDAPAN/SNACK37 orang
Jumantik PJB Jumantik
x 3kali x 1 kotak X 20.000 =
2.220.000
6 Demam Berdarah Dengue 3 kelurahan dr. Koordinator dan Pj

(DBD) dalam lingkup Program KEGIATAN: Biaya Makanan
UPT Puskesmas dan Minuman/Konsumsi
Kebonsari Pj Program dan Gerakan terpadu masyarakat
Snack petugas dan peserta Pemberantasan Sarang Nyamuk Pemegang Program Rapat - Rapat Biasa -
Masyarakat Koordinator Maret s/d Agustus dalam membersihkan Sarang DBH / BOK
PSN di kelurahan di lingkungan Warga DBD KUDAPAN/SNACK 27
Jumantik nyamuk (PSN)
Orang x 6 Kali x 1 Kotak x
20.000 = 3. 420.000
1 Pelayanan Imunisasi Deseminasi Informasi tentang Meningkatkan pengetahuan kader dan 25 orang x 12 Pemegang Program Bidan Pemegang Kelurahan Pebruari, Juli, Oktober * SNACK petugas dan Meningkatkan pengetahuan DAU / BOK
pentingnya Imunisasi kepada serta kesadaran masyarakat Masyarakat lokasi x 1 hari Imunisasi Wilayah,Dokter Penanggung peserta Deseminasi tentang imunisasi dasar lengkap
kader dan masyarakat tentang pentingnya imunisasi Jawab Upaya Pencegahan Informasi tentang pentingnya kepada kader dan masyarakat
masyarakat dan Pengendalian Imunisasi kepada kader dan
Penyakit,LCD, leaflet masyarakat masyarakat 28
orang X 12 lokasi x Rp
20.000 = Rp.6.720.000,-
2 Pelayanan Imunisasi Bidan kelurahan melakukan Meningkatkan cakupan Bayi dan anak balita semua bayi dan Bidan Pemegang Korim/Petugas yang Kader Posyandu Januari s/d Desember 95% Cakupan Imunisasi tercapai .-
sweeping dan DOFU imunisasi anak balita Wilayah,Korim membantu
3 Pelayanan Imunisasi Pembentukan Group WA Meningkatkan cakupan orang tua / kader semua bayi dan Bidan Pemegang Korim/Petugas yang Kader Posyandu Januari s/d Desember 95% Cakupan Imunisasi tercapai .-
orang tua balita / kader oleh imunisasi anak balita Wilayah,Korim membantu
Bidan kelurahan tentang
pelaporan Imunisasi
4 Pelayanan Imunisasi Membuat surat permintaan Adanya Surat Keputusan DINKES LINSEK (DIKBUD Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas,Dokter PJ Kasie P2 Januari Surat Keputusan .-
tentang dukungan kebijakan tentang dukungan kebijakan / DEPAG Program Imunisasi,Korim Imunisasi Dinkes
pemerintah tentang pemerintah tentang kewajiban
kewajiban imunisasi lanjutan imunisasi lanjutan bagi anak
bagi anak
5 Pelayanan Imunisasi Pertemuan Lintas Program Mengevaluasi hasil capaian Bidan kelurahan, Semua Bidan Korim Kepala Puskesmas,Dokter PJ Bidan kelurahan, Juni, Desember Tercapainya hasil Kegiatan dan
terkait (KIA,GIZI) untuk Petugas Gizi, Bidan Kelurahan Program Imunisasi,Korim Petugas Gizi, persamaan persepsi
evaluasi hasil cakupan Koordinator, Dokter Bidan
PJ KIA, Dokter PJ Koordinator,
Gizi, Dokter PJ P2 Dokter PJ KIA,
Imunisasi Dokter PJ Gizi,
Dokter PJ P2
Imunisasi
6 Pelayanan Imunisasi Menyusun laporan tahunan Pencatatan dan pelaporan hasil Program imunisasi 1 x / tahun PJ program imunisasi .- Bidan Januari .- Pengumpulan data pencatatan .-
program kegitan program dalam 1 tahun Pemegang dan pelaporan
Wilayah,Dokter
Penanggung
Jawab Upaya
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit, PJ
UKM Esensial
7 Pelayanan Imunisasi Menyusun laporan bulanan Pencatatan dan pelaporan hasil Program imunisasi 12 x / tahun PJ program imunisasi .- Bidan Januari s/d Desember .- Terdokumentasinya laporan .-
program kegitan program dalam 1 bulan Pemegang imunisasi
berjalan Wilayah,Dokter
Penanggung
Jawab Upaya
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit, PJ
UKM Esensial
8 Pelayanan Imunisasi Mengikuti pra minilokakarya Monitoring dan evaluasi hasil UKM Esensial 12 x / tahun PJ UKM Esensial .- Bidan Januari s/d Desember .- Terpantaunya evaluasi hasil .-
UKM Esensial kegiatan program Pemegang kegiatan program dan kesesuaian
Wilayah,Dokter jadwal
Penanggung
Jawab Upaya
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit, PJ
UKM Esensial
9 Pelayanan Imunisasi Mengikuti minilokakarya Monitoring dan evaluasi hasil Seluruh karyawan 12 x / tahun Kepala puskesmas .- Semua Januari s/d Desember .- Terpantaunya evaluasi hasil .-
bulanan puskesmas kegiatan program tingkat puskesmas karyawan dan kegiatan program, evaluasi
puskesmas karyawati pelaksanaan kegiatan bulan lalu,
Puskesmas dan rencana kegiatan bulan ini
Kebonsari
10 Pelayanan Imunisasi Penyusunan pedoman Sebagai pedoman program Program imunisasi 1 x / tahun PJ program imunisasi .- PJ program Januari .- Literasi .-
program imunisasi imunisasi
11 Pelayanan Imunisasi Penyusunan panduan Sebagai panduan kegiatan Program imunisasi 1 x / kegiatan PJ program imunisasi .- PJ program Januari .- Literasi .-
program imunisasi program imunisasi
12 Pelayanan Imunisasi Menyusun rencana usulan Usulan perencanaan kegiatan Program imunisasi 1 x / tahun PJ program imunisasi .- PJ program Pebruari .- Analisa data, Identifikasi masalah. .-
kegiatan 2021 program imunisasi Uritan prioritas masalah, Mencari
kar penyebab masalah, Alternatif
pemecahan masalah
13 Pelayanan Imunisasi Menyusun rencana Perencanaan pelaksanaan Program imunisasi 1 x / tahun PJ program imunisasi .- PJ program Desember Menyusun rencana pelaksanaan .-
pelaksanaan kegiatan 2021 kegiatan program imunisasi kegiatan tahun berikutnya
14 Pelayanan Imunisasi Pemantauan Suhu lemari Es Memantau Suhu Lemari Vaksin Lemari Es Vaksin 1 lemari Vaksin Pemegang Program Korim/Petugas yang Petugas yang Januari sd Desember .- Suhu Lemari Vaksin agar tetap .-
Vaksin agar tetap Stabil Suhu 2-8 Imunisasi membantu membantu Stabil Suhu 2-8 derajat C
derajat C
15 Pelayanan Imunisasi Mengecek Ketersediaan Terpenuhinya kebutuhan vaksin Vaksin,BCC, Kebutuhan Pemegang Program Korim/Petugas yang Korim/Petugas Januari s/d Desember .- Kebutuhan vaksin cukup .-
Vaksin Pentabio, OPV, Vaksin Imunisasi membantu yang membantu
IPV,Campak,MR,TT,
Td,DT, HB Unijec,
16 Pelayanan Imunisasi Pemantauan KIPI KIPI dapat tertangani dengan Semua sasaran 1x / bulan Semua Petugas Imunisasi Korim/Petugas yang Kader Posyandu Januari s/d Desember .- KIPI tertangani dengan cepat .-
cepat yang di imunisasi sasaran yang di Puskesmas Kebonsari membantu
petugas puskesmas imunisasi dan Petugas
Kebonsari Surveilance
17 Pelayanan Imunisasi Pelayanan Imunisasi di Meningkatkan Cakupan Bayi,Balita,Anak Setiap hari Rabu Petugas Kesehatan Korim/Petugas yang Loket, Farmasi Januari s/d Desember .- 95% Cakupan Imunisasi tercapai .-
dalam Gedung (Ruangan Imunisasi Sekolah, WUS selama 1 Th Puskesmas Kebonsari membantu
KIA) kalender
18 Pelayanan Imunisasi Pelayanan Imunisasi di Luar Meningkatkan Cakupan Bayi,Balita Setiap hari Rabu Bidan Pemegang Korim/Petugas yang Kader Posyandu Januari s/d Desember .- 95% Cakupan Imunisasi tercapai .-
Gedung (Puskesmas Imunisasi dan Jum'at Wilayah,Korim membantu
Pembantu)
19 Pelayanan Imunisasi Pelayanan Imunisasi di luar Meningkatkan Cakupan Bayi,Balita,WUS di Sesuai Jadwal Bidan Pemegang Korim/Petugas yang Kader Posyandu Januari s/d Desember .- 95% Cakupan Imunisasi tercapai .-
Gedung (Posyandu) Imunisasi 33 Posyandu Posyandu Th Wilayah,Korim membantu
kalender berjalan
20 Pelayanan Imunisasi Pelayanan Imunisasi di luar Meningkatkan Cakupan ,Anak Sekolah SD 11 SD x 1-2 hari x Korim,Bidan Korim/Petugas yang Sekolah Agustus .- 95% Cakupan Imunisasi tercapai .-
Gedung (Sekolah)BIAS Imunisasi Kelas 1 Sewilayah 3 Orang bulan Pemegang Wilayah membantu
Campak/MR puskesmas Agustus
Kebonsari (11 SD)
21 Pelayanan Imunisasi Pelayanan Imunisasi di luar Meningkatkan Cakupan Anak Sekolah SD 11 SD x 1-2 hari x Korim,Bidan Korim/Petugas yang Sekolah Nopember .- 95% Cakupan Imunisasi tercapai .-
Gedung (Sekolah)BIAS DT Imunisasi Kelas 1 (DT) 3 Orang bulan Pemegang Wilayah membantu
dan Td Anak Nopember
Sekolah SD Kelas 2
dan 5 (TT/Td)
Sewilayah
puskesmas
Kebonsari (11 SD)
1 Upaya Pencegahan dan Deseminasi Informasi Dampak Meningkatkan pengetahuan Masyarakat RW 12 30 orang x 3 kali Pemegang Program Dokter, penanggungjawab Kelurahan wilayah Maret, Agustus 1. Snack : 30 orang X 3 lokasi X 1 Dapat dipertahankannya (100%) capaian APBD
Pengendalian Penyakit Banjir dan Penyakit Potensial KLB masyarakat tentang dampak bencana Kelurahan Kebonsari Surveilans program,leaflet, Kader puskesmas kotak X Rp.20.000 = Rp 1.800.000 kinerja program yaitu Desa/kelurahan
akibat banjir di Masyarakat banjir dan penyakit potensial KLB Kebonsari yang mengalami KLB ditanggulangi < 24
Pengamatan Penyakit akibat banjir jam serta Penanganan kasus banjir di
(Surveillance wilayah kerja UPT Puskesmas
Epidemiology) Kebonsari
2 Upaya Pencegahan dan Deseminasi Informasi Tentang Meningkatkan pengetahuan Masyarakat wilayah 30 orang x 3 kali Pemegang Program Dokter, penanggungjawab Kelurahan wilayah Juni 1. Snack : 30 orang X 3 Lokasi X 1 Dapat dipertahankannya (100%) capaian APBD
Pengendalian Penyakit Covid19 kepada Masyarakat masyarakat tentang Covid19 Kelurahan Kebonsari, Surveilans program,LCD, Proyektor, Kader puskesmas kotak X Rp.20.000 = Rp 1.800.000 kinerja program yaitu Desa/kelurahan
Karanganyar, dan Kebonsari yang mengalami KLB ditanggulangi < 24
Pengamatan Penyakit Bangilan jam serta Penemuan penderita covid19
(Surveillance yang belum mewakili kondisi sebenarnya
Epidemiology)
Upaya Pencegahan dan Deseminasi Informasi Tentang AFP Meningkatkan pengetahuan Masyarakat wilayah 30 orang x 1 kali Pemegang Program Dokter, penanggungjawab Kelurahan wilayah Oktober 1. Snack : 30 orang X 1 Lokasi X Dapat dipertahankannya (100%) capaian APBD
Pengendalian Penyakit kepada Masyarakat masyarakat tentang AFP Kelurahan Kebonsari, Surveilans program,LCD, Proyektor, Kader puskesmas 1 kotak X Rp.20.000 = Rp 600.000 kinerja program yaitu Desa/kelurahan
Karanganyar, dan Kebonsari yang mengalami KLB ditanggulangi < 24
Pengamatan Penyakit Bangilan jam serta Penemuan penderita AFP
Epidemiology)
Upaya Pencegahan dan Pengadaan banner posko Memberikan informasi pelayanan Masyarakat wilayah Insidensial Pemegang Program 2,5m x 2m x 2 Kelurahan wilayah Februari 2 Banner x Rp. 100.000 = Rp. Dapat dipertahankannya (100%) capaian APBD
Pengendalian Penyakit kesehatan pusling untuk Mengurangi angka Kelurahan Kebonsari, Surveilans puskesmas 200.000 kinerja program yaitu Desa/kelurahan
kejadian penyakit akibat banjir Karanganyar, dan Kebonsari yang mengalami KLB ditanggulangi < 24
Pengamatan Penyakit Bangilan jam serta Penemuan penderita AFP
Epidemiology)
Upaya Pencegahan dan Pengadaan Leafleat KLB Memberikan informasi pelayanan Masyarakat wilayah Insidensial Pemegang Program 1 rim Kelurahan wilayah Februari 500 Leafleat x Rp.2.500 = Dapat dipertahankannya (100%) capaian APBD
Pengendalian Penyakit pusling untuk Mengurangi angka Kelurahan Kebonsari, Surveilans puskesmas Rp.1.250.000 kinerja program yaitu Desa/kelurahan
kejadian penyakit akibat KLB Karanganyar, dan Kebonsari yang mengalami KLB ditanggulangi < 24
Pengamatan Penyakit Bangilan jam
(Surveillance
Epidemiology)
3 Upaya Pencegahan dan Pengamatan, pelacakan, dan Mencegah penyakit potensial KLB Masyarakat yang Insidensial Pemegang Program TIM TRC (Petugas Surveilans, - Insidensil - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -
Pengendalian Penyakit penanggulangan penyakit potensial menjadi KLB mengalami KLB Surveilans Pembina/ Bidan kelurahan, kinerja program yaitu Laporan STP
KLB, keracunan, Petugas Kesling,Sopir) (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat
Pengamatan Penyakit waktu dan lengkap,C1 tepat waktu dan
(Surveillance lengkap,W2 tepat ,waktu dan lengkap
Epidemiology) serta Desa/kelurahan yang mengalami
4 Upaya Pencegahan dan Pengamatan, pelacakan, dan Memberikan pelayanan pusling untuk Masyarakat yang Insidensial Pemegang Program TIM TRC (Petugas Surveilans, - Insidensil - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -
Pengendalian Penyakit penanggulangan penyakit dan Mengurangi angka kejadian penyakit mengalami Bencana Surveilans Pembina/ Bidan kelurahan, kinerja program yaitu Laporan STP
akibat banjir akibat banjir Banjir Petugas Kesling,Sopir) (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat
5 Upaya Pencegahan dan Rekapitulasi laporan W2 Mingguan Pemenuhan indikator PKP (Laporan Program Surveilans 52 laporan Mingguan Pemegang Program Penanggungjawab - Tiap Minggu - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -
Pengendalian Penyakit / EWARS Lengkap dan tepat waktu) X 52 kali Surveilans program,Bidan/pembina Kelurahan kinerja program yaitu Laporan STP
data Digis (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat
6 Upaya Pencegahan dan Pengiriman laporan W2 Mingguan Pemenuhan indikator PKP (Laporan Program Surveilans 52 laporan Mingguan Pemegang Program Penanggungjawab - Tiap Minggu - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -
Pengendalian Penyakit Lengkap dan tepat waktu) X 52 kali Surveilans program,Bidan/pembina Kelurahan kinerja program yaitu Laporan STP
data Digis (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat
7 Upaya Pencegahan dan Pemantauan Kecenderungan KLB Mendeteksi Kejadian Potensial KLB Program Surveilans 52 laporan Mingguan Pemegang Program Penanggungjawab program,data - Tiap Minggu - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -
Pengendalian Penyakit X 52 kali Surveilans digis kinerja program yaitu Laporan STP
8 Upaya Pencegahan dan Pencatatan dan Pelaporan Laporan Pencatatan dan PelaporanHasil Program Surveilans 12 laporan Bulanan Pemegang Program Penanggungjawab program,data - Tiap Bulan - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -
Pengendalian Penyakit Surveilans Bulanan Kegiatan Program dalam 1 bulan X 12 kali Surveilans digis kinerja program yaitu Laporan STP
berjalan (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat
9 Upaya Pencegahan dan Menyusun Laporan Tahunan Pencatatan dan PelaporanHasil Program Surveilans 1 laporan Tahunan X Pemegang Program Penanggungjawab program,data - Januari - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -
Pengendalian Penyakit Program Kegiatan Program dalam 1 tahun 1 kali Surveilans digis kinerja program yaitu Laporan STP
10 Upaya Pencegahan dan Menyusun RUK (Rencana Usulan Menginformasikan Rencana Usulan Program Surveilans 1 laporan X 1 kali Pemegang Program Penanggungjawab program - Februari - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -
Pengendalian Penyakit Kegiatan) tahun 2021 Kegiatan Program Surveilans kinerja program yaitu Laporan STP
10 Upaya Pencegahan dan Menyusun RPK (Rencana Menginformasikan Rencana Program Surveilans 1 laporan X 1 kali Pemegang Program Penanggungjawab program - Desember - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -
Pengendalian Penyakit Pelaksanaan Kegiatan) tahun 2021 Pelaksanaan Kegiatan Program Surveilans kinerja program yaitu Laporan STP
11 Upaya Pencegahan dan Pembuatan Pedoman Progam Sebagai Pedoman Program Surveilans Program Surveilans 1 laporan X 1 kali Pemegang Program Penanggungjawab program - Januari - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -
Pengendalian Penyakit Surveilans kinerja program yaitu Laporan STP
12 Upaya Pencegahan dan Pembuatan Panduan Progam Sebagai Panduan Program Surveilans Program Surveilans 1 laporan X 1 kali Pemegang Program Penanggungjawab program - Januari - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -
Pengendalian Penyakit Surveilans kinerja program yaitu Laporan STP
13 Upaya Pencegahan dan Mengikuti Pra MiniLokakarya UKM Monitoring Evaluasi Hasil kegiatan UKM Essensial 12 Kegiatan X 12 Pemegang Program Penanggungjawab program, PJ - Januari s/d Desember - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -
Pengendalian Penyakit Essensial Program kali Surveilans UKM Essensial kinerja program yaitu Laporan STP
14 Upaya Pencegahan dan Mengikuti MiniLokakarya Bulanan Monitoring Evaluasi Hasil kegiatan Seluruh Karyawan 12 Kegiatan X 12 Pemegang Program Kepala Puskesmas beserta semua - Januari s/d Desember - Dapat dipertahankannya (100%) capaian -
Pengendalian Penyakit Puskesmas Program Tingkat Puskesmas Puskesmas kali Surveilans staf kinerja program yaitu Laporan STP
1 Upaya Pencegahan dan Deseminasi informasi tentang deteksi dini faktor risiko penyakit Masyarakat wilayah 20 orang x 3 PJ Program PTM Dokter Penanggungjawab Kelurahan juli 1. Snack : 20 orang X 3 Dapat tercapainya (100%) APBD
Pengendalian Penyakit penyakit Hipertensi tidak menular puskesmas lokasi 1x dalam 1 dan pelaksana program, wilayah lokasi X 1 kotak X Rp.20.000 capaian kinerja Pelayanan
tidak menular kebonsari th LCD, proyektor puskesmas = Rp 1.200.000 Kesehatan Penderita Hipertensi di
Kebonsari wilayah puskesmas kebonsari
2 Upaya Pencegahan dan Deseminasi informasi deteksi deteksi awal adanya kanker Kader dan 20 orang x 3 PJ Program PTM Dokter, penanggungjawab Kelurahan september 1. Snack : 20 orang X 3 Capaian Deteksi Dini Kanker APBD
Pengendalian Penyakit dini kanker payudara dan payudara masyarakat lokasi x 3 kali program,LCD, Proyektor, wilayah lokasi X 1 kotak X Rp.20.000 Leher rahim dan kanker Payudara
tidak menular mulut rahim dalam 1 th Kader puskesmas = Rp 1.200.000 pada wanita usia 30 - 50 tahun
Kebonsari Dapat tercapai sesuai dengan
target 80% (akumulasi mulai th
2020-2024)
3 Upaya Pencegahan dan Kegiatan posbindu PTM Meningkatkan pengetahuan Masyarakat wilayah 20 orang x 3 kel x PJ Program PTM pelaksana program, kader Kelurahan Maret, juni, Oktober 1. Snack : 20 orang X 3 kali Capaian Pelayanan Kesehatan APBD
Pengendalian Penyakit masyarakat tentang POSBINDU puskesmas 3 kali dalam 1 th posbindu dan laporan wilayah kegiatan X 1 kotak X Usia Produktif Dapat tercapai
tidak menular supaya bisa melakukan deteksi kebonsari puskesmas Rp.20.000 = Rp 1.600.000 sesuai dengan target 80%
dini terhadap penyakit tidak Kebonsari (akumulasi mulai th 2020-2024)
2. Honor : 15 orang X 4 kali
menular
keiatan X Rp.50.000 =
Rp.3.000.000
4 Upaya Pencegahan dan Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dan PelaporanHasil Program PTM 12 laporan PJ Program PTM Penanggungjawab - Tiap Bulan - Dapat dipertahankannya (100%) -
Pengendalian Penyakit Laporan PTM Kegiatan Program dalam 1 Bulanan X 12 kali program,data digis capaian kinerja program PTM
tidak menular bulan berjalan
5 Upaya Pencegahan dan Menyusun Laporan Tahunan Pencatatan dan PelaporanHasil Program Surveilans 1 laporan PJ Program PTM Penanggungjawab - Januari - Dapat dipertahankannya (100%) -
Pengendalian Penyakit Program Kegiatan Program dalam 1 Tahunan X 1 kali program,data digis capaian kinerja program PTM
tidak menular tahun
6 Upaya Pencegahan dan Menyusun RUK (Rencana Menginformasikan Rencana Program Surveilans 1 laporan X 1 kali PJ Program PTM Penanggungjawab program - Februari - Dapat dipertahankannya (100%) -
Pengendalian Penyakit Usulan Kegiatan) tahun 2021 Usulan Kegiatan Program capaian kinerja program PTM
tidak menular
7 Upaya Pencegahan dan Menyusun RPK (Rencana Menginformasikan Rencana Program Surveilans 1 laporan X 1 kali PJ Program PTM Penanggungjawab program - Desember - Dapat dipertahankannya (100%) -
Pengendalian Penyakit Pelaksanaan Kegiatan) tahun Pelaksanaan Kegiatan Program capaian kinerja program PTM
tidak menular 2021
8 Upaya Pencegahan dan Pembuatan Pedoman Sebagai Pedoman Program Program Surveilans 1 laporan X 1 kali PJ Program PTM Penanggungjawab program - Januari - Dapat dipertahankannya (100%) -
Pengendalian Penyakit Progam Surveilans capaian kinerja program PTM
tidak menular
9 Upaya Pencegahan dan Pembuatan Panduan Progam Sebagai Panduan Program Program Surveilans 1 laporan X 1 kali PJ Program PTM Penanggungjawab program - Januari - Dapat dipertahankannya (100%) -
Pengendalian Penyakit Surveilans capaian kinerja program PTM
tidak menular
10 Upaya Pencegahan dan Mengikuti Pra MiniLokakarya Monitoring Evaluasi Hasil UKM Essensial 12 Kegiatan X 12 PJ Program PTM Penanggungjawab program, - Januari s/d Desember - Dapat dipertahankannya (100%) -
Pengendalian Penyakit UKM Essensial kegiatan Program kali PJ UKM Essensial capaian kinerja program PTM
tidak menular
11 Upaya Pencegahan dan Mengikuti MiniLokakarya Monitoring Evaluasi Hasil Seluruh Karyawan 12 Kegiatan X 12 PJ Program PTM Kepala Puskesmas beserta - Januari s/d Desember - Dapat dipertahankannya (100%) -
Pengendalian Penyakit Bulanan Puskesmas kegiatan Program Tingkat Puskesmas kali semua staf capaian kinerja program PTM
tidak menular Puskesmas
1 Usaha Kesehatan Sekolah Rakor UKS Meningkatkan kerjasama dan Guru UKS 25 orang x 4kali Dokter Koordinator pemegang Program Usaha Guru UKS, Februari, Mei, Agustus, snack 25 orang x 4 kali x Kehadiran Guru UKS lebih dari BOK
koordinasi masalah kesehatan x 1kali/tahun UKS, Pemegang Kesehatan Sekolah Kepsek, Nopember Rp.20.000=Rp.2.000.000 2/3 jumlah total Guru UKS
dengan Guru UKS Program UKS Penanggung
jawab Program
2 Usaha Kesehatan Sekolah Stimulan guru UKS Meningkatkan kerjasama dan Guru UKS 22 paket x kali Dokter Koordinator pemegang Program Usaha Guru UKS, Februari Aseptic gel, Kassa, Kehadiran Guru UKS lebih dari JKN, GFK
koordinasi masalah kesehatan UKS, Pemegang Kesehatan Sekolah Kepsek, betadine, masker, 2/3 jumlah total Guru UKS
dengan Guru UKS Program UKS Penanggung handscoon, kapas, alkohol,
jawab Program sabun cuci tangan, obat
Paracetamol, Oralit, khlor etil
3 Usaha Kesehatan Sekolah Pelatihan Kader Tiwisada Meningkatkan pengetahuan Anak sekolah 25 orang x 11 Dokter Koordinator pemegang Program Usaha Guru UKS, Maret dan April snack 25 orang x 11 Hasil post test lebih tinggi dari BOX
tentang kesehatan dan tugas sekolah x UKS, Pemegang Kesehatan Sekolah Kepsek, sekolah x hasil pre test
Kader Tiwisada di Sekolah 1kali/tahun Program UKS Penanggung Rp.20.000=Rp.5.500.000
jawab Program
4 Usaha Kesehatan Sekolah Pencetakan sertifikat Kader Sebagai salah satu dokumen Anak sekolah 275 sertifikat Dokter Koordinator pemegang Program Usaha Guru UKS, Maret cetak sertifikat pelatihan terdistribusi sertifikat DAU
Tiwisada pelaksanaan kegiatan pelatihan UKS, Pemegang Kesehatan Sekolah Kepsek, kadertiwisada =275 lembar x kadertiwisada ke sekolah SD
Kader Tiwisada Program UKS Penanggung Rp.3.000=Rp.825.000
jawab Program
7 Usaha Kesehatan Sekolah Sebagai bahan media anak sekolah Dokter Koordinator pemegang Program Usaha cetak leaflet 1 rim=500
penyuluhan di sekolah UKS, Pemegang Kesehatan Sekolah Tersedianya leaflet sebagai
Cetak leaflet Kesehatan Puskesmas Induk Percetakan Februari lembar x DAU
Program UKS media penyuluhan di masyarakat
Rp.2.500=RP.1.250.000
8 Usaha Kesehatan Sekolah Memeriksa kesehatan dan SD,SMP,SMA Dokter Koordinator Pemegang Program
Penjaringan kesehatan di deteksi dini masalah kesehatan UKS, Pemegang Pelayanan Kesehatan Gigi Tercapai sesuai target capaian
Anak sekolah Sekolah Januari s/d Desember Rp - swadaya
Sekolah / ponpes anak sekolah Program UKS Masyarakat dan Dokter Gigi skreening 100%
1 Kesehatan Anak Usia Pelatihan Kader Remaja Melatih Remaja menjadi kader Siswa dan Siswi di 25 remaja SMP PJ PKPR Pemegang program PKPR, Sekolah Februari 1. Konsumsi = 25 x 9 x Dapat terwujudnya kegiatan BOK
Sekolah dan Remaja kesehatan remaja Sekolah dan SMA Dokter, Bidan, Perawat dan Rp.20.000,- = Rp.4.500.000,- PKPR untuk Anak usia sekolah
Nakes Terkait (AUS) di sekolah maupun diluar
sekolah
2. Penggandaan Materi =
Rp.300 x 10 Lembar x 25
siswa x 9 sekola=
Rp.675.000,-
kader remaja di 5 remaja PJ PKPR Pemegang program PKPR, Kelurahan Februari 1. Konsumsi = 5 x
kelurahan kelurahan Dokter, Bidan, Perawat dan Rp.20.000,- = Rp.100.000,-
Nakes Terkait 2. Penggandaan Materi =
Rp.300 x 10 Lembar x 5 org
= Rp.15.000,-
2 Kesehatan Anak Usia Evaluasi Kegiatan PKPR Mengevaluasi hasil Kegiatan Kader Remaja 20 kader remaja PJ PKPR Pemegang program PKPR, Sekolah, Nopember 1. Konsumsi = 20 x Dapat terwujudnya kegiatan BOK
Sekolah dan Remaja PKPR Dokter, Bidan, Perawat dan Kelurahan Rp.20.000,- = Rp.400.000,- PKPR untuk Anak usia sekolah
Nakes Terkait (AUS) di sekolah maupun diluar
sekolah
3 Kesehatan Anak Usia Sosialisasi Kesehatan Menambah pengetahuan Forum Anak, BKR, 25 orang PJ PKPR Pemegang program PKPR, Kelurahan Februari 1. Konsumsi = 25 org x Dapat terwujudnya kegiatan BOK
Sekolah dan Remaja Remaja di Masyarakat tentang kesehatan remaja di Penanggungjawab Dokter, Bidan, Perawat dan Rp.20.000,- = Rp.440.000,- PKPR untuk Anak usia sekolah
masyarakat PIK-R Nakes Terkait (AUS) di sekolah maupun diluar
sekolah
4 Kesehatan Anak Usia Pendampingan dan Mendampingi dan memberikan Siswa di Sekolah 30 siswa x 10 PJ PKPR Pemegang program PKPR, Sekolah, Maret, April, Juli, Agustus, 1. Konsumsi = 30 siswa x 9 Dapat terwujudnya kegiatan BOK
Sekolah dan Remaja Konseling Remaja di Sekolah konseling pada remaja di SMP dan SMA Dokter, Bidan, Perawat dan Pemegang September sekolah x Rp.20.000,- PKPR untuk Anak usia sekolah
sekolah Nakes Terkait Program PTM, =Rp.5.400.000 (AUS) di sekolah maupun diluar
Pemegang sekolah
Program Gizi
5 Kesehatan Anak Usia Pendampingan dan Mendampingi dan memberikan Remaja di wilayah 12x / tahun PJ PKPR Pemegang program PKPR, Kelurahan, Jan s/d Des 1. Konsumsi = 20.000 x 30 x Dapat terwujudnya kegiatan DAU/BOK
Sekolah dan Remaja Konseling Remaja di pelayanan kesehatan serta UPT Puskesmas Dokter, Bidan, Perawat dan Pemegang 12 = 7.200.000 PKPR untuk Anak usia sekolah
kelurahan konseling pada remaja di Kebonsari Nakes Terkait Program PTM, (AUS) di sekolah maupun diluar
masyarakat Pemegang sekolah
Program Gizi
6 Kesehatan Anak Usia Pelayanan Kesehatan Memberikan pelayanan Remaja di wilayah Remaja usia 10- PJ PKPR Sesuai jumlah kunjungan Puskesmas Januari - Desembar - Dapat terwujudnya kegiatan -
Sekolah dan Remaja Remaja kesehatan pada remaja UPT Puskesmas 18 tahun remaja PKPR untuk Anak usia sekolah
Kebonsari (AUS) di sekolah maupun diluar
sekolah
7 Kesehatan Anak Usia Menyusun Laporan tahunan Pencatatan dan Pelaporan Hasil Program PKPR 1x / tahun PJ PKPR Penanggungjawab Puskesmas Januari - Dapat terwujudnya kegiatan -
Sekolah dan Remaja Program Kegiatan Program Dalam 1 program,data digis PKPR untuk Anak usia sekolah
tahun (AUS) di sekolah maupun diluar
sekolah
8 Kesehatan Anak Usia Menyusun Laporan bulanan Pencatatan dan Pelaporan Hasil Program PKPR 12x / tahun PJ PKPR Penanggungjawab Puskesmas Jan s/d Des - Dapat terwujudnya kegiatan -
Sekolah dan Remaja Program Kegiatan Program Dalam 1 program,data digis PKPR untuk Anak usia sekolah
bulan berjalan (AUS) di sekolah maupun diluar
sekolah
9 Kesehatan Anak Usia Mengikuti Pra Minilokakarya Monitoring dan Evaluasi Hasil UKM Essensial 12x / tahun PJ PKPR Penanggungjawab program, Puskesmas Jan s/d Des - Dapat terwujudnya kegiatan -
Sekolah dan Remaja UKM Essensial Kegiatan Program PJ UKM Essensial PKPR untuk Anak usia sekolah
(AUS) di sekolah maupun diluar
sekolah
10 Kesehatan Anak Usia Mengikuti Minilokakarya Monitoring dan Evaluasi Hasil Seluruh Karyawan 12x / tahun PJ PKPR Kepala Puskesmas beserta Puskesmas Jan s/d Des - Dapat terwujudnya kegiatan -
Sekolah dan Remaja Bulanan Puskesmas Kegiatan Program Tingkat Puskesmas semua staf PKPR untuk Anak usia sekolah
Puskesmas (AUS) di sekolah maupun diluar
sekolah
11 Kesehatan Anak Usia Penyusun Pedoman Program Sebagai Pedoman Program Program PKPR 1x / tahun PJ PKPR Penanggungjawab program Puskesmas Januari - Dapat terwujudnya kegiatan -
Sekolah dan Remaja PKPR PKPR untuk Anak usia sekolah
sekolah
12 Kesehatan Anak Usia Menyusun Panduan Kegiatan Sebagai Panduan Kegiatan Program PKPR 1x /kegiatan PJ PKPR Penanggungjawab program Puskesmas Januari - Dapat terwujudnya kegiatan -
Sekolah dan Remaja PKPR Program PKPR untuk Anak usia sekolah
sekolah
13 Kesehatan Anak Usia Menyusun Rencana Usulan Usulan Perencanaan Kegiatan Program PKPR 1x / tahun PJ PKPR Penanggungjawab program Puskesmas Feb - Dapat terwujudnya kegiatan -
Sekolah dan Remaja Kegiatan 2022 Program PKPR untuk Anak usia sekolah
sekolah
14 Kesehatan Anak Usia Menyusun Rencana Perencanaan Pelaksanaan Program PKPR 1x / tahun PJ PKPR Penanggungjawab program Puskesmas Des - Dapat terwujudnya kegiatan -
Sekolah dan Remaja Pelaksanaan Kegiatan tahun Kegiatan Program PKPR untuk Anak usia sekolah
2022 (AUS) di sekolah maupun diluar
sekolah
1 Pelayanan Perawatan Koordinasi kelurahan & 15 orang x 6 PJ Perkesmas, Dokter PJ

Kesehatan Masyarakat Penyuluhan tentang bekerjasama dengan kader Kader, toma, toga, lokasi Narsum, Bikel, Indikator kinerja perkesmas dapat
(Perkesmas) PJ Perkesmas Feb, Juni Rp 5,480,000 DBH
Kegiatan Perkesmas dalam pelaksanaan kegiatan masy Pembina Kel. terpenuhi
perkesmas.
2 Pelayanan Perawatan 20 orang x 1 kali Program terkait Agar penemuan kasus dan
Kesehatan Masyarakat Bayi/ balita, lansia,
Untuk menjalin kerjasama Bikel, Pemkel, pelaporan tiap program terstruktur
(Perkesmas) Koordinasi lintas program gizi, jiwa, TB, kusta, PJ Perkesmas Februari Rp 400,000 DBH
dengan program terkait. KTU sehingga tidak ada kesenjangan
bumil
data antar program
3 Pelayanan Perawatan Bekerjasama dengan kader 55 Orang x 2 kali PJ Perkesmas, Dokter PJ
Kesehatan Masyarakat Sosialisasi pada kader
untuk meningkatakan tingkat Bikel, Pemkel, Dapat mencapai tingkat
(Perkesmas) tentang pembinaan Individu/ Kader PJ Perkesmas Maret, Sept Rp 3,570,000 DBH
kemandirian pada Individu/ KK kader kemandirian sesuai target.
KK rawan
rawan
4 Pelayanan Perawatan 4 Orang/ posy Kader, Bikel, Pembina kel
Melakukan Update data
Kesehatan Masyarakat Mengetahui jumlah sasaran Jumlah kunjungan rumah tercapai
jumlah KK dengan intervensi Masyarakat PJ Perkesmas Tim KS Mei Rp 5,760,000 DBH
(Perkesmas) kegiatan 100%
KS
5 Pelayanan Perawatan Identifikasi individu/ kk rawan 70% dari jumlah Kader
Kesehatan Masyarakat KK Jumlah KK yang mendapat
secara langsung atau by Update Individu/ KK rawan Masyarakat PJ Perkesmas Lintas sektor Jan s/d des - -
(Perkesmas) asuhan kep dapat terpenuhi
phone
6 Pelayanan Perawatan 70% dari jumlah Pembina kel, Pelaksana Jumlah KK dibina yang
Kesehatan Masyarakat Mengetahui status kesehatan KK Posy, Program terkait
Kunjungan rumah Individu/ KK Rawan PJ Perkesmas Kader Jan s/d des - mengalami telah mandiri dapat -
(Perkesmas) dan pembinaan
terpenuhi sesuai target.
Rp 15,210,000
1 Pelayanan Kesehatan Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dan PelaporanHasil Program jiwa 12 laporan Pemegang Program Penanggungjawab - Tiap Bulan - Dapat dipertahankannya (100%) -
Jiwa Laporan jiwa Bulanan Kegiatan Program dalam 1 Bulanan X 12 kali jiwa program,data digis capaian kinerja program jiwa
bulan berjalan
2 Pelayanan Kesehatan Menyusun Laporan Tahunan Pencatatan dan Pelaporan Hasil Program jiwa 1 laporan Pemegang Program Penanggungjawab - Januari - Dapat dipertahankannya (100%) -
Jiwa Program Kegiatan Program dalam 1 Tahunan X 1 kali jiwa program,data digis capaian kinerja program jiwa
tahun
3 Pelayanan Kesehatan Mengikuti Pra MiniLokakarya Monitoring Evaluasi Hasil UKM 12 Kegiatan X 12 Pemegang Program Penanggungjawab program, - Januari s/d Desember - Dapat dipertahankannya (100%) -
Jiwa UKM pengembangan kegiatan Program pengembangan kali jiwa PJ UKM pengembangan capaian kinerja program jiwa
4 Pelayanan Kesehatan Mengikuti MiniLokakarya Monitoring Evaluasi Hasil Seluruh Karyawan 12 Kegiatan X 12 Pemegang Program Kepala Puskesmas beserta - Januari s/d Desember - Dapat dipertahankannya (100%) -
Jiwa Bulanan Puskesmas kegiatan Program Tingkat Puskesmas kali jiwa semua staf capaian kinerja program jiwa
Puskesmas
5 Pelayanan Kesehatan Menyusun RUK (Rencana Menginformasikan Rencana Program jiwa 1 laporan X 1 kali Pemegang Program Penanggungjawab program - Februari - Dapat dipertahankannya (100%) -
Jiwa Usulan Kegiatan) tahun 2021 Usulan Kegiatan Program jiwa capaian kinerja program jiwa
6 Pelayanan Kesehatan Menyusun RPK (Rencana Menginformasikan Rencana Program jiwa 1 laporan X 1 kali Pemegang Program Penanggungjawab program - Desember - Dapat dipertahankannya (100%) -
Jiwa Pelaksanaan Kegiatan) tahun Pelaksanaan Kegiatan Program jiwa capaian kinerja program jiwa
2021
7 Pelayanan Kesehatan Pembuatan Pedoman Sebagai Pedoman Program Program jiwa 1 laporan X 1 kali Pemegang Program Penanggungjawab program - Januari - Dapat dipertahankannya (100%) -
Jiwa Progam Surveilans jiwa capaian kinerja program jiwa
8 Pelayanan Kesehatan Pembuatan Panduan Progam Sebagai Panduan Program Program jiwa 1 laporan X 1 kali Pemegang Program Penanggungjawab program - Januari - Dapat dipertahankannya (100%) -
Jiwa Surveilans jiwa capaian kinerja program jiwa
9 Pelayanan Kesehatan Penyuluhan Kesehatan Jiwa Memberikan informasi deteksi UKBM di wilayah 27 UKBM / tahun Penanggungjawab Tenaga:dokter umum, Kader,masyarak Januari s/d Desember - Peningkatan pengetahuan DBH
Jiwa di UKBM dini gangguan jiwa puskesmas Kesehatan Jiwa perawat at masyarakat tentang kesehatan
Metode:penyuluhan,tanya jiwa
jawab Alat:laptop,LCD
10 Pelayanan Kesehatan Melakukan rujukan untuk mendapatkan layanan ODGJ ODGJ Penanggungjawab dokter TPKJM Januari s/d Desember - menurunkan angka kekambuhan DBH
Jiwa kesehatan jiwa spesialistik Kesehatan Jiwa
11 Pelayanan Kesehatan Melakukan kunjungan rumah melakukan tingkat kemandirian ODGJ ODGJ Penanggungjawab penanggung jawab kader Januari s/d Desember - target keluarga mandiri tercapai DBH
Jiwa dan pengawasan minum obat Kesehatan Jiwa, kesehatan
jiwa,PHN,dokter,pembina
kelurahan
12 Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan jiwa Mengontrol pengambilan obat Pasien ODGJ lama 2 kali /bulan Penanggungjawab penanggng jawab program Dokter umum Setiap hari Sabtu minggu ke 2 - Teregistrasinya pasien jiwa DBH
Jiwa pasien jiwa agar terpusat pada dan baru (januari - Kesehatan Jiwa jiwa dan dokter umum dengan baik
satu hari serta bisa memantau desember )
perkembangan setiap pasien
lebih baik lagi
13 Pelayanan Kesehatan Posyandu Kesehatan Jiwa Mengurangi kekambuhan Pasien ODGJ dan 6 kali/tahun Penanggungjawab Penanggungjawab program Keluarga ODGJ Setiap hari Sabtu Snack = 25 orang x 6 penderita mampu mandiri dgn DBH
Jiwa ,mempertahankan sehat jiwa keluarga Kesehatan Jiwa Keswa,kader dan dokter dan Kader kegiatan x 20.000 = kepatuhan minum obat,bisa
dan meningkatkan peran serta kesehatan jiwa 3,000.000 mandiri dalam ADL
masyarakat
Bahan Ketrampilan = DBH
300.000 x 6 = 1.800.000
baner 3 m x 1.5 m = 4.5 m x DBH
30.000 = 135.000
Honor petugas = 75000 x 5 DBH
orang x 6 kali = 2.250.000
14 Pelayanan Kesehatan sosialisasi tentang Meningkatkan Pengetahuan dan kader kesehatan 1 kali x 3 pelaksana program dokter Kader juni 2022 Snack = 25 orang x 3 keluarga tahu tetang penting nya DBH
Jiwa pemantauan kesehatan jiwa pemahaman keluarga tentang kelurahan kesehatan jiwa, dokter koordinator,penanggung Kesehatan kelurahan x 20.000 = pengobatan dan pmantauan
pada kader kesehatan kesehatan jawab program kesehatan 1,500.000 penderita ODGJ
jiwa,Pengobatannya,dan jiwa
penerimaan dalam keluarga
Err:520
1 Pelayanan Kesehatan Penyuluhan dan pemeriksaan Meningkatkan pengetahuan 10 PAUD ( 20 Pemegang Program
Gigi Masyarakat Kesehatan Gigi Dan Mulut tentang kesehatan gigi dan orang tua PAUD Pemegang Program Pelayanan Kesehatan Gigi snack:20 orang x 10 PAUD
Pada anak Paud mulut dan deteksi dini Anak PAUD dan Anak PAUD ) Pelayanan Kesehatan Masyarakat dan Dokter Gigi sekolah Maret dan April dan pemeriksaan gigi pada anak BOK
x Rp 20.000=Rp 4.000.000
kesehatan gigi anak Paud Gigi Masyarakat PAUD
2 Pelayanan Kesehatan Penyuluhan dan pemeriksaan Meningkatkan pengetahuan 11 TK ( 20 orang Pemegang Program
Gigi Masyarakat Kesehatan Gigi Dan Mulut di tentang kesehatan gigi dan tua TK dan anak Pemegang Program Pelayanan Kesehatan Gigi Snack:20 orang x 11 TK x
TK mulut dan deteksi dini Anak TK TK ) Pelayanan Kesehatan Masyarakat dan Dokter Gigi sekolah Februari dan Agustus dan pemeriksaan gigi pada anak BOK
Rp 20.000=Rp 4.400.000
kesehatan gigi anak TK Gigi Masyarakat TK
3 Pelayanan Kesehatan Meningkatkan pengetahuan 15 POSYANDU Pemegang Program

Gigi Masyarakat Penyuluhan dan pemeriksaan tentang kesehatan gigi dan ( 20 Peserta ) Pemegang Program Pelayanan Kesehatan Gigi snack: 20 peserta x 15 Tercapainya kegiatan Penyuluhan
Balita dan Ibu hamil Posyandu,
kesehatan gigi dan mulut di mulut dan deteksi dini Pelayanan Kesehatan Masyarakat dan Dokter Gigi Maret,Mei,Juni,Juli,Agustus posyandu x Rp.20.000= dan pemeriksaan gigi di BOK
kesehatan gigi ibu hamil dan di Posyandu Kelurahan
Posyandu Gigi Masyarakat Rp.6.000.000 Posyandu
anak balita
4 Pelayanan Kesehatan Sebagai bahan media Masyarakat Pemegang Program Pemegang Program cetak leaflet 1 rim=500
Gigi Masyarakat penyuluhan di masyarakat Pelayanan Kesehatan Gigi Tersedianya leaflet sebagai
Cetak leaflet UKGMD Puskesmas Induk Pelayanan Kesehatan Percetakan Februari lembar x DAU
Masyarakat dan Dokter Gigi media penyuluhan di masyarakat
Gigi Masyarakat Rp.2.500=RP.1.250.000
7 Pelayanan Kesehatan Pemeriksaan Berkala Memeriksa kesehatan dan SD,SMP Pemegang Program Pemegang Program Tercapainya kegiatan
Gigi Masyarakat kesehatan gigi dan mulut di deteksi dini masalah kesehatan Anak sekolah Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Gigi Sekolah September,Oktober Rp - pemeriksaan berkala bagi anak swadaya
Sekolah anak sekolah Gigi Masyarakat Masyarakat dan Dokter Gigi sekolah
8 Pelayanan Kesehatan Memeriksa kesehatan dan SD,SMP,SMA Pemegang Program Pemegang Program
Gigi Masyarakat Penjaringan kesehatan gigi deteksi dini masalah kesehatan Pelayanan Kesehatan Gigi Tercapai sesuai target capaian
Anak sekolah Pelayanan Kesehatan Sekolah September,Oktober Rp - swadaya
dan mulut di Sekolah anak sekolah Masyarakat dan Dokter Gigi skreening 100%
Gigi Masyarakat
1 Pelayanan Kesehatan Pembuatan Taman Toga Percontoan dalam pembentukan Puskesmas Puskesmas Penanggung jawab Februari Terbentuknya Kelompok asuhan DAU
Tradisional yang baik Asman Program Hatra Rp - Mandiri
1 x Kegiatan x 1tahun
Pupuk= 240 000(6 x 40 000)
Tanah=600 000(2 pick up x

300 000)
Pot= 1 500 000(50 x 30 000)
Bibit tanaman=2 000 000
(80 x 25 000)
Rak tanaman=7 500 000 (3
x 2 500 000)
2 Pelayanan Kesehatan Pembentukan dan Terbentuknya Kelompok Asuhan Kader ASMAN 15 Orang Penanggung jawab Mei Rp - Terbentuknya Kelompok asuhan
Tradisional pembinaan Kelompok asuhan Mandiri Program Hatra 1x Kegiatanx15 orang / Mandiri
mandiri tahun
bibit tanaman=3 750
000(150 x 25 000)
snack=400 000(20 orang x
BOK
20 000)
honor peserta=750 000
( 15Org x 50 000)
honor narsum=700 000 ( 2
jam x 350 000)
banner=90 000
3 Pelayanan Kesehatan Penyuluhan kepada penyehat Agar dapat Meningkatkan Penyehat 30 Orang Penanggung jawab Juli Rp 4,200,000.00 Meningkatnya pengetahuan
Tradisional tradisional pengetahuan bagi penyehat Tradisional Program Hatra 1 x Kegiatan x 30 orang penyehat tradisional
tradisional /tahun
snack=700 000(35 x 20 000)
BOK
narsum=2000 000 (2 jamx 1
000 000)
honor peserta=1 500 000
( 30 Org x 50 000)
1 Upaya Kesehatan Sosialisasi Kesehatan Pembinaan Guru Olahraga Seluruh Guru 11 Orang Penanggung jawab Rp. 300.000 mempertahankan capaian kinerja
Olahraga Olahraga pada Guru Sekolah Dasar di wilayah UPT Olahraga di wilayah Program KESORGA program Kesehatan olahraga
Olahraga Puskesmas Kebonsari UPT Puskesmas 1 x Kegiatan x 1tahun
Kebunsari DAU Katkesmas /
Juni Snack = 300.000 (15 orang BOK
x 20 000)
benner kegiatan = Rp. 90.
000
2 Upaya Kesehatan Evaluasi Hasil Kegiatan Tes Agar dapat mengetahui hasil tes Seluruh Guru 11 Orang Penanggung jawab Rp. 300000 mempertahankan capaian kinerja
Olahraga Kebugaran pada Siswa kebugaran siswa sekolah dasar Olahraga di wilayah Program KESORGA 1 x Kegiatan x 1 tahun program Kesehatan olahraga
Sekolah Dasar serta kendala yang dihadapi UPT Puskesmas DAU Katkesmas /
September Snack = 400.000 (15 orang
Guru Olahraga Kebunsari BOK
x 20 000)
benner kegiatan = 90 000
3 Upaya Kesehatan Tes Kebugaran Bagi mengetahui tingkat kebugaran karyawan UPT 31 orang Penanggung jawab Rp. 930000 mempertahankan capaian kinerja
Olahraga Karyawan UPT Puskesmas Puskemas kbonsari Program KESORGA 1 x Kegiatan x 31orang program Kesehatan olahraga
Kebonsari /tahun DAU Katkesmas /
Oktober
BOK
Makan = 930.000 (31 org x
30 000)
4 Upaya Kesehatan Instruktur senam kelas ibu Adanya instruktur untuk Instruktur senam 1 orang Penanggung jawab mempertahankan capaian kinerja
Rp. 1.800.000
Olahraga hamil, lansia, karyawan dan meningkatkan kegiatan senam Program KESORGA program Kesehatan olahraga
prolanis kelas ibu hamil, lansia, DAU Katkesmas /
karyawan dan prolanis Januari - Desember 12x kegiatan x 1 orang/tahun
BOK
Honor instruktur = 1.800.000
(1 orang x 150.000 x 12)
5 Upaya Kesehatan Pembinaan klub senam Adanya pembinaan untuk klub Senam kelas ibu 15 orang Penanggung jawab mempertahankan capaian kinerja
Rp. 3.600.000
Olahraga senam hamil, lansia, Program KESORGA program Kesehatan olahraga
karyawan, dan 12x kegiatan x 15
prolanis orang/tahun DAU Katkesmas /
Januari - Desember
BOK
Snack Klub Senam =
3.600.000 (15 orang x
20.000 x 12)
6 Upaya Kesehatan Tes Kebugaran di Sekolah Untuk mengetahui tingkat Siswa sekolah dasar 40 siswa/ sekolah Penanggung jawab mempertahankan capaian kinerja
Rp. 8.800.000
Olahraga kebugaran jasmani anak Program KESORGA program Kesehatan olahraga
sekolah 1x kegiatan x 40 orang x 11
DAU Katkesmas /
Juli, Agustus, September sekolah
BOK
Snack = 8.800.000 (1 x 40
orang x 20.000 x 11 sekolah
)
1 Pelayanan Kesehatan Indra 19 orang 1 kali/ Tahun Penemuan kelainan refraksi

Sosialisasi kelainan refraksi, Dapat memahami kelainan
Pelaksana Program Snack 25 x 20.000 / Honor <20%, kasus katarak <30% dan
katarak dan Cerumen refraksi, katarak dan serumen Kader Kader Maret BOK
Kesehatan Indra 19 x 50.000 Cerumen obsturan serumen
obsturan obsturan
<40%
deseminasi Informasi tentang Snack 25 orang x 3
kesehatan Indera pada feb posbindu x 20.000 / Banner BOK
Masyarakat 5 m x 18.000 =90.000
2 Pelayanan Kesehatan Indra Usulan pengadaan serumen Memudahkan dalam 1 set Pelaksana Program 1 kali/ tahun Dapat dengan mudah
Pasien Maret Rp 330,000 DBHCT
Kit mengeluarkan serumen Kesehatan Indra mengeluarkan serumen
3 Pelayanan Kesehatan Indra Memudahkan dalam membuat 1 Unit Pelaksana Program 1 kali/ tahun Dapat membuat laporan tepat
Laptop Laporan Mei Rp 16,500,000 JKN
laporan Kesehatan Indra waktu
4 Pelayanan Kesehatan Indra Memudahkan dalam ngeprint 1 Buah Pelaksana Program 1 kali/ tahun Dapat membuat laporan tepat
Printer Laporan Mei Rp 1,155,000 JKN
laporan Kesehatan Indra waktu
5 Pelayanan Kesehatan Indra 2 kali Pelaksana Program 1 kali/ tahun
ATK Memenuhi kebutuhan alat tulis Laporan Maret, Juli Rp 2,397,440 Kebutuhan alat tulis terpenuhi BOK
Kesehatan Indra
Rp 20,382,440
1 PELAYANAN Pelayanan di posyandu memberikan pelayanan lansia di semua lansia yang lansi dan pra pelaksana program pembina kelurahan,penang kader kesehatan Jan-Des 2022 - semua lansia di wilayah UPT -
KESEHATAN LANSIA lansia luar gedung sesuai standart ada di wilayah UPT lansia ( 750 orang kesh.lansia,pembina jawab program dan sie kesra PKM kebonsari mendapat
puskesmas ) kelurahan lansia,program gizi kelurahan pelayanan kesehatan sesuai
Kebonsari standart
2 PELAYANAN pembelian ATK posyandu untuk mencatat status posyandu lansia pos lansia ( 19 pelaksana program - kader kesehatan Feb-22 pembelian ATK posyandu kelengkapan administrasi posy DAU
KESEHATAN LANSIA lansia kesehatan para lansia dan pos ) kesh.lansia,pembina lansia lansia 200.000*19 pos lansia
memberikan informasi mengenai kelurahan Rp.3.800.000
hal-hal berkaitan dengan lansia
3 PELAYANAN cetak buku Kesehatan lansia untuk mencatat status lansia dan pra lansia lansia dan pra program kesehatan - kader kesehatan Feb-22 cetak buku Kesehatan lansia/pralansia bisa memonitor DAU
KESEHATAN LANSIA kesehatan lansia/pra lansia dan lansia lansia lansia Lansia 500 buku*30.000*500 kesehatannya sendiri dan
memberikan informasi mengenai Rp 15.000.000 memberikan pengetahuan ttg
hal-hal berkaitan dengan lansia dlm buku kesehatan lansia
lansia/pra lansia diposyandu
4 PELAYANAN memberikan insentif kader untuk meningkatkan kader lansia 5 kader x 19 pos pelaksana program - kader kesehatan Jan- Des 2022 insetif kader=Rp.60.000*5 kader mendapatklan
KESEHATAN LANSIA kesejahteraan kader x 12 bulan kesehatan lansia kader*19 pos*12 kesejahteraan
bulan=Rp.68.400.000
5 PELAYANAN memberikan PMT lansia meninghkatkan kehadiran lansia lansia dan pra lansia 750 org x 10 pelaksana program - lansia dan pra Feb - Nov 2022 750 orang*10 lansia dan pra lansia semakin
KESEHATAN LANSIA bulan kesehatan lansia lansia bulan*7.000=52.500.000 banyak yang hadir ke posyandu
lansia
6 PELAYANAN mengusulkan APD untuk sebagai APD untuk kader lansia Kader lansia 5 kader*19 pelaksana program pelaksana program Tim PPI Jan-22 1 set APD buat 19 pos tersedianya APD untuk kader -
KESEHATAN LANSIA kader pos=95 kader kesehatan lansia kesehatan lansia terdiri dari Lansia
masker,handsanitizer,facesh
ail=300.000*19 pos*12
bulan=68.400.000
7 PELAYANAN Pembinaan Kader Posyandu memberikan pelayanan lansia di Kader Lansia 4 kali *19 pos* 5 Pemegang Program pelaksana program kader feb,april,juni,agustus,2022 snack 20.000*4*19 pos*5 terpenuhinya pengisian
KESEHATAN LANSIA Lansia luar gedung sesuai standart kader Kesehatan Lansia kesehatan lansia lansia,pembina kader=7.600.000 pelaporan administrasi posyandu
kelurahan lansia dan kader mengerti
penggunaan alat multichek
8 PELAYANAN Sosialisasi pada masyarakat penyuluhan dimasyarakat masyarakat 1kali*20 orang *3 Pemegang Program pelaksana program kader Maret 2022 snack 20 orang*20.000*1*3 masyarakat mengerti tentang
KESEHATAN LANSIA tentang kesehatan lansia kelurahan Kesehatan Lansia kesehatan lansia kel=1.200.000 kesehatan lansia dimasa pandemi
dimasa pandemi
9 PELAYANAN Evaluasi Kerja Kader Evaluasi Kerja Kader Monitoring kegiatan 1 kali*19 pos*25 Pemegang Program Pemegang Program kader Nov 2022 snack 20.000*1*19 pos*1 kader mengerti cara pengisian
KESEHATAN LANSIA Pelaksanaan Posyandu Pelaksanaan Posyandu Lansia posyandu lansia di orang Kesehatan Lansia Kesehatan Lansia lansia,pembina kader=500.000 pelaporan administrasi posyandu
Lansia wilayah puskesmas kelurahan lansia
kebonsari
1 Pencatatan dan Pelaporan Hasil 1x / tahun 1 laporan

Menyusun Laporan tahunan
Upaya Kesehatan kerja Kegiatan Program Dalam 1 Pogram UKK PJ UKK Januari _ Puskesmas -
Program
tahun
2 Pencatatan dan Pelaporan Hasil 12x / tahun 1 laporan
Menyusun Laporan bulanan
Upaya Kesehatan kerja Kegiatan Program Dalam 1 Pogram UKK PJ UKK Jan s/d Des _ Puskesmas -
Program
bulan berjalan
3 Mengikuti Pra Minilokakarya Monitoring dan Evaluasi Hasil UKM 12x / tahun PJ UKM 1 kegiatan
Upaya Kesehatan kerja Jan s/d Des _ Puskesmas -
UKM Pengembangan Kegiatan Program Pengembangan Pengembangan
4 Monitoring dan Evaluasi Hasil 12x / tahun 1 kegiatan
Mengikuti Minilokakarya Seluruh Karyawan Ruang Pertemuan Puskesmas
Upaya Kesehatan kerja Kegiatan Program Tingkat Kepala Puskesmas Jan s/d Des _ -
Bulanan Puskesmas Puskesmas Kebonsari
Puskesmas
5 1x / tahun 1 pedoman
Penyusun Pedoman Program
Upaya Kesehatan kerja Sebagai Pedoman Program Pogram UKK PJ UKK Januari _ Puskesmas -
UKK
6 1x /kegiatan 1 Panduan setiap Kegiatan

Menyusun Panduan Kegiatan Sebagai Panduan Kegiatan
Upaya Kesehatan kerja Pogram UKK PJ UKK Januari _ Puskesmas -
UKK Program
7 1x / tahun 1 Dokumen
Upaya Kesehatan kerja Pogram UKK PJ UKK Feb _ Puskesmas -
8 1x / tahun 1 Dokumen
Menyusun Rencana
Perencanaan Pelaksanaan
Upaya Kesehatan kerja Pelaksanaan Kegiatan tahun Pogram UKK PJ UKK Des _ Puskesmas -
Kegiatan Program
2021
9 Media promosi Meningkatkan 1 rim _

pelaksana program Masyarakat bisa mengerti tentang
Upaya Kesehatan kerja Membuat leaflet tentang UUK pengetahuan masyarakat Masyarakat Februari 2022 1,000,000 BOK
UKK UKK
tentang UKK
10 3 Pos UKK _ meningkatkan Pengetahuan
Untuk pengantisipasi cidera dan (Tukang Becak) pelaksana program
Upaya Kesehatan kerja Pengadaan kotak P3K Tukang Becak Mar-22 900,000 tentang tata cara penggunaan JKN/APBD
gawat darurat UKK
P3K
11 30 org / Pos Pemegang
Meningkatkan program,Dokter,Program masyarakat pekerja(Tukang
Sosialisasi dan Informasi
Pengetahuan,pemahaman dan pelaksana program Terkait snack 30 x 3 pos x 1 kali x becak)mendapatkan pengetahuan
Upaya Kesehatan kerja Kesehatan Kerja Pada Kader Tukang Becak Kader Pos UKK Apr-22 BOK
kemampuan kader UKK tentang UKK 20.000 = 1.800.000 tentang peningkatan dan
Pos UKK dan Pekerja
kesehatan kerja pemelihraan kesehatan
12 75 Orang Pemegang
Terjalinnya koordinasi dalam hal
program,Dokter,Program
pelayanan kesehatan kerja yang
Terkait
berada di tempat kerja dan
Pembinaan Pos UKK, tentang
dikelola oleh pekerja itu sendiri
Pelaksaan Pos UKK, pelaksana program Kader Snack 90 x 4 x 20.000
Upaya Kesehatan kerja Pembinaan Pos UKK Tukang Becak Maret, Juni, Sept, Nov (Kader)dalam rangka BOK
Pemeriksaan Berkala dan UKK Kesehatan =7.200.000
meningkatkan derajat kesehatan
Administrasi
masyarakat pekerja untuk
meningkatkan produktifitas
kerjanya
14 Menambah Pengetahuan 4 org x 3 kel + Pemegang program,Dokter Kader Pos UKK mengerti dan
Pelaksana pelaksana program Kader
Upaya Kesehatan kerja Evaluasi Kerja Kader UKK tentang Kesehatan kerja Pada kader Feb-22 280,000 memahami akan tugas dan BOK
program + PJ UKK Kesehatan
Kader Pos UKK fungsinya sebagai
1 30 Orang x 2 Kali PJ Program Matra, PJ

Program PTM, Dokter Snack : 30 x 2 x Rp. 20.000,-
Koordinator = Rp. 1.200.000,-
Meningkatkan Pengetahuan
CJH Terdata 100 % Sebelum 3
Pembinaan Calon Jamaah Pembinaan Calon Jamaah Calon Jamaah Haji tentang pemegang Program Narsum : 1 x 2 x Rp.
Calon Jamaah Haji Februari dan April Bulan Operasional BOK
Haji Haji menjaga kesehatan selama Matra 500.000,- = Rp. 1.000.000,- Keberangkatan
masa tunggu keberangkatan
Banner : 3 x 1.5 m x Rp
18.000,- = Rp. 90.000,-
2 30 Orang x 2 Kali PJ Program Matra, PJ

Program Kesjaor, PJ Snack : 30 x 2 x Rp. 20.000,-
Program PTM, PJ = Rp. 1.200.000,-
CJH Terdata 100 % Sebelum 3
Pembinaan Calon Jamaah Tes Kebugaran Calon Monitoring Kesehatan Calon pemegang Program Laboratorium, Dokter
Calon Jamaah Haji Februari dan Oktober Bulan Operasional BOK
Haji Jamaah Haji Jamaah Haji Matra Koordinator
Keberangkatan
Banner : 3 x 1.5 m x Rp
18.000,- = Rp. 90.000,-
3 2x / Tahun PJ Program Matra, PJ
Pembinaan Calon Jamaah Pemeriksaan Kesehatan Melakukan identifikasi resiko Pelaksana Program Laboratorium, Dokter
Calon Jamaah Haji Februari dan April -
Haji Calon Jamaah Haji kesehatan pada CJH Matra Koordinator
4 Pembinaan Calon Jamaah Entry Hasil Pemeriksaan 2x / Tahun Pelaksana Program PJ Program Matra
Syarat Istithoah CJH Calon Jamaah Haji Februari dan April -
Haji Kesehatan Matra
5 Pembinaan Calon Jamaah Entry Hasil Test Kebugaran 2x / Tahun Pelaksana Program PJ Program Matra
Syarat Istithoah CJH Calon Jamaah Haji Februari dan Oktober -
Haji CJH di SISKOHATKES Matra
6 Memantau kesehatan CJH 1x / Bulan PJ Program Matra, Dokter
Pembinaan Calon Jamaah Monitoring Kesehatan Calon Koordinator
Resiko Tinggi dalam Calon Jamaah Haji Dokter Koordinator januari - Desember -
Haji Jamaah Haji
Pemeriksaan Rutin
1 Farmasi (Gema Cermat) Penyuluhan kepada Edukasi masyarakat dalam Masyarakat 3x20 orang Penanggung jawab Penanggung jawab Program Agustus Edukasi dan Pemberdayaan
masyarakat GEMA CERMAT Program masyarakat tentang obat pada
Rp 1,500,000.00 gerakan masyarakat cerdas
menggunakan obat
3 x Kegiatan x 20 orang
/tahun
snack= 1.200.000 (60 x
20.000)
buku saku= 300.000 (3 x 20
x 5.000)
2 Farmasi (Gema Cermat) Penyuluhan kepada Kader Pemberdayaan masyarakat Kader 3x15 Orang Penanggung jawab Penanggung jawab Program Juli Edukasi dan Pemberdayaan
dalam GEMA CERMAT Program masyarakat tentang obat pada
Rp 600,000.00 gerakan masyarakat cerdas
menggunakan obat
3 x Kegiatan x 15 orang
/tahun
2 Farmasi (Gema Cermat) Penyuluhan kepada Kader Pemberdayaan masyarakat Penanggung jawab Penanggung jawab Program
dalam GEMA CERMAT Program
snack= 450.000 (3 x 10 x
15.000)
buku saku= 150.000 (3 x 10
x 5.000)
PJ UKP, Pelaksana
1 Set Tindakan Medis Pinset alat, bengkok (Remky) Pasien 3 Buah Pihak ketiga Rp 75,000
Ruang Tindakan
Skalpel, tangkai pisau PJ UKP, Pelaksana
2 Set Tindakan Medis Untuk pisau bedah Pasien 1 Buah Pihak ketiga Rp 45,000
operasi Ruang Tindakan
Alat untuk menjepit jaringan /
Pelaksana Ruang
3 Set Tindakan Medis Tissue Forceps organ Pasien 1 buah Pihak ketiga Rp 65,000
Tindakan
Memindahkan pasien yang PJ UKP, Pelaksana Pasien dapat dipindahkan dengan

4 Set Tindakan Medis Brangker Pasien 1 buah Pihak ketiga Juni Rp 4,000,000 APBD
mengalami gangguan motorik Ruang Tindakan mudah
Pelaksana Ruang
5 Bahan Habis Pakai Abocath/wing needle No. 20 Pasien 6 buah Pihak ketiga Rp 90,000
Tindakan
Pelaksana Ruang
Tindakan
Pelaksana Ruang
Tindakan
Pelaksana Ruang
8 Bahan Habis Pakai Abocath/wing needle No.18 Pasien 6 buah Pihak ketiga Rp 90,000
Tindakan
sebagai bahan untuk ruangan Pelaksana Ruang Terpenuhinya bahan ruangan
9 Bahan Habis Pakai Alkohol 70% Pasien 2 Botol Pihak ketiga Feb Rp 130,000 APBD
tindakan Tindakan tindakan
sebagai bahan untuk ruangan Pelaksana Ruang
10 Bahan Habis Pakai Disposable syringe 1 cc Pasien 1 box Pihak ketiga Rp 50,000
tindakan Tindakan
tindakan Tindakan
12 Bahan Habis Pakai Disposable syringe 2,5 - 3 cc Pasien 2 Box Pihak ketiga Feb, Agust Rp 300,000 APBD
13 Bahan Habis Pakai Disposable syringe 5 cc Pasien 2 Box Pihak ketiga Rp 100,000
tindakan Tindakan
tindakan Tindakan
Pelaksana Ruang
15 Bahan Habis Pakai Sabun cuci tangan Mencuci tangan Petugas, Pasien 4 Botol Pihak ketiga Feb, Apr, Juni, Agust, Okt, Des Rp 90,000 Tangan bersih DAU
Tindakan
Pelaksana Ruang Terlindunginya operator dari
16 Bahan Habis Pakai Sarung tangan non steril Alat pelindung diri Petugas, Pasien 2 Dus Pihak ketiga Jan, Juli Rp 150,000 APBD
Tindakan infeksi silang
17 Bahan Habis Pakai Sarung tangan steril Alat pelindung diri Pasien 12 Dus Pihak ketiga Feb, Juli Rp 2,400,000 APBD
Skapel, mata pisau bedah sebagai bahan untuk ruangan Pelaksana Ruang Terpenuhinya bahan ruangan
18 Bahan Habis Pakai Pasien 1 Box Pihak ketiga Feb Rp 75,000 JKN
kecil tindakan Tindakan tindakan
19 Bahan Habis Pakai Verban elastic Pasien 12 Buah Pihak ketiga Mart, Agust Rp 720,000 APBD
Water based gel untuk EKG sebagai bahan untuk ruangan Pelaksana Ruang Terpenuhinya bahan ruangan
20 Bahan Habis Pakai Pasien 2 Tube Pihak ketiga Juni Rp 100,000 APBD
dan Doppler tindakan Tindakan tindakan
21 Bahan Habis Pakai Cairan RL Pasien 12 Kolf Pihak ketiga Feb Rp 90,000 APBD
22 Bahan Habis Pakai Cairan Nacl Pasien 60 kolf Pihak ketiga Feb Rp 2,300,000 APBD
23 Bahan Habis Pakai Betadine 10% Pasien 2 Botol Pihak ketiga Feb Rp 100,000 APBD
24 Bahan Habis Pakai Benang chromic catgut Pasien 12 Pac Pihak ketiga Feb Rp 240,000 APBD
25 Bahan Habis Pakai Benang silk Pasien 12 Pac Pihak ketiga Feb Rp 240,000 APBD
26 Bahan Habis Pakai Kapas Pasien 3 Buah Pihak ketiga Feb Rp 150,000 APBD
27 Bahan Habis Pakai Kasa non steril Pasien 5 Rol Pihak ketiga Feb, Juni Rp 775,000 APBD
28 Bahan Habis Pakai Kasa steril Pasien 100 Kotak Pihak ketiga Mart, Jun, Sept Rp 350,000 APBD
29 Bahan Habis Pakai Lidocain Pasien 1 Box Pihak ketiga Feb Rp 110,000 APBD
30 Bahan Habis Pakai Nebacetin Powder Pasien 6 Botol Pihak ketiga Feb Rp 210,000 APBD
31 Bahan Habis Pakai Nebacetin salep Pasien 6 Tube Pihak ketiga Feb Rp 180,000 APBD
32 Bahan Habis Pakai Salep Bioplasenton Pasien 6 Tube Pihak ketiga Feb Rp 390,000 APBD
33 Bahan Habis Pakai Sofra Tulle Pasien 12 Dus Pihak ketiga Feb Rp 4,200,000 APBD
34 Bahan Habis Pakai Underpad Pasien 5 Bungkus Pihak ketiga Feb Rp 500,000 APBD
35 Bahan Habis Pakai Salep Oxytetracyklin Pasien 6 Tube Pihak ketiga Feb Rp 60,000 APBD
36 Bahan Habis Pakai Oxoferin Pasien 6 Botol Pihak ketiga Feb, Jul Rp 720,000 APBD
37 Bahan Habis Pakai Dermafix Pasien 10 Box Pihak ketiga Feb Rp 1,000,000 APBD
38 Bahan Habis Pakai Plaster Pasien 6 Buah Pihak ketiga Feb Rp 600,000 APBD
39 Bahan Habis Pakai Hypafix Pasien 6 Dus Pihak ketiga Feb Rp 180,000 APBD
40 Bahan Habis Pakai Tetes telinga Fenolgliserin Pasien 6 Botol Pihak ketiga Feb Rp 20,000 APBD
41 Bahan Habis Pakai Isi ulang 02 Pasien 12 Kali Pihak ketiga Jan - Des Rp 2,400,000 JKN
42 Bahan Habis Pakai Minyak kayu putih Pasien 12 Botol Pihak ketiga Mart, Juni, Sept Rp 480,000 APBD
43 Bahan Habis Pakai Ventolin Pasien 15 Dus Pihak ketiga Mart, Juni, Sept Rp 1,500,000 APBD
44 Bahan Habis Pakai Injeksi Dhipendiramin Pasien 3 Ampul Pihak ketiga Feb Rp 15,000 APBD
45 Bahan Habis Pakai Injeksi Diaz Pasien 3 Ampul Pihak ketiga Feb Rp 45,000 APBD
46 Bahan Habis Pakai Injeksi Dexametazone Pasien 3 Ampul Pihak ketiga Feb Rp 25,000 APBD
47 Bahan Habis Pakai Cairan H2O2 Pasien 20 Botol Pihak ketiga Mart, Agust Rp 400,000 APBD
48 Bahan Habis Pakai Tissue Petugas, Pasien 48 Bungkus Pihak ketiga Jan - Des Rp 75,000 APBD
49 Bahan Habis Pakai Chlor etil Pasien 6 Botol Pihak ketiga Maret, Juni, Sept, Des Rp 240,000 APBD
Pelaksana Ruang
50 Bahan Habis Pakai Clorin/ Bayclin Mensterilkan alat Pasien 12 Botol Pihak ketiga Jan - Des Rp 250,000 Alat steril JKN
Tindakan
Pelaksana Ruang
51 Bahan Habis Pakai Sabun Alat Mencuci alat Pasien 6 Botol Pihak ketiga Feb, Apr, Juni, Agust, Okt, Des Rp 90,000 Alat bersih JKN
Tindakan
Pelaksana Ruang
52 Perlengkapan Bak Instrumen Menyimpan alat steril Pasien 2 buah Pihak ketiga Mei Rp 150,000 Alat selalu dalam keadaan steril JKN
Tindakan
Pelaksana Ruang
53 Perlengkapan Bantal Menyanggah kepala saat tidur Pasien 3 Buah Pihak ketiga Agust Rp 1,350,000 Pasien merasa nyaman JKN
Tindakan
APD Set (Celemek plastik, Pelaksana Ruang Terlindunginya operator dari
54 Perlengkapan Alat pelindung diri Petugas 3 Set Pihak ketiga Feb Rp 6,000,000 APBD
Sepatu Plasti, K.mata) Tindakan infeksi silang
55 Perlengkapan Lemari obat 1 buah Pihak ketiga Rp 6,500,000
sebagai larutan antispetik Pelaksana Ruang Tangan bebas dari bakteri dan
56 Perlengkapan Hand sanitizer Petugas, Pasien 12 Botol Pihak ketiga Jan - Des Rp 720,000 JKN
tangan Tindakan kotoran
Menempatkan larutan untuk Pelaksana Ruang Larutan yang tidak dipakai tidak
57 Perlengkapan Mangkok untuk larutan Pasien 3 Buah Pihak ketiga Feb Rp 150,000 JKN
sekali pakai Tindakan terkontaminasi
Melindungi seprei dari darah Pelaksana Ruang
58 Perlengkapan Perlak plastic Petugas 3 Buah Pihak ketiga Mart Rp 300,000 Seprei tetap bersih JKN
dan kotoran Tindakan
Pelaksana Ruang
59 Perlengkapan Seprei + sarung bantal Menutup Kasur dan bantal Pasien 3 Pasang Pihak ketiga Agust Rp 900,000 Kasur dan bantal nampak rapi JKN
Tindakan
60 Perlengkapan Sikat tangan Pihak ketiga Rp 20,000
Tromol kasa/Kain steril 25 X Pelaksana Ruang
61 Perlengkapan Menyimpan kasa steril Pasien 3 buah Pihak ketiga April Rp 450,000 Kasa tetap steril JKN
120 mm Tindakan
62 Perlengkapan Waskom bengkok 2 buah Pihak ketiga Rp 110,000
PJ UKP, Pelaksana
63 Perlengkapan Oksimeter Mengukur saturasi oksigen Pasien 1 buah Pihak ketiga Mei Rp 1,500,000 Saturasi oksigen terukur akurat JKN
Ruang Tindakan
64 Perlengkapan Masker Karet (Hijab) Alat pelindung diri Petugas, Pasien 48 Dus Pihak ketiga Jan-Des Rp 720,000 APBD
65 Perlengkapan Nurse Cup Alat pelindung diri Petugas 3 Box Pihak ketiga Feb Rp 300,000 JKN
Pelaksana Ruang
66 Perlengkapan Kain Flanel Alas untuk mengeringkan alat Pasien 12 Lembar Pihak ketiga Maret Rp 120,000 Peralatan dapat kering JKN
Tindakan
Pelaksana Ruang
67 Meubeler Lemari Arsip, Instrumen Tempat menyimpan arsip Petugas 1 Buah Pihak ketiga April Rp 15,000,000 Arsip dan alat tertata JKN
Tindakan
Bukti persetujuan/ penolakan Pelaksana Ruang
68 ATK Formulir Informed Consent Pasien 1 Rim Pihak ketiga Feb Rp 150,000 Informend consent tersedia BOK
tindakan pasien Tindakan
Sebagai ATK Ruangan Pelaksana Ruang
69 ATK ATK Petugas 1 Dus Pihak ketiga Feb Rp 223,800 ATK Ruangan Tindakan terpenuhi JKN
Tindakan Tindakan
Pelaksana Ruang
70 Alat Non Medis AC Mempertahankan suhu ruangan Petugas, pasien 1 Buah Pihak ketiga Sept Rp 3,000,000 Suhu ruangan tetap stabil JKN
Tindakan
Pelaksana Ruang Tangan kering stetelah cuci
71 Alat Non Medis Hand dryer Sebagai alat pengering Pasien 1 Buah Pihak ketiga Mei Rp 1,500,000 APBD
Tindakan tangan
Pelaksana Ruang Petugas mampu menangani
72 SDM Pelatihan GELS Petugas kompeten Petugas 2 Kali Dokter Pihak ketiga April, SEPT Rp 9,000,000 JKN
Tindakan pasien darurat
73 SDM Pelatihan PPGD Paramedis Petugas kompeten Petugas 1 Kali Perawat Pihak ketiga April Rp 4,500,000 JKN
74 SDM Pelatihan PPGD Awam Petugas kompeten Petugas 1 Kali Sopir Ambulas Pihak ketiga April Rp 4,500,000 JKN
Pelaksana Ruang Petugas mampu mengoperasikan
75 SDM Pelatihan ECG Medis Petugas kompeten Petugas 1 Kali Dokter Pihak ketiga Juni Rp 2,500,000 JKN
Tindakan EKG
Pelaksana Ruang Petugas mampu mengoperasikan
76 SDM Pelatihan ECG ParaMedis Petugas kompeten Petugas 2 Kali Perawat Pihak ketiga Maret, Juni Rp 5,000,000 JKN
Tindakan EKG
77 SDM Pelatihan ACLS ParaMedis Petugas kompeten Petugas 1 Kali Perawat Pihak ketiga Juli Rp 3,500,000 JKN
78 SDM Pelatihan BCLS Medis Petugas kompeten Petugas 1 Kali Dokter Pihak ketiga Juli Rp 4,500,000 JKN
Ruangan Pendaftaran dan petugas dan penanggung jawab petugas dan pelanggan puskesmas
1 Pembelian kipas angin menjaga kenyamanan ruangan 2 buah 1 kali/tahun Februari 2021 Rp 1.000.000 DAU
Rekam Medis pelanggan puskesmas ruangan nyaman dan tidak kepanasan
mempermudah pekerjaan petugas
Ruangan Pendaftaran dan penanggung jawab
2 Pembelian komputer dalam memenuhi kebutuhan data pelanggan puskesmas 1 buah 1 kali/tahun April 2021 Rp 12,000,000 semua layanan terdokumentasi DAU
ruangan
Rekam Medis pasien
mempermudah pekerjaan petugas
Ruangan Pendaftaran dan petugas dan penanggung jawab
3 Pembelian printer dalam memenuhi kebutuhan data 1 buah 1 kali/tahun April 2021 Rp 1,450,000 semua layanan terdokumentasi DAU
pelanggan puskesmas ruangan
Rekam Medis pasien
memberikan kenyamanan dan
Ruangan Pendaftaran dan petugas dan penanggung jawab petugas dan pelanggan tetap aman
4 Pembelian Bahan Habis Pakai keamanan pada petugas dan 4 item barang 1 kali/tahun Januari 2021 1757200 BOK
pelanggan puskesmas ruangan dan nyaman di dalam puskesmas
Rekam Medis pelanggan puskesmas
Ruangan Pendaftaran dan mendokumentasikan semua petugas dan penanggung jawab pendokumentasian kegiatan
5 Pembelian ATK 21 item barang 1 kali/tahun Januari 2021 Rp 18,730,000 BOK
Rekam Medis kegiatan pelayanan pasien pelanggan puskesmas ruangan terlaksana dengan baik
Ruangan Pendaftaran dan Pembelian map sampul merah mempermudah petugas dalam petugas dan penanggung jawab pendokumentasian kegiatan
6 2000 biji 1 kali/tahun Januari 2021 12.000.000
Rekam Medis plong pengisian rekam medis pelanggan puskesmas ruangan terlaksana dengan baik
7
Ruangan Pendaftaran dan Pembelian map plastik kancing mempermudah petugas dalam petugas dan
500 pak barang
penanggung jawab
1 kali/tahun januari 2021 Rp 2.750.000 semua layananterdokumentasi
Rekam Medis warna hijau merapikan berkas pasien pelanggan puskesmas ruangan
8
Ruangan Pendaftaran dan pembelianmap kancing warna mempermudah petugas dalam petugas dan
4 pack
penanggung jawab
1 kali/tahun januari 2021 Rp 300.000 semua layananterdokumentasi
Rekam Medis kuning merapikan berkas pasien pelanggan puskesmas ruangan
9
Ruangan Pendaftaran dan pembelian map kancing warna mempermudah petugas dalam petugas dan
4 pack
penanggung jawab
1 kali/tahun januari 2021 Rp 300.000 semua layananterdokumentasi
Rekam Medis biru merapikan berkas pasien pelanggan puskesmas ruangan
Ruangan Pendaftaran dan pembelian lembar pertama dan untuk kelengkapan pengisian data petugas dan penanggung jawab
10 50 RIM 1 kali/tahun januari 2021 Rp 560.000 semua layanan terdokumentasi
Rekam Medis kedua rekam medis rekam medis pasien pelanggan puskesmas ruangan
Ruangan Pendaftaran dan pembelian map kertas warna petugas dan penanggung jawab
11 untuk merapikanberkas pasien 500 pak 1 kali/tahun Januari 2021 Rp 2.000.000 semua layanan terdokumentasi
Rekam Medis biru pelanggan puskesmas ruangan
Ruangan Pendaftaran dan pembelian map kertas warna petugas dan penanggung jawab
12 untuk merapikanberkas pasien 500 pak 1 kali/tahun Januari 2021 Rp 2.000.000 semua layanan terdokumentasi
Rekam Medis kuning pelanggan puskesmas ruangan
agar pelayanan di ruang
Ruangan Pendaftaran dan Pengajuan tenaga Rekam penanggung jawab
13 pendaftaran dan rekam medis petugas 1 orang 1 kali/tahun Januari 2021 pelayanan sesuai standar JKN
Rekam Medis Medis ruangan
sesuai Permenkes
agar pelayanan di ruang
Ruangan Pendaftaran dan penanggung jawab
14 Pengajuan general consent pendaftaran dan rekam medis lebih petugas 1 orang 1 kali/tahun Februari 2021 pelayanan lebih baik lagi JKN
Rekam Medis ruangan
baik lagi
1 SARPRAS MTBS Printer Epson L 3150 untuk mempermudah administrasi benda 1 buah penanggung jawab 1 kali Sumber Maret Rp 4,000,000 tertata rapi ATK dan Alkes JKN
ruangan Pendanaan
2 SARPRAS MTBS Bak Instrumen Kecil untuk menaruh tong spatel benda 1 buah penanggung jawab 1 kali Sumber Maret Rp 75,000 tersedianya alat untuk menaruh JKN
ruangan Pendanaan stong spatel
3 SARPRAS MTBS Tongue Spatel Besi Spatula lidah untuk pemeriksaan benda 10 buah penanggung jawab 1 kali Sumber Maret Rp 150,000 tersedianya alat untuk memeriksa JKN
lidah dan tenggorokan bahan kayu ruangan Pendanaan lidah dan tenggorokan
4 SARPRAS MTBS Tongue Spatel kayu Spatula lidah skali pakai buang benda 10 buah penanggung jawab 1 kali Sumber Maret Rp 300,000 tersedianya alat untuk memeriksa JKN
untuk pemeriksaan lidah dan ruangan Pendanaan lidah dan tenggorokan
tenggorokan bahan kayu
5 SARPRAS MTBS Nierbeken Bengkok Stainless Alat untuk menaruh Tongue Spatel benda 1 buah penanggung jawab 1 kali Sumber Maret Rp 35,000 tersedianya alat untuk mengukur JKN
23cm yang sudah terpakai ruangan Pendanaan tekanan darah
Pelayanan Rawat Jalan sebagai alat Atraumatic Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) Restorative Treatment (ART) Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya restorasi minimal
1  Enamel Access Cutter Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 50.000 JKN
Gigi Pembiayaan trauma
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan  Eksavator Berbentuk sebagai alat Atraumatic Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya restorasi minimal
2 Sendok Ukuran Kecil (Spoon Restorative Treatment (ART) Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 50.000 JKN
Excavator Small) Pembiayaan
3 Sendok Ukuran Sedang Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 50.000 JKN
(Spoon Excavator Medium) Pembiayaan
4 Sendok Ukuran Besar Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 50.000 JKN
(Spoon Excavator Large) Pembiayaan
(Gigi dan Mulut)  Double Ended Applier and Restorative Treatment (ART) Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya restorasi minimal
5 Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 50.000 JKN
Carver Gigi Pembiayaan trauma
Pembiayaan
6  Spatula Plastik Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 50.000 JKN
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai alat pengungkit gigi Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya ungkitan gigi yang
7 Bein Lurus Besar Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 450.000 JKN
Gigi Pembiayaan mudah
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai alat pengungkit gigi Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya ungkitan gigi yang
8 Bein Lurus Kecil Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 450.000 JKN
Gigi Pembiayaan mudah
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Bor Intan (Diamond Bur sebagai alat bur gigi yang akan
(Gigi dan Mulut) Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Assorted) untuk Air Jet Hand dirawat Dokter Gigi, Perawat Sumber
9 Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 250.000 Tercapainya akses pada kavitas JKN
Piece (Kecepatan Tinggi) Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
(round, inverted dan fissure)
Pelayanan Rawat Jalan Bor Intan Kontra Angle Hand sebagai alat bur gigi yang akan
(Gigi dan Mulut) dirawat Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Piece Conventional Dokter Gigi, Perawat Sumber
10 Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 250.000 Tercapainya akses pada kavitas JKN
(Kecepatan Rendah) (round, Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
inverted dan fissure)
Pelayanan Rawat Jalan sebagai alat diagnostik Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) Ekskavator Berujung Dua Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya diagnosa yang
(Besar) Gigi Pembiayaan akurat
Pembiayaan
(Gigi dan Mulut) Ekskavator Berujung Dua Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya diagnosa yang
(Kecil) Gigi Pembiayaan akurat
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai alat heating Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) Gunting Operasi Gusi Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya lapang pandang
(Wagner) (12 cm ) Gigi Pembiayaan area kerja dengan jelas
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai alat utama pengeboran Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) gigi Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya bentuk kavitas yang
14 Handpiece High Speed Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 3.500.000 JKN
Gigi Pembiayaan diinginkan
Pembiayaan
(Gigi dan Mulut) Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya diagnosa yang
15 Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret, Mei, Juli, September, Rp 750.000 JKN
Tangkai Gigi Pembiayaan akurat
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai alat untuk ekstirpasi Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) pulpa Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya pulpa yang bersih
16 Jarum exterpasi Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber April Rp 150.000 JKN
Gigi Pembiayaan dari jaringan nekrotik
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai alat untuk preparasi Dokter Gigi, Perawat Gigi, Tercapainya bentuk saluran akar
(Gigi dan Mulut) saluran akar Dokter Gigi, Perawat Sumber
17 Jarum K-File (15-40) Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber April Rp 200.000 yang ideal untuk perawatan JKN
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan saluran akar
Pelayanan Rawat Jalan sebagai alat untuk preparasi Dokter Gigi, Perawat Gigi, Tercapainya bentuk saluran akar
(Gigi dan Mulut) saluran akar Dokter Gigi, Perawat Sumber
18 Jarum K-File (45-80) Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber April Rp 200.000 yang ideal untuk perawatan JKN
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan saluran akar
Pelayanan Rawat Jalan sebagai alat untuk melindungi Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) jari selama tindakan Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya tindakan yang aman
19 Pelindung Jari Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber April Rp 200.000 JKN
Gigi Pembiayaan dari trauma pada jari
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai alat untuk memegang Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) Pemegang Matriks (Matrix matriks Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya tindakan yang aman
20 Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber April Rp 150.000 JKN
Holder) Gigi Pembiayaan dari trauma pada jari
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai alat penahan lidah bila Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) dilakukan tindakan Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya tindakan yang aman
21 Penahan Lidah Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber April Rp 100.000 JKN
Gigi Pembiayaan dari trauma pada lidah
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Penumpat Plastis sebagai sarana untuk Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) menumpat Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya tindakan
Gigi Pembiayaan penambalan yang akurat
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Periodontal Probe sebagai alat untuk mengukur Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) kedalaman sulkus dan pocket Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya pengukuran
Gigi Pembiayaan kedalaman pocket yang akurat
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Penumpat Semen Berujung sebagai sarana untuk Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) Dua menumpat Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya tindakan
Gigi Pembiayaan penambalan yang akurat
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Pinset Gigi sebagai alat diagnostik Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya diagnosa yang
Gigi Pembiayaan akurat
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Polishing Bur sebagai alat bur untuk polishing Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) gigi Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya diagnosa yang
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Skeler Standar , Bentuk sebagai alat untuk Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) Cangkul Kiri (Type membersihkan karang gigi Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya diagnosa yang
Chisel/Mesial) Gigi Pembiayaan akurat
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Skeler Standar , Bentuk sebagai alat untuk Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) Cangkul Kanan (Type membersihkan karang gigi Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya diagnosa yang
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Skeler Standar, Bentuk sebagai alat untuk Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) Tombak (Type Hook) membersihkan karang gigi Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya diagnosa yang
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Skeler Standar, Black Kiri sebagai alat untuk Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) dan Kanan (Type membersihkan karang gigi Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya diagnosa yang
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Skeler Standar, Black Kiri sebagai alat untuk Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) dan Kiri (Type Chisel/Mesial) membersihkan karang gigi Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya diagnosa yang
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Sonde Lengkung sebagai alat diagnostik Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Sonde Lurus sebagai alat diagnostik Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Spatula Pengaduk Semen sebagai alat pengaduk semen Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) tumpatan Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya tumpatan yang
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Spatula Pengaduk Semen sebagai alat pengaduk semen Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) Ionomer tumpatan Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya tumpatan yang
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan  Tang gigi premolar rahang sebagai alat pencabutan Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) atas dewasa Dokter Gigi, Perawat Sumber Keberhasilan pencabutan gigi
Gigi Pembiayaan dewasa
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan  Tang gigi anterior dan sebagai alat pencabutan Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) premolar rahang bawah dewasa Dokter Gigi, Perawat Sumber Keberhasilan pencabutan gigi
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan  Tang sisa akar rahang sebagai alat pencabutan Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) bawah dewasa Dokter Gigi, Perawat Sumber Keberhasilan pencabutan gigi
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan  Tang anak gigi anterior sebagai alat pencabutan Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) rahang atas dewasa Dokter Gigi, Perawat Sumber Keberhasilan pencabutan gigi
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan  Tang anak molar susu sebagai alat pencabutan Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan  Tang anak sisa akar sebagai alat pencabutan Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan  Tang anak gigi anterior sebagai alat pencabutan Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) rahang bawah dewasa Dokter Gigi, Perawat Sumber Keberhasilan pencabutan gigi
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan  Tang anak sisa akar sebagai alat pencabutan Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) rahang bawah dewasa Dokter Gigi, Perawat Sumber Keberhasilan pencabutan gigi
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Tangkai kaca mulut sebagai alat diagnostik Dokter Gigi, Perawat Gigi,
44 Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret, September Rp 125.000 JKN
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Baki Logam Tempat Alat sebagai tempat instrumen Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) Steril Bertutup Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya instrumen yang
45 Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Juni Rp 250.000 JKN
Gigi Pembiayaan tertutup
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Korentang, Penjepit Sponge sebagai alat penjepit instrumen Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) (Foerster) Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya pengambilan alat
Gigi Pembiayaan siap pakai
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Lampu Spiritus Isi 120 cc sebagai sarana untuk sterilisasi Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) akar Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya proses perawtan
Gigi Pembiayaan saluran akar
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Lempeng Kaca Pengaduk sebagai sarana mengaduk Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) Semen semen Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya proses perawtan
Gigi Pembiayaan saluran akar
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Needle Destroyer sebagai sarana untuk Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) menghancurkan jarum suntik Dokter Gigi, Perawat Sumber penghancuran jarum suntik
Gigi Pembiayaan setelah digunakan
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Silinder Korentang Steril sebagai tempat penjepit Dokter Gigi, Perawat Gigi, Tersedianya sarana untuk
(Gigi dan Mulut) Dokter Gigi, Perawat Sumber
50 Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Juni Rp 100.000 meletakkan alat penjepit JKN
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan instrumen yang steril
Pelayanan Rawat Jalan Sterilisator kering sebagai tempat untuk sterilisasi Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) alat Dokter Gigi, Perawat Sumber
51 Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Juni Rp 5.100.000 sebagai alat sterilasi alat JKN
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Tempat Alkohol (Dappen sebagai tempat untuk Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) Glas) penyediaan alkohol Dokter Gigi, Perawat Sumber Tersedianya alat penyedia alkohol
Gigi Pembiayaan untuk tindakan
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Toples Kapas Logam dengan sebagai tempat untuk Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) Pegas dan Tutup (50 x 70 meletakkan kapas Dokter Gigi, Perawat Sumber
53 Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber juni Rp 100.000 Tersedianya alat penyedia kapas JKN
mm) Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Toples Pembuangan Kapas sebagai tempat untuk Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) (50 x 75 mm) pembuangan kapas Dokter Gigi, Perawat Sumber Tersedianya alat pembuangan
54 Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber juni Rp 100.000 JKN
Gigi Pembiayaan sampah
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Waskom Bengkok sebagai tempat sementara Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) (Neirbeken) instrumen dan pembuangan Dokter Gigi, Perawat Sumber Tersedianya tempat sementara
55 Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber juni Rp 50.000 JKN
limbah medis sementara Gigi Pembiayaan instrumen dan limbah medis
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai matabur scaller Dokter Gigi, Perawat Gigi, Tercapainya Scaller yang
(Gigi dan Mulut) Dokter Gigi, Perawat Sumber mempunyai variasi mata bur
56 Mata bur scaller Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Februari Rp 350.000 JKN
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Kaca Muka Pelindung (face sebagai alat pelindung diri Dokter Gigi, Perawat Gigi, Tercapainya perlindungan bagi
(Gigi dan Mulut) shield untuk APD) Dokter Gigi, Perawat Sumber operator
57 Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Februari Rp 200.000 JKN
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Sepatu boot plastik sebagai alat pelindung diri Dokter Gigi, Perawat Gigi, Tercapainya perlindungan bagi
(Gigi dan Mulut) (pelindung kontaminasi darah Dokter Gigi, Perawat Sumber operator
di lantai untuk APD) Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Sarung tangan plastik besar sebagai alat pelindung diri Dokter Gigi, Perawat Gigi, Tercapainya perlindungan bagi
(Gigi dan Mulut) (untuk sterilisasi alat / APD) Dokter Gigi, Perawat Sumber operator
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan Skoret (Baju pelindung untuk sebagai alat pelindung diri Dokter Gigi, Perawat Gigi, tersedianya skoret baju pelindung
(Gigi dan Mulut) sterilasasi alat/ APD) Dokter Gigi, Perawat Sumber di poli gigi
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai larutan antispetik Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) tangan Dokter Gigi, Perawat Sumber
61 Hand sanitizer Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 2,880,000.00 Tercapainya tangan yang bersih GFK
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai salah satu alat Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) pelindung diri Dokter Gigi, Perawat Sumber Terlindunginya operator dari
62 Handscoon Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 7,680,000.00 GFK
Gigi Pembiayaan infeksi silang
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai salah satu alat Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) pelindung diri Dokter Gigi, Perawat Sumber Melindung operator dari infeksi
63 Masker Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 1,920,000.00 GFK
Gigi Pembiayaan silang
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai bahan tampon dan Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) cotton roll Dokter Gigi, Perawat Sumber Tersedianya tampon dan cotton
64 Kapas Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 960,000.00 GFK
Gigi Pembiayaan roll
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai bahan tampon Dokter Gigi, Perawat Gigi,
65 Kassa Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 480,000.00 Tersedianya tampon GFK
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai bahan untuk tindakan Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) gigi Dokter Gigi, Perawat Sumber Tersedianya bahan untuk
66 Alkohol 70% Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 600,000.00 GFK
Gigi Pembiayaan tindakan gigi
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai bahan pelumas untuk Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) high speed Dokter Gigi, Perawat Sumber
67 Oli High speed Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Juli Rp 150.000 Tersedianya oli high speed GFK
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai alat pelindung diri Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) operator Dokter Gigi, Perawat Sumber Terlindunginya operator dari
68 Face shield Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 200.000 GFK
Gigi Pembiayaan infeksi silang
Pembiayaan
69 Betadine 10% Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Februari Rp 100.000 GFK
Pembiayaan
70 Chlor etil Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 2.880.000 GFK
Pembiayaan
71 Spuit 3 cc Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 900.000 GFK
Pembiayaan
72 Septocaine Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 4.800.000 GFK
Pembiayaan
73 Jarum citoject Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 2.100.000 GFK
Pembiayaan
74 Pehacain Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari, Juli Rp 3.960.000 GFK
Pembiayaan
75 TKF Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari, Juli Rp 300.000 GFK
Pembiayaan
76 Cresopen Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari, Juli Rp 500.000 GFK
Pembiayaan
77 Chkm Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari, juli Rp 500.000 GFK
Pembiayaan
78 Eugenol Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari, juli Rp 500.000 GFK
Pembiayaan
79 Glass Ionomer Cement Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari, juli Rp 1.300.000 GFK
Pembiayaan
80 Dycal Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari, juli Rp 600.000 GFK
Pembiayaan
81 Elite cement / Zinc F Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari, juli Rp 500.000 GFK
Pembiayaan
82 Alvogyl Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari, juli Rp 700.000 GFK
Pembiayaan
83 Spongostan Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 900.000 GFK
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai alat habis pakai Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) penyedot ludah Dokter Gigi, Perawat Sumber Tersedianya alat penyedot ludah
84 Suction Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 1.200.000 JKN
Gigi Pembiayaan habis pakai
Pembiayaan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai bahan tambal komposit Dokter Gigi, Perawat Gigi, Tersedianya bahan untuk
85 Komposit A1, A2, A3 Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 500.000 tindakan penambalan gigi dengan JKN, GFK
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan komposit
Pelayanan Rawat Jalan sebagai bahan tambal komposit Dokter Gigi, Perawat Gigi, Tersedianya bahan untuk
(Gigi dan Mulut) liquid Dokter Gigi, Perawat Sumber
86 Masterflow Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 250.000 tindakan penambalan gigi dengan JKN, GFK
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan komposit
Pelayanan Rawat Jalan sebagai bahan dukung tambal Dokter Gigi, Perawat Gigi, Tersedianya bahan untuk
(Gigi dan Mulut) komposit Dokter Gigi, Perawat Sumber
87 Etsa Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 200.000 tindakan penambalan gigi dengan JKN, GFK
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan komposit
(Gigi dan Mulut) komposit Dokter Gigi, Perawat Sumber
88 Bonding Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 200.000 tindakan penambalan gigi dengan JKN, GFK
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan komposit
(Gigi dan Mulut) komposit Dokter Gigi, Perawat Sumber Januari, Maret, Agustus,
89 Microbrush Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Rp 280.000 tindakan penambalan gigi dengan JKN
Gigi Pembiayaan Oktober
Pembiayaan komposit
Pelayanan Rawat Jalan sebagai bahan anastesi topical Dokter Gigi, Perawat Gigi, Tersedianya bahan topical
90 Topical Anastesi Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret, September Rp 600.000 anastesi untuk tindakan GFK
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan pencabutan
Pelayanan Rawat Jalan sebagai bahan pasta untuk Dokter Gigi, Perawat Gigi,
(Gigi dan Mulut) devitalisasi pulpa dan Dokter Gigi, Perawat Sumber Tersedianya bahan untuk
91 Devitasol / Pulp X Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Februari Rp 300.000 GFK
menghilangkan nyeri Gigi Pembiayaan tindakan gigi
Pembiayaan
(Gigi dan Mulut) Dentorit / Orafil Plus / gigi Dokter Gigi, Perawat Sumber Tersedianya bahan untuk
92 Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Februari, Nopember Rp 300.000 GFK
Filltemp Gigi Pembiayaan tindakan gigi
Pembiayaan
BHP Pelayanan Rawat Meningkatkan higienitas Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Jalan (Gigi dan Mulut) berkumur Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya higienitas tiap pasien
93 Gelas kumur Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 900,000.00 JKN
Gigi Pembiayaan dan lebih cepatnya pelayanan
Pembiayaan
BHP Pelayanan Rawat Dekontaminasi dan Desinfektan Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Jalan (Gigi dan Mulut) Tingkat Tinggi Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapaianya alat yang bebas
94 Bayclin Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 2,400,000.00 JKN
Gigi Pembiayaan kuman
Pembiayaan
BHP Pelayanan Rawat Mengeringkan tangan setelah Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Jalan (Gigi dan Mulut) cuci tangan Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapainya tangan yang kering
95 Tissue Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 864,000.00 JKN
Gigi Pembiayaan dan bersih
Pembiayaan
BHP Pelayanan Rawat Mengharumkan buangan kumur Dokter Gigi, Perawat Gigi, Tercapainya buangan kumur yang
Jalan (Gigi dan Mulut) pasien Dokter Gigi, Perawat Sumber
96 Kamfer Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 840,000.00 tidak bau dan mempunyai efek JKN
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan harum
BHP Pelayanan Rawat Mencuci tangan dengan bersih Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Jalan (Gigi dan Mulut) Dokter Gigi, Perawat Sumber
97 Sabun cuci tangan Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 1,248,000.00 Tercapainya tangan yang bersih DAU
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
BHP Pelayanan Rawat Mencuci alat dengan bersih Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Jalan (Gigi dan Mulut) Dokter Gigi, Perawat Sumber
98 Sabun alat Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 4,152,000.00 Tercapainya alat yang bersih DAU
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
BHP Pelayanan Rawat Pembersih buangan ludah Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Jalan (Gigi dan Mulut) Dokter Gigi, Perawat Sumber Tercapaianya buangan ludah
99 Porstex Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 360,000.00 DAU
Gigi Pembiayaan yang bersih
Pembiayaan
BHP Pelayanan Rawat Mengharumkan ruangan Dokter Gigi, Perawat Gigi, Tercapainya buangan kumur yang
Dokter Gigi, Perawat Sumber
100 Jalan (Gigi dan Mulut) Pengharum ruangan Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Desember Rp 960,000.00 tidak bau dan mempunyai efek DAU
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan harum
BHP Pelayanan Rawat untuk cetak dokumentasi Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Dokter Gigi, Perawat Sumber tercapainya alat yang siap
101 Jalan (Gigi dan Mulut) Tinta printer Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Juli Rp 800,000.00 DAU
Gigi Pembiayaan berfungsi
Pembiayaan
BHP Pelayanan Rawat untuk penerangan Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Dokter Gigi, Perawat Sumber tercapainya alat yang siap
102 Jalan (Gigi dan Mulut) lampu 20 watt Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari - Juli Rp 612,000.00 DAU
Gigi Pembiayaan berfungsi
Pembiayaan
Pemeliharaan dan Mebeler
Pemeliharaan dan pemeliharaan rutin fungsi alat terpeliharanya fungsi alat dental
MebelerPelayanan Rawat dental unit Dokter Gigi, Perawat Gigi, unit
103 Jalan (Gigi dan Mulut) Pemeliharaan dental unit Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari, Juli Rp 6.000.000 JKN
Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
Pemeliharaan dan pengembalian fungsi penyedot Dokter Gigi, Perawat Gigi, berfungsinya kembali penyedot
Pemasangan instalasi air dan air ludah di dental unit Dokter Gigi, Perawat Sumber
104 MebelerPelayanan Rawat Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Februari Rp 2.000.000 air ludah JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) penyedot air ludah Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
Pemeliharaan dan pemeliharaan rutin fungsi Dokter Gigi, Perawat Gigi, terpeliharanya fungsi alat
Pemeliharaan komputer dan komputer dan printer Dokter Gigi, Perawat Sumber
105 MebelerPelayanan Rawat Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari, Juli Rp 2.000.000 komputer dan printer JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) printer Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
Pemeliharaan dan pemeliharaan rutin fungsi alat Dokter Gigi, Perawat Gigi, terpeliharanya fungsi alat tensi
Pemeliharaan (kalibrasi) Dokter Gigi, Perawat Sumber
106 MebelerPelayanan Rawat pengukur tekanan darah Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari, Juli Rp 700,000.00 meter APBD
Jalan (Gigi dan Mulut) tensimeter Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
Pemeliharaan dan pemeliharaan rutin fungsi alat Dokter Gigi, Perawat Gigi, terpeliharanya fungsi alat
Pemeliharaan (kalibrasi) Dokter Gigi, Perawat Sumber
107 MebelerPelayanan Rawat pengukur barat badan Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari, Juli Rp 1,600,000.00 penimbang berat badan APBD
Jalan (Gigi dan Mulut) timbangan Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
Pemeliharaan dan sebagai kursi petugas Perawat gigi mempunyai kursi
108 MebelerPelayanan Rawat Pembelian Kursi petugas Puskesmas induk Poli gigi 2 buah x 1 kali Januari Rp 600,000.00 JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) Gigi Pembiayaan
Pemeliharaan dan sebagai kursi pasien Pasien dan keluarganya bisa

MebelerPelayanan Rawat poli gigi pustu Dokter Gigi, Perawat Sumber
Pembelian Kursi pasien pustu 4 buah x 1 kali Januari Rp 1,000,000.00 duduk di dalam ruang pelayanan JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) bangilan Gigi Pembiayaan
Pemeliharaan dan sebagai alat pengering Dokter Gigi, Perawat Gigi, Tangan kering stetelah cuci
109 MebelerPelayanan Rawat Pembelian Hand dryer Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Februari Rp 800,000.00 tangan JKN
Pembiayaan
Pemeliharaan dan Pembelian Aerosol suction Penyedot air ludah Terpasangnya aerosol suction
MebelerPelayanan Rawat Puskesmas induk Dokter Gigi, Perawat Sumber
machine C-AS1 dan biaya Poli gigi 2 buah x 1 kali Februari Rp 36,000,000.00 machine di poli gigi JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) dan pustu bangilan Gigi Pembiayaan
istalasi
Pemeliharaan dan Pembelian exhause fan dan Sebagai alat sirkulasi udara di Terpasangnya exhause fan di poli
MebelerPelayanan Rawat dalam ruangan Puskesmas induk Dokter Gigi, Perawat Sumber
pemasangan filter plus Poli gigi 3 buah x 1 kali Februari Rp 2,000,000.00 gigi JKN
ongkos pasang
Pemeliharaan dan Pemindahan letak posisi AC posisi ac sudah berganti
MebelerPelayanan Rawat pada masa pandemi Dokter Gigi, Perawat Sumber
Pemindahan instalasi AC puskesmas induk Poli gigi 1 kali januari Rp 1,500,000.00 JKN
Pemeliharaan dan sebagai kenyamanan dalam terpasangnya ac di poli gigi pustu

MebelerPelayanan Rawat Pembelian AC untuk poli gigi bekerja pustu bangilan Poli gigi
Dokter Gigi, Perawat
1 buah x 1kali
Sumber
januari Rp 5,000,000.00 bangilan JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) pustu bangilan Gigi Pembiayaan
Pemeliharaan dan Pemasangan wastafel cuci sebagai sarana untuk mencuci terpasangnya wastafel untuk cuci
MebelerPelayanan Rawat peralatan gigi yang sudah di Dokter Gigi, Perawat Sumber
alat untuk poli gigi pustu pustu bangilan Poli gigi 2 buah x 1kali januari Rp 1,500,000.00 alat di poli gigi pustu bangilan JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) pakai Gigi Pembiayaan
bangilan
Pemeliharaan dan sebagai alat untuk mengarur Terpasangnya alat hepa filter di
MebelerPelayanan Rawat Pembelian Hepa filter sirkulasi udara di dalam ruangan Puskesmas induk Dokter Gigi, Perawat Sumber
Poli gigi 3 buah x 1kali januari Rp 30,000,000.00 poli gigi JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) (Atmosphere air treatment) poli gigi dan pustu bangilan Gigi Pembiayaan
Pemeliharaan dan pemeliharaan rutin fungsi hepa terpeliharanya fungsi hepa filter
MebelerPelayanan Rawat filter Puskesmas induk Dokter Gigi, Perawat Sumber
Pemeliharaan hepa filter Poli gigi 2 buah x 1 kali Agustus Rp 2,000,000.00 APBD
Pemeliharaan dan pemeliharaan rutin fungsi terpeliharanya fungsi aerosol

MebelerPelayanan Rawat Pemeliharaan aerosol suction aerosol Puskesmas induk Dokter Gigi, Perawat Sumber
Poli gigi 3 buah x 2 kali Agustus Rp 2,000,000.00 suction APBD
Pemeliharaan dan sebagai acces untuk terpasangnya pintu keluar ke area

MebelerPelayanan Rawat Pembuatan pintu keluar ke mempermudah pintu keluar ke Dokter Gigi, Perawat Sumber
Puskesmas induk Poli gigi 1 buah x 1kali januari Rp 5,000,000.00 doffing JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) area doffing area pelepasan APD Gigi Pembiayaan
Pemeliharaan dan Sebagai alat pelindung diri tersedianya hazmat sebagai APD
MebelerPelayanan Rawat dalam bekerja Puskesmas induk Dokter Gigi, Perawat Sumber
Pembelian HAZMAT Poli gigi 2 orang x 5 set x 12 buah januari Rp 18,000,000.00 JKN
Pemeliharaan dan sebagai tempat penyimpanan tersedianya lemari instrument

MebelerPelayanan Rawat Pembelian lemari instrumen alat2 gigi Puskesmas induk Dokter Gigi, Perawat Sumber
Poli gigi 2 buah x 1 kali Maret Rp 9,998,000.00 kabinet di poli gigi JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) cabinet single door dan pustu bangilan Gigi Pembiayaan
Pemeliharaan dan sebagai tempat menaruh aalat2 tersedianya mejai instrument di

MebelerPelayanan Rawat gigi yang akan di pakai pada Puskesmas induk Dokter Gigi, Perawat Sumber poli gigi
Jalan (Gigi dan Mulut) Meja instrument waktu pelyanan Poli gigi 2 buah x 1 kali Maret Rp 3,190,000.00 JKN
dan pustu bangilan Gigi Pembiayaan
Pemeliharaan dan sebagai alat untuk membantu Tersedianya tabung oksigen di

MebelerPelayanan Rawat pernapasan apabila terjadi poli gigi
Jalan (Gigi dan Mulut) syock anafilatik di poli gigi dokter gigi, perawat dokter gigi, dokter gigi, perawat Sumber
Tabung Oksigen 1 buah x 1kali Maret JKN
gigi perawat gigi gigi Pembiayaan
Pemeliharaan dan sebagai prasarana ruang gigi Dokter Gigi, Perawat Gigi, Pasien dan keluarganya bisa
112 MebelerPelayanan Rawat servis wallpaper Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Januari Rp 4.000.000 duduk di dalam ruang pelayanan JKN
Pembiayaan
Pengembangan Peningkatan kompetensi Dokter Petugas mampu menangani
kompetensi petugas Gigi dalam Tindakan Kegawat kegawat daruratan
GilutPelayanan Rawat Daruratan
Jalan (Gigi dan Mulut)
113 Pelatihan BCLS perawat gigi perawat gigi perawat gigi 1 kali Dinkes, BKD Juli Rp 6.000.000 APBD
Pengembangan Sebagai peningkatan Petugas mampu melakukan

kompetensi petugas kompetensi petugas dalam kegiatan yang berkaitan dengan
GilutPelayanan Rawat pencegahan dan pengendalian pencegahan dan pengendalian
Jalan (Gigi dan Mulut) infeksi dokter gigi, perawat dokter gigi, dokter gigi, perawat
114 Pelatihan PPI 1 kali Dinkes, BKD Agustus Rp 4.000.000 APBD
gigi perawat gigi gigi
Pengembangan sebagai peningkatan kecakapan Pasien dan keluarganya bisa

kompetensi petugas petugas dalam pelayanan duduk di dalam ruang pelayanan
GilutPelayanan Rawat kepada pasien
Jalan (Gigi dan Mulut) Pelatihan Pengembangan
dokter gigi, perawat dokter gigi, dokter gigi, perawat
115 Kepribadian (Pelayanan ke 1 kali Dinkes, BKD Maret Rp 8.000.000 APBD
gigi perawat gigi gigi
Masyarakat)
Administrasi Pelayanan Buku register pelayanan sebagai prasarana administrasi dokter gigi, perawat Sumber
116 petugas petugas 3 kali x 1 buah Januari Rp 306,000.00 semua layanan terdokumentasi DAU
Rawat Jalan (Gigi dan (Buku Folio) gigi Pendanaan
Mulut)
Administrasi Pelayanan sebagai prasarana administrasi semua layanan terdokumentasi
Buku register pelayanan dokter gigi, perawat Sumber
117 Rawat Jalan (Gigi dan petugas petugas 12 buah x 1 kali Januari Rp 122,760.00 DAU
Mulut) (buku kecil) gigi Pendanaan
Administrasi Pelayanan sebagai dokumentasi semua tindakan ada informed

dokter gigi, perawat Sumber
118 Rawat Jalan (Gigi dan Formulir Informed Consent persetujuan akan tindakan yang Pasien gigi Pasien gigi 1 kali x 1 rim januari Rp 110,000.00 consent DAU
Mulut) dilakukan gigi Pendanaan
Administrasi Pelayanan sebagai alat dokumentasi rujukan bisa dilayani

119 Rawat Jalan (Gigi dan Formulir rujukan umum rujukan Pasien gigi Pasien gigi 1 kali x 1 rim januari Rp 110,000.00 DAU
Mulut) gigi Pendanaan
Administrasi Pelayanan sebagai alat dokumentasi semua terapi terdokumentasi

120 Rawat Jalan (Gigi dan Kertas resep pengobatan Pasien gigi Pasien gigi 3 kali x 1 rim Januari, mei, september Rp 450,000.00 pada lembar resep DAU
Administrasi Pelayanan sebagai alat dokumentasi semua pasien dengan kebutuhan

121 Rawat Jalan (Gigi dan Surat Keterangan Sakit keterangan sakit Pasien gigi Pasien gigi 1 kali x 1 rim Januari Rp 150,000.00 istirahat mendapatkan surat DAU
Mulut) gigi Pendanaan keterangan rest
Administrasi Pelayanan sebagai alat dokumentasi semua pasien dengan kebutuhan
122 Rawat Jalan (Gigi dan Surat Keterangan Berobat keterangan berobat Pasien gigi Pasien gigi 1 kali x 1 rim Januari Rp 150,000.00 surat berobat mendapatkan surat DAU
Mulut) gigi Pendanaan keterangan tersebut
Administrasi Pelayanan sebagai alat dokumentasi hasil semua tindakan laboran
123 Rawat Jalan (Gigi dan Form hasil laborat pemeriksaan laboratorium Pasien gigi Pasien gigi 1 kali x 1 rim Januari Rp 150,000.00 terdokumentasi DAU
Administrasi Pelayanan sebagai alat dokumentasian semua layanan terdokumentasi
dokter gigi, perawat Sumber Januari, Mar, Mei, Agustus,
124 Rawat Jalan (Gigi dan Bolpoin Hitam petugas petugas 6 kali x 1box Rp 123,000.00 DAU
Mulut) gigi Pendanaan Okt, Nop

125 Rawat Jalan (Gigi dan Bolpoin Merah petugas petugas 2 kali x 1 box Januari, Juli Rp 41,000.00 DAU

126 Rawat Jalan (Gigi dan Spidol Permanen petugas petugas 1 kali x 2 buah Januari Rp 29,000.00 DAU
Administrasi Pelayanan sebagai alat dan bahan dokumen rapi

127 Rawat Jalan (Gigi dan Isi Streples dokumentasi dan administrasi petugas petugas 1 kali x 5 buah Januari Rp 170,000.00 DAU
Administrasi Pelayanan sebagai alat dan bahan rujukan bisa dilayani

128 Rawat Jalan (Gigi dan kertas F4 dokumentasi dan administrasi petugas petugas 2 kali x 4 buah Januari, juli Rp 396,000.00 DAU
Administrasi Pelayanan sebagai alat dokumentasian dokumen rapi

129 Rawat Jalan (Gigi dan Penggaris petugas petugas 2 kali x 1 buah Januari, juli Rp 39,000.00 DAU

130 Rawat Jalan (Gigi dan Stipo dokumentasi dan administrasi petugas petugas 1 kali x 4 buah Januari Rp 48,000.00 DAU
Administrasi Pelayanan sebagai alat dan bahan Tinta selalu teriisi

131 Rawat Jalan (Gigi dan Tinta printer dokumentasi dan administrasi petugas petugas 6 kali x 4 buah Januari Rp 2,400,000.00 DAU

132 Rawat Jalan (Gigi dan Odner dokumentasi dan administrasi petugas petugas 1 kali x 10 buah Januari Rp 725,000.00 DAU

133 Rawat Jalan (Gigi dan snelhecter dokumentasi dan administrasi petugas petugas 1 kali x 20 buah Januari Rp 55,000.00 DAU
Administrasi Pelayanan sebagai alat kelengkapan dokumen rapi

134 Rawat Jalan (Gigi dan paper clip besar pengarsipan dan administrasi petugas petugas 1 kali x 5 pak Januari Rp 33,000.00 DAU
Administrasi Pelayanan sebagai alat kelengkapan dokumen rapi

135 Rawat Jalan (Gigi dan paper clip besar pengarsipan dan administrasi petugas petugas 1 kali x 5 pak Januari Rp 17,500.00 DAU
INOVASI Pelayanan Meningkatkan capaian

Rawat Jalan (Gigi dan Pembelian mainan edukasi kunjungan hasil rujukan, sarana Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Dokter Gigi, Perawat Sumber 90% hasil rujukan datang ke
136 Mulut) Anak Sekolah(boneka gigi, edukasi dan promosi kesehatan Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 2.000.000 JKN
Gigi Pembiayaan puskesmas
poster, model) gigi dan mulut Pembiayaan
INOVASI Pelayanan Meningkatkan capaian Dokter Gigi, Perawat Gigi,

Dokter Gigi, Perawat Sumber 90% hasil rujukan datang ke
137 Rawat Jalan (Gigi dan Pembelian UKGS KIT kunjungan hasil rujukan, sarana Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Agustus Rp 10,000,000.00 APBD
Mulut) edukasi kader tiwisada Gigi Pembiayaan puskesmas
Pembiayaan
INOVASI Pelayanan sebagai salah satu media
Pembelian 1 set alat promotif promotif gigi Dokter Gigi, Perawat Sumber tersedianya set alat promotif
138 Rawat Jalan (Gigi dan Puskesmas induk Poli gigi 1 Set x 1kali Juli Rp 15,000,000.00 JKN
Mulut) di dental chair Gigi Pembiayaan dental cahir
INOVASI Pelayanan Meningkatkan capaian Dokter Gigi, Perawat Gigi,

Pembelian cover dental chair, kunjungan hasil rujukan Dokter Gigi, Perawat Sumber 90% hasil rujukan datang ke
139 Rawat Jalan (Gigi dan Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 2.000.000 JKN
Mulut) kursi operator Gigi Pembiayaan puskesmas
Pembiayaan
INOVASI Pelayanan Memperbaiki fungsi sel dan Dokter Gigi, Perawat Gigi,
140 Rawat Jalan (Gigi dan Pembelian Solux infrared meningkatkan proses Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 1,100,000.00 Berhentinya proses keradangan JKN
Mulut) Gigi Pembiayaan
penyembuhnan Pembiayaan
INOVASI Pelayanan Pembelian dan pemasangan Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Meredam kebisingan suara Dokter Gigi, Perawat Sumber
141 Rawat Jalan (Gigi dan peredam kebisingan Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Nopember Rp 1,500,000.00 Menurunnya kebisingan JKN
Mulut) kompresor Gigi Pembiayaan
kompresor Pembiayaan
INOVASI Pelayanan Dokter Gigi, Perawat Gigi,
142 Rawat Jalan (Gigi dan Pembelian tempat kompresor Merapikan penataan kompresor Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Maret Rp 1,500,000.00 Kerapian ruangan JKN
Mulut) Gigi Pembiayaan
Pembiayaan
INOVASI Pelayanan Prosentase sample yang
Rawat Jalan (Gigi dan Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Mempromosikan jenis layanan Dokter Gigi, Perawat Sumber menjawab mengetahui jenis
143 Mulut) Leaflet jenis pelayanan gilut Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber Februari Rp 250,000.00 DAU
gigi dan mulut Gigi Pembiayaan layanan gilut dalam survei IKHM
Pembiayaan
naik
INOVASI Pelayanan Pembelian Kamera Intra Oral Meningkatkan capaian
Rawat Jalan (Gigi dan kunjungan hasil rujukan, sarana Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Untuk Dental Health Dokter Gigi, Perawat Sumber 90% hasil rujukan datang ke
144 Mulut) edukasi kader tiwisada Puskesmas induk Poli gigi Bendahara Sumber April Rp 2.500.000 JKN
Education dan Gigi Pembiayaan puskesmas
Pembiayaan
pemasangannya
Laboratorium sebagai tempat Dokter,
menaruh spesimen Penanggung terlaksana
darah dan urine Penanggung Jawab
1 Rak tabung reaksi Pasien 2 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 700.000 pemeriksaan lab JKN
Laboratorium
Pelaksana secara akurat
Laboratorium
Laboratorium Sebagai alat untuk Dokter,
pemeriksaan Penanggung terlaksana
hematologi secara Penanggung Jawab
2 Hemositometer set Pasien 1 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 850.000 pemeriksaan lab JKN
manual Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium untuk mencampur
bahan kimia dan
Penanggung Jawab terlaksana
3 Batang pengaduk (uk. 20 cm) cairan untuk pasien 3 buah x 1 kali Analis kesehatan Sumber Pendanaan Maret Rp. 75.000 JKN
Laboratorium pemeriksaan lab
keperluan
laboratorium
Laboratorium sebagai wadah
penampung yang
digunakan untuk Penanggung Jawab terlaksana
4 Gelas beaker (uk. 100 ml) mengaduk, pasien 3 buah x 1 kali Analis kesehatan Sumber Pendanaan Maret Rp. 120.000 JKN
mencampur, dan
memanaskan cairan
Laboratorium terjaganya
untuk mencuci alat- Penanggung Jawab
5 Botol pencuci (uk. 500 ml) pasien 2 buah x 1 kali Analis kesehatan Sumber Pendanaan Maret Rp. 100.000 kebersihan alat-alat JKN
alat kimia Laboratorium
kimia
Laboratorium untuk membantu
memindahkan terlaksananya
Penanggung Jawab
6 Corong kaca ( uk. 5 cm) larutan dari wadah pasien 3 buah x 1 kali Analis kesehatan Sumber Pendanaan Maret Rp. 100.000 pemeriksaan lab JKN
Laboratorium
yang satu ke wadah dengan bersih
yang lain
Laboratorium sebagai wadah
penampung yang
digunakan untuk Penanggung Jawab terlaksana
7 Gelas Erlenmeyer (uk. 500 ml) mengaduk, pasien 2 buah x 1 kali Analis kesehatan Sumber Pendanaan Maret Rp. 120.000 JKN
mencampur, dan
memanaskan cairan
Laboratorium sebagai alat ukur

Akurasi
volume cairan yang Penanggung Jawab
8 Gelas pengukur (uk. 100 cc) pasien 1 buah x 1 kali Analis kesehatan Sumber Pendanaan Maret Rp. 80.000 pengukuran bahan JKN
tidak memerlukan Laboratorium
cair lab
ketelitian yang tinggi
Laboratorium sebagai alat ukur
Akurasi
volume cairan yang Penanggung Jawab
9 Gelas pengukur (uk. 500 cc) pasien 1 buah x 1 kali Analis kesehatan Sumber Pendanaan Maret Rp. 80.000 pengukuran bahan JKN
tidak memerlukan Laboratorium
cair lab
ketelitian yang tinggi
Laboratorium terlaksana
sebagai pengingat Penanggung Jawab
10 Telly counter pasien 1 buah x 1 kali Analis kesehatan Sumber Pendanaan Maret Rp. 50.000 pemeriksaan lab JKN
jumlah hitungan Laboratorium
secara akurat
Laboratorium sebagai tempat Dokter,
menaruh spesimen Penanggung terlaksana
darah dan urine Penanggung Jawab
11 Tabung Sentrifus Tanpa Skala Pasien 25 pcs x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 375.000 pemeriksaan lab JKN
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium untuk Homogenisasi Dokter,
satu larutan yang Penanggung terlaksana
Penanggung Jawab
12 Rotator plate dibuat untuk pasien 1 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Maret 1 buah x 1 kali x Rp 7.500.000 pemeriksaan lab JKN/GFK
Laboratorium
keperluan Pelaksana secara akurat
pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium Dokter,
Reagen Penanggung terlaksana
Penanggung Jawab
13 Drabkins pemeriksaan Pasien 2 botol x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 400.000 pemeriksaan lab JKN
Laboratorium
Hemoglobin Pelaksana secara akurat
Laboratorium
Penanggung terlaksana
Untuk pemeriksaan Penanggung Jawab
14 Reagen Golongan Darah Pasien 2 set x 1 kali Jawab & Rekanan Oktober Rp. 1.400.000 pemeriksaan lab JKN / GFK
golongan darah Laboratorium
Laboratorium
untuk pemeriksaan Penanggung Jawab
15 Reagen Diluent Convergys X3 Pasien 1 Galon x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 1.900.000 pemeriksaan lab JKN / GFK
hematology Laboratorium
Laboratorium
16 Reagen Cleaner Convergys X3 Pasien 1 botol x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 900.000 pemeriksaan lab JKN
Laboratorium
17 Reagen Lyse Convergys X3 Pasien 1 botol x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 1.900.000 pemeriksaan lab JKN
Laboratorium
18 Stik Trigliserida (Dengan Merk Cardiocheck) Pasien 3 box x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 3.450.000 pemeriksaan lab JKN
trigliserida Laboratorium
Laboratorium
untuk memeriksa Penanggung terlaksana
Penanggung Jawab
19 Stik Gula Darah (Dengan Merk Benecheck) kadar gula dalam Pasien 6 box x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 1.200.000 pemeriksaan lab JKN
Laboratorium
darah Pelaksana secara akurat
Laboratorium
untuk memeriksa Penanggung
Penanggung Jawab pemeriksaan dapat
20 Stik Cholesterol (Dengan Merk Benecheck) kadar Cholesterol Pasien 10 box x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 2.500.000 JKN
Laboratorium dilakukan
dalam darah Pelaksana
Laboratorium
untuk memeriksa Penanggung
21 Stik Asam Urat (Dengan Merk Benecheck) kadar Asam Urat Pasien 8 box x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 1.360.000 JKN
dalam darah Pelaksana
Laboratorium
untuk mendeteksi Penanggung
22 Stik HbA1c (Dengan Merk A1C NOW) dan mengontrol Pasien 2 box x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 4.600.000 JKN
Diabetes Pelaksana
Laboratorium
23 Stik Urit 12 Hb meters Hemoglobin dalam Pasien 10 box x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 1.200.000 JKN
darah Pelaksana
Laboratorium
24 Alat Urit 12 Hb meters Hemoglobin dalam Pasien 1 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 250.000 JKN
darah Pelaksana
Laboratorium
Penanggung
Untuk Pemeriksaan Penanggung Jawab pemeriksaan dapat
25 Tabung K3 EDTA (ungu) Pasien 3 box x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 750.000 JKN
Hematologi Laboratorium dilakukan
Pelaksana
Laboratorium
memindahkan suatu
volume cairan dari Penanggung Jawab
26 Pipet volumetrik (vol. 10 cc) Pasien 3 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 300.000 pemeriksaan lab JKN
satu tempat ke Laboratorium
tempat yang lain
Laboratorium
memindahkan suatu
volume cairan dari Penanggung Jawab
27 Pipet volumetrik (vol. 5 cc) Pasien 2 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 250.000 pemeriksaan lab JKN
satu tempat ke Laboratorium
tempat yang lain
Laboratorium
pemeriksaan Penanggung Jawab
28 Oil Emersion Pasien 2 botol x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 100.000 pemeriksaan lab JKN / GFK
mikroskopis BTA Laboratorium
Laboratorium
untuk penyimpanan Penanggung terlaksana
Penanggung Jawab
29 Kulkas 2 Pintu reagen dan serum Pasien 1 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 4.000.000 pemeriksaan lab JKN
Laboratorium
kontrol Pelaksana secara akurat
Laboratorium
mengambil larutan Penanggung terlaksana
Penanggung Jawab
30 Tip pipet (kuning) dalam ukuran mikro Pasien 3 box x 1 kali Jawab & Rekanan Januari Rp. 500.000 pemeriksaan lab JKN / GFK
Laboratorium
(20µl sampai 200µl) Pelaksana secara akurat
Laboratorium
Laboratorium digunakan pada Dokter,
mikropipet untuk Penanggung terlaksana
Penanggung Jawab
31 Tip pipet ( biru) mengambil larutan Pasien 3 box x 1 kali Jawab & Rekanan Januari Rp. 500.000 pemeriksaan lab JKN / GFK
Laboratorium
dalam ukuran mikro Pelaksana secara akurat
(500-1000) Laboratorium
32 Dispette LED (Westergreen set) Pasien 1 set x 1 kali Jawab & Rekanan Januari Rp. 1.850.000 pemeriksaan lab JKN
laju endap darah Laboratorium
Laboratorium
untuk menympan Penanggung terlaksana
Penanggung Jawab
33 Wadah Aquades aquades dan Pasien 1 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Januari Rp. 60.000 pemeriksaan lab JKN
Laboratorium
membilas preparat Pelaksana secara akurat
Laboratorium
sebagai pengingat Penanggung terlaksana
Penanggung Jawab
34 Timer setiap rentang waktu Pasien 2 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Januari Rp. 150.000 pemeriksaan lab JKN
Laboratorium
pemeriksaan Pelaksana secara akurat
Laboratorium
kelayakan alat Dokter,
terjaga Penanggung
Bahan Habis Pakai Penanggung Jawab tercapainya alat
1 Baterai AAA Pasien 6 buah x 2 kali Jawab & Rekanan Januari, Juli Rp. 72.000 JKN
laboratorium Laboratorium yang siap berfungsi
Pelaksana
Laboratorium
kelayakan alat Dokter,
terjaga Penanggung
Bahan Habis Pakai Penanggung Jawab tercapainya alat
2 Baterai AA Pasien 6 buah x 2 kali Jawab & Rekanan Januari, Juli Rp. 98.000 JKN
laboratorium Laboratorium yang siap berfungsi
Pelaksana
Laboratorium
Dekontaminasi dan Dokter,
Desinfektan Tingkat Penanggung
Bahan Habis Pakai Tinggi Penanggung Jawab Tercapaianya alat
3 Bayclin Pasien 1 botol x 4 kali Jawab & Rekanan Januari,, April, Juli, Oktober Rp. 80.000 JKN
laboratorium Laboratorium yang bebas kuman
Pelaksana
Laboratorium
Mengeringkan Dokter,
tangan setelah cuci Penanggung Tercapainya tangan
Bahan Habis Pakai tangan Pasien dan Penanggung Jawab
4 Tissue 12 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Januari - Desember Rp. 108.000 yang kering dan JKN
laboratorium Nakes Laboratorium
Pelaksana bersih
Laboratorium
Mengharumkan Dokter, Tercapainya
ruangan Penanggung buangan kumur
Bahan Habis Pakai Penanggung Jawab
5 Pengharum ruangan Pasien 12 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Januari - Desember Rp. 420.000 yang tidak bau dan JKN
laboratorium Laboratorium
Pelaksana mempunyai efek
Laboratorium harum
Mencuci tangan Dokter,
dengan bersih Penanggung
Bahan Habis Pakai Pasien dan Penanggung Jawab Tercapainya tangan
6 Sabun cuci tangan 12 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Januari - Desember Rp. 180.000 JKN
laboratorium Nakes Laboratorium yang bersih
Pelaksana
Laboratorium
Mencuci alat dengan Dokter,
bersih Penanggung
Bahan Habis Pakai Penanggung Jawab Tercapainya alat
7 Sabun alat Pasien 12 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Januari - Desember Rp. 180.000 JKN
laboratorium Laboratorium yang bersih
Pelaksana
Laboratorium
Dokter,
Bahan Habis Pakai sebagai penampung Penanggung Jawab
8 Pot spesimen dahak (mulut lebar) Pasien 800 buah x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 2.400.000 pemeriksaan lab JKN / GFK
laboratorium spesimen dahak Laboratorium
Laboratorium
Dokter,
Bahan Habis Pakai sebagai penampung Penanggung Jawab
9 Pot spesimen urine non steril (mulut lebar) Pasien 100 buah x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 250.000 pemeriksaan lab JKN
laboratorium spesimen urine Laboratorium
Laboratorium
sebagai bahan Dokter,
perawatan Penanggung
Bahan Habis Pakai Penanggung Jawab Januari, Maret, Mei, juli, pemeriksaan dapat
10 Kapas Pasien 6 gulung x 1 kali Jawab & Rekanan Rp. 480.000 JKN / GFK
laboratorium Laboratorium September, November dilakukan
Pelaksana
Laboratorium
Sebagai bahan Dokter,
desinfektan Penanggung
Bahan Habis Pakai Penanggung Jawab pemeriksaan dapat
11 Alkohol Swab Pasien 24 box x 1 kali Jawab & Rekanan Januari - Desember Rp. 432.000 JKN / GFK
laboratorium Laboratorium dilakukan
Pelaksana
Laboratorium
untuk menutup luka Dokter,
bekas suntikan Penanggung
12 Plesterin Bulat Pasien 6 box x 1 kali Jawab & Rekanan Januari, Juli Rp. 240.000 JKN / GFK
Pelaksana
Laboratorium
bakar Penanggung
13 Spiritus (uk. 1 L) Pasien 2 botol x 1 kali Jawab & Rekanan Januari, Juli Rp. 50.000 JKN / GFK
Pelaksana
Laboratorium
14 Lysol (uk. 1 L) Pasien 5 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Januari - Desember Rp. 400.000 JKN / GFK
Pelaksana
Laboratorium
sebagai bahan Dokter,
pemeriksaan Penanggung
15 Objek glass (frosted) Pasien 12 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Januari - Desember Rp. 360.000 JKN / GFK
Pelaksana
Laboratorium
16 Alkohol 70% (uk. 1 L) Pasien 12 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Januari - Desember Rp. 420.000 JKN / GFK
Pelaksana
Laboratorium
Untuk pengambilan Dokter,
sampel darah Penanggung
17 Blood lancet Pasien 24 box x 1 kali Jawab & Rekanan Januari - Desember Rp. 720.000 JKN / GFK
Pelaksana
Laboratorium
Reagen Dokter,
18 Reagen ZN Pasien 10 paket x 1 kali Jawab & Rekanan Januari Rp. 5.000.000 JKN / GFK
Pelaksana
Laboratorium
Reagen Dokter,
19 Reagen HbsAg (Rapid Test) Pasien 1 box x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 950.000 JKN / GFK
Pelaksana
Laboratorium
Reagen Dokter,
20 Reagen HIV SD (Rapid Test) Pasien 1 box x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 850.000 JKN / GFK
Pelaksana
Laboratorium
Reagen Dokter,
21 Reagen HIV Oncoprobe (Rapid Test) Pasien 1 box x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 2.500.000 JKN / GFK
Pelaksana
Laboratorium
Reagen Dokter,
22 Reagen HIV INTEC (Rapid Test) Pasien 1 box x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 1.000.000 JKN / GFK
Pelaksana
Laboratorium
Reagen Dokter,
23 Strip plano test Pasien 2 box x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 300.000 JKN / GFK
Pelaksana
Laboratorium
untuk alas Dokter,
memeriksa golda, Penanggung
Bahan Habis Pakai urine, widal, sputum Penanggung Jawab pemeriksaan dapat
24 Objek glass Pasien 6 box x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 300.000 JKN / GFK
Pelaksana
Laboratorium
sebagai penutup Dokter,
sampel urine pada Penanggung
Bahan Habis Pakai preparat Penanggung Jawab pemeriksaan dapat
25 Cover Glass Pasien 1 box x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 100.000 JKN / GFK
Pelaksana
Laboratorium
untuk menjepit Dokter,
tabung Penanggung
Perlengkapan Penanggung Jawab pemeriksaan dapat
1 Penjepit tabung dari kayu Pasien 2 buah x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 15.000 JKN
Laboratorim Laboratorium dilakukan
Pelaksana
Laboratorium
Untuk mengeringkan Dokter,
alat pemeriksaan Penanggung
2 Rak Pengering Pasien 1 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Januari Rp. 2.500.000 JKN
Pelaksana
Laboratorium
Untuk mengabil Dokter,
spesimen Penanggung
3 Sengkelit/ Ose Pasien 3 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Januari Rp. 60.000 JKN
Pelaksana
Laboratorium
Untuk Dokter,
membersihkan Penanggung
Perlengkapan tabung reaksi yang Penanggung Jawab pemeriksaan dapat
4 Sikat tabung reaksi Pasien 3 buah x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 30.000 JKN
Laboratorim sudah dipakai Laboratorium dilakukan
Pelaksana
Laboratorium
untuk menunjang Dokter,
kelancaran Penanggung
Perlengkapan pemeriksaan Penanggung Jawab pemeriksaan dapat
5 Gunting Pasien 1 buah x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 20.000 JKN
Pelaksana
Laboratorium
untuk menunjang Dokter,
kelancaran Penanggung
Perlengkapan pemeriksaan Penanggung Jawab pemeriksaan dapat
6 Cutter Pasien 1 buah x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 20.000 JKN
Pelaksana
Laboratorium
sebagai APD saat Dokter,
7 Jas Lab lengan panjang dengan ujung kerut Pasien 2 buah x 1 kali Jawab & Rekanan Maret Rp. 600.000 JKN
Pelaksana
Laboratorium
pemeliharaan rutin Dokter, terpeliharanya
fungsi alat Penanggung fungsi alat
Penanggung Jawab
1 Pemeliharaan Alat Hematologi operator 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 500.000 JKN
Laboratorium
PEMELIHARAAN DAN SARPRAS Pelaksana
LABORATORIUM Laboratorium
Menunjang SDM Dokter, Terjaganya
petugas, keakuratan Penanggung Keakurasian Hasil
hasil Laboratorium Penanggung Jawab Laboratorium
2 PME Laboratorium Nakes 1 kali Jawab & Rekanan Februari Rp. 5.000.000 JKN
Laboratorium
Penanggung Jawab
3 Pemeliharaan Urin analyzer operator 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 500.000 JKN
Laboratorium
Penanggung Jawab
4 Pemeliharaan Centrifuge operator 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 500.000 JKN
Laboratorium
Penanggung Jawab
5 Pemeliharaan micropipet operator 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 750.000 JKN
Laboratorium
Penanggung Jawab
6 Pemeliharaan Mikroskop Binokuler operator 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 500.000 JKN
Laboratorium
Penanggung Jawab
7 Pemeliharaan Photometer 5010 operator 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 500.000 JKN
Laboratorium
Penanggung Jawab
8 Pemeliharaan Stik Easy Touch Dan Benecheck operator 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 500.000 JKN
Laboratorium
Penanggung Jawab
9 Pemeliharaan AC operator 3 kali Jawab & Rekanan April Rp. 1.000.000 JKN
Laboratorium
Untuk mencetak Dokter, semua layanan
data-data Penanggung terdokumentasi
laboratorium Penanggung Jawab
10 Printer Nakes 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 1.500.000 JKN
Laboratorium
Untuk memeriksa Dokter,
sampel dan Penanggung
mikroskopis Penanggung Jawab pemeriksaan dapat
11 Kursi Bar (Naik Turun) Nakes 2 buah x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 800.000 JKN
fungsi komputer Penanggung fungsi alat
Penanggung Jawab
12 Pemeliharaan komputer operator 1 set x 2 kali Jawab & Rekanan April Rp. 400.000 JKN
Laboratorium
sebagai prasarana Dokter, semua layanan
ADMINISTRASI DAN administrasi Penanggung terdokumentasi
Penanggung Jawab
1 PENCATATAN Buku tulis A5 Nakes 15 buah x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 52.500 JKN
Laboratorium
Laboratorium Pelaksana
Laboratorium
sebagai Dokter, semua tindakan
ADMINISTRASI DAN dokumentasi Penanggung ada informed
persetujuan akan Penanggung Jawab consent
2 PENCATATAN Formulir Informed Consent Pasien 2000 lembar x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 600.000 JKN
tindakan yang Laboratorium
dilakukan Laboratorium
ADMINISTRASI DAN permintaan Penanggung terdokumentasi
pemeriksaan lab Penanggung Jawab
3 PENCATATAN Formulir permintaan lab Pasien 4000lembar x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 850.000 JKN
Laboratorium
Laboratorium
sebagai alat Dokter, semua layanan
ADMINISTRASI DAN dokumentasi hasil Penanggung terdokumentasi
pemeriksaan Penanggung Jawab
4 PENCATATAN Formulir hasil pemeriksaan lab Pasien 2000 lembar x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 500.000 JKN
laboratorium Laboratorium
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN administrasi Penanggung terdokumentasi
Penanggung Jawab
5 PENCATATAN Buku register pelayanan (Buku Folio) Nakes 1 buah x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 45.000 JKN
Laboratorium
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN pendokumentasian Penanggung terdokumentasi
Penanggung Jawab
6 PENCATATAN Bolpoin Hitam Nakes 12 buah x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 40.000 JKN
Laboratorium
Laboratorium
Penanggung Jawab
7 PENCATATAN Bolpoin Merah Nakes 4 buah x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 12.000 JKN
Laboratorium
Laboratorium
Pasien dan Penanggung Jawab
8 PENCATATAN Spidol Permanen 8 buah x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 80.000 JKN
Nakes Laboratorium
Laboratorium
sebagai alat dan Dokter, dokumen rapi
ADMINISTRASI DAN bahan dokumentasi Penanggung
dan administrasi Pasien dan Penanggung Jawab
9 PENCATATAN Isi Streples 4 buah x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 10.000 JKN
Nakes Laboratorium
Laboratorium
sebagai alat dan Dokter, semua layanan
ADMINISTRASI DAN bahan dokumentasi Penanggung terdokumentasi
dan administrasi Penanggung Jawab
10 PENCATATAN Kertas F4 Nakes 2 rim x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 100.000 JKN
Laboratorium
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN pelabelan sampel Penanggung terdokumentasi
Penanggung Jawab
11 PENCATATAN Label Pasien 2 pack x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 10.000 JKN
Laboratorium
Laboratorium
sebagai alat dan Dokter, dokumen rapi
ADMINISTRASI DAN bahan dokumentasi Penanggung
dan administrasi Penanggung Jawab
12 PENCATATAN Stipo Nakes 3 buah x 1 kali Jawab & Rekanan April Rp. 15.000 JKN
Laboratorium
Laboratorium
UKP (RUANG KIA) pembelian alat ukur panjang untuk mengukur tingi badan 1 buah Sumber Januari Rp 1,330,000.00 Tersedianya alat untuk tindakan JKN
bayi Pendanaan
Dokter dan Penanggung
Penanggung Jawab
1 Jawab Ruangan KIA, Nakes
Ruangan KIA
lainnya
UKP (RUANG KIA) anuskop sebagai alat untuk melihat 1 buah Sumber Januari Rp 984,750.00 Tersedianya alat untuk tindakan JKN
kelainan di kolon Pendanaan
Penanggung Jawab
2 Jawab Ruangan KIA, Nakes
Ruangan KIA
lainnya
kelayakan alat terjaga Dokter dan Penanggung

Penanggung Jawab tercapainya alat yang siap
1 BHP UKP KIA Baterai AAA pasien 2 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari - Juli Rp 200,000.00 JKN
Ruangan KIA berfungsi
lainnya
kelayakan alat terjaga Dokter dan Penanggung
BHP UKP KIA Baterai AA pasien 2 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari - Juli Rp 140,000.00 JKN
lainnya
Dekontaminasi dan Desinfektan
Tingkat Tinggi
Penanggung Jawab Tercapaianya alat yang bebas
2 BHP UKP KIA Bayclin pasien 2X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari - - Agustus Rp 44,000.00 APBD
Ruangan KIA kuman
lainnya
Mengeringkan tangan setelah Dokter dan Penanggung

cuci tangan Penanggung Jawab Tercapainya tangan yang kering
3 BHP UKP KIA Tissue pasien dan operator 12 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari - Desember Rp 110,000.00 APBD
Ruangan KIA dan bersih
lainnya
Mengharumkan ruangan
Dokter dan Penanggung Tercapainya buangan kumur yang
Penanggung Jawab
4 BHP UKP KIA Pengharum ruangan pasien 12 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari - Desember Rp 528,000.00 tidak bau dan mempunyai efek JKN
Ruangan KIA
lainnya harum
Mencuci tangan dengan bersih

Penanggung Jawab
5 BHP UKP KIA Sabun cuci tangan pasien dan operator 12 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari - Desember Rp 198,000.00 Tercapainya tangan yang bersih JKN
Ruangan KIA
lainnya
Mencuci alat dengan bersih Dokter dan Penanggung

Penanggung Jawab
6 BHP UKP KIA Sabun alat pasien 12 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari - Desember Rp 180,000.00 Tercapainya alat yang bersih JKN
Ruangan KIA
lainnya
untuk cetak dokumentasi Dokter dan Penanggung
BHP UKP KIA Tinta printer Pasien, Nakes 2 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari - Juli Rp 528,000.00 JKN
lainnya
sebagai larutan antispetik Dokter dan Penanggung
tangan Penanggung Jawab
7 BHP UKP KIA Hand sanitizer pasien dan operator 12 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari - Desember Rp 1,440,000.00 Tercapainya tangan yang bersih JKN, GFK
Ruangan KIA
lainnya
sebagai salah satu alat
Bahan Medis Habis Pakai pelindung diri Penanggung Jawab Terlindunginya operator dari
1 Handscoon (Non steril) operator 12 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari maret juni Rp 330,000.00 JKN, GFK
UKP KIA Ruangan KIA infeksi silang
lainnya
sebagai salah satu alat Dokter dan Penanggung

Bahan Medis Habis Pakai pelindung diri Penanggung Jawab Terlindunginya operator dari
Handscoon (Steril) operator 12 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari - Desember Rp 1,320,000.00 JKN, GFK
UKP KIA Ruangan KIA infeksi silang
lainnya
sebagai salah satu alat Dokter dan Penanggung
Bahan Medis Habis Pakai pelindung diri Penanggung Jawab Melindung operator dari infeksi
2 Masker tali karet jilbab operator 12 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari - Desember Rp 300,000.00 JKN, GFK
UKP KIA Ruangan KIA silang
lainnya
sebagai bahan perawatan Dokter dan Penanggung
Bahan Medis Habis Pakai Penanggung Jawab tindakan perawata dapat
3 Kapas pasien 1 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari Rp 100,000.00 JKN, GFK
UKP KIA Ruangan KIA dilakukan
lainnya
Kassa ( Steril ) pasien 1 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari Rp 150,000.00 JKN, GFK
lainnya
5 Alkohol 70% pasien 1 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari Rp 50,000.00 JKN, GFK
lainnya
Untuk pemenuhan Oksigenasi Dokter dan Penanggung
Bahan Medis Habis Pakai Penanggung Jawab tindakan perawata oksigenasi
O2 Pasien 4 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari, april, agustus, Oktober Rp 400,000.00 JKN, GFK
UKP KIA Ruangan KIA dapat dilakukan
lainnya
8 Betadine 25% pasien 1 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari Rp 120,000.00 JKN, GFK
lainnya
memberikan kenyaman pasien Dokter dan Penanggung pesien merasa nyaman saat
dan mempermudah Penanggung Jawab
1 Perlengkapan UKP KIA Bantal pasien 1 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan januari Rp 220,000.00 dilakukan tindakan atau JKN
pemeriksaaan dan tindakan Ruangan KIA pemeriksaan
lainnya
menjaga kebersihan bantal Dokter dan Penanggung pesien merasa nyaman saat
Penanggung Jawab
Perlengkapan UKP KIA Sarung bantal pasien 1 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan januari Rp 160,000.00 dilakukan tindakan atau JKN
Ruangan KIA pemeriksaan
lainnya
menjaga privacy pasien dan privacy pasien terpenui
memberikan kenyamanan Dokter dan Penanggung
Penanggung Jawab
Perlengkapan UKP KIA Gorden pasien 1 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan januari Rp 16,500,000.00 JKN
Ruangan KIA
lainnya

Penanggung Jawab
Perlengkapan UKP KIA Mouse operator 2 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan februari Rp 300,000.00
Ruangan KIA
lainnya
sebagai tempat alat Dokter dan Penanggung efesien waktu saat tindakan
Penanggung Jawab
Perlengkapan UKP KIA Meja instrumen pasien 1 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan januari Rp 2,750,000.00 JKN
Ruangan KIA
lainnya ###
sebagai alat pengering setelah Dokter dan Penanggung tidak ada kejadian nosokumial
cuci tangan Penanggung Jawab
Perlengkapan UKP KIA Hand dryer petugas 1 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan januari Rp 2,750,000.00 JKN
Ruangan KIA
lainnya
sebagai alas supaya tidak kotor Dokter dan Penanggung kotoran saat tindakan tidak
Penanggung Jawab
Perlengkapan UKP KIA Perlak pasien 1 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan januari Rp 400,000.00 berceceran JKN
Ruangan KIA
lainnya 60.000/MTR
sebagai alat untuk menjaga Dokter dan Penanggung ruangan dan peralatan tidak
kebersihan Penanggung Jawab
Perlengkapan UKP KIA Kanebo operator 2 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari, Juli Rp 70,000.00 berdebu JKN
Ruangan KIA
lainnya 80,000
terpeliharanya fungsi alat
Dokter dan Penanggung komputer dan printer
Sikat untuk membersihkan Alat untuk membersihkan Penanggung Jawab
2 Perlengkapan UKP KIA operator 2 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari, Juli Rp 20,000.00 JKN
peralatan peralatan Ruangan KIA
lainnya
20,000
pemeliharaan rutin fungsi alat terpeliharanya fungsi alat tensi
pengukur tekanan darah Dokter dan Penanggung meter
UKP Pemeliharaan Pemeliharaan (kalibrasi) Penanggung Jawab
1 pasien 2 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari, Juli Rp 1,100,000.00 JKN
Sarpras tensimeter Ruangan KIA
lainnya
pemeliharaan rutin fungsi alat terpeliharanya fungsi alat

pengukur barat badan Dokter dan Penanggung penimbang berat badan
UKP Pemeliharaan Pemeliharaan (kalibrasi) Penanggung Jawab
pasien 2 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari, Juli Rp 1,760,000.00 JKN
Sarpras timbangan Ruangan KIA
lainnya
pemeliharaan rutin fungsi terpeliharanya fungsi alat

komputer dan printer komputer dan printer
UKP Pemeliharaan Pemeliharaan komputer dan Penanggung Jawab
2 operator 2 X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari, Juli Rp 2,200,000.00 JKN
Sarpras printer Ruangan KIA
lainnya
UKP Administrasi sebagai prasarana administrasi Dokter dan Penanggung semua layanan terdokumentasi
Buku register pelayanan Penanggung Jawab
1 (Pencatatan dan operator 1X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari Rp 224,400.00 JKN
(Buku Folio) Ruangan KIA
Pelaporan) KIA lainnya
UKP Administrasi sebagai prasarana administrasi Dokter dan Penanggung semua layanan terdokumentasi
Buku register pelayanan Penanggung Jawab
(Pencatatan dan operator 1X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari Rp 112,530.00 JKN
(buku kecil) Ruangan KIA
UKP Administrasi sebagai dokumentasi Dokter dan Penanggung semua tindakan ada informed
Penanggung Jawab
(Pencatatan dan Formulir Informed Consent persetujuan akan tindakan yang pasien 1X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari Rp 330,000.00 consent JKN
dilakukan Ruangan KIA
UKP Administrasi sebagai alat dokumentasi Dokter dan Penanggung semua terapi terdokumentasi
pengobatan Penanggung Jawab
(Pencatatan dan Kertas resep pasien 1X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari Rp 396.00 pada lembar resep JKN
Ruangan KIA
UKP Administrasi sebagai alat dokumentasi hasil Dokter dan Penanggung semua tindakan laboran
Penanggung Jawab
(Pencatatan dan Form hasil lab anc terpadu pemeriksaan laboratorium pasien 1X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari Rp 792,000.00 terdokumentasi JKN
Ruangan KIA
UKP Administrasi sebagai alat dokumentasian Dokter dan Penanggung semua layanan terdokumentasi
Penanggung Jawab
(Pencatatan dan Bolpoin Hitam operator 12X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari - Desember Rp 246,000.00 JKN
Ruangan KIA
UKP Administrasi sebagai alat dokumentasian Dokter dan Penanggung semua layanan terdokumentasi
Penanggung Jawab
(Pencatatan dan Sepidol Permanen pasien dan operator 1X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari Rp 29,000.00 JKN
Ruangan KIA
UKP Administrasi sebagai alat dan bahan Dokter dan Penanggung dokumen rapi
dokumentasi dan administrasi Penanggung Jawab
(Pencatatan dan Isi Streples pasien dan operator 1X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari Rp 10,000.00 JKN
Ruangan KIA
UKP Administrasi sebagai alat dan bahan Dokter dan Penanggung rujukan untuk klaim anc bisa kb
(Pencatatan dan kertas F4 operator 12X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari-des Rp 1,306,800.00 bisa dilayani JKN
Ruangan KIA
UKP Administrasi sebagai alat dokumentasian Dokter dan Penanggung dokumen rapi
Penanggung Jawab
(Pencatatan dan Penggaris operator 1X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari, juli Rp 19,500.00 JKN
Ruangan KIA
UKP Administrasi sebagai alat dan bahan Dokter dan Penanggung dokumen rapi
(Pencatatan dan Correction pen operator 1X / TAHUN Jawab Ruangan KIA, Nakes Rekanan Januari Rp 48,000.00 JKN
Ruangan KIA
Petugas Kebersihan Pemegang Program Kesh
UKP Kesehatan Untuk Melindungi Terjadinya Peegang Program Terpenuhinya kebutuhan
1 Handscoon dan Pelaksana 1 kali / Tahun Lingk,Bend Barang,Petugas Pihak Ketiga Februari 2022 720000 JKN
Lingkungan Kontaminasi dan Penularan Kesh Lingk handscoon untuk APD petugas
Kesling Terkait
Petugas Kebersihan Pemegang Program Kesh
UKP Kesehatan Untuk Melindungi Terjadinya Peegang Program Terpenuhinya kebutuhan asker
2 Masker dan Pelaksana 1 kali / Tahun Lingk,Bend Barang,Petugas Pihak Ketiga Februari 2022 720000 JKN
Lingkungan Kontaminasi dan Penularan Kesh Lingk untuk APD petugas
Kesling Terkait
Pemegang Program Kesh
UKP Kesehatan Untuk Menyimpan Sanitarian Kit Peegang Program Terpenuhinya kebutuhan lemari
3 Lemari Ruangan Kesling 1 kali / Tahun Lingk,Bend Barang,Petugas Pihak Ketiga Mei 2022 5000000 JKN
Lingkungan dan Dokumen Kesling Kesh Lingk untuk arsip program kesh lingk
Terkait
Pemegang Program Kesh Terpenuhinya kebutuhan printer
UKP Kesehatan Sebagai alat untuk mencetak Peegang Program
4 Printer Printer 1 kali / Tahun Lingk,Bend Barang,Petugas Pihak Ketiga Mei 2022 4000000 sebagai sarana penunjang dalam JKN
Lingkungan laporan dan dokumen kesling Kesh Lingk
Terkait pelaporan program kesh lingk
Pemegang Program Kesh Terpenuhinya kebutuhan
UKP Kesehatan Sebagai alat untuk menyimpan Peegang Program
5 Snailhecter Snailhecter 1 kali / Tahun Lingk,Bend Barang,Petugas Pihak Ketiga Februari 2022 99000 snailhecter untuk arsip program JKN
Lingkungan dokumen Kesling Kesh Lingk
Terkait kesh lingk
Pemegang Program Kesh
UKP Kesehatan Sebagai alat untuk menyimpan Peegang Program Terpenuhinya kebutuhan odner
6 Odner Odner 1 kali / Tahun Lingk,Bend Barang,Petugas Pihak Ketiga Februari 2022 362500 JKN
Lingkungan dokumen Kesling Kesh Lingk untuk arsip program kesh lingk
Terkait
Pemegang Program Kesh Terpenuhinya kebutuhan baterai
UKP Kesehatan Sebagai alat/sumber daya Peegang Program
7 Baterai Baterai 1 kali / Tahun Lingk,Bend Barang,Petugas Pihak Ketiga Februari 2022 300000 sebagai sarana untuk sanitarian JKN
Lingkungan penggunaan sanitarian kit Kesh Lingk
Terkait kit
Pemegang Program Kesh Terpenuhinya kebutuhan kursi
UKP Kesehatan Sebagai sarana untuk Peegang Program
8 Kursi Kursi 1 kali / Tahun Lingk,Bend Barang,Petugas Pihak Ketiga April 2022 1000000 sebagai sarana untuk pelayanan JKN
Lingkungan pelayanan klinik sanitasi Kesh Lingk
Terkait klinik sanitasi
Penyuluhan dalam gedung

menginfomasikan kepada pengunjung
tentang pentingnya konsultasi Penanggung Jawab capaian kunjungan pelayanan
UPAYA PELAYANAN GIZI pengunjung pentingnya diet puskesmas 20 orang x 2 kali PJ Promkes PJ Promkes 1000000
gizi untuk mendukung Program Gizi konsultasi gizi
untuk mendukung kesembuhan kebonsari
kesembuhan pasien
Penyuluhan luar gedung

menginformasikan kepada Penanggung Jawab capaian kunjungan pelayanan
UPAYA PELAYANAN GIZI tentang pentingnya covid 19 masyarakat PJ Promkes PJ Promkes sesuai jadwal
masyarakat tentang covid 19 Program Gizi konsultasi gizi
di masyarakat
UKP Farmasi Analitic balance (Timbangan sebagai alat timbang, sediaan Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 1 buah x 1 kali x Rp 18 Tercapaian pembagian obat yang
1 pasien 1 X / TAHUN Maret JKN
Mikro) digital puyer Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 000.000 akurat
UKP Farmasi sebagai pengaduk sediaan sirup Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber Tersedianya Sediaan sirup yang
2 Batang Pengaduk pasien 1 X / TAHUN Maret 1 buah x 1 kali x Rp 10.000 JKN
kering Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan homogen
UKP Farmasi sebagai Penanda aturan pakai Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 50 000 buah x 1 kali x Rp pasien mengetahui aturan Pakai
11 Etiket pasien 1 X / TAHUN Maret JKN
obat Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 50.0 = 2 500 000 obat
UKP Farmasi Rak tempat pengeringan sebagai Tempat pengering Alat Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber Peralatan obat dapat Kering
3 alat 1 X / TAHUN Maret 1 buah x 1 kali x Rp 400.000 JKN
ALAT Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan sempurna
UKP Farmasi tidak terjadi kesalahan
untuk penandaan obat high alert Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 1 Pak x 1 kali x Rp 28 pengambilan dan pemberian obat
4 Label high alert dan LASA Petugas Farmasi 1X / TAHUN Januari
dan LASA Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 000 high alert dan LASA
UKP Farmasi setiap mutasi obat
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 500 buah x 1 kali x
5 Kartu Stok dokumentasi mutasi obat item obat 1 X / TAHUN Maret terdokumentasi dan obat JKN
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan Rp500.000
terpantau stoknya
UKP Farmasi Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber dana bersama cetak resep tidak terjadi kesalahan pemberian
6 Formulir telaah resep dokumentasi telaah resep resep 1 X / TAHUN Maret JKN
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan karena jadi satu dg resep obat
Mengeringkan tangan setelah
cuci tangan Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 1 tissue x 2 kali x 12 bulan x Tercapainya tangan yang kering
7 BHP UKP Farmasi Tissue pasien 12 X / TAHUN Januari - Desember JKN
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan Rp 9000 dan bersih
Mencuci tangan dengan bersih
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 1 bungkus x 2 kali x 12 bulan

8 BHP UKP Farmasi Sabun cuci tangan pasien 12 X / TAHUN Januari - Desember Tercapainya tangan yang bersih JKN
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan x Rp 15.000
Mencuci alat dengan bersih
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 1 bungkus x 2 kali x 12 bulan

9 BHP UKP Farmasi Sabun alat pasien 12 X / TAHUN Januari - Desember Tercapainya alat yang bersih JKN
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan x Rp 15.000
Bahan Medis Habis pakai sebagai salah satu alat

UKP Farmasi pelindung diri
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 1 box x 2kali x 12 bulan x Rp Melindung operator dari infeksi
10 Masker operator 12 X / TAHUN Januari - Desember JKN, GFK
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 40.000 silang
sebagai larutan antispetik

tangan
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 1 botol x 2 kali x 12 bulan x
11 Hand sanitizer pasien dan operator 12 X / TAHUN Januari - Desember Tercapainya tangan yang bersih JKN, GFK
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan Rp 60.000
Pemeliharaan Sarpras pemeliharaan rutin fungsi alat Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 1 kegiatan x 2 kali x Rp terpeliharanya fungsi alat
12 Pemeliharaan Pulverizer pasien 2 X / TAHUN Maret, September JKN
UKP pelumat Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 1.000.000 Pulverizer
Pemeliharaan Sarpras Pemeliharaan Sealing pemeliharaan rutin fungsi alat Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 1 kegiatan x 1 kali x Rp
13 pasien 1X / TAHUN Maret, September terpeliharanya fungsi alat Sealing JKN
UKP Machine Sealing Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 100.000
Pemeliharaan Sarpras Pemeliharaan komputer dan pemeliharaan rutin fungsi Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 1 kegiatan x 2 kali x Rp terpeliharanya fungsi alat
14 operator 2 X / TAHUN Januari, Juli JKN
UKP printer komputer dan printer Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 1.000.000 komputer dan printer
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 15 buah x 1 kali x Rp3 500 Laporan dapat tercatat dengan
15 ATK UKP Farmasi Buku Tulis Pencatatan laporan Petugas Farmasi 1X / TAHUN Januari
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan = Rp 52 500 baik
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 1 buah x 1 kali x Rp 45 Laporan dapat tercatat dengan
16 ATK UKP Farmasi Buku Folio Pencatatan laporan Petugas Farmasi 1X / TAHUN Januari
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 000 baik
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 36 biji x 1 kali xRp 3000 = Rp Laporan dapat tercatat dengan
17 ATK UKP Farmasi Pena Pencatatan laporan Petugas Farmasi 1X / TAHUN Januari
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 108 000 baik
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 6 biji x 1 kali x Rp10 Laporan dapat tercatat dengan
18 ATK UKP Farmasi Spidol Pencatatan laporan Petugas Farmasi 1X / TAHUN Januari
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 000= Rp 60 000 baik
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 2 biji x 1 kali x 20 000 = 40
19 ATK UKP Farmasi Staples Pengemasan obat Petugas Farmasi 1X / TAHUN Januari Obat dapat di kemas dengan baik
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 000
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 3 pak x1 kali x 5000 =Rp 15
20 ATK UKP Farmasi Isi staples Pengemasan obat Petugas Farmasi 1X / TAHUN Januari Obat dapat di kemas dengan baik
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 000
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 12 biji x 1 kali x Rp 3 500 obat dapat diketahui aturan
21 ATK UKP Farmasi Lem Melekatkan Label / etiket Petugas Farmasi 1X / TAHUN Januari
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan =42 000 pakainya
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 5 biji x 1 kali x 32 000= Rp
22 ATK UKP Farmasi Bantex lever Arch File Mengarsip Laporan Petugas Farmasi 1X / TAHUN Januari Laporan tersimpan dengan baik
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 160 000
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 5 biji x 1 kali x 33 000= Rp
23 ATK UKP Farmasi Bantex magazine file Mengarsip Laporan Petugas Farmasi 1X / TAHUN Januari Laporan tersimpan dengan baik
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 165 000
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 3000 biji x 1 kali x 2500= Rp
24 ATK UKP Farmasi wadah obat Membawa Obat untuk Pasien Petugas Farmasi 1X / TAHUN Mei obat pasien aman sampai rumah
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 7 500 000
obat high alert terlokalisir untuk

penandaan tempat penympanan Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber
25 ATK UKP Farmasi lakban merah Petugas Farmasi 1X / TAHUN Mei 1 biji= Rp20.000 mehindari kesalahan
obat high alert Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan
pengambilan obat
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber

26 Meubelair UKP farmasi Kursi petugas sebagai kursi petugas operator 1X / TAHUN Februari 1 buah x 1 kali x Rp 500.000 Petugas mempunyai kursi JKN
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber

27 Meubelair UKP farmasi Meja racik obat sebagai meja racik obat obat 1X / TAHUN Februari I buah x 1 kali x Rp 500 000
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan
Tumpuan Petugas saat menaruh Penanggung jawab Penanggung jawab Petugas mudah menaruh barang
28 Meubelair UKP farmasi Injakan Kaki (seperti Tangga) operator 1x / Tahun Februari 1 buah x 1 kali x Rp 500 000 JKN
barang diatas Kefarmasian Kefarmasian di rak atas
Penanggung jawab Penanggung jawab

29 Meubelair UKP farmasi wadah penyimpanan obat Tempat Menyimpan Obat obat 1X / TAHUN Februari 20 buah x 1 kali x Rp 20.000 Pelayanan obat lebih sistematis
Kefarmasian Kefarmasian
pemeliharaan rutin fungsi alat Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber

30 Alkes UKP Farmasi Pulverizer 0bat 1X / TAHUN Januari 1 buah x 1 kali x Rp1800 000 Pelayanan obat lebih cepat
pelumat Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber Laporan Terkirim lebih tepat

31 Non Alkes UKP Farmasi Printer Untuk mencetak Laporan operator 1X / TAHUN Februari 1 buah x 1 kali x Rp 900.000
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan Waktu
Meningkatkan Keamanan Obat Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 1 buah x 1 kali x Rp 5 Keamanan Ruang Farmasi lebih
32 Non Alkes UKP Farmasi Kaca dinding ruang Farmasi Obat dan Petugas 1X / TAHUN Maret JKN
dan Petugas Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 000.000 Terjaga
Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 1 buah x 1 kali x Rp 2

33 Non Alkes UKP Farmasi Washtafel Untuk mencuci alat alat 1X / TAHUN Maret Kebersihan alat terjaga JKN
Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 500.000
Berlangsungnya pelayanan
Pembangunan ruang untuk melakukan konseling pelayanan farmasi Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber 1 buah x 1 kali x Rp
34 Non Alkes UKP Farmasi 1X / TAHUN Maret konseling kefarmasian di JKN
konseling pasien klinis Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan 10.000.000
puskesmas
untuk memenuhi kebutuhan Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber Terpenuhinya kebutuhan obat di
35 Non Alkes UKP Farmasi Pengadaan obat obat 1X / TAHUN Juni Rp5,000,000 JKN
obat di puskesmas kebonsari Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan puskesmas kebonsari
untuk memenuhi kebutuhan Penanggung jawab Penanggung jawab Sumber Terpenuhinya kebutuhan BMHP
36 Non Alkes UKP Farmasi Pengadaan BMHP BMHP 1X / TAHUN Juni Rp6,000,000 JKN
BMHP di puskesmas kebonsari Kefarmasian Kefarmasian Pendanaan di puskesmas kebonsari
Baki logam tempat alat steril sebagai tempat alat steril Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber
1 UKP (BP) pasien 1 X / TAHUN Januari Rp 650.000,00 alat terjaga kebersihannya JKN
bertutup bertutup Ruangan BP Jawab Ruangan BP, Pendanaan
sebagai alat untuk membantu Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber
2 UKP (BP) Anoskop pasien 1 X / TAHUN Januari Rp 1.500.000,00 Diagnosa dapat ditegakkan JKN
menegakkan diagnosa Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan
Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber
3 UKP (BP) Catton applicator sebagai alat untuk tindakan pasien 1 X / TAHUN Januari Rp 300.000,00 tindakan dapat dilakuka JKN
Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan
Kaca Handle nasopharing sebagai alat untuk membantu Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber
4 UKP (BP) pasien 1 X / TAHUN Januari Rp 1.000.000,00 Diagnosa dapat ditegakkan JKN
(set) menegakkan diagnosa Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan
X-RayViewer single LED/ Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber
5 UKP (BP) sebagai alat untuk diagnostik pasien 1 X / TAHUN Januari Rp 2.000.000,00 Diagnosa dapat ditegakkan JKN
lampu baca Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan
Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber tercapainya alat yang siap
6 BHP UKP BP Baterai AAA kelayakan alat terjaga pasien 10 buah x 2 kali Januari - Juli Rp 200.000,00 JKN
Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan berfungsi
7 BHP UKP BP Baterai AA kelayakan alat terjaga pasien 10 buah x 2 kali Januari - Juli Rp 140.000,00 JKN
Dekontaminasi dan Desinfektan 1 botol Bayclin 1 Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber Tercapaianya alat yang bebas
8 BHP UKP BP Bayclin pasien Januari - Maret - Agustus Rp 60.000,00 APBD
Tingkat Tinggi Liter x 3 kali Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan kuman
Mengeringkan tangan setelah Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber Tercapainya tangan yang kering
9 BHP UKP BP Tissue pasien dan operator 4 buah x 12 kali Januari - Desember Rp 432.000,00 APBD
cuci tangan Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan dan bersih
Tercapainya buangan kumur yang
1 botol x 2 kali x Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber
10 BHP UKP BP Pengharum ruangan Mengharumkan ruangan pasien Januari - Desember Rp 960.000,00 tidak bau dan mempunyai efek JKN
12 bulan Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan
harum
1 bungkus x 2 Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber
11 BHP UKP BP Sabun cuci tangan Mencuci tangan dengan bersih pasien dan operator Januari - Desember Rp 360.000,00 Tercapainya tangan yang bersih JKN
kali x 12 bulan Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan
1 bungkus x 12 Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber
12 BHP UKP BP Sabun alat Mencuci alat dengan bersih pasien Januari - Desember Rp 180.000,00 Tercapainya alat yang bersih JKN
bulan Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan
13 BHP UKP BP Tinta printer untuk cetak dokumentasi Pasien, Nakes 8 buah x 2 kali Januari - Juli Rp 640.000,00 JKN
sebagai larutan antispetik Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber
14 BHP UKP BP Hand sanitizer pasien dan operator 3 botol x 12 kali Januari - Desember Rp 2.160.000,00 Tercapainya tangan yang bersih JKN, GFK
tangan Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan
Bahan Medis Habis Pakai sebagai salah satu alat Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber Terlindunginya operator dari
15 Handscoon (Non steril) operator 2 box x 12 kali Januari - Desember Rp 1.200.000,00 JKN, GFK
UKP BP pelindung diri Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan infeksi silang
Bahan Medis Habis Pakai sebagai salah satu alat Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber Terlindunginya operator dari
16 Handscoon (Steril) operator 10 ps x 1 kali Januari - Desember Rp 80.000,00 JKN, GFK
UKP BP pelindung diri Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan infeksi silang
Bahan Medis Habis Pakai sebagai salah satu alat Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber Melindung operator dari infeksi
17 Masker tali karet jilbab operator 3 box x 12 kali Januari - Desember Rp 900.000,00 JKN, GFK
UKP BP pelindung diri Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan silang
Bahan Medis Habis Pakai Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber tindakan perawata dapat
18 Kapas sebagai bahan perawatan pasien 1 Kg x 1 kali Januari Rp 100.000,00 JKN, GFK
UKP BP Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan dilakukan
19 Kassa ( Steril ) sebagai bahan perawatan pasien 1 roll x 1 kali Januari Rp 150.000,00 JKN, GFK
20 cotton bud sebagai bahan perawatan pasien 4 pak x 1 kali Januari Rp 32.000,00 JKN, GFK
21 Kassa roll sebagai bahan perawatan pasien 4 pak x 1 kali Januari Rp 40.000,00 JKN, GFK
22 H2O2 3 % sebagai bahan perawatan pasien 4 botol x 1 kali Januari Rp 50.000,00 JKN, GFK
23 Alkohol 70% sebagai bahan perawatan pasien 4 botol x 1 kali Januari Rp 50.000,00 JKN, GFK
Bahan Medis Habis Pakai Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber tindakan perawata oksigenasi
24 O2 Untuk pemenuhan Oksigenasi Pasien 1 tabung x 2 kali Januari,agustus Rp 400.000,00 JKN, GFK
UKP BP Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan dapat dilakukan
25 Betadine 25% sebagai bahan perawatan pasien 4 botol x 1 kali Januari Rp 120.000,00 JKN, GFK
memberikan kenyaman pasien pesien merasa nyaman saat
26 Perlengkapan UKP BP Bantal dan mempermudah pasien 2 buah x 1 kali januari Rp 300.000,00 dilakukan tindakan atau JKN
pemeriksaaan dan tindakan pemeriksaan
pesien merasa nyaman saat
27 Perlengkapan UKP BP Sarung bantal menjaga kebersihan bantal pasien 2 buah x 1 kali januari Rp 300.000,00 dilakukan tindakan atau JKN
pemeriksaan
28 Perlengkapan UKP BP Meja instrumen sebagai tempat alat pasien 1 buah x 1 kali januari Rp 2.500.000,00 efesien waktu saat tindakan JKN
sebagai alat pengering setelah Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber
29 Perlengkapan UKP BP Hand dryer petugas 1 buah x 1 kali januari Rp 2.500.000,00 tidak ada kejadian nosokumial JKN
cuci tangan Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan
Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber kotoran saat tindakan tidak
30 Perlengkapan UKP BP Perlak sebagai alas supaya tidak kotor pasien 2 buah x 1 kali januari Rp 400.000,00 JKN
Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan berceceran
sebagai alat untuk menjaga Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber ruangan dan peralatan tidak
31 Perlengkapan UKP BP Kanebo operator 1 buah x 2 kali Januari, Juli Rp 70.000,00 JKN
kebersihan Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan berdebu
Sikat untuk membersihkan Alat untuk membersihkan Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber terpeliharanya fungsi alat
32 Perlengkapan UKP BP operator 1 buah x 2 kali Januari, Juli Rp 20.000,00 JKN
peralatan peralatan Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan komputer dan printer
Pemeliharaan Sarpras UKP Pemeliharaan (kalibrasi) pemeliharaan rutin fungsi alat Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber terpeliharanya fungsi alat tensi
33 pasien 2 buah x 2 kali Januari, Juli Rp 2.000.000,00 JKN
BP tensimeter pengukur tekanan darah Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan meter
Pemeliharaan Sarpras UKP Pemeliharaan (kalibrasi) pemeliharaan rutin fungsi alat Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber terpeliharanya fungsi alat
34 pasien 1 buah x 2 kali Januari, Juli Rp 1.600.000,00 JKN
BP timbangan pengukur barat badan Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan penimbang berat badan
Pemeliharaan Sarpras UKP Pemeliharaan komputer dan pemeliharaan rutin fungsi Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber terpeliharanya fungsi alat
35 operator 2 buah x 2 kali Januari, Juli Rp 4.000.000,00 JKN
BP printer komputer dan printer Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan komputer dan printer
Administrasi (Pencatatan Buku register pelayanan Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber
36 sebagai prasarana administrasi operator 8 buah x 1 kali Januari Rp 816.000,00 semua layanan terdokumentasi JKN
dan Pelaporan) UKPBP (Buku Folio) Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan
Administrasi (Pencatatan Buku register pelayanan Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber
37 sebagai prasarana administrasi operator 12 buah x 1 kali Januari Rp 122.760,00 semua layanan terdokumentasi JKN
dan Pelaporan) UKPBP (buku kecil) Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan
sebagai dokumentasi
Administrasi (Pencatatan Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber semua tindakan ada informed
38 Formulir Informed Consent persetujuan akan tindakan yang pasien 2 rim x 1 kali Januari Rp 360.000,00 JKN
dan Pelaporan) UKPBP Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan consent
dilakukan
Administrasi (Pencatatan sebagai alat dokumentasi Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber semua terapi terdokumentasi
39 Kertas resep pasien 4 rim x 3 kali Januari, mei, september Rp 2.160.000,00 JKN
dan Pelaporan) UKPBP pengobatan Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan pada lembar resep
semua pasien dengan kebutuhan
Administrasi (Pencatatan sebagai alat dokumentasi Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber
40 Surat Keterangan Sakit pasien 3 rim x 1 kali Januari Rp 540.000,00 istirahat mendapatkan surat JKN
dan Pelaporan) UKPBP keterangan sakit Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan
keterangan rest
41 Surat Keterangan Berobat pasien 2 rim x 1 kali Januari Rp 360.000,00 surat berobat mendapatkan surat JKN
dan Pelaporan) UKPBP keterangan berobat Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan
keterangan tersebut
Administrasi (Pencatatan sebagai alat dokumentasi hasil Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber semua tindakan laboran
42 Form hasil laborat pasien 1 rim x 3 kali Januari, mei, september Rp 540.000,00 JKN
dan Pelaporan) UKPBP pemeriksaan laboratorium Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan terdokumentasi
43 Surat Keterangan Sehat pasien 3 rim x 1 kali Januari Rp 360.000,00 surat sehat mendapatkan surat JKN
dan Pelaporan) UKPBP keterangan sehat Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan
keterangan tersebut
Administrasi (Pencatatan Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber
44 Bolpoin Hitam sebagai alat dokumentasian operator 1 lusin x 12 kali Januari - Desember Rp 246.000,00 semua layanan terdokumentasi JKN
dan Pelaporan) UKPBP Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan
45 Bolpoin Merah sebagai alat dokumentasian operator 6 buah x 1 kali Januari - Juli Rp 13.200,00 semua layanan terdokumentasi JKN
Administrasi (Pencatatan sebagai alat dan bahan Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber
46 Lem Kertas operator 2 buah x 1 kali Januari Rp 6.000,00 dokumen rapi JKN
dan Pelaporan) UKPBP dokumentasi dan administrasi Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan
47 Sepidol Permanen sebagai alat dokumentasian pasien dan operator 2 buah x 1 kali Januari Rp 29.000,00 semua layanan terdokumentasi JKN
48 Isi Streples pasien dan operator 5 pak x 1 kali Januari Rp 10.000,00 dokumen rapi JKN
49 kertas F4 operator 3 rim x 2 kali Januari, juli Rp 300.000,00 rujukan bisa dilayani JKN
50 Penggaris sebagai alat dokumentasian operator 1 buah x 1 kali Januari, juli Rp 19.500,00 dokumen rapi JKN
51 Correction pen operator 4 buah x 1 kali Januari Rp 48.000,00 dokumen rapi JKN
Sosialisasi Kegiatan rutinitas Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber
52 Kegatan UKP BP menyamakan persemsi petugas 1 X / TAHUN Januari alat terjaga kebersihannya JKN
profesi laian Ruangan BP Jawab Ruangan BP, Pendanaan
untuk kesesuaian petugas di Penanggung Jawab Dokter dan Penanggung Sumber
53 Kegatan UKP BP pembelian panan nama petugas 15 buah x 1 kali Januari Rp 150.000,00 Diagnosa dapat ditegakkan JKN
ruangan Ruangan BP Jawab Ruangan BP Pendanaan
SDM admen Pelatihan PPGD/GELS meningkatkan Pengetahuan dokter 1 kali Pelaksana ruang BP/ Tenaga Kesehatan pihak ketiga januari - Desember 2022 Rp 5,000,000 tercapainya tenaga yang JKN
bagi tenaga pelayanan Tindakan kompeten
1 kesehatan
SDM admen Pelatihan BTCLS meningkatkan Pengetahuan Dokter , Perawat 1 kali Pelaksana ruang Bp Tenaga Kesehatan Dinas Kesehatan januari - Desember 2022 Rp. 3.400.000 0 % Belum terlaksana JKN
medis,Para Medis bagi tenaga pelayanan
2 kesehatan
SDM admen Pelatihan PPGD Awam meningkatkan Pengetahuan supir 1kali Supir Supir Ambulan Dinas Kesehatan januari - Desember 2022 Rp. 4.500.000 0 % Belum terlaksana JKN
bagi tenaga pelayanan
kesehatan
3
SDM admen Pelatihan Tata Kelola Rekam meningkatkan Pengetahuan Administrasi loket 1 kali Pelaksana ruang loket Tenaga Kesehatan Dinas Kesehatan januari - Desember 2022 Rp. 2.400.000 0 % Belum terlaksana JKN
Medis bagi tenaga pelayanan
4 kesehatan
SDM admen Pelatihan Penyusunan meningkatkan Pengetahuan Pengadministrasi 1 kali Tata Usaha Tata Usaha Dinas Kesehatan januari - Desember 2022 Rp. 1.200.000 0 % Belum terlaksana JKN
Renstra bagi tenaga pelayanan Kepegawaian
5 kesehatan
SDM admen Usulan kebutuhan Tenaga untuk Penambahan tenaga Pengadministrasi 2 X / Tahun Tata Usaha Tenaga Kesehatan Dinas januari - Desember 2022 - 50% masih kekurangan tenaga JKN
kepegawaian, Kesehatan
Pengelola
6 Keuangan,
Pengelola Data,
Tenaga IT,
'SISTIM INFORMASI adme Pembayaran Jaringan Untuk kelancaran informasi Puskesmas Induk 12 kali /tahun Petugas Puskesmas Petugas Puskesmas Telkom januari - Desember 2022 Rp.9.600.000 terlaksananya JKN
Internet ASDL Puskesmas melalui internet
7 Kebonsari
'SISTIM INFORMASI adme Pembayaran Telpun untuk Untuk kelancaran informasi Puskesmas 12 kali /tahun Petugas Puskesmas Petugas Puskesmas telkom januari - Desember 2022 Rp.600.000.000 JKN
Puskesmas Pembantu Pembantu pembantu Pembantu
8 Bangilan dan Karanganyar
'SISTIM INFORMASI adme Pembayaran Jaringan Untuk kelancaran informasi Puskesmas 12 kali /tahun Petugas Puskesmas Petugas Puskesmas telkom januari - Desember 2022 Rp.4 800.000 JKN
Internet ASDL Puskesmas melalui internet Pembantu Pembantu
9 Pembantu
'SISTIM INFORMASI admeUpgrad Simpus pemutakhiran data simpus komputer 1 kali Petugas Puskesmas Petugas Puskesmas telkom januari 2022 JKN
10
'SISTIM INFORMASI admePemeliharaan komputer kelancaran dalam komputer 10 komp petugas ruang TU.gigi, Petugas Puskesmas - januari dan Maret 2022 Rp 7,000,000 JKN
pengoperasian komputer lansia,kia, Promkes,
11 Mtbs,laborat,
'SISTIM INFORMASI admeanti virus komputer supaya data tidak terinfeksi komputer 10 komp Petugas Puskesmas Petugas Puskesmas - januari dan Maret 2022 - JKN
12 virus
Umum dan Rumah tangga a puskesmas

13 Tangga Besi Puskesmas Induk 1 unit Petugas puskesmas April 2022 Rp.2.000.000 terlaksananya Aktivitas JKN
induk
Umum dan Rumah tangga a Sumber
14 canopi untuk peneduh di tempat parkir Puskesmas Induk 1 unit Petugas maret 2022 Rp.9.600.000 jkn
Pendanaan
Umum dan Rumah tangga a
Untuk pemasangan bendera
Pembelian tiang bendera dilaksanakan pada hari-hari besar
15 pada saat memperingati hari Puskesmas Induk 1 kali PJ Rumah Tangga Tata Usaha pihak ketiga januari 2022 Rp.1.000.000 JKN
besi + bendera nasional
besar Nasional
Pembayaran Rekening Listrik

untuk kelancaran Aktivitas Puskesmas
16 Administrasi Perkantoran puskesmas induk 12 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha januari - Desember 2022 Rp. 48.000.000 terlaksananya Aktivitas JKN
Pelayanan induk
Pembayaran Rekening Listrik puskesmas
untuk kelancaran Aktivitas puskesmas
17 Administrasi Perkantoran 12 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pembantu januari - Desember 2022 Rp 12,000,000 terlaksananya Aktivitas JKN
Pelayanan Pembantu Bangilan
Bangilan
Pembayaran Rekening Listrik puskesmas puskesmas
untuk kelancaran Aktivitas
18 Administrasi Perkantoran Pembantu Karang 12 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pembantu januari - Desember 2022 Rp.2.400.000 terlaksananya Aktivitas JKN
Pelayanan
Anyar Karang Anyar
pertemuan Rapat Bulanan

21 Administrasi Perkantoran untuk evaluasi laporan semua Karyawan 12x /tahun karyawan januari - Desember 2022 Rp.8.000.000 terlaksananya Aktivitas DAU
Minilokakarya
pertemuan Rapat Bulanan Pebruari, april ,juli oktober.

22 Administrasi Perkantoran untuk evaluasi laporan lintas Sektor 4x/ tahun lintas sektor Rp 2,400,000 terlaksananya Aktivitas DAU
Lintas Sektor 2022
23 Administrasi Perkantoran Pertemuan PTP Karyawan 1x/tahun Karyawan Januari dan Maret 2022 Rp.740.000 terlaksananya Aktivitas DAU
24 Administrasi Perkantoran Pertemuan Tim PTP tim ptp 1x/ tahun tim ptp tim ptp Pebruari 2022 Rp.240.000 terlaksananya Aktivitas DAU
Pembelian bahan bakar untuk pengisian BBM kendaraan 80 liter X /12

25 Administrasi Perkantoran mobil ambulan Tata Usaha Tata Usaha Supir januari - Desember 2022 Rp.13.200.000 terlaksananya Aktivitas JKN
Minyak / Gas Ambulan bulan
petugas
Pembelian bahan bakar
26 Administrasi Perkantoran untuk pengisian genset genset 50 Ltr x 1 kali Tata Usaha Tata Usaha Puskesmas Pebruari 2022 Rp.13.200.200 terlaksananya Aktivitas DAU
Minyak / Gas untuk genset
Induk / supir
petugas
pembelian isi tabung Gas Puskesmas di
27 Administrasi Perkantoran untuk pengisian gas Oxygen gas Oxygen 3 unit Petugas Pelayanan Tata Usaha Maret s/d Desember 2022 Rp 5,600,000 terlaksananya Aktivitas DAU
Okxygen bp, Kia,
Tindakan
untuk kelancaran Aktivitas Petugas Agustus, september November
29 Administrasi Perkantoran Pembayaran STNK Petugas Puskesmas 6 unit petugas Rp.3.600.000 terlaksananya Aktivitas DAU
Pelayanan Puskesmas 2022
Pembayaran Rekening
Telpon tata usaha dan
30 Administrasi Perkantoran untuk kelancaran informasi 12 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Telkom januari - Desember 2022 Rp.4.800.000 terlaksananya Aktivitas JKN
karyawati
Pembayaran Rekening Air

31 Administrasi Perkantoran puskesmas induk 12 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha PDAM januari - Desember 2022 Rp.4.800.000 terlaksananya Aktivitas JKN
Pelayanan
Pembayaran Rekening air
untuk kelancaran Aktivitas puskesmas
32 Administrasi Perkantoran 12 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha PDAM januari - Desember 2022 Rp.1.200.000 terlaksananya Aktivitas JKN
Pelayanan Pembantu Bangilan
Pembayaran Rekening air puskesmas
33 Administrasi Perkantoran Pembantu Karang 12 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha PDAM januari - Desember 2022 Rp.2.400.000 terlaksananya Aktivitas JKN
Pelayanan
Anyar
untuk kelancaran Aktivitas Sumber

34 Administrasi Perkantoran scaner laser ukuran Folio Puskesmas Induk 1 unit Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2022 Rp.9.046.400 terlaksananya Aktivitas jkn
Pelayanan Pendanaan
35 Administrasi Perkantoran hardis external Puskesmas Induk 2 unit Tata Usaha Tata Usaha Maret 2022 Rp.2.000.000 terlaksananya Aktivitas jkn
Pelayanan Pendanaan

36 Administrasi Perkantoran Komputer Puskesmas Induk 2 unit Tata Usaha Tata Usaha APRIL 2022 Rp.8 600.000 terlaksananya Aktivitas jkn
Pelayanan Pendanaan

37 Administrasi Perkantoran Printer Puskesmas Induk 2 unit Tata usaha Tata Usaha April 2022 Rp.2.100.000 terlaksananya Aktivitas JKN
Pelayanan Pendanaan

38 Administrasi Perkantoran sapu ijuk Puskesmas Induk 3X pertahun tata usaha Tata Usaha Pebruari, juni, September 2021 Rp.567.000 terlaksananya Aktivitas DAU
kebersihan Pendanaan

39 Administrasi Perkantoran bak sampah Puskesmas Induk 3X pertahun tata usaha Tata Usaha Pebruari, juni, September 2021 Rp.2.880.000 terlaksananya Aktivitas DAU

40 Administrasi Perkantoran cairan pencuci Puskesmas Induk 3X pertahun tata usaha Tata Usaha Pebruari, juni, September 2021 Rp.2.058.000 terlaksananya Aktivitas DAU

41 Administrasi Perkantoran cairan pencuci tangan Puskesmas Induk 3X pertahun tata usaha Tata Usaha Pebruari, juni, September 2021 Rp.3.187.500 terlaksananya Aktivitas DAU

42 Administrasi Perkantoran Pembersih kaca Puskesmas Induk 3X pertahun tata usaha Tata Usaha Pebruari, juni, September 2021 Rp. 290.000 terlaksananya Aktivitas DAU

43 Administrasi Perkantoran Penyegar udara Puskesmas Induk 3X pertahun tata usaha Tata Usaha Pebruari, juni, September 2021 Rp. 3.040.000 terlaksananya Aktivitas DAU

44 Administrasi Perkantoran Tisu Puskesmas Induk 3X pertahun tata usaha Tata Usaha Pebruari, juni, September 2021 Rp. 7.500.000 terlaksananya Aktivitas DAU

45 Administrasi Perkantoran Pembersih lantai Puskesmas Induk 3X pertahun tata usaha Tata Usaha Pebruari, juni, September 2021 Rp. 2.400.000 terlaksananya Aktivitas DAU

46 Administrasi Perkantoran Pembersih Porselen Puskesmas Induk 3X pertahun tata usaha Tata Usaha Pebruari, juni, September 2021 Rp. 1.675.000 terlaksananya Aktivitas DAU

47 Administrasi Perkantoran alat Pel Puskesmas Induk 3X pertahun tata usaha Tata Usaha Pebruari, juni, September 2021 Rp.370.000 terlaksananya Aktivitas DAU
untuk sarana pembuangan sampah medis dan Sumber

49 Administrasi Perkantoran Pembelian kantong kresek 1x /tahun tata usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp.18.000.000 terlaksananya Aktivitas DAU
sampah medis dan non medis non medis Pendanaan
Sumber
50 Administrasi Perkantoran Pembelian Tempat Sampah untuk tempat sampah sampah di puskesmas 1x /tahun petugas Tata Usaha Pebruari 2021 Rp.18.000.000 terlaksananya Aktivitas DAU
Pendanaan
sebagai prasarana administrasi Sumber

51 Administrasi Perkantoran Buku expedisi tata usaha 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Maret s/d Desember 2021 Rp.140.000 Semua terdokumentasi JKN
Pendanaan
Buku Register Surat Keluar sebagai prasarana administrasi Sumber
52 Administrasi Perkantoran tata usaha 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp.48.000 Semua terdokumentasi JKN
dan masuk Pendanaan
53 Administrasi Perkantoran pembelian Meterai 3000 tata usaha 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari dan juni 2021 Rp.300.000 terpenuhi kebutuhan ATK JKN
Pendanaan
54 Administrasi Perkantoran pembelian Meterai 6000 tata usaha 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari dan juni 2021 Rp.1.320.000 terpenuhi kebutuhan ATK JKN
Pendanaan
Buku register (buku kecil sebagai prasarana administrasi Sumber
55 Administrasi Perkantoran tata usaha 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp. 750.000. terpenuhi kebutuhan ATK DAU
tebal) Pendanaan
56 Administrasi Perkantoran Map tas Plastik Kancing dua karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp. 1.650.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
57 Administrasi Perkantoran Map Kertas folio karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp.8.000.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
58 Administrasi Perkantoran Kertas HVS folio 70 gr karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp.17.500.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
59 Administrasi Perkantoran Map plastik kancing satu karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp.22.500.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
60 Administrasi Perkantoran Kertas NCR F4 karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp.5.500.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
61 Administrasi Perkantoran Binder Klip 155 mm karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp.2.500.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
62 Administrasi Perkantoran Binder Klip 105.mm karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp.800.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
63 Administrasi Perkantoran Binder Klip 51 mm karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp. 2.500.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
64 Administrasi Perkantoran Bolpoin Hitam karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp. 240.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
65 Administrasi Perkantoran Bolpoin biru karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp. 240.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
66 Administrasi Perkantoran isi staples karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp. 1.750.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
67 Administrasi Perkantoran Map snelhekter karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp. 1.000.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
Kertas hvs warna kuning , sebagai prasarana administrasi Sumber
68 Administrasi Perkantoran karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp.5.500.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
biru Pendanaan
sebagai alat dokumentasian Sumber
69 Administrasi Perkantoran Ordner karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp.1.225.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
70 Administrasi Perkantoran Tinta Printer karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp. 20.000.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
71 Administrasi Perkantoran lakban karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp.80.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
72 Administrasi Perkantoran Stipo karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp. 100.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
sebagai alat dokumentasian Sumber
73 Administrasi Perkantoran Penggaris Tata usaha 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp. 20.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
74 Administrasi Perkantoran Isolasi besar karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha Tata Usaha Pebruari 2021 Rp. 20.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
Supaya ruangan menjadi segar Sumber
75 Administrasi Perkantoran Pengharum ruangan di Ruaangan /POLI 1 x / Tahun Tata Usaha 10 buah X 1 kali Pebruari 2021 Rp. 400.000 terpenuhi kebutuhan ATK JKN
dan harum Pendanaan
76 Administrasi Perkantoran Bok file karyawan 1 x / Tahun Tata Usaha 20 buah X 1 kali Pebruari 2021 Rp. 140.000 terpenuhi kebutuhan ATK DAU
Pendanaan
sebagai pemeliharaan ambulan
77 Administrasi Perkantoran Pembelian Oli oli ambulan 2 x / Tahun Supir Supir Ambulan Bengkel Jan sd De 21 Rp 2,000,000 pemeliharaan jkn
sebagai pemeliharaan ambulan

78 Administrasi Perkantoran Service kendaraan ambulan 2 x / Tahun Supir Supir Ambulan Bengkel Juni 2022 Rp 2,000,000 pemeliharaan jkn
1 Tim Mutu Meninjau Kembali Penanggung Pelaksanaan Menejemen Mutu dan Semua Staff PKM 1x/tahun Ketua Tim Mutul Ketua Tim Mutu, Anggota Tim Mutu Ka PKM Kebonsari, Januari Rp800,000 Terlaksananya Re-Struktur Tim -
Jawab Pada Struktur Tim Keselamatan dapat terlaksanan Kebonsari Manajemen Mutu serta Visi dan Misi
Manajemen Mutu serta Visi dan dengan optimal Puskesmas
Misi Puskesmas
2 Tim Mutu Evaluasi dan Penetapan Kinerja Menejemen Mutu dan Semua Staff PKM 1x/tahun Ketua Tim Mutul Ketua Tim Mutu, Anggota Tim Mutu Ka PKM Kebonsari, Januari Rp800,000 Terbentuknya indikator mutu dan kinerja -
indikator mutu dan kinerja serta Keselamatan dapat terlaksanan Kebonsari serta rencana Kerja tim manajemen
rencana Kerja tim manajemen dengan optimal mutu tahun 2019
mutu tahun 2019
3 Tim Mutu Pertemuan Perbaikan Mutu dan Mengevaluasi Kegiatan dan Semua Staff PKM 4x/tahun Ketua Tim Mutul Ketua Tim Mutu, Anggota Tim Mutu Ka PKM Kebonsari, Februari, Maret, April, Mei, juni, Rp3,200,000 Terlaksananya Evaluasi Kegiatan dan -
Kinerja (Nanik) Capaian dari Kinerja Menejemen Kebonsari Agustus, September, Oktober, capaian dari Kinerja Menejemen Mutu
Mutu dan Keselamatan Pasien Nopember dan Keselamatan Pasien
4 Tim Mutu Rapat tinjauan manajemen Mengevaluasi Kegiatan dan Semua Staff PKM 2x/tahun Ketua Tim Mutul Ketua Tim Mutu, Anggota Tim Mutu Ka PKM Kebonsari, Juli, Rp1,600,000 Terlaksananya evaluasi Kegiatan -
Capaian dalam 1 semester dari Kebonsari Desember dan Capaian dalam 1 semester dari
Kinerja Menejemen Mutu dan Kinerja Menejemen Mutu dan
Keselamatan Pasien serta Keselamatan Pasien serta membuat
membuat RTL RTL
5 Tim Mutu Kaji Banding Program dan Mencari Solusi untuk Peningkatkan Semua Staff PKM 1x/tahun Ketua Tim Mutul Ketua Tim Mutu, Anggota Tim Mutu Ka PKM Kebonsari, Agustus - Terjadinya peningkat capaian dan -
Pelayanan (mutu) Kinerja Menejemen Mutu dan Kebonsari kinerja Kinerja Menejemen Mutu dan
Keselamatan sehingga Keselamatan Pasien
pelaksanaanya lebih optimal
6 Tim Mutu Pasca Kaji Banding Mengetahui sejauh mana hasil dari Semua Staff PKM 1x/tahun Ketua Tim Mutul Ketua Tim Mutu, Anggota Tim Mutu Ka PKM Kebonsari, September - Terjadinya peningkat capaian dan -
RTL dari Kaji Banding Kebonsari kinerja Kinerja Menejemen Mutu dan
Keselamatan Pasien
Tim Mutu Sumber
Buku Folio sebagai prasarana administrasi petugas 5 buah x 1 kali Ketua Tim Mutu Tim Mutu Januari Rp 75,000 semua layanan terdokumentasi JKN
Pendanaan
Tim Mutu Sumber
kertas F4 sebagai prasarana administrasi operator 7 rim x 1 kali Ketua Tim Mutu Tim Mutu Januari Rp 180,000 semua layanan terdokumentasi JKN
Pendanaan
Tim Mutu Sumber semua tindakan ada informed
Snelhecter sebagai prasarana administrasi operator 2 lusin x 1 kali Ketua Tim Mutu Tim Mutu januari Rp 200,000 JKN
Pendanaan consent
Tim Mutu Sumber
Map dokumen Tas sebagai prasarana administrasi operator 13 pc x 1 kali Ketua Tim Mutu Tim Mutu februari Rp 200,000 semua layanan terdokumentasi JKN
Pendanaan
Tim Mutu Sumber
Bantex sebagai prasarana administrasi operator 6 buah x 1 kali Ketua Tim Mutu Tim Mutu maret Rp 180,000 semua layanan terdokumentasi JKN
Pendanaan
Tim Mutu Sumber
Binder clip sebagai prasarana administrasi operator 5 lusin x 1 kali Ketua Tim Mutu Tim Mutu april Rp 75,000 semua layanan terdokumentasi JKN
Pendanaan
PKPKM Untuk Media sarana Informasi Sumber Masyarakat mendapatkan
1 Penyediaan papan informasi Masyarakat 3 media Tim PKPKM 1 kali Februari Rp 750.000 JKN
umpan balik keluhan Pendanaan informasi umpan balik
PKPKM Untuk sarana dan prasarana Sumber
2 Penyediaan ATK Masyarakat 3 Tim PKPKM 1 kali Februari Rp 237000 semua layanan terdokumentasi JKN
media keluhan Pendanaan
PKPKM Penggandaan form kritik dan Untuk mengetahui kebutuhan Sumber
3 Masyarakat 1 Rim Tim PKPKM 1 kali Februari Rp 200000 semua layanan terdokumentasi JKN
saran dan harapan masyarakat Pendanaan
PKPKM Untuk sarana dan prasarana Sumber
4 Buku Folio Besar Masyarakat 3 buku Tim PKPKM 1 kali Februari Rp 300000 semua layanan terdokumentasi JKN
media keluhan Pendanaan
PKPKM sebagai tanda terima kasih atas
Pemberian Cinderamata kritik dan saran yang sudah di Sumber
5 Masyarakat 100 buah Tim PKPKM 1 kali Februari Rp 3000000 semua layanan terdokumentasi JKN
untuk penanganan komplain berikan kepada Puskesmas Pendanaan
Kebonsari
PPI
Untuk memberikan perlindungan
Vaksinasi hepatitis B bagi Sumber 100% sasaran dilakukan
1 imunitas petugas kesehatan petugas kesehatan 40 orang x 1 kali Tim PPI 1 kali Juni Rp 8.250.000 JKN
petugas kesehatan Pendanaan vaksinasi hepatitis B
terhadap penyakit hepatitis
Alkes PPI Spill Kit sebagai alat penanganan Tercapainya lantai yang bersih
muntahan / limbah infeksius dari limbah nfeksius
Sumber
2 Puskesmas induk Ruangan Tim PPI Petugas kebersihan Februari Rp 2.000.000 JKN
Pembiayaan
Alkes PPI Trolly kebersihan sebagai alat kebersihan Tercapainya kebersihan

puskesmas
Sumber
3 Puskesmas induk Ruangan Tim PPI Petugas kebersihan Februari Rp 10.000.000 JKN
Pembiayaan
Bahan Medis Habis Pakai sebagai larutan antispetik Rp 23,600,000
PPI tangan
Puskesmas induk 6 R.tunggu dan Sumber
4 Hand sanitizer Tim PPI Petugas PPI dan Unit Januari - Desember Tercapainya tangan yang bersih GFK/JKN
dan Pustu 17 unit Pembiayaan
Bahan Medis Habis Pakai sebagai salah satu alat Rp 12,125,000

PPI pelindung diri Karyawan
Puskesmas induk, Sumber Terlindunginya operator dari
5 Handscoon Puskesmas pada Tim PPI Petugas PPI dan Unit Januari - Desember GFK/JKN
Pustu, UKM Pembiayaan infeksi silang
Pelayanan
Bahan Medis Habis Pakai Dekontaminasi dan Desinfektan Rp 6,000,000

PPI Tingkat Tinggi
Sumber
6 Reagen Biosanitizer Puskesmas induk Tim PPI Petugas PPI dan Unit Januari - Desember Tercpainya ruangan yang steril GFK/JKN
Pembiayaan
Bahan Medis Habis Pakai Dekontaminasi dan Desinfektan

PPI Tingkat Tinggi Poli gigi, KIA,
Sumber Tercapaianya alat yang bebas
7 Enzymatik Puskesmas induk Tindakan, Tim PPI Petugas PPI dan Unit Januari - Desember Rp 24,000,000.00 GFK/JKN
Pembiayaan kuman
Sterilisasi
Bahan Medis Habis Pakai sebagai salah satu alat Rp 6,435,000

Puskesmas induk, Sumber Melindung operator dari infeksi
8 Masker Puskesmas pada Tim PPI Petugas PPI dan Unit Januari - Desember GFK/JKN
Pustu, UKM Pembiayaan silang
Pelayanan
Bahan Habis Pakai PPI Skoret (Baju pelindung untuk sebagai alat pelindung diri Karyawan
sterilasasi alat/ APD) Sumber Melindung operator dari infeksi
9 Puskesmas induk Puskesmas pada Tim PPI Petugas PPI dan Unit Februari Rp 400.000 JKN
Pembiayaan silang
Pelayanan
Bahan Habis Pakai PPI sebagai alat pelindung diri Karyawan
Sumber Melindung operator dari infeksi
10 Hazmat Suit (Laminasi) Puskesmas induk Puskesmas pada Tim PPI Petugas PPI dan Unit Februari 15000000 GFK/JKN
Pembiayaan silang
Pelayanan
Bahan Habis Pakai PPI sebagai alat pelindung diri Karyawan Rp 4,400,000
Kaca Muka Pelindung (face Puskesmas induk, Sumber Melindung operator dari infeksi
11 Puskesmas pada Tim PPI Petugas PPI dan Unit Februari GFK/JKN
shield untuk APD) pustu Pembiayaan silang
Pelayanan
Bahan Habis Pakai PPI Dekontaminasi dan Desinfektan Poli gigi, KIA,
Tingkat Tinggi Tindakan,
Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Sterilisasi, Lab, Sumber Tercapaianya alat yang bebas
12 Bayclin Puskesmas induk Tim PPI Perawat, Bidan, Petugas Januari - Desember Rp 2,400,000.00 JKN
MTBS, Lansia, Pembiayaan kuman
Steril
Poli Gizi, Poli
Umum, Sterilisasi
Bahan Habis Pakai PPI Mengeringkan tangan setelah Puskesmas induk, wastafel, unit dan Sumber Tercapainya tangan yang kering
13 Tissue Tim PPI semua karyawan Januari - Desember Rp 5,400,000.00 JKN
cuci tangan pustu kamar mandi Pembiayaan dan bersih
Bahan Habis Pakai PPI Mencuci tangan dengan bersih Puskesmas induk, wastafel, unit dan Sumber
14 Sabun cuci tangan Tim PPI Petugas PPI dan Unit Januari - Desember Rp 2,400,000.00 Tercapainya tangan yang bersih DAU
pustu kamar mandi Pembiayaan
Bahan Habis Pakai PPI Mencuci alat dengan bersih Poli gigi, KIA, Sumber
15 Sabun alat Puskesmas induk Tim PPI Petugas PPI dan Unit Januari - Desember Rp 960,000.00 Tercapainya alat yang bersih DAU/JKN
Tindakan, Lab Pembiayaan
Bahan Habis Pakai PPI untuk mengoperasikan Sumber Terlaksananya penggunaan
16 Air mineral (aquadest) sterilisator 1 buah x 12 bulan Tim PPI sterilisator Juli Rp 420,000 JKN
sterilisator Pembiayaan sterilisasi alat
Bahan Habis Pakai PPI Pembersih kamar mandi Sumber Tercapaianya lantai kamar mandi
17 Porstex Puskesmas induk Ruangan Tim PPI Petugas kebersihan Januari - Desember Rp 360,000.00 DAU/JKN
Pembiayaan yang bersih
Bahan Habis Pakai PPI Pembersih lantai Sumber Tercapaianya lantai ruang yang
18 Lysol Puskesmas induk Ruangan Tim PPI Petugas kebersihan Januari - Desember Rp 360,000.00 DAU/JKN
Pembiayaan bersih
Bahan medis Habis pakai sebagai larutan antispetik Rp 23,600,000
PPI tangan
Puskesmas induk 6 R.tunggu dan Sumber
4 Hand sanitizer Tim PPI Petugas PPI dan Unit Januari - Desember Tercapainya tangan yang bersih GFK/JKN
dan Pustu 17 unit Pembiayaan
Bahan medis Habis pakai sebagai salah satu alat Rp 12,125,000

Puskesmas induk, Sumber Terlindunginya operator dari
5 Handscoon Puskesmas pada Tim PPI Petugas PPI dan Unit Januari - Desember GFK/JKN
Pustu, UKM Pembiayaan infeksi silang
Pelayanan
Bahan medis Habis pakai Dekontaminasi dan Desinfektan Rp 6,000,000

PPI Tingkat Tinggi
Sumber
6 Reagen Biosanitizer Puskesmas induk Tim PPI Petugas PPI dan Unit Januari - Desember Tercpainya ruangan yang steril GFK/JKN
Pembiayaan
Bahan medis Habis pakai Dekontaminasi dan Desinfektan

PPI Tingkat Tinggi Poli gigi, KIA,
Sumber Tercapaianya alat yang bebas
7 Enzymatik Puskesmas induk Tindakan, Tim PPI Petugas PPI dan Unit Januari - Desember Rp 24,000,000.00 GFK/JKN
Pembiayaan kuman
Sterilisasi
Bahan medis Habis pakai sebagai salah satu alat Rp 6,435,000

Puskesmas induk, Sumber Melindung operator dari infeksi
8 Masker Puskesmas pada Tim PPI Petugas PPI dan Unit Januari - Desember GFK/JKN
Pustu, UKM Pembiayaan silang
Pelayanan
BHP PPI Skoret (Baju pelindung untuk sebagai alat pelindung diri
sterilasasi alat/ APD) Karyawan
9 Puskesmas induk Puskesmas pada Tim PPI Petugas PPI dan Unit Februari Rp 400.000 JKN
Pembiayaan silang
Pelayanan
BHP PPI sebagai alat pelindung diri

Karyawan
10 Hazmat Suit (Laminasi) Puskesmas induk Puskesmas pada Tim PPI Petugas PPI dan Unit Februari 15000000 GFK/JKN
Pembiayaan silang
Pelayanan
BHP PPI sebagai alat pelindung diri Rp 4,400,000

Karyawan
Kaca Muka Pelindung (face Puskesmas induk, Sumber Melindung operator dari infeksi
11 Puskesmas pada Tim PPI Petugas PPI dan Unit Februari GFK/JKN
shield untuk APD) pustu Pembiayaan silang
Pelayanan
BHP PPI Dekontaminasi dan Desinfektan Poli gigi, KIA,

Tingkat Tinggi Tindakan,
Dokter Gigi, Perawat Gigi,
Sterilisasi, Lab, Sumber Tercapaianya alat yang bebas
12 Bayclin Puskesmas induk Tim PPI Perawat, Bidan, Petugas Januari - Desember Rp 2,400,000.00 JKN
MTBS, Lansia, Pembiayaan kuman
Steril
Poli Gizi, Poli
Umum, Sterilisasi
BHP PPI Mengeringkan tangan setelah
cuci tangan
Puskesmas induk, wastafel, unit dan Sumber Tercapainya tangan yang kering
13 Tissue Tim PPI semua karyawan Januari - Desember Rp 5,400,000.00 JKN
pustu kamar mandi Pembiayaan dan bersih
BHP PPI Mencuci tangan dengan bersih
Puskesmas induk, wastafel, unit dan Sumber

14 Sabun cuci tangan Tim PPI Petugas PPI dan Unit Januari - Desember Rp 2,400,000.00 Tercapainya tangan yang bersih DAU
pustu kamar mandi Pembiayaan
BHP PPI Mencuci alat dengan bersih
Poli gigi, KIA, Sumber

15 Sabun alat Puskesmas induk Tim PPI Petugas PPI dan Unit Januari - Desember Rp 960,000.00 Tercapainya alat yang bersih DAU/JKN
Tindakan, Lab Pembiayaan
BHP PPI untuk mengoperasikan

sterilisator
Sumber Terlaksananya penggunaan
16 Air mineral (aquadest) sterilisator 1 buah x 12 bulan Tim PPI sterilisator Juli Rp 420,000 JKN
Pembiayaan sterilisasi alat
BHP PPI Pembersih kamar mandi
Sumber Tercapaianya lantai kamar mandi

17 Porstex Puskesmas induk Ruangan Tim PPI Petugas kebersihan Januari - Desember Rp 360,000.00 DAU/JKN
Pembiayaan yang bersih
BHP PPI Pembersih lantai
Sumber Tercapaianya lantai ruang yang

18 Lysol Puskesmas induk Ruangan Tim PPI Petugas kebersihan Januari - Desember Rp 360,000.00 DAU/JKN
Pembiayaan bersih
Pemeliharaan PPI pemeliharaan rutin fungsi alat terpeliharanya fungsi alat
Sumber
19 Pemeliharaan BIO Sanitizer Puskesmas induk alat Tim PPI petugas PPI, bendahara Januari, Juli Rp 6.000.000 JKN
Pembiayaan
Pemeliharaan Continuous Sumber

20 Puskesmas induk alat Tim PPI petugas PPI, bendahara Januari, Juli Rp6,000,000 JKN
Sealer Pembiayaan
Sumber
21 Pemeliharaan autoclave Puskesmas induk 2 alat Tim PPI petugas PPI, bendahara Januari, Juli Rp6,000,000 JKN
Pembiayaan
Administrasi PPI sebagai prasarana administrasi semua layanan terdokumentasi

Buku register pelayanan Sumber
22 petugas PPI petugas PPI Tim PPI petugas PPI Januari Rp 306,000.00 DAU
(Buku Folio) Pendanaan
Administrasi PPI sebagai buku pkp program Sumber adanya buku pkp program
23 Buku tulis petugas PPI petugas PPI Tim PPI petugas PPI Januari Rp 81,000.00 DAU
Pendanaan
Administrasi PPI Sebagai tempat penyimpanan trsedianya tempat penyimpanan
barang yang tidak terpakai atau Puskesmas induk, Sumber barang dengan rapi
24 Gudang Barang unit pealayanan Tim PPI petugas PPI Januari - -
tidak layak pakai Pustu, UKM Pendanaan
Administrasi PPI sebagai alat dan bahan dokumen rapi

dokumentasi dan administrasi Sumber
25 Odner petugas PPI petugas PPI Tim PPI petugas PPI Januari Rp 725,000.00 DAU
Pendanaan
Administrasi PPI sebagai alat dan bahan dokumen rapi

dokumentasi dan administrasi Sumber
26 snelhecter petugas PPI petugas PPI Tim PPI petugas PPI Januari Rp 55,000.00 DAU
Pendanaan
Administrasi PPI sebagai alat kelengkapan dokumen rapi

pengarsipan dan administrasi Sumber
27 paper clip besar petugas PPI petugas PPI Tim PPI petugas PPI Januari Rp 33,000.00 DAU
Pendanaan
mengurangi resiko alergi obat

semua rekam Penanggung jawab Sumber tidak adanya pasien yang
1 KKP Stiker Alergi obat Puskesmas 500 lembar x 1 kali x 300 Januari - Desember Rp 150,000.00
medis pesien KPP Pendanaan mengalami alergi obat
terdokumentasinya suatu
insiden kejadian Penanggung jawab Sumber
2 KKP Form Pelaporan inciden Puskesmas laporan 500 lembar x 1 kali x 1.500 Januari - Desember Rp 750,000.00 tersedianya blanko laporan
KPP Pendanaan
terdokumentasinya pelaporan
Penanggung jawab 13 buku folio x 1 kali x Sumber
3 KKP Buku pelaporan Puskesmas laporan Januari - Desember Rp 585,000.00 tersedianya buku pelaporan
KPP 45.000 Pendanaan
mengurangi resiko resiko jatuh

pasien lansia, ibu Penanggung jawab Sumber
4 KKP Kalung resiko jatuh Pasien 50 buah x 1 kali x 2.000 Januari - Desember Rp 100,000.00 tidak adanya pasien yang jatuh
hamil dan balita KPP Pendanaan
Terlaksananya pelayanan 1. Audit Internal ke 1 tahun :

kesehatan yang prima terhadap bulan maret- Mei 2022 Terlaksananya evaluasi kegiatan
Tim Mutu
masyarakat Ketua Tim Audit 2. Audit Internal ke 2 tahun : perbaikan mutu dan kinerja di
1 Audit internal Audit Internal Admen, ukm, ukp 2 x/tahun Tim Audit Internal UPT.Puskesmas - -
Internal bulan September- Nopember UPT Puskesmas Kebonsari
Kebonsari
2022 secara periodik
Terlaksananya pelayanan Terlaksananya evaluasi kegiatan

kesehatan yang prima terhadap Tim Mutu
Ketua Tim Audit perbaikan mutu dan kinerja di
2 Audit internal ATK Pakai Habis masyarakat Admen, ukm, ukp 1x/ tahun Tim Audit Internal UPT.Puskesmas April 2022 Rp. 138.000,-
Internal UPT Puskesmas Kebonsari
Kebonsari
secara periodik
Penggandaan Form Survei Sebagai alat untuk melakukan Petugas Survei, Terpenuhinya kebutuhan form
1 SURVEI Form survei 1 kali / Tahun Tim Survei Tim Survei Februari 2022 Rp 150,000.00 DAU 375
Kepuasan Pelanggan survei Kepuasan Pelanggan Petugas Poli survei kepuasan pelanggan
Penggandaan Form Survei Sebagai alat untuk melakukan Petugas Survei, Terpenuhinya kebutuhan form
2 SURVEI Form survei 1 kali / Tahun Tim Survei Tim Survei Februari 2022 Rp 150,000.00 DAU 0.64
IKM survei IKM Petugas Poli survei kepuasan pelanggan
Untuk pelaksana saat
Honorarium pelaksana pelaksanaan survei IKM di Terlaksananya pelaksanaan
3 SURVEI Pelaksana survei 1 kali / Tahun Tim Survei Tim Survei Pihak Ketiga Juni dan November 2022 Rp 900,000.00 DAU
survey IKM Puskesmas puskesmas survei IKM oleh pelaksana survei
Untuk pelaksana saat Terlaksananya pelaksanaan

Honorarium pelaksana pelaksanaan survei kepuasan
4 SURVEI Pelaksana survei 1 kali / Tahun Tim Survei Tim Survei Pihak Ketiga Juni dan November 2022 Rp 1,800,000.00 survei kepuasan pelanggan oleh DAU
Survey Kepuasan Pelanggan pelanggan di puskesmas
pelaksana survei
Honorarium Petugas Untuk pelaksana pengolah data Terlakasananya pengolahan
setelah pelaksanaan survei IKM Petugas Pengolah data 1 kali / Tahun Petugas Survei,
5 SURVEI pengolah data survey IKM Tim Survei Tim Survei Juni dan November 2022 Rp 300,000.00 survei IKM oleh petugas pengolah DAU
di puskesmas Petugas Poli
Puskesmas data survei
Untuk pelaksana pengolah data
Honorarium petugas setelah pelaksanaan survei Terlakasananya pengolahan
Petugas Survei,
6 SURVEI pengolah data Survey Kepuasan Pelanggan di Petugas Pengolah data 1 kali / Tahun Tim Survei Tim Survei Juni dan November 2022 Rp 600,000.00 survei IKM oleh petugas pengolah DAU
Petugas Poli
Kepuasan Pelanggan puskesmas data survei
Mutu UKM Bahan Medis sebagai larutan antispetik

Habis Pakai PPI tangan Pelaksana Sumber
4 Hand sanitizer Pelaksana program PPI Petugas PPI dan Unit Januari - Desember Rp 19,440,000.00 Tercapainya tangan yang bersih GFK/JKN
program Pembiayaan
Mutu UKM Bahan Medis sebagai salah satu alat

Habis Pakai PPI pelindung diri Puskesmas induk, Pelaksana Sumber Terlindunginya operator dari
5 Handscoon PPI Petugas PPI dan Unit Januari - Desember Rp 8,100,000.00 GFK/JKN
Pustu, UKM program Pembiayaan infeksi silang
Mutu UKM Bahan Medis sebagai salah satu alat

Habis Pakai PPI pelindung diri Puskesmas induk, Pelaksana Sumber Melindung operator dari infeksi
7 Masker PPI Petugas PPI dan Unit Januari - Desember Rp 12,960,000.00 GFK/JKN
Pustu, UKM program Pembiayaan silang
Mutu UKM Administrasi Buku register pelayanan sebagai buku monitoring Ketua mutu dan Sumber adanya buku monitoring
19 Pelaksana program mutu UKM Mutu UKM Januari Rp 2,754,000.00 DAU
(Buku Folio) program tim Pendanaan kesesuaian jadwal
Mutu UKM Administrasi sebagai alat dan bahan Ketua mutu dan Sumber dokumen rapi
20 Odner Pelaksana program mutu UKM Mutu UKM Januari Rp 1,957,500.00 DAU
dokumentasi dan administrasi tim Pendanaan
Mutu UKM Administrasi Sebagai alat dan bahan dokumen rapi
dokumentasi laporan program Ketua mutu dan Sumber
21 snelhecter mutu UKM mutu UKM Mutu UKM Januari Rp 74,250.00 DAU
bulanan tim Pendanaan
Mutu UKM Administrasi sebagai alat kelengkapan Ketua mutu dan Sumber dokumen rapi
22 paper clip besar pengarsipan dan administrasi mutu UKM mutu UKM Mutu UKM Januari Rp 33,000.00 DAU
tim Pendanaan
Mutu UKM Administrasi sebagai buku pkp program adanya buku pkp program
Ketua mutu dan Sumber
23 Buku tulis Pelaksana program mutu UKM Mutu UKM Januari Rp 81,000.00 DAU
tim Pendanaan
Mutu UKM Administrasi Pemberian Reward bagi Sebagai reward bagi petugas Ketua mutu dan Sumber pemberian reward bagi petugas
24 Pelaksana program Kapus Mutu UKM Januari Rp 450,000.00 yang disiplin
petugas yang disiplin tim Pendanaan
JKN/GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
JKN / GFK
60.000/MTR
`
BAB IV
TAHUN 2022
Waktu
No Kebutuhan Sumber
Upaya Kesehatan Kegiatan Target Sasaran Pelaksanaa
Anggaran Pembiayaan
n
1 Upaya Promosi Promosi kesehatan untuk 792 X/ TAHUN Januari s/d Rp -
Kesehatan program prioritas melalui Desember
pemberdayan
masyarakat( UKBM) di
bidang kesehatan ,kegiatan
di luar gedung Puskesmas
2 Upaya Promosi Promosi kesehatan untuk (12 x35 org x Januari s/d Rp 10,800,000
Kesehatan program prioritas di dalam Rp.5000)/ Desember
gedung Puskesmas dan TAHUN
jaringannya Sasaran
masyarakat/pengunjung
(PKM Induk dan 2 Pustu)
8 Upaya Promosi Survey PHBS di Sekolah 20 Sekolah mei Rp -

Kesehatan
9 Upaya Promosi Survey PHBS TTU 12 TTU mei Rp -

Kesehatan
14 Upaya Promosi Pembinaan dan Supervisi 3 Ponpes x 2 / Agustus dan Rp -

Kesehatan Poskestren tahun Nopember
15 Upaya Promosi Pembinaan dan 66 UKBM Jiuni dan Rp -

Kesehatan Pengukukuran Tingkat Oktober
Perkembangan UKBM
( Posyandu Balita, Lansia <
pOsbindu, Pos UKK dan
Poskestren)
18 Upaya Promosi Penyuluhan Bahaya Rokok 45 org x 11 sek Juli Rp 10,012,500

Kesehatan Bagi Kesehatan di sekolah
Dasar/MI
19 Upaya Promosi Penyuluhan Adaptasi 25 org x 2 sek Juli Rp 1,112,500
Kesehatan Kebiasaan Baru pada Masa
post Pandemi Corona virus
19 di sekolah
7 UPAYA PENYEHATAN Pengambilan sampel air 1 sampel x 3 Juni,Novemb 1 sampel x 3 pkm x JKN
LINGKUNGAN PDAM di Puskesmas PKM x 2 kali / er 2022 2 kali x 650.000 =
tahun 3.900.000
11 UPAYA PENYEHATAN Pengambilan sampel air 1 sampel x3 Kali Februari,Mar 1 titik sampel x 3 kali JKN
LINGKUNGAN Limbah (IPAL) x 1 tahun et,April 2022 x 1.200.000 =
3.600.000
12 UPAYA PENYEHATAN Pemeliharaan IPAL 1 Kali / Tahun Juli 2022 1 kali x 9.000.000 = JKN
LINGKUNGAN 9.000.000
14 UPAYA PENYEHATAN Kalibrasi Sanitarian Kit 1 kali / Tahun Maret 2022 1 Kali x 3.000.000 = JKN
LINGKUNGAN 3.000.000
15 UPAYA PENYEHATAN Pengadaan Reagen Test Kit 1 kali / Tahun Februari 1 Test Kit x JKN
LINGKUNGAN Makanan 2022 3.000.000 =
3.000.000
16 UPAYA PENYEHATAN Pelayanan Klinik Sanitasi Pasien PBL yang Januari s/d - -
LINGKUNGAN Konseling di Desember
Klinik Sanitasi 2022
17 UPAYA PENYEHATAN Pengelolaan Limbah Padat Semua Limbah Januari s/d - -

LINGKUNGAN Medis Padat Medis di Desember
Puskesmas 2022
Kebonsari
18 UPAYA PENYEHATAN Pengelolaan Limbah Cair Semua Limbah Januari s/d -
LINGKUNGAN Cair di Desember
Puskesmas 2022 -
Kebonsari
19 UPAYA PENYEHATAN Intervensi Hasil KS terkait Data KS Januari s/d -
LINGKUNGAN akses sarana air bersih Desember -
2022
20 UPAYA PENYEHATAN Menyusun Laporan tahunan 1x / tahun Januari - -

LINGKUNGAN Program
21 UPAYA PENYEHATAN Menyusun Laporan bulanan 12x / tahun Jan s/d Des - -
LINGKUNGAN Program
22 UPAYA PENYEHATAN Mengikuti Pra Minilokakarya 12x / tahun Jan s/d Des - -
LINGKUNGAN UKM Essensial
23 UPAYA PENYEHATAN Mengikuti Minilokakarya 12x / tahun Jan s/d Des - -

LINGKUNGAN Bulanan Puskesmas
24 UPAYA PENYEHATAN Penyusun Pedoman Program 1x / tahun Januari - -

LINGKUNGAN Kesling
25 UPAYA PENYEHATAN Menyusun Panduan Kegiatan 1x /kegiatan Januari - -

LINGKUNGAN Kesling
26 UPAYA PENYEHATAN Menyusun Rencana Usulan 1x / tahun Feb - -

LINGKUNGAN Kegiatan 2022
27 UPAYA PENYEHATAN Menyusun Rencana 1x / tahun Des - -

LINGKUNGAN Pelaksanaan Kegiatan tahun
2022
7 Upaya Pelayanan Rp90,000

Kesehatan
Upaya Ibu, Anak dan
Pelayanan
Keluarga Berencana
Kesehatan Ibu, Anak dan 30 Org x 3 Kel Agustus
Rp1,250,000
Keluarga Berencana
8 Upaya Pelayanan Januari 2022 -
Kesehatan Ibu, Anak dan Koordinasi Lintas Program Program terkait
Keluarga Berencana
9 Upaya Pelayanan Menyusun Laporan Tahunan 1 x / tahun Januari s/d Desember 2022
Kesehatan Ibu, Anak dan Program
Keluarga Berencana
10 Upaya Pelayanan Menyusun Laporan Program 12 x / tahun Jan s/d Des 2022
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana
Upaya Pelayanan Mengikuti Pra Minilokakarya 12 x / tahun Jan s/d Des 2022
Kesehatan Ibu, Anak dan UKM Esensial
Keluarga Berencana
Upaya Pelayanan Mengikuti Minilokakarya 12 x / tahun Januari 2022
Kesehatan Ibu, Anak dan Bulanan Puskesmas
Keluarga Berencana
13 Upaya Pelayanan Menyusun Pedoman 1 x / tahun Januari 2022
Kesehatan Ibu, Anak dan Program KIA
Keluarga Berencana
14 Upaya Pelayanan Menyusun Panduan 1 x / kegiatan Februari 2022
Kesehatan Ibu, Anak dan Kegiatan KIA
Keluarga Berencana
15 Upaya Pelayanan Menyusun Rencana Usulan 1 x / tahun Desember 2022
Kesehatan Ibu, Anak dan Kegiatan 2021
Keluarga Berencana
16 Upaya Pelayanan Menyusun Rencana 1 x / tahun
Kesehatan Ibu, Anak dan Pelaksanaan Kegiatan 2021
Keluarga Berencana
1 Maret, Juni,
Pelatihan Pemberian Makan September
UPAYA PELAYANAN GIZI 25 orang x 8 kali Rp 5,000,000
Bayi dan Anak Oktober
2022
2
Penyuluhan tentang Tablet Mei, Juli,
UPAYA PELAYANAN GIZI tambah darah kepada wanita 25 orang x 6 kali Oktober Rp 3,750,000
usia subur 2022
3 penyuluhan tentang Tablet Mei, Juli,

UPAYA PELAYANAN GIZI tambah darah kepada ibu 25 orang x 6 kali Oktober Rp 3,750,000
hamil 2022
4 evaluasi dan refreshing Februari,
informasi pengukuran dan Mei,
UPAYA PELAYANAN GIZI penimbangan pada 72 orang x 4 kali September, Rp 7,200,000
Pertemuan Kelompok Desember
Pendukung (KP) ASI 2022
5 Maret, Juni,
UPAYA PELAYANAN GIZI Rapat koordinasi guru UKS 3 kali setahun September Rp 700,000
2022
6 Januari -
PMT poyandu balita 1400 balita x 12
UPAYA PELAYANAN GIZI Desember Rp 117,600,000
penyuluhan bulan x 7000
2022
1 Februari Rp 1,800,000
2 Pembinaan Kader Diare 36 Kader Maret Rp 800,000
3 Leaflet Diare 1 Rim Februari Rp 1,250,000
1
Menyusun Laporan Tahunan
Pengendalian Penyakit 1 x / tahun Januari
Program
ISPA
2
Menyusun Laporan Bulanan Januari-
Pengendalian Penyakit 12 x / tahun
Program Desember
ISPA
Mengikuti Pra Minilokakarya Januari-
UKM Esensial Desember
ISPA
4
Mengikuti Minilokakarya Januari-
Bulanan Puskesmas Desember
ISPA

Menyusun Pedoman
Pengendalian Penyakit 1 x / tahun Januari
Program ISPA
ISPA
Menyusun Panduan
Pengendalian Penyakit 1 x / kegiatan Januari
Kegiatan ISPA
ISPA
Menyusun Rencana Usulan
Pengendalian Penyakit 1 x / tahun Februari
Kegiatan 2022
ISPA
Menyusun Rencana
Pengendalian Penyakit 1 x / tahun Desember
Pelaksanaan Kegiatan 2023
ISPA
9
Pelayanan dan Pemeriksaan Seluruh pasien Januari-
Pengendalian Penyakit
ISPA ISPA Desember
ISPA
10 Upaya Pencegahan dan Kunjungan Rumah penderita Balita penderita kalau ada
Pengendalian Penyakit Ispa Ispa kasus Ispa
ISPA
11 Deseminasi informasi 25 orang x 10 Agustus Rp. 5,000.000,-
pencegahan dan lokasi
Upaya Pencegahan dan penanggulangan ispa di
Pengendalian Penyakit masyarakat
ISPA
Upaya Pengendalian dan -

Pencegahan Penyakit
Kusta Penemuan kasus melalui
4 pemeriksaan pada pasien 12x / tahun Jan s.d Des -
terduga kusta
Januari -
1 Pasien TB Desember -
mangkir sejumlah 2022
Upaya Pencegahan dan 5 orang
Kunjungan rumah kasus (insidental
Pengendalian Penyakit Rp -
mangkir sesuai
adanya
kasus
mangkir)
5 45 kader -
Upaya Pencegahan dan Upadate Informasi Bagi
Februari,
Pengendalian Penyakit Kader Kesehatan tentang Rp -
April 2022
Tuberkulosis (TB) Paru pelayanan TB
9 Pasien TB dan JKN

Upaya Pencegahan dan terduga TB
Pengendalian Penyakit Sputum Booth Mei 2022 Rp 10,000,000
10 Pasien TB JKN
Pengendalian Penyakit Rak Laci Obat TB April 2022 Rp 750,000
11 Pasien TB JKN
Pengendalian Penyakit BMHP Pelayanan TB April 2022 Rp 2,842,000
12 program dan poli JKN

TB
Alat Tulis Kantor Pelayanan
Pengendalian Penyakit April 2022 Rp 160,000
TB
39,312,000.00
1 Pencegahan dan 1 X/tahun -
Menyusun laporan tahunan
Penanggulangan PMS Januari -
program
dan HIV/AIDS
2 Pencegahan dan Mengevaluasi pedoman 1 X/tahun -
Penanggulangan PMS Program PMTS-HIV tahun Januari -
dan HIV/AIDS lalu
3 Pencegahan dan Mengevaluasi panduan 1 X/tahun -
Penanggulangan PMS Program PMTS-HIV tahun Januari -
dan HIV/AIDS lalu
4 Pencegahan dan Menyusunan Rencana 1 X/tahun -
Penanggulangan PMS Usulan Kegiatan Program Januari -
dan HIV/AIDS PMTS-HIV 2022
5 Pencegahan dan Menyusunan Rencana 1 X/tahun -
Penanggulangan PMS Pelaksanaan Kegiatan Desember -
dan HIV/AIDS Program PMTS-HIV 2022
6 Pencegahan dan 12 X/tahun -
Menyusun laporan bulanan Januari-
Penanggulangan PMS -
program Desember
dan HIV/AIDS
7 Koordinasi dan konsultasi 12 X/tahun -
Pencegahan dan
dengan PJ UKM Essensial Januari-
Penanggulangan PMS -
dan Dokter Koordinator Desember
dan HIV/AIDS
program HIV
10 Pencegahan dan 1 x/tahun JKN
Pencentakan form
Penanggulangan PMS Januari
pemeriksaan HIV,
dan HIV/AIDS
2 2 rim
cetak form PJB Maret
3 500 Lembar
Cetak Leaflet DBD Maret
4 Demam Berdarah Dengue Masyarakat -

(DBD) Fooging kasus DBD radius 100 meter Jan s/d Des -
dari rumah
penderita
5
2 Pelayanan Imunisasi Bidan kelurahan melakukan semua bayi dan Januari s/d .-
sweeping dan DOFU anak balita Desember
3 Pelayanan Imunisasi Pembentukan Group WA semua bayi dan Januari s/d .-
orang tua balita / kader oleh anak balita Desember
Bidan kelurahan tentang
pelaporan Imunisasi
4 Pelayanan Imunisasi Membuat surat permintaan LINSEK (DIKBUD Januari .-
tentang dukungan kebijakan / DEPAG
pemerintah tentang
kewajiban imunisasi lanjutan
bagi anak
5 Pelayanan Imunisasi Pertemuan Lintas Program Semua Bidan Juni,
terkait (KIA,GIZI) untuk Kelurahan Desember
evaluasi hasil cakupan
6 Pelayanan Imunisasi Menyusun laporan tahunan 1 x / tahun Januari .- .-

program
7 Pelayanan Imunisasi Menyusun laporan bulanan 12 x / tahun Januari s/d .- .-

program Desember
8 Pelayanan Imunisasi Mengikuti pra minilokakarya 12 x / tahun Januari s/d .- .-

UKM Esensial Desember
9 Pelayanan Imunisasi Mengikuti minilokakarya 12 x / tahun Januari s/d .- .-

bulanan puskesmas Desember
10 Pelayanan Imunisasi Penyusunan pedoman 1 x / tahun Januari .- .-

program imunisasi
11 Pelayanan Imunisasi Penyusunan panduan 1 x / kegiatan Januari .- .-
program imunisasi
12 Pelayanan Imunisasi Menyusun rencana usulan 1 x / tahun Pebruari .- .-
kegiatan 2021
13 Pelayanan Imunisasi Menyusun rencana 1 x / tahun Desember .-

pelaksanaan kegiatan 2021
14 Pelayanan Imunisasi Pemantauan Suhu lemari Es 1 lemari Vaksin Januari sd .- .-
Vaksin Desember
15 Pelayanan Imunisasi Mengecek Ketersediaan Kebutuhan Januari s/d .- .-

Vaksin Vaksin Desember
16 Pelayanan Imunisasi Pemantauan KIPI 1x / bulan Semua Januari s/d .- .-

sasaran yang di Desember
imunisasi
17 Pelayanan Imunisasi Pelayanan Imunisasi di Setiap hari Rabu Januari s/d .- .-

dalam Gedung (Ruangan selama 1 Th Desember
KIA) kalender
18 Pelayanan Imunisasi Pelayanan Imunisasi di Luar Setiap hari Rabu Januari s/d .- .-
Gedung (Puskesmas dan Jum'at Desember
Pembantu)
19 Pelayanan Imunisasi Pelayanan Imunisasi di luar Sesuai Jadwal Januari s/d .- .-
Gedung (Posyandu) Posyandu Th Desember
kalender berjalan
20 Pelayanan Imunisasi Pelayanan Imunisasi di luar 11 SD x 1-2 hari x Agustus .- .-
Gedung (Sekolah)BIAS 3 Orang bulan
Campak/MR Agustus
21 Pelayanan Imunisasi Pelayanan Imunisasi di luar 11 SD x 1-2 hari x Nopember .- .-

Gedung (Sekolah)BIAS DT 3 Orang bulan
dan Td Nopember
3 Upaya Pencegahan dan Pengamatan, pelacakan, dan Insidensial Insidensil - -

Pengendalian Penyakit penanggulangan penyakit potensial
KLB, keracunan,
Pengamatan Penyakit
(Surveillance
Epidemiology)
4 Upaya Pencegahan dan Pengamatan, pelacakan, dan Insidensial Insidensil - -

Pengendalian Penyakit penanggulangan penyakit dan
akibat banjir
Pengamatan Penyakit
(Surveillance
Epidemiology)
5 Upaya Pencegahan dan Rekapitulasi laporan W2 Mingguan 52 laporan Mingguan Tiap Minggu - -
Pengendalian Penyakit / EWARS X 52 kali
Pengamatan Penyakit
(Surveillance
Epidemiology)
6 Upaya Pencegahan dan Pengiriman laporan W2 Mingguan 52 laporan Mingguan Tiap Minggu - -
Pengendalian Penyakit X 52 kali
Pengamatan Penyakit
(Surveillance
Epidemiology)
7 Upaya Pencegahan dan Pemantauan Kecenderungan KLB 52 laporan Mingguan Tiap Minggu - -
Pengendalian Penyakit X 52 kali
Pengamatan Penyakit
(Surveillance
Epidemiology)
8 Upaya Pencegahan dan Pencatatan dan Pelaporan Laporan 12 laporan Bulanan Tiap Bulan - -
Pengendalian Penyakit Surveilans Bulanan X 12 kali
Pengamatan Penyakit
(Surveillance
Epidemiology)
9 Upaya Pencegahan dan Menyusun Laporan Tahunan 1 laporan Tahunan X Januari - -

Pengendalian Penyakit Program 1 kali
Pengamatan Penyakit
(Surveillance
Epidemiology)
10 Upaya Pencegahan dan Menyusun RUK (Rencana Usulan 1 laporan X 1 kali Februari - -
Pengendalian Penyakit Kegiatan) tahun 2021
Pengamatan Penyakit
(Surveillance
Epidemiology)
10 Upaya Pencegahan dan Menyusun RPK (Rencana 1 laporan X 1 kali Desember - -

Pengendalian Penyakit Pelaksanaan Kegiatan) tahun 2021
Pengamatan Penyakit
(Surveillance
Epidemiology)
11 Upaya Pencegahan dan Pembuatan Pedoman Progam 1 laporan X 1 kali Januari - -

Pengamatan Penyakit
(Surveillance
Epidemiology)
12 Upaya Pencegahan dan Pembuatan Panduan Progam 1 laporan X 1 kali Januari - -

Pengamatan Penyakit
(Surveillance
Epidemiology)
13 Upaya Pencegahan dan Mengikuti Pra MiniLokakarya UKM 12 Kegiatan X 12 Januari s/d - -
Pengendalian Penyakit Essensial kali Desember
Pengamatan Penyakit
(Surveillance
Epidemiology)
14 Upaya Pencegahan dan Mengikuti MiniLokakarya Bulanan 12 Kegiatan X 12 Januari s/d - -

Pengendalian Penyakit Puskesmas kali Desember
Pengamatan Penyakit
(Surveillance
Epidemiology)
3 Kegiatan posbindu PTM 2. Honor : 15 orang

X 4 kali keiatan X
Rp.50.000 =
Rp.3.000.000
4 Upaya Pencegahan dan Pencatatan dan Pelaporan 12 laporan Tiap Bulan - -
Pengendalian Penyakit Laporan PTM Bulanan X 12 kali
tidak menular
5 Upaya Pencegahan dan Menyusun Laporan Tahunan 1 laporan Januari - -
Pengendalian Penyakit Program Tahunan X 1 kali
tidak menular
6 Upaya Pencegahan dan Menyusun RUK (Rencana 1 laporan X 1 kali Februari - -
Pengendalian Penyakit Usulan Kegiatan) tahun 2021
tidak menular
7 Upaya Pencegahan dan Menyusun RPK (Rencana 1 laporan X 1 kali Desember - -
Pengendalian Penyakit Pelaksanaan Kegiatan) tahun
tidak menular 2021
8 Upaya Pencegahan dan Pembuatan Pedoman 1 laporan X 1 kali Januari - -
Pengendalian Penyakit Progam
tidak menular
9 Upaya Pencegahan dan Pembuatan Panduan Progam 1 laporan X 1 kali Januari - -
tidak menular
10 Upaya Pencegahan dan Mengikuti Pra MiniLokakarya 12 Kegiatan X 12 Januari s/d - -
Pengendalian Penyakit UKM Essensial kali Desember
tidak menular
11 Upaya Pencegahan dan Mengikuti MiniLokakarya 12 Kegiatan X 12 Januari s/d - -
Pengendalian Penyakit Bulanan Puskesmas kali Desember
tidak menular
2 Usaha Kesehatan Sekolah Stimulan guru UKS 22 paket x kali Februari Aseptic gel, Kassa, JKN, GFK
betadine, masker,
handscoon, kapas,
alkohol, sabun cuci
tangan, obat
Paracetamol, Oralit,
khlor etil
1 Pelatihan Kader Remaja Februari 2. Penggandaan

Materi = Rp.300 x
10 Lembar x 25
siswa x 9 sekola=
Rp.675.000,-
5 remaja Februari 1. Konsumsi = 5 x
kelurahan Rp.20.000,- =
Rp.100.000,- 2.
Penggandaan
Materi = Rp.300 x
10 Lembar x 5 org =
6 Kesehatan Anak Usia Pelayanan Kesehatan Remaja usia 10- Januari - - -
Sekolah dan Remaja Remaja 18 tahun Desembar
7 Kesehatan Anak Usia Menyusun Laporan tahunan 1x / tahun Januari - -

Sekolah dan Remaja Program
8 Kesehatan Anak Usia Menyusun Laporan bulanan 12x / tahun Jan s/d Des - -
Sekolah dan Remaja Program
9 Kesehatan Anak Usia Mengikuti Pra Minilokakarya 12x / tahun Jan s/d Des - -
Sekolah dan Remaja UKM Essensial
10 Kesehatan Anak Usia Mengikuti Minilokakarya 12x / tahun Jan s/d Des - -
Sekolah dan Remaja Bulanan Puskesmas
11 Kesehatan Anak Usia Penyusun Pedoman Program 1x / tahun Januari - -

Sekolah dan Remaja PKPR
12 Kesehatan Anak Usia Menyusun Panduan Kegiatan 1x /kegiatan Januari - -

Sekolah dan Remaja PKPR
13 Kesehatan Anak Usia Menyusun Rencana Usulan 1x / tahun Feb - -

Sekolah dan Remaja Kegiatan 2022
14 Kesehatan Anak Usia Menyusun Rencana 1x / tahun Des - -

Sekolah dan Remaja Pelaksanaan Kegiatan tahun
2022
5 Pelayanan Perawatan Identifikasi individu/ kk rawan 70% dari jumlah -

Kesehatan Masyarakat secara langsung atau by KK Jan s/d des -
(Perkesmas) phone
6 Pelayanan Perawatan 70% dari jumlah -
Kesehatan Masyarakat Kunjungan rumah KK Jan s/d des -
(Perkesmas)
Rp 15,210,000
1 Pelayanan Kesehatan Pencatatan dan Pelaporan 12 laporan Tiap Bulan - -
Jiwa Laporan jiwa Bulanan Bulanan X 12 kali
2 Pelayanan Kesehatan Menyusun Laporan Tahunan 1 laporan Januari - -

Jiwa Program Tahunan X 1 kali
3 Pelayanan Kesehatan Mengikuti Pra MiniLokakarya 12 Kegiatan X 12 Januari s/d - -

Jiwa UKM pengembangan kali Desember
4 Pelayanan Kesehatan Mengikuti MiniLokakarya 12 Kegiatan X 12 Januari s/d - -
Jiwa Bulanan Puskesmas kali Desember
5 Pelayanan Kesehatan Menyusun RUK (Rencana 1 laporan X 1 kali Februari - -

Jiwa Usulan Kegiatan) tahun 2021
6 Pelayanan Kesehatan Menyusun RPK (Rencana 1 laporan X 1 kali Desember - -
Jiwa Pelaksanaan Kegiatan) tahun
2021
7 Pelayanan Kesehatan Pembuatan Pedoman 1 laporan X 1 kali Januari - -
Jiwa Progam
8 Pelayanan Kesehatan Pembuatan Panduan Progam 1 laporan X 1 kali Januari - -
Jiwa
Err:520
1 x Kegiatan x
1 1tahun
Pupuk= 240 000(6
x 40 000)
Tanah=600 000(2
pick up x 300 000)
Pot= 1 500 000(50
xBibit
30 000)
tanaman=2
000 000 (80 x 25
000)
Rak tanaman=7
500 000 (3 x 2 500
000)
2 1x Kegiatanx15
orang / tahun
bibit tanaman=3
750 000(150 x 25
000)
snack=400 000(20
orang x 20 000)
honor peserta=750
000 ( 15Org x 50
000)
honor narsum=700
000 ( 2 jam x 350
000)
banner=90 000
3 1 x Kegiatan x 30
orang /tahun
snack=700 000(35
x 20 000)
narsum=2000 000
(2 jamx 1 000 000)
honor peserta=1
500 000 ( 30 Org x
50 000)
1 11 Orang 1 x Kegiatan x
1tahun
Snack = 300.000
Juni (15 orang x 20 000)
benner kegiatan =
Rp. 90. 000
1 x Kegiatan x 1
2 11 Orang tahun
Snack = 400.000
September
(15 orang x 20 000)
benner kegiatan =
90 000
3 31 orang 1 x Kegiatan x
31orang /tahun
Oktober
Makan = 930.000
(31 org x 30 000)
4 1 orang
12x kegiatan x 1
orang/tahun
Honor instruktur =
1.800.000 (1 orang x
150.000 x 12)
5 Pembinaan klub senam 15 orang
12x kegiatan x 15
orang/tahun
Snack Klub Senam
= 3.600.000 (15
orang x 20.000 x 12)
6 Tes Kebugaran di Sekolah 40 siswa/ sekolah Rp. 8.800.000
1x kegiatan x 40
orang x 11 sekolah
Snack = 8.800.000
(1 x 40 orang x
20.000 x 11 sekolah
)
3 Pelayanan Kesehatan Indra 1 Unit JKN

Laptop Mei Rp 16,500,000
4 Pelayanan Kesehatan Indra 1 Buah JKN

Printer Mei Rp 1,155,000
Rp 20,382,440
1 PELAYANAN Pelayanan di posyandu lansi dan pra Jan-Des - -
KESEHATAN LANSIA lansia lansia ( 750 orang 2022
)
4 PELAYANAN memberikan insentif kader 5 kader x 19 pos Jan- Des insetif

KESEHATAN LANSIA x 12 bulan 2022 kader=Rp.60.000*5
kader*19 pos*12
bulan=Rp.68.400.00
5 PELAYANAN memberikan PMT lansia 750 org x 10 Feb - Nov 750 orang*10
KESEHATAN LANSIA bulan 2022 bulan*7.000=52.500
.000
6 PELAYANAN mengusulkan APD untuk 5 kader*19 Jan-22 1 set APD buat 19 -
KESEHATAN LANSIA kader pos=95 kader pos terdiri dari
masker,handsanitize
r,faceshail=300.000*
19 pos*12
bulan=68.400.000
7 PELAYANAN Pembinaan Kader Posyandu 4 kali *19 pos* 5 feb,april,juni, snack 20.000*4*19
KESEHATAN LANSIA Lansia kader agustus,202 pos*5
2 kader=7.600.000
8 PELAYANAN Sosialisasi pada masyarakat 1kali*20 orang *3 Maret 2022 snack 20

KESEHATAN LANSIA tentang kesehatan lansia kelurahan orang*20.000*1*3
dimasa pandemi kel=1.200.000
9 PELAYANAN Evaluasi Kerja Kader 1 kali*19 pos*25 Nov 2022 snack 20.000*1*19
KESEHATAN LANSIA Pelaksanaan Posyandu orang pos*1
Lansia kader=500.000
1 1x / tahun -
Menyusun Laporan tahunan
Upaya Kesehatan kerja Januari _
Program
2 12x / tahun -
Menyusun Laporan bulanan
Upaya Kesehatan kerja Jan s/d Des _
Program
3 Mengikuti Pra Minilokakarya 12x / tahun -

UKM Pengembangan
4 12x / tahun -
Mengikuti Minilokakarya
Bulanan Puskesmas
5 1x / tahun -
Penyusun Pedoman Program
UKK
6 1x /kegiatan -
Menyusun Panduan Kegiatan
UKK
7 1x / tahun -
Menyusun Rencana Usulan
Upaya Kesehatan kerja Feb _
Kegiatan 2021
8 1x / tahun -
Menyusun Rencana
Upaya Kesehatan kerja Pelaksanaan Kegiatan tahun Des _
2021
10 3 Pos UKK JKN/APBD

Upaya Kesehatan kerja Pengadaan kotak P3K (Tukang Becak) Mar-22 900,000
1 30 Orang x 2 Kali Narsum : 1 x 2 x Rp.

500.000,- = Rp.
1.000.000,-
Rp 18.000,- = Rp.
90.000,-
2 30 Orang x 2 Kali
Rp 18.000,- = Rp.
90.000,-
3 2x / Tahun -
Pembinaan Calon Jamaah Pemeriksaan Kesehatan Februari dan
Haji Calon Jamaah Haji April
4 Pembinaan Calon Jamaah Entry Hasil Pemeriksaan 2x / Tahun Februari dan -

Haji Kesehatan April
5 Pembinaan Calon Jamaah Entry Hasil Test Kebugaran 2x / Tahun Februari dan -
Haji CJH di SISKOHATKES Oktober
6 Memantau kesehatan CJH 1x / Bulan -
Pembinaan Calon Jamaah januari -
Resiko Tinggi dalam
Haji Desember
Pemeriksaan Rutin
1 Farmasi (Gema Cermat) Penyuluhan kepada 3x20 orang Agustus

masyarakat
Rp 1,500,000.00
3 x Kegiatan x 20
orang /tahun
snack= 1.200.000
(60 x 20.000)
1 Farmasi (Gema Cermat) 3x20 orang
buku saku=
300.000 (3 x 20 x
5.000)
2 Farmasi (Gema Cermat) Penyuluhan kepada Kader 3x15 Orang Juli
Rp 600,000.00
3 x Kegiatan x 15
orang /tahun
snack= 450.000 (3
x 10 x 15.000)
buku saku=
150.000 (3 x 10 x
5.000)
1 Set Tindakan Medis Pinset alat, bengkok (Remky) 3 Buah Rp 75,000
Skalpel, tangkai pisau

2 Set Tindakan Medis 1 Buah Rp 45,000
operasi
3 Set Tindakan Medis Tissue Forceps 1 buah Rp 65,000
5 Bahan Habis Pakai Abocath/wing needle No. 20 6 buah Rp 90,000
8 Bahan Habis Pakai Abocath/wing needle No.18 6 buah Rp 90,000
10 Bahan Habis Pakai Disposable syringe 1 cc 1 box Rp 50,000
13 Bahan Habis Pakai Disposable syringe 5 cc 2 Box Rp 100,000
Skapel, mata pisau bedah JKN

18 Bahan Habis Pakai 1 Box Feb Rp 75,000
kecil
JKN
41 Bahan Habis Pakai Isi ulang 02 12 Kali Jan - Des Rp 2,400,000
JKN
50 Bahan Habis Pakai Clorin/ Bayclin 12 Botol Jan - Des Rp 250,000
Feb, Apr,
JKN
51 Bahan Habis Pakai Sabun Alat 6 Botol Juni, Agust, Rp 90,000
Okt, Des
JKN
52 Perlengkapan Bak Instrumen 2 buah Mei Rp 150,000
JKN
53 Perlengkapan Bantal 3 Buah Agust Rp 1,350,000
55 Perlengkapan Lemari obat 1 buah Rp 6,500,000
JKN
56 Perlengkapan Hand sanitizer 12 Botol Jan - Des Rp 720,000
JKN
57 Perlengkapan Mangkok untuk larutan 3 Buah Feb Rp 150,000
JKN
58 Perlengkapan Perlak plastic 3 Buah Mart Rp 300,000
JKN
59 Perlengkapan Seprei + sarung bantal 3 Pasang Agust Rp 900,000
60 Perlengkapan Sikat tangan Rp 20,000
Tromol kasa/Kain steril 25 X JKN
61 Perlengkapan 3 buah April Rp 450,000
120 mm
62 Perlengkapan Waskom bengkok 2 buah Rp 110,000
JKN
63 Perlengkapan Oksimeter 1 buah Mei Rp 1,500,000
JKN
65 Perlengkapan Nurse Cup 3 Box Feb Rp 300,000
JKN
66 Perlengkapan Kain Flanel 12 Lembar Maret Rp 120,000
JKN
67 Meubeler Lemari Arsip, Instrumen 1 Buah April Rp 15,000,000
JKN
69 ATK ATK 1 Dus Feb Rp 223,800
JKN
70 Alat Non Medis AC 1 Buah Sept Rp 3,000,000
JKN
72 SDM Pelatihan GELS 2 Kali April, SEPT Rp 9,000,000
JKN
73 SDM Pelatihan PPGD Paramedis 1 Kali April Rp 4,500,000
JKN
74 SDM Pelatihan PPGD Awam 1 Kali April Rp 4,500,000
JKN
75 SDM Pelatihan ECG Medis 1 Kali Juni Rp 2,500,000
JKN
76 SDM Pelatihan ECG ParaMedis 2 Kali Maret, Juni Rp 5,000,000
JKN
77 SDM Pelatihan ACLS ParaMedis 1 Kali Juli Rp 3,500,000
JKN
78 SDM Pelatihan BCLS Medis 1 Kali Juli Rp 4,500,000
Ruangan Pendaftaran dan Pembelian map sampul merah

6 2000 biji Januari 2021 12.000.000
Rekam Medis plong
Ruangan Pendaftaran dan Pembelian map plastik kancing
7 500 pak barang januari 2021 Rp 2.750.000
Rekam Medis warna hijau
Ruangan Pendaftaran dan pembelianmap kancing warna
8 4 pack januari 2021 Rp 300.000
Rekam Medis kuning
Ruangan Pendaftaran dan pembelian map kancing warna
9 4 pack januari 2021 Rp 300.000
Rekam Medis biru
Ruangan Pendaftaran dan pembelian lembar pertama dan
10 50 RIM januari 2021 Rp 560.000
Rekam Medis kedua rekam medis
Ruangan Pendaftaran dan pembelian map kertas warna
11 500 pak Januari 2021 Rp 2.000.000
Rekam Medis biru
Ruangan Pendaftaran dan pembelian map kertas warna
12 500 pak Januari 2021 Rp 2.000.000
Rekam Medis kuning
Ruangan Pendaftaran dan Pengajuan tenaga Rekam JKN
13 1 orang Januari 2021
Rekam Medis Medis
Ruangan Pendaftaran dan JKN
14 Pengajuan general consent 1 orang Februari 2021
Rekam Medis
1 SARPRAS MTBS Printer Epson L 3150 1 buah Maret Rp 4,000,000 JKN
2 SARPRAS MTBS Bak Instrumen Kecil 1 buah Maret Rp 75,000 JKN
3 SARPRAS MTBS Tongue Spatel Besi 10 buah Maret Rp 150,000 JKN
4 SARPRAS MTBS Tongue Spatel kayu 10 buah Maret Rp 300,000 JKN
5 SARPRAS MTBS Nierbeken Bengkok Stainless 1 buah Maret Rp 35,000 JKN

23cm
Pelayanan Rawat Jalan JKN
1 (Gigi dan Mulut)  Enamel Access Cutter Poli gigi Maret Rp 50.000
Pelayanan Rawat Jalan  Eksavator Berbentuk JKN

2 (Gigi dan Mulut) Sendok Ukuran Kecil (Spoon Poli gigi Maret Rp 50.000
Excavator Small)
3 (Gigi dan Mulut) Sendok Ukuran Sedang Poli gigi Maret Rp 50.000
(Spoon Excavator Medium)
4 (Gigi dan Mulut) Sendok Ukuran Besar Poli gigi Maret Rp 50.000
(Spoon Excavator Large)
(Gigi dan Mulut)  Double Ended Applier and
5 Poli gigi Maret Rp 50.000
Carver

6 (Gigi dan Mulut)  Spatula Plastik Poli gigi Maret Rp 50.000

7 (Gigi dan Mulut) Bein Lurus Besar Poli gigi Maret Rp 450.000

8 (Gigi dan Mulut) Bein Lurus Kecil Poli gigi Maret Rp 450.000
Pelayanan Rawat Jalan Bor Intan (Diamond Bur JKN

(Gigi dan Mulut) Assorted) untuk Air Jet Hand
Piece (Kecepatan Tinggi)
Pelayanan Rawat Jalan Bor Intan Kontra Angle Hand JKN
(Gigi dan Mulut) Piece Conventional
(Kecepatan Rendah) (round,
(Gigi dan Mulut) Ekskavator Berujung Dua
(Besar)

(Gigi dan Mulut) Ekskavator Berujung Dua
(Kecil)

(Gigi dan Mulut) Gunting Operasi Gusi
(Wagner) (12 cm )
14 (Gigi dan Mulut) Handpiece High Speed Poli gigi Maret Rp 3.500.000
Pelayanan Rawat Jalan Maret, Mei, JKN

(Gigi dan Mulut) Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa
15 Poli gigi Juli, Rp 750.000
Tangkai
September,
16 (Gigi dan Mulut) Jarum exterpasi Poli gigi April Rp 150.000

17 (Gigi dan Mulut) Jarum K-File (15-40) Poli gigi April Rp 200.000

18 (Gigi dan Mulut) Jarum K-File (45-80) Poli gigi April Rp 200.000

19 (Gigi dan Mulut) Pelindung Jari Poli gigi April Rp 200.000

(Gigi dan Mulut) Pemegang Matriks (Matrix
20 Poli gigi April Rp 150.000
Holder)

21 (Gigi dan Mulut) Penahan Lidah Poli gigi April Rp 100.000
Pelayanan Rawat Jalan Penumpat Plastis JKN

22 (Gigi dan Mulut) Poli gigi April Rp 100.000
Pelayanan Rawat Jalan Periodontal Probe JKN

23 (Gigi dan Mulut) Poli gigi April Rp 100.000
Pelayanan Rawat Jalan Penumpat Semen Berujung JKN

24 (Gigi dan Mulut) Dua Poli gigi April Rp 50.000
Pelayanan Rawat Jalan Pinset Gigi JKN

25 (Gigi dan Mulut) Poli gigi Maret Rp 50.000
Pelayanan Rawat Jalan Polishing Bur JKN

Pelayanan Rawat Jalan Skeler Standar , Bentuk JKN

27 (Gigi dan Mulut) Cangkul Kiri (Type Poli gigi Maret Rp 50.000
Chisel/Mesial)
Pelayanan Rawat Jalan Skeler Standar , Bentuk JKN
28 (Gigi dan Mulut) Cangkul Kanan (Type Poli gigi Maret Rp 50.000
Chisel/Mesial)
Pelayanan Rawat Jalan Skeler Standar, Bentuk JKN
29 (Gigi dan Mulut) Tombak (Type Hook) Poli gigi Maret Rp 50.000
Pelayanan Rawat Jalan Skeler Standar, Black Kiri JKN

30 (Gigi dan Mulut) dan Kanan (Type Poli gigi Maret Rp 50.000
Chisel/Mesial)
Pelayanan Rawat Jalan Skeler Standar, Black Kiri JKN
31 (Gigi dan Mulut) dan Kiri (Type Chisel/Mesial) Poli gigi Maret Rp 50.000
Pelayanan Rawat Jalan Sonde Lengkung JKN

Pelayanan Rawat Jalan Sonde Lurus JKN

Pelayanan Rawat Jalan Spatula Pengaduk Semen JKN

Pelayanan Rawat Jalan Spatula Pengaduk Semen JKN

35 (Gigi dan Mulut) Ionomer Poli gigi Maret Rp 50.000
Pelayanan Rawat Jalan  Tang gigi premolar rahang JKN

36 (Gigi dan Mulut) atas Poli gigi Maret Rp 450.000
Pelayanan Rawat Jalan  Tang gigi anterior dan JKN

37 (Gigi dan Mulut) premolar rahang bawah Poli gigi Maret Rp 450.000
Pelayanan Rawat Jalan  Tang sisa akar rahang JKN

38 (Gigi dan Mulut) bawah Poli gigi Maret Rp 450.000
Pelayanan Rawat Jalan  Tang anak gigi anterior JKN

39 (Gigi dan Mulut) rahang atas Poli gigi Maret Rp 450.000
Pelayanan Rawat Jalan  Tang anak molar susu JKN

Pelayanan Rawat Jalan  Tang anak sisa akar JKN

Pelayanan Rawat Jalan  Tang anak gigi anterior JKN

42 (Gigi dan Mulut) rahang bawah Poli gigi Maret Rp 450.000
Pelayanan Rawat Jalan  Tang anak sisa akar

43 (Gigi dan Mulut) rahang bawah Poli gigi Maret Rp 450.000 JKN
Pelayanan Rawat Jalan Tangkai kaca mulut

(Gigi dan Mulut) Maret,
44 Poli gigi Rp 125.000 JKN
September
Pelayanan Rawat Jalan Baki Logam Tempat Alat

45 (Gigi dan Mulut) Steril Bertutup Poli gigi Juni Rp 250.000 JKN
Pelayanan Rawat Jalan Korentang, Penjepit Sponge

46 (Gigi dan Mulut) (Foerster) Poli gigi Juni Rp 125.000 JKN
Pelayanan Rawat Jalan Lampu Spiritus Isi 120 cc

47 (Gigi dan Mulut) Poli gigi April Rp 50.000 JKN
Pelayanan Rawat Jalan Lempeng Kaca Pengaduk

48 (Gigi dan Mulut) Semen Poli gigi April Rp 50.000 JKN
Pelayanan Rawat Jalan Needle Destroyer

49 (Gigi dan Mulut) Poli gigi April Rp 200.000 JKN
Pelayanan Rawat Jalan Silinder Korentang Steril

50 (Gigi dan Mulut) Poli gigi Juni Rp 100.000 JKN
Pelayanan Rawat Jalan Sterilisator kering

51 (Gigi dan Mulut) Poli gigi Juni Rp 5.100.000 JKN
Pelayanan Rawat Jalan Tempat Alkohol (Dappen

52 (Gigi dan Mulut) Glas) Poli gigi Juni Rp 100.000 JKN
Pelayanan Rawat Jalan Toples Kapas Logam dengan

53 (Gigi dan Mulut) Pegas dan Tutup (50 x 70 Poli gigi juni Rp 100.000 JKN
mm)
Pelayanan Rawat Jalan Toples Pembuangan Kapas
54 (Gigi dan Mulut) (50 x 75 mm) Poli gigi juni Rp 100.000 JKN
Pelayanan Rawat Jalan Waskom Bengkok

55 (Gigi dan Mulut) (Neirbeken) Poli gigi juni Rp 50.000 JKN
Pelayanan Rawat Jalan

56 (Gigi dan Mulut) Mata bur scaller Poli gigi Februari Rp 350.000 JKN
Pelayanan Rawat Jalan Kaca Muka Pelindung (face

57 (Gigi dan Mulut) shield untuk APD) Poli gigi Februari Rp 200.000 JKN
Pelayanan Rawat Jalan Sepatu boot plastik

58 (Gigi dan Mulut) (pelindung kontaminasi darah Poli gigi Februari Rp 500.000 JKN
di lantai untuk APD)
Pelayanan Rawat Jalan Sarung tangan plastik besar
59 (Gigi dan Mulut) (untuk sterilisasi alat / APD) Poli gigi Februari Rp 200.000 JKN
Pelayanan Rawat Jalan Skoret (Baju pelindung untuk

60 (Gigi dan Mulut) sterilasasi alat/ APD) Poli gigi Februari Rp 350.000 JKN

(Gigi dan Mulut) Januari -
84 Suction Poli gigi Rp 1.200.000 JKN
Desember

85 (Gigi dan Mulut) Komposit A1, A2, A3 Poli gigi Maret Rp 500.000 JKN, GFK

86 (Gigi dan Mulut) Masterflow Poli gigi Maret Rp 250.000 JKN, GFK

87 (Gigi dan Mulut) Etsa Poli gigi Maret Rp 200.000 JKN, GFK

88 (Gigi dan Mulut) Bonding Poli gigi Maret Rp 200.000 JKN, GFK
Pelayanan Rawat Jalan Januari,
(Gigi dan Mulut) Maret,
89 Microbrush Poli gigi Rp 280.000 JKN
Agustus,
Oktober
BHP Pelayanan Rawat
Jalan (Gigi dan Mulut) Januari -
93 Gelas kumur Poli gigi Rp 900,000.00 JKN
Desember
BHP Pelayanan Rawat

94 Bayclin Poli gigi Rp 2,400,000.00 JKN
Desember
BHP Pelayanan Rawat

95 Tissue Poli gigi Rp 864,000.00 JKN
Desember
BHP Pelayanan Rawat

96 Kamfer Poli gigi Rp 840,000.00 JKN
Desember
Pemeliharaan dan Mebeler

Pemeliharaan dan
MebelerPelayanan Rawat
103 Jalan (Gigi dan Mulut) Pemeliharaan dental unit Poli gigi Januari, Juli Rp 6.000.000 JKN
Pemeliharaan dan
Pemasangan instalasi air dan
104 MebelerPelayanan Rawat Poli gigi Februari Rp 2.000.000 JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) penyedot air ludah
Pemeliharaan dan
Pemeliharaan komputer dan
105 MebelerPelayanan Rawat Poli gigi Januari, Juli Rp 2.000.000 JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) printer
Pemeliharaan dan
108 MebelerPelayanan Rawat Pembelian Kursi petugas Poli gigi Januari Rp 600,000.00 JKN
Pemeliharaan dan
MebelerPelayanan Rawat poli gigi pustu
Pembelian Kursi pasien Januari Rp 1,000,000.00 JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) bangilan
Pemeliharaan dan
109 MebelerPelayanan Rawat Pembelian Hand dryer Poli gigi Februari Rp 800,000.00 JKN
Pemeliharaan dan Pembelian Aerosol suction
MebelerPelayanan Rawat machine C-AS1 dan biaya Poli gigi Februari Rp 36,000,000.00 JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) istalasi
Pemeliharaan dan Pembelian exhause fan dan
MebelerPelayanan Rawat pemasangan filter plus Poli gigi Februari Rp 2,000,000.00 JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) ongkos pasang
Pemeliharaan dan
MebelerPelayanan Rawat Pemindahan instalasi AC Poli gigi januari Rp 1,500,000.00 JKN
Pemeliharaan dan
MebelerPelayanan Rawat Pembelian AC untuk poli gigi Poli gigi januari Rp 5,000,000.00 JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) pustu bangilan
Pemeliharaan dan Pemasangan wastafel cuci

MebelerPelayanan Rawat alat untuk poli gigi pustu Poli gigi januari Rp 1,500,000.00 JKN
Pemeliharaan dan
MebelerPelayanan Rawat Pembelian Hepa filter
Poli gigi januari Rp 30,000,000.00 JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) (Atmosphere air treatment)
Pemeliharaan dan
MebelerPelayanan Rawat Pembuatan pintu keluar ke
Poli gigi januari Rp 5,000,000.00 JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) area doffing
Pemeliharaan dan
MebelerPelayanan Rawat Pembelian HAZMAT Poli gigi januari Rp 18,000,000.00 JKN
Pemeliharaan dan
MebelerPelayanan Rawat Pembelian lemari instrumen
Poli gigi Maret Rp 9,998,000.00 JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) cabinet single door
Pemeliharaan dan
Jalan (Gigi dan Mulut) Meja instrument Poli gigi Maret Rp 3,190,000.00 JKN
Pemeliharaan dan
Jalan (Gigi dan Mulut) dokter gigi,
Tabung Oksigen Maret JKN
perawat gigi
Pemeliharaan dan
112 MebelerPelayanan Rawat servis wallpaper Poli gigi Januari Rp 4.000.000 JKN
INOVASI Pelayanan
Rawat Jalan (Gigi dan Pembelian mainan edukasi
136 Mulut) Anak Sekolah(boneka gigi, Poli gigi Maret Rp 2.000.000 JKN
poster, model)
INOVASI Pelayanan
Pembelian 1 set alat promotif
138 Rawat Jalan (Gigi dan Poli gigi Juli Rp 15,000,000.00 JKN
Mulut) di dental chair
INOVASI Pelayanan
Pembelian cover dental chair,
139 Rawat Jalan (Gigi dan Poli gigi Maret Rp 2.000.000 JKN
Mulut) kursi operator
INOVASI Pelayanan
140 Rawat Jalan (Gigi dan Pembelian Solux infrared Poli gigi Maret Rp 1,100,000.00 JKN
Mulut)
INOVASI Pelayanan Pembelian dan pemasangan
141 Rawat Jalan (Gigi dan peredam kebisingan Poli gigi Nopember Rp 1,500,000.00 JKN
Mulut) kompresor
INOVASI Pelayanan
142 Rawat Jalan (Gigi dan Pembelian tempat kompresor Poli gigi Maret Rp 1,500,000.00 JKN
Mulut)
INOVASI Pelayanan Pembelian Kamera Intra Oral
Rawat Jalan (Gigi dan Untuk Dental Health
144 Mulut) Poli gigi April Rp 2.500.000 JKN
Education dan
pemasangannya
Laboratorium
1 Rak tabung reaksi 2 buah x 1 kali Maret Rp. 700.000 JKN
Laboratorium
2 Hemositometer set 1 buah x 1 kali Maret Rp. 850.000 JKN
Laboratorium
3 Batang pengaduk (uk. 20 cm) 3 buah x 1 kali Maret Rp. 75.000 JKN
Laboratorium
4 Gelas beaker (uk. 100 ml) 3 buah x 1 kali Maret Rp. 120.000 JKN
Laboratorium
5 Botol pencuci (uk. 500 ml) 2 buah x 1 kali Maret Rp. 100.000 JKN
Laboratorium
6 Corong kaca ( uk. 5 cm) 3 buah x 1 kali Maret Rp. 100.000 JKN
Laboratorium
Gelas Erlenmeyer (uk. 500
7 2 buah x 1 kali Maret Rp. 120.000 JKN
ml)
Laboratorium
8 Gelas pengukur (uk. 100 cc) 1 buah x 1 kali Maret Rp. 80.000 JKN
Laboratorium
9 Gelas pengukur (uk. 500 cc) 1 buah x 1 kali Maret Rp. 80.000 JKN
Laboratorium
10 Telly counter 1 buah x 1 kali Maret Rp. 50.000 JKN
Laboratorium Tabung Sentrifus Tanpa

11 25 pcs x 1 kali Maret Rp. 375.000 JKN
Skala
Laboratorium
1 buah x 1 kali x Rp
12 Rotator plate 1 buah x 1 kali Maret JKN/GFK
7.500.000
Laboratorium
13 Drabkins 2 botol x 1 kali Maret Rp. 400.000 JKN
Laboratorium
14 Reagen Golongan Darah 2 set x 1 kali Oktober Rp. 1.400.000 JKN / GFK
Laboratorium Reagen Diluent Convergys

15 1 Galon x 1 kali Maret Rp. 1.900.000 JKN / GFK
X3
Laboratorium Reagen Cleaner Convergys
16 1 botol x 1 kali Maret Rp. 900.000 JKN
X3
Laboratorium
17 Reagen Lyse Convergys X3 1 botol x 1 kali Maret Rp. 1.900.000 JKN
Laboratorium Stik Trigliserida (Dengan

18 3 box x 1 kali Maret Rp. 3.450.000 JKN
Merk Cardiocheck)
Laboratorium Stik Gula Darah (Dengan
Merk Benecheck)
Laboratorium Stik Cholesterol (Dengan
Merk Benecheck)
Laboratorium Stik Asam Urat (Dengan
Merk Benecheck)
Laboratorium Stik HbA1c (Dengan Merk
A1C NOW)
Laboratorium
23 Stik Urit 12 Hb meters 10 box x 1 kali Maret Rp. 1.200.000 JKN
Laboratorium
24 Alat Urit 12 Hb meters 1 buah x 1 kali Maret Rp. 250.000 JKN
Laboratorium
25 Tabung K3 EDTA (ungu) 3 box x 1 kali Maret Rp. 750.000 JKN
Laboratorium
26 Pipet volumetrik (vol. 10 cc) 3 buah x 1 kali Maret Rp. 300.000 JKN
Laboratorium
27 Pipet volumetrik (vol. 5 cc) 2 buah x 1 kali Maret Rp. 250.000 JKN
Laboratorium
28 Oil Emersion 2 botol x 1 kali Maret Rp. 100.000 JKN / GFK
Laboratorium
29 Kulkas 2 Pintu 1 buah x 1 kali Maret Rp. 4.000.000 JKN
Laboratorium
30 Tip pipet (kuning) 3 box x 1 kali Januari Rp. 500.000 JKN / GFK
Laboratorium
31 Tip pipet ( biru) 3 box x 1 kali Januari Rp. 500.000 JKN / GFK
Laboratorium Dispette LED (Westergreen

32 1 set x 1 kali Januari Rp. 1.850.000 JKN
set)
Laboratorium
33 Wadah Aquades 1 buah x 1 kali Januari Rp. 60.000 JKN
Laboratorium
34 Timer 2 buah x 1 kali Januari Rp. 150.000 JKN
Bahan Habis Pakai

1 Baterai AAA 6 buah x 2 kali Januari, Juli Rp. 72.000 JKN
laboratorium
Bahan Habis Pakai
2 Baterai AA 6 buah x 2 kali Januari, Juli Rp. 98.000 JKN
laboratorium
Januari,,
Bahan Habis Pakai
3 Bayclin 1 botol x 4 kali April, Juli, Rp. 80.000 JKN
laboratorium
Oktober
Bahan Habis Pakai Januari -
4 Tissue 12 buah x 1 kali Rp. 108.000 JKN
laboratorium Desember

5 Pengharum ruangan 12 buah x 1 kali Rp. 420.000 JKN

6 Sabun cuci tangan 12 buah x 1 kali Rp. 180.000 JKN
7 Sabun alat 12 buah x 1 kali Rp. 180.000 JKN
Bahan Habis Pakai Pot spesimen dahak (mulut
8 800 buah x 1 kali April Rp. 2.400.000 JKN / GFK
laboratorium lebar)
Bahan Habis Pakai Pot spesimen urine non steril
9 100 buah x 1 kali April Rp. 250.000 JKN
laboratorium (mulut lebar)
Maret, Mei,
Bahan Habis Pakai
10 Kapas 6 gulung x 1 kali juli, Rp. 480.000 JKN / GFK
laboratorium
September,
11 Alkohol Swab 24 box x 1 kali Rp. 432.000 JKN / GFK
Bahan Habis Pakai
12 Plesterin Bulat 6 box x 1 kali Januari, Juli Rp. 240.000 JKN / GFK
laboratorium
Bahan Habis Pakai
13 Spiritus (uk. 1 L) 2 botol x 1 kali Januari, Juli Rp. 50.000 JKN / GFK
laboratorium
14 Lysol (uk. 1 L) 5 buah x 1 kali Rp. 400.000 JKN / GFK
15 Objek glass (frosted) 12 buah x 1 kali Rp. 360.000 JKN / GFK
16 Alkohol 70% (uk. 1 L) 12 buah x 1 kali Rp. 420.000 JKN / GFK
17 Blood lancet 24 box x 1 kali Rp. 720.000 JKN / GFK
Bahan Habis Pakai
18 Reagen ZN 10 paket x 1 kali Januari Rp. 5.000.000 JKN / GFK
laboratorium
Bahan Habis Pakai
19 Reagen HbsAg (Rapid Test) 1 box x 1 kali April Rp. 950.000 JKN / GFK
laboratorium
Bahan Habis Pakai
20 Reagen HIV SD (Rapid Test) 1 box x 1 kali April Rp. 850.000 JKN / GFK
laboratorium
Bahan Habis Pakai Reagen HIV Oncoprobe
21 1 box x 1 kali April Rp. 2.500.000 JKN / GFK
laboratorium (Rapid Test)
Bahan Habis Pakai Reagen HIV INTEC (Rapid
laboratorium Test)
Bahan Habis Pakai
23 Strip plano test 2 box x 1 kali April Rp. 300.000 JKN / GFK
laboratorium
Bahan Habis Pakai
24 Objek glass 6 box x 1 kali April Rp. 300.000 JKN / GFK
laboratorium
Bahan Habis Pakai
25 Cover Glass 1 box x 1 kali April Rp. 100.000 JKN / GFK
laboratorium
Perlengkapan
1 Penjepit tabung dari kayu 2 buah x 1 kali April Rp. 15.000 JKN
Laboratorim
Perlengkapan
2 Rak Pengering 1 buah x 1 kali Januari Rp. 2.500.000 JKN
Laboratorim
Perlengkapan
3 Sengkelit/ Ose 3 buah x 1 kali Januari Rp. 60.000 JKN
Laboratorim
Perlengkapan
4 Sikat tabung reaksi 3 buah x 1 kali April Rp. 30.000 JKN
Laboratorim
Perlengkapan
5 Gunting 1 buah x 1 kali April Rp. 20.000 JKN
Laboratorim
Perlengkapan
6 Cutter 1 buah x 1 kali April Rp. 20.000 JKN
Laboratorim
Perlengkapan Jas Lab lengan panjang
7 2 buah x 1 kali Maret Rp. 600.000 JKN
Laboratorim dengan ujung kerut
PEMELIHARAAN DAN SARPRAS Pemeliharaan Alat
1 1 kali April Rp. 500.000 JKN
LABORATORIUM Hematologi
2 PEMELIHARAAN DAN SARPRAS PME Laboratorium 1 kali Februari Rp. 5.000.000 JKN
LABORATORIUM
3 PEMELIHARAAN DAN SARPRAS Pemeliharaan Urin analyzer 1 kali April Rp. 500.000 JKN
LABORATORIUM
4 PEMELIHARAAN DAN SARPRAS Pemeliharaan Centrifuge 1 kali April Rp. 500.000 JKN
LABORATORIUM
5 PEMELIHARAAN DAN SARPRAS Pemeliharaan micropipet 1 kali April Rp. 750.000 JKN
LABORATORIUM
PEMELIHARAAN DAN SARPRAS Pemeliharaan Mikroskop
LABORATORIUM Binokuler
PEMELIHARAAN DAN SARPRAS Pemeliharaan Photometer
LABORATORIUM 5010
PEMELIHARAAN DAN SARPRAS Pemeliharaan Stik Easy
LABORATORIUM Touch Dan Benecheck
9 PEMELIHARAAN DAN SARPRAS Pemeliharaan AC 3 kali April Rp. 1.000.000 JKN

LABORATORIUM
10 PEMELIHARAAN DAN SARPRAS Printer 1 kali April Rp. 1.500.000 JKN

LABORATORIUM
11 PEMELIHARAAN DAN SARPRAS Kursi Bar (Naik Turun) 2 buah x 1 kali April Rp. 800.000 JKN
LABORATORIUM
12 PEMELIHARAAN DAN SARPRAS Pemeliharaan komputer 1 set x 2 kali April Rp. 400.000 JKN
LABORATORIUM
ADMINISTRASI DAN
1 PENCATATAN Buku tulis A5 15 buah x 1 kali April Rp. 52.500 JKN
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
2000 lembar x 1
2 PENCATATAN Formulir Informed Consent April Rp. 600.000 JKN
kali
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
4000lembar x 1
3 PENCATATAN Formulir permintaan lab April Rp. 850.000 JKN
kali
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
Formulir hasil pemeriksaan 2000 lembar x 1
4 PENCATATAN April Rp. 500.000 JKN
lab kali
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
Buku register pelayanan
5 PENCATATAN 1 buah x 1 kali April Rp. 45.000 JKN
(Buku Folio)
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
6 PENCATATAN Bolpoin Hitam 12 buah x 1 kali April Rp. 40.000 JKN
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
7 PENCATATAN Bolpoin Merah 4 buah x 1 kali April Rp. 12.000 JKN
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
8 PENCATATAN Spidol Permanen 8 buah x 1 kali April Rp. 80.000 JKN
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
9 PENCATATAN Isi Streples 4 buah x 1 kali April Rp. 10.000 JKN
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
10 PENCATATAN Kertas F4 2 rim x 1 kali April Rp. 100.000 JKN
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
11 PENCATATAN Label 2 pack x 1 kali April Rp. 10.000 JKN
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
12 PENCATATAN Stipo 3 buah x 1 kali April Rp. 15.000 JKN
Laboratorium
UKP (RUANG KIA) pembelian alat ukur panjang 1 buah Januari Rp 1,330,000.00
bayi
1 JKN
UKP (RUANG KIA) anuskop 1 buah Januari Rp 984,750.00
2 JKN
1 BHP UKP KIA Baterai AAA 2 X / TAHUN Januari - Juli Rp 200,000.00 JKN
BHP UKP KIA Baterai AA 2 X / TAHUN Januari - Juli Rp 140,000.00 JKN
Januari -
4 BHP UKP KIA Pengharum ruangan 12 X / TAHUN Rp 528,000.00 JKN
Desember
Januari -
5 BHP UKP KIA Sabun cuci tangan 12 X / TAHUN Rp 198,000.00 JKN
Desember
Januari -
6 BHP UKP KIA Sabun alat 12 X / TAHUN Rp 180,000.00 JKN
Desember
BHP UKP KIA Tinta printer 2 X / TAHUN Januari - Juli Rp 528,000.00 JKN
Januari -
7 BHP UKP KIA Hand sanitizer 12 X / TAHUN Rp 1,440,000.00 JKN, GFK
Desember
Bahan Medis Habis Pakai Januari

1 Handscoon (Non steril) 12 X / TAHUN Rp 330,000.00 JKN, GFK
UKP KIA maret juni
Bahan Medis Habis Pakai Januari -

Handscoon (Steril) 12 X / TAHUN Rp 1,320,000.00 JKN, GFK
UKP KIA Desember

2 Masker tali karet jilbab 12 X / TAHUN Rp 300,000.00 JKN, GFK
UKP KIA Desember
Bahan Medis Habis Pakai

3 Kapas 1 X / TAHUN Januari Rp 100,000.00 JKN, GFK
UKP KIA

Kassa ( Steril ) 1 X / TAHUN Januari Rp 150,000.00 JKN, GFK
UKP KIA

5 Alkohol 70% 1 X / TAHUN Januari Rp 50,000.00 JKN, GFK
UKP KIA
Januari,
Bahan Medis Habis Pakai april,
O2 4 X / TAHUN Rp 400,000.00 JKN, GFK
UKP KIA agustus,
Oktober

8 Betadine 25% 1 X / TAHUN Januari Rp 120,000.00 JKN, GFK
UKP KIA
1 Perlengkapan UKP KIA Bantal 1 X / TAHUN januari Rp 220,000.00 JKN
Perlengkapan UKP KIA Sarung bantal 1 X / TAHUN januari Rp 160,000.00 JKN
Perlengkapan UKP KIA Gorden 1 X / TAHUN januari Rp 16,500,000.00 JKN
Perlengkapan UKP KIA Mouse 2 X / TAHUN februari Rp 300,000.00
Perlengkapan UKP KIA Meja instrumen 1 X / TAHUN januari Rp 2,750,000.00 JKN

###
Perlengkapan UKP KIA Hand dryer 1 X / TAHUN januari Rp 2,750,000.00 JKN
Perlengkapan UKP KIA Perlak 1 X / TAHUN januari Rp 400,000.00 JKN

60.000/MTR
Perlengkapan UKP KIA Kanebo 2 X / TAHUN Januari, Juli Rp 70,000.00 JKN

80,000
Sikat untuk membersihkan

2 Perlengkapan UKP KIA 2 X / TAHUN Januari, Juli Rp 20,000.00 JKN
peralatan
20,000
UKP Pemeliharaan Pemeliharaan (kalibrasi)

1 2 X / TAHUN Januari, Juli Rp 1,100,000.00 JKN
Sarpras tensimeter
UKP Pemeliharaan Pemeliharaan (kalibrasi)

2 X / TAHUN Januari, Juli Rp 1,760,000.00 JKN
Sarpras timbangan
UKP Pemeliharaan Pemeliharaan komputer dan

2 2 X / TAHUN Januari, Juli Rp 2,200,000.00 JKN
Sarpras printer
UKP Administrasi
1 (Pencatatan dan 1X / TAHUN Januari Rp 224,400.00 JKN
(Buku Folio)
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan 1X / TAHUN Januari Rp 112,530.00 JKN
(buku kecil)
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan Formulir Informed Consent 1X / TAHUN Januari Rp 330,000.00 JKN
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan Kertas resep 1X / TAHUN Januari Rp 396.00 JKN
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan Form hasil lab anc terpadu 1X / TAHUN Januari Rp 792,000.00 JKN
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
Januari -
(Pencatatan dan Bolpoin Hitam 12X / TAHUN Rp 246,000.00 JKN
Desember
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan Sepidol Permanen 1X / TAHUN Januari Rp 29,000.00 JKN
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan Isi Streples 1X / TAHUN Januari Rp 10,000.00 JKN
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan kertas F4 12X / TAHUN Januari-des Rp 1,306,800.00 JKN
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan Penggaris 1X / TAHUN Januari, juli Rp 19,500.00 JKN
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan Correction pen 1X / TAHUN Januari Rp 48,000.00 JKN
Pelaporan) KIA
UKP Kesehatan Februari
1 Handscoon 1 kali / Tahun 720000 JKN
Lingkungan 2022

2 Masker 1 kali / Tahun 720000 JKN
Lingkungan 2022
UKP Kesehatan
3 Lemari 1 kali / Tahun Mei 2022 5000000 JKN
Lingkungan
UKP Kesehatan
4 Printer 1 kali / Tahun Mei 2022 4000000 JKN
Lingkungan

5 Snailhecter 1 kali / Tahun 99000 JKN
Lingkungan 2022

6 Odner 1 kali / Tahun 362500 JKN
Lingkungan 2022

7 Baterai 1 kali / Tahun 300000 JKN
Lingkungan 2022
UKP Kesehatan
8 Kursi 1 kali / Tahun April 2022 1000000 JKN
Lingkungan
Penyuluhan dalam gedung

tentang pentingnya konsultasi
UPAYA PELAYANAN GIZI 20 orang x 2 kali 1000000
gizi untuk mendukung
kesembuhan pasien
Penyuluhan luar gedung

sesuai
UPAYA PELAYANAN GIZI tentang pentingnya covid 19
jadwal
di masyarakat
UKP Farmasi Analitic balance (Timbangan 1 buah x 1 kali x
1 1 X / TAHUN Maret JKN
Mikro) digital Rp 18 000.000
UKP Farmasi 1 buah x 1 kali x Rp
2 Batang Pengaduk 1 X / TAHUN Maret JKN
10.000
50 000 buah x 1 kali
UKP Farmasi
11 Etiket 1 X / TAHUN Maret x Rp 50.0 = 2 500 JKN
000
UKP Farmasi Rak tempat pengeringan 1 buah x 1 kali x Rp
3 1 X / TAHUN Maret JKN
ALAT 400.000
UKP Farmasi
1 Pak x 1 kali x
4 Label high alert dan LASA 1X / TAHUN Januari
Rp 28 000
UKP Farmasi
500 buah x 1 kali x
5 Kartu Stok 1 X / TAHUN Maret JKN
Rp500.000
dana bersama cetak
UKP Farmasi
6 Formulir telaah resep 1 X / TAHUN Maret resep karena jadi JKN
satu dg resep
Januari - 1 tissue x 2 kali x
7 BHP UKP Farmasi Tissue 12 X / TAHUN JKN
Desember 12 bulan x Rp 9000
1 bungkus x 2 kali x
Januari -
8 BHP UKP Farmasi Sabun cuci tangan 12 X / TAHUN 12 bulan x Rp JKN
Desember
15.000
Januari -
9 BHP UKP Farmasi Sabun alat 12 X / TAHUN 12 bulan x Rp JKN
Desember
15.000
Bahan Medis Habis pakai

UKP Farmasi
Januari - 1 box x 2kali x 12
10 Masker 12 X / TAHUN JKN, GFK
Desember bulan x Rp 40.000
Januari - 1 botol x 2 kali x 12

11 Hand sanitizer 12 X / TAHUN JKN, GFK
Desember bulan x Rp 60.000
Pemeliharaan Sarpras Maret, 1 kegiatan x 2 kali x

12 Pemeliharaan Pulverizer 2 X / TAHUN JKN
UKP September Rp 1.000.000
Pemeliharaan Sarpras Pemeliharaan Sealing Maret, 1 kegiatan x 1 kali x

13 1X / TAHUN JKN
UKP Machine September Rp 100.000
Pemeliharaan Sarpras Pemeliharaan komputer dan 1 kegiatan x 2 kali x

14 2 X / TAHUN Januari, Juli JKN
UKP printer Rp 1.000.000
15 buah x 1 kali x
15 ATK UKP Farmasi Buku Tulis 1X / TAHUN Januari Rp3 500 = Rp 52
500
1 buah x 1 kali x
16 ATK UKP Farmasi Buku Folio 1X / TAHUN Januari
Rp 45 000
36 biji x 1 kali xRp

17 ATK UKP Farmasi Pena 1X / TAHUN Januari
3000 = Rp 108 000
6 biji x 1 kali x
18 ATK UKP Farmasi Spidol 1X / TAHUN Januari Rp10 000= Rp 60
000
2 biji x 1 kali x 20
19 ATK UKP Farmasi Staples 1X / TAHUN Januari
000 = 40 000
3 pak x1 kali x 5000
20 ATK UKP Farmasi Isi staples 1X / TAHUN Januari
=Rp 15 000
12 biji x 1 kali x Rp 3
21 ATK UKP Farmasi Lem 1X / TAHUN Januari
500 =42 000
22 ATK UKP Farmasi Bantex lever Arch File 1X / TAHUN Januari
000= Rp 160 000
23 ATK UKP Farmasi Bantex magazine file 1X / TAHUN Januari
000= Rp 165 000
3000 biji x 1 kali x
24 ATK UKP Farmasi wadah obat 1X / TAHUN Mei
2500= Rp 7 500 000
25 ATK UKP Farmasi lakban merah 1X / TAHUN Mei 1 biji= Rp20.000
26 Meubelair UKP farmasi Kursi petugas 1X / TAHUN Februari JKN
500.000
I buah x 1 kali x Rp
27 Meubelair UKP farmasi Meja racik obat 1X / TAHUN Februari
500 000
28 Meubelair UKP farmasi Injakan Kaki (seperti Tangga) 1x / Tahun Februari JKN
500 000
20 buah x 1 kali x
29 Meubelair UKP farmasi wadah penyimpanan obat 1X / TAHUN Februari
Rp 20.000
1 buah x 1 kali x
30 Alkes UKP Farmasi Pulverizer 1X / TAHUN Januari
Rp1800 000
31 Non Alkes UKP Farmasi Printer 1X / TAHUN Februari
900.000
32 Non Alkes UKP Farmasi Kaca dinding ruang Farmasi 1X / TAHUN Maret JKN
5 000.000
33 Non Alkes UKP Farmasi Washtafel 1X / TAHUN Maret JKN
2 500.000
Pembangunan ruang 1 buah x 1 kali x Rp

34 Non Alkes UKP Farmasi 1X / TAHUN Maret JKN
konseling 10.000.000
35 Non Alkes UKP Farmasi Pengadaan obat 1X / TAHUN Juni Rp5,000,000 JKN
36 Non Alkes UKP Farmasi Pengadaan BMHP 1X / TAHUN Juni Rp6,000,000 JKN
Baki logam tempat alat steril Rp

1 UKP (BP) 1 X / TAHUN Januari JKN
bertutup 650.000,00
Rp
2 UKP (BP) Anoskop 1 X / TAHUN Januari JKN
1.500.000,00
Rp
3 UKP (BP) Catton applicator 1 X / TAHUN Januari JKN
300.000,00
Kaca Handle nasopharing Rp
(set) 1.000.000,00
X-RayViewer single LED/ Rp
lampu baca 2.000.000,00
Rp
6 BHP UKP BP Baterai AAA 10 buah x 2 kali Januari - Juli JKN
200.000,00
Rp
7 BHP UKP BP Baterai AA 10 buah x 2 kali Januari - Juli JKN
140.000,00
1 botol x 2 kali x Januari - Rp

10 BHP UKP BP Pengharum ruangan JKN
12 bulan Desember 960.000,00
1 bungkus x 2 Januari - Rp
11 BHP UKP BP Sabun cuci tangan JKN
kali x 12 bulan Desember 360.000,00
12 BHP UKP BP Sabun alat JKN
bulan Desember 180.000,00
Rp
13 BHP UKP BP Tinta printer 8 buah x 2 kali Januari - Juli JKN
640.000,00
Januari - Rp
14 BHP UKP BP Hand sanitizer 3 botol x 12 kali JKN, GFK
Desember 2.160.000,00
Bahan Medis Habis Pakai Januari - Rp
15 Handscoon (Non steril) 2 box x 12 kali JKN, GFK
UKP BP Desember 1.200.000,00
16 Handscoon (Steril) 10 ps x 1 kali JKN, GFK
UKP BP Desember 80.000,00
17 Masker tali karet jilbab 3 box x 12 kali JKN, GFK
Bahan Medis Habis Pakai Rp
18 Kapas 1 Kg x 1 kali Januari JKN, GFK
UKP BP 100.000,00
19 Kassa ( Steril ) 1 roll x 1 kali Januari JKN, GFK
UKP BP 150.000,00
20 cotton bud 4 pak x 1 kali Januari JKN, GFK
UKP BP 32.000,00
21 Kassa roll 4 pak x 1 kali Januari JKN, GFK
UKP BP 40.000,00
22 H2O2 3 % 4 botol x 1 kali Januari JKN, GFK
UKP BP 50.000,00
23 Alkohol 70% 4 botol x 1 kali Januari JKN, GFK
UKP BP 50.000,00
Bahan Medis Habis Pakai Januari,agus Rp
24 O2 1 tabung x 2 kali JKN, GFK
UKP BP tus 400.000,00
25 Betadine 25% 4 botol x 1 kali Januari JKN, GFK
UKP BP 120.000,00
Rp
26 Perlengkapan UKP BP Bantal 2 buah x 1 kali januari JKN
300.000,00
Rp
27 Perlengkapan UKP BP Sarung bantal 2 buah x 1 kali januari JKN
300.000,00
Rp
28 Perlengkapan UKP BP Meja instrumen 1 buah x 1 kali januari JKN
2.500.000,00
Rp
29 Perlengkapan UKP BP Hand dryer 1 buah x 1 kali januari JKN
2.500.000,00
Rp
30 Perlengkapan UKP BP Perlak 2 buah x 1 kali januari JKN
400.000,00
Rp
31 Perlengkapan UKP BP Kanebo 1 buah x 2 kali Januari, Juli JKN
70.000,00
Sikat untuk membersihkan Rp
32 Perlengkapan UKP BP 1 buah x 2 kali Januari, Juli JKN
peralatan 20.000,00
Pemeliharaan Sarpras UKP Pemeliharaan (kalibrasi) Rp
33 2 buah x 2 kali Januari, Juli JKN
BP tensimeter 2.000.000,00
BP timbangan 1.600.000,00
Pemeliharaan Sarpras UKP Pemeliharaan komputer dan Rp
BP printer 4.000.000,00
Administrasi (Pencatatan Buku register pelayanan Rp
36 8 buah x 1 kali Januari JKN
dan Pelaporan) UKPBP (Buku Folio) 816.000,00
dan Pelaporan) UKPBP (buku kecil) 122.760,00
Administrasi (Pencatatan Rp
38 Formulir Informed Consent 2 rim x 1 kali Januari JKN
dan Pelaporan) UKPBP 360.000,00
Administrasi (Pencatatan Januari, mei, Rp

39 Kertas resep 4 rim x 3 kali JKN
dan Pelaporan) UKPBP september 2.160.000,00
40 Surat Keterangan Sakit 3 rim x 1 kali Januari JKN
41 Surat Keterangan Berobat 2 rim x 1 kali Januari JKN

42 Form hasil laborat 1 rim x 3 kali JKN
dan Pelaporan) UKPBP september 540.000,00
43 Surat Keterangan Sehat 3 rim x 1 kali Januari JKN
Administrasi (Pencatatan Januari - Rp

44 Bolpoin Hitam 1 lusin x 12 kali JKN
dan Pelaporan) UKPBP Desember 246.000,00
45 Bolpoin Merah 6 buah x 1 kali Januari - Juli JKN
46 Lem Kertas 2 buah x 1 kali Januari JKN
47 Sepidol Permanen 2 buah x 1 kali Januari JKN
48 Isi Streples 5 pak x 1 kali Januari JKN
49 kertas F4 3 rim x 2 kali Januari, juli JKN
50 Penggaris 1 buah x 1 kali Januari, juli JKN
51 Correction pen 4 buah x 1 kali Januari JKN
Sosialisasi Kegiatan rutinitas
52 Kegatan UKP BP 1 X / TAHUN Januari JKN
profesi laian
Rp
53 Kegatan UKP BP pembelian panan nama 15 buah x 1 kali Januari JKN
150.000,00
SDM admen Pelatihan PPGD/GELS 1 kali januari - Rp 5,000,000
Desember
1 2022 JKN
SDM admen Pelatihan BTCLS 1 kali januari - Rp. 3.400.000

medis,Para Medis Desember
2 2022 JKN
SDM admen Pelatihan PPGD Awam 1kali januari - Rp. 4.500.000
Desember
2022
3 JKN
SDM admen Pelatihan Tata Kelola Rekam 1 kali januari - Rp. 2.400.000
Medis Desember
4 2022 JKN
SDM admen Pelatihan Penyusunan 1 kali januari - Rp. 1.200.000

Renstra Desember
5 2022 JKN
SDM admen Usulan kebutuhan Tenaga 2 X / Tahun januari - -

Desember
2022
6 JKN
'SISTIM INFORMASI adme Pembayaran Jaringan 12 kali /tahun januari - Rp.9.600.000

Internet ASDL Puskesmas Desember
7 Kebonsari 2022 JKN
'SISTIM INFORMASI adme Pembayaran Telpun untuk 12 kali /tahun januari - Rp.600.000.000
Puskesmas Pembantu Desember
8 Bangilan dan Karanganyar 2022 JKN `
'SISTIM INFORMASI adme Pembayaran Jaringan 12 kali /tahun januari - Rp.4 800.000
Internet ASDL Puskesmas Desember
9 Pembantu 2022 JKN
'SISTIM INFORMASI admeUpgrad Simpus 1 kali januari 2022

10 JKN
'SISTIM INFORMASI admePemeliharaan komputer 10 komp januari dan Rp 7,000,000

Maret 2022
11 JKN
'SISTIM INFORMASI admeanti virus komputer 10 komp januari dan -

12 Maret 2022 JKN

13 Tangga Besi 1 unit April 2022 Rp.2.000.000 JKN

14 canopi 1 unit maret 2022 Rp.9.600.000 jkn

Pembelian tiang bendera
15 1 kali januari 2022 Rp.1.000.000 JKN
besi + bendera
Pembayaran Rekening Listrik januari -

16 Administrasi Perkantoran 12 x / Tahun Desember Rp. 48.000.000 JKN
2022
17 Administrasi Perkantoran 12 x / Tahun Desember Rp 12,000,000 JKN
2022
18 Administrasi Perkantoran 12 x / Tahun Desember Rp.2.400.000 JKN
2022
januari -
Pembelian bahan bakar 80 liter X /12
25 Administrasi Perkantoran Desember Rp.13.200.000 JKN
Minyak / Gas bulan
2022
pembelian isi tabung Gas

28 Administrasi Perkantoran 8 unit Rp 3 000.000 JKN
APAR
Pembayaran Rekening
januari -
Telpon
2022
Pembayaran Rekening Air januari -
2022
Pembayaran Rekening air januari -
2022
2022
Pebruari
34 Administrasi Perkantoran scaner laser ukuran Folio 1 unit Rp.9.046.400 jkn
2022
35 Administrasi Perkantoran hardis external 2 unit Maret 2022 Rp.2.000.000 jkn
36 Administrasi Perkantoran Komputer 2 unit APRIL 2022 Rp.8 600.000 jkn
37 Administrasi Perkantoran Printer 2 unit April 2022 Rp.2.100.000 JKN
Maret s/d
51 Administrasi Perkantoran Buku expedisi 1 x / Tahun Desember Rp.140.000 JKN
2021
Buku Register Surat Keluar Pebruari
52 Administrasi Perkantoran 1 x / Tahun Rp.48.000 JKN
dan masuk 2021
Pebruari
53 Administrasi Perkantoran pembelian Meterai 3000 1 x / Tahun dan juni Rp.300.000 JKN
2021
Pebruari dan
54 Administrasi Perkantoran pembelian Meterai 6000 1 x / Tahun Rp.1.320.000 JKN
juni 2021
Pebruari
75 Administrasi Perkantoran Pengharum ruangan 1 x / Tahun Rp. 400.000 JKN
2021
77 Administrasi Perkantoran Pembelian Oli 2 x / Tahun Jan sd De 21 Rp 2,000,000 jkn
78 Administrasi Perkantoran Service kendaraan 2 x / Tahun Juni 2022 Rp 2,000,000 jkn
1 Tim Mutu Meninjau Kembali Penanggung 1x/tahun Januari Rp800,000

Jawab Pada Struktur Tim
Manajemen Mutu serta Visi dan -
Misi Puskesmas
2 Tim Mutu Evaluasi dan Penetapan 1x/tahun Januari Rp800,000
indikator mutu dan kinerja serta
rencana Kerja tim manajemen -
mutu tahun 2019
3 Tim Mutu Pertemuan Perbaikan Mutu dan 4x/tahun Februari, Rp3,200,000
Kinerja (Nanik) Maret, April, -
Mei, juni,
Agustus,
4 Tim Mutu Rapat tinjauan manajemen 2x/tahun Juli, Rp1,600,000
Desember
-
5 Tim Mutu Kaji Banding Program dan 1x/tahun Agustus -

Pelayanan (mutu)
-
6 Tim Mutu Pasca Kaji Banding 1x/tahun September -

-
Tim Mutu
Buku Folio 5 buah x 1 kali Januari Rp 75,000 JKN
Tim Mutu
kertas F4 7 rim x 1 kali Januari Rp 180,000 JKN
Tim Mutu
Snelhecter 2 lusin x 1 kali januari Rp 200,000 JKN
Tim Mutu
Map dokumen Tas 13 pc x 1 kali februari Rp 200,000 JKN
Tim Mutu
Bantex 6 buah x 1 kali maret Rp 180,000 JKN
Tim Mutu
Binder clip 5 lusin x 1 kali april Rp 75,000 JKN
PKPKM
1 Penyediaan papan informasi 3 media Februari Rp 750.000 JKN
PKPKM
2 Penyediaan ATK 3 Februari Rp 237000 JKN
PKPKM Penggandaan form kritik dan

3 1 Rim Februari Rp 200000 JKN
saran
PKPKM
4 Buku Folio Besar 3 buku Februari Rp 300000 JKN
PKPKM
Pemberian Cinderamata
5 100 buah Februari Rp 3000000 JKN
untuk penanganan komplain
PPI
Vaksinasi hepatitis B bagi
1 40 orang x 1 kali Juni Rp 8.250.000 JKN
petugas kesehatan
Alkes PPI Spill Kit
2 Ruangan Februari Rp 2.000.000 JKN
Alkes PPI Trolly kebersihan
3 Ruangan Februari Rp 10.000.000 JKN
Bahan Medis Habis Pakai Rp 23,600,000

PPI
6 R.tunggu dan Januari -
4 Hand sanitizer GFK/JKN
17 unit Desember

PPI Karyawan
Januari -
5 Handscoon Puskesmas pada GFK/JKN
Desember
Pelayanan

PPI
Januari -
6 Reagen Biosanitizer GFK/JKN
Desember

PPI Poli gigi, KIA,
Januari -
7 Enzymatik Tindakan, Rp 24,000,000.00 GFK/JKN
Desember
Sterilisasi

PPI Karyawan
Januari -
8 Masker Puskesmas pada GFK/JKN
Desember
Pelayanan
Bahan Habis Pakai PPI Skoret (Baju pelindung untuk Karyawan

9 sterilasasi alat/ APD) Puskesmas pada Februari Rp 400.000 JKN
Pelayanan
Bahan Habis Pakai PPI Karyawan
10 Hazmat Suit (Laminasi) Puskesmas pada Februari 15000000 GFK/JKN
Pelayanan
Bahan Habis Pakai PPI Karyawan Rp 4,400,000
Kaca Muka Pelindung (face
11 Puskesmas pada Februari GFK/JKN
shield untuk APD)
Pelayanan
Bahan Habis Pakai PPI Poli gigi, KIA,
Tindakan,
Sterilisasi, Lab, Januari -
12 Bayclin Rp 2,400,000.00 JKN
MTBS, Lansia, Desember
Poli Gizi, Poli
Umum, Sterilisasi
Bahan Habis Pakai PPI wastafel, unit dan Januari -
13 Tissue Rp 5,400,000.00 JKN
kamar mandi Desember
Bahan Habis Pakai PPI Poli gigi, KIA, Januari -
15 Sabun alat Rp 960,000.00 DAU/JKN
Tindakan, Lab Desember
Bahan Habis Pakai PPI
16 Air mineral (aquadest) 1 buah x 12 bulan Juli Rp 420,000 JKN
Bahan Habis Pakai PPI Januari -

17 Porstex Ruangan Rp 360,000.00 DAU/JKN
Desember
Bahan Habis Pakai PPI Januari -
18 Lysol Ruangan Rp 360,000.00 DAU/JKN
Desember
Bahan medis Habis pakai Rp 23,600,000
PPI
6 R.tunggu dan Januari -
4 Hand sanitizer GFK/JKN
17 unit Desember

PPI Karyawan
Januari -
5 Handscoon Puskesmas pada GFK/JKN
Desember
Pelayanan

PPI
Januari -
6 Reagen Biosanitizer GFK/JKN
Desember
Bahan medis Habis pakai

PPI Poli gigi, KIA,
Januari -
7 Enzymatik Tindakan, Rp 24,000,000.00 GFK/JKN
Desember
Sterilisasi

PPI Karyawan
Januari -
8 Masker Puskesmas pada GFK/JKN
Desember
Pelayanan
BHP PPI Skoret (Baju pelindung untuk

sterilasasi alat/ APD) Karyawan
9 Puskesmas pada Februari Rp 400.000 JKN
Pelayanan
BHP PPI
Karyawan
10 Hazmat Suit (Laminasi) Puskesmas pada Februari 15000000 GFK/JKN
Pelayanan
BHP PPI Rp 4,400,000

Karyawan
11 Puskesmas pada Februari GFK/JKN
shield untuk APD)
Pelayanan
BHP PPI Poli gigi, KIA,

Tindakan,
12 Bayclin Rp 2,400,000.00 JKN
Poli Gizi, Poli
Umum, Sterilisasi
BHP PPI
wastafel, unit dan Januari -

13 Tissue Rp 5,400,000.00 JKN
BHP PPI
Poli gigi, KIA, Januari -

15 Sabun alat Rp 960,000.00 DAU/JKN
BHP PPI
16 Air mineral (aquadest) 1 buah x 12 bulan Juli Rp 420,000 JKN
BHP PPI
Januari -
17 Porstex Ruangan Rp 360,000.00 DAU/JKN
Desember
BHP PPI
Januari -
18 Lysol Ruangan Rp 360,000.00 DAU/JKN
Desember
Pemeliharaan PPI
19 Pemeliharaan BIO Sanitizer alat Januari, Juli Rp 6.000.000 JKN
Pemeliharaan PPI
Pemeliharaan Continuous
20 alat Januari, Juli Rp6,000,000 JKN
Sealer
Pemeliharaan PPI
21 Pemeliharaan autoclave 2 alat Januari, Juli Rp6,000,000 JKN

Administrasi PPI
24 Gudang Barang unit pealayanan Januari - -
semua rekam Januari -

1 KKP Stiker Alergi obat Rp 150,000.00
medis pesien Desember
Januari -
2 KKP Form Pelaporan inciden laporan Rp 750,000.00
Desember
Januari -
3 KKP Buku pelaporan laporan Rp 585,000.00
Desember
pasien lansia, ibu Januari

1. Audit -
4 KKP Kalung resiko jatuh Rp 100,000.00
hamil dan balita Desember
Internal ke 1
tahun : bulan
maret- Mei
2022
2. Audit
1 Audit internal Audit Internal 2 x/tahun - -
Internal ke 2
tahun : bulan
September-
Nopember
2022
2 Audit internal ATK Pakai Habis 1x/ tahun April 2022 Rp. 138.000,-
Mutu UKM Bahan Medis

Habis Pakai PPI Pelaksana Januari -
4 Hand sanitizer Rp 19,440,000.00 GFK/JKN
program Desember

5 Handscoon Rp 8,100,000.00 GFK/JKN
program Desember

7 Masker Rp 12,960,000.00 GFK/JKN
program Desember
Mutu UKM Administrasi Pemberian Reward bagi Ketua mutu dan

24 Januari Rp 450,000.00
petugas yang disiplin tim
BAB IV
TAHUN 2022
Waktu Kebutuhan Sumber
No Upaya Kesehatan Kegiatan Target Sasaran KETERANGAN
Pelaksanaan Anggaran Pembiayaan
1 sampel x 3 pkm x
1 sampel x 3
UPAYA PENYEHATAN Pengambilan sampel air Juni,Novemb 2 kali x 650.000 =
1 PKM x 2 kali / JKN
LINGKUNGAN PDAM di Puskesmas er 2022 3.900.000
tahun
1 titik sampel x 3 kali

UPAYA PENYEHATAN Pengambilan sampel air 1 sampel x3 Kali Februari,Mar x 1.200.000 =
2 JKN
LINGKUNGAN Limbah (IPAL) x 1 tahun et,April 2022 3.600.000
1 kali x 9.000.000 =
UPAYA PENYEHATAN
3 Pemeliharaan IPAL 1 Kali / Tahun Juli 2022 9.000.000 JKN
LINGKUNGAN
1 Kali x 3.000.000 =
UPAYA PENYEHATAN
4 Kalibrasi Sanitarian Kit 1 kali / Tahun Maret 2022 3.000.000 JKN
LINGKUNGAN
1 Test Kit x
UPAYA PENYEHATAN Pengadaan Reagen Test Kit Februari 3.000.000 =
5 1 kali / Tahun JKN
LINGKUNGAN Makanan 2022 3.000.000

Pasien TB dan
1 Pengendalian Penyakit Sputum Booth Mei 2022 Rp 10,000,000 JKN
terduga TB

2 Pengendalian Penyakit Rak Laci Obat TB Pasien TB April 2022 Rp 750,000 JKN

3 Pengendalian Penyakit BMHP Pelayanan TB Pasien TB April 2022 Rp 2,842,000 JKN

Alat Tulis Kantor Pelayanan program dan poli
4 Pengendalian Penyakit April 2022 Rp 160,000 JKN
TB TB
Pencegahan dan
Pencentakan form
1 Penanggulangan PMS dan 1 x/tahun Januari JKN
pemeriksaan HIV,
HIV/AIDS
Aseptic gel, Kassa,

betadine, masker,
handscoon, kapas,
1 Usaha Kesehatan Sekolah Stimulan guru UKS 22 paket x kali Februari alkohol, sabun cuci JKN, GFK
tangan, obat
Paracetamol, Oralit,
khlor etil
1 Pelayanan Kesehatan Indra Laptop 1 Unit Mei Rp 16,500,000 JKN
2 Pelayanan Kesehatan Indra Printer 1 Buah Mei Rp 1,155,000 JKN
1 RUANGAN TINDAKAN Pinset alat, bengkok (Remky) 3 Buah Rp 75,000
Skalpel, tangkai pisau

2 RUANGAN TINDAKAN 1 Buah Rp 45,000
operasi
3 RUANGAN TINDAKAN Tissue Forceps 1 buah Rp 65,000
Skapel, mata pisau bedah

4 RUANGAN TINDAKAN 1 Box Feb Rp 75,000 JKN
kecil
5 RUANGAN TINDAKAN Isi ulang 02 12 Kali Jan - Des Rp 2,400,000 JKN
6 RUANGAN TINDAKAN Clorin/ Bayclin 12 Botol Jan - Des Rp 250,000 JKN
Feb, Apr,
7 RUANGAN TINDAKAN Sabun Alat 6 Botol Juni, Agust, Rp 90,000 JKN
Okt, Des
8 RUANGAN TINDAKAN Bak Instrumen 2 buah Mei Rp 150,000 JKN
9 RUANGAN TINDAKAN Bantal 3 Buah Agust Rp 1,350,000 JKN

10 RUANGAN TINDAKAN Lemari obat 1 buah Rp 6,500,000
11 RUANGAN TINDAKAN Hand sanitizer 12 Botol Jan - Des Rp 720,000 JKN
12 RUANGAN TINDAKAN Mangkok untuk larutan 3 Buah Feb Rp 150,000 JKN
13 RUANGAN TINDAKAN Perlak plastic 3 Buah Mart Rp 300,000 JKN
14 RUANGAN TINDAKAN Seprei + sarung bantal 3 Pasang Agust Rp 900,000 JKN

15 RUANGAN TINDAKAN Sikat tangan Rp 20,000
Tromol kasa/Kain steril 25 X
16 RUANGAN TINDAKAN 3 buah April Rp 450,000 JKN
120 mm
17 RUANGAN TINDAKAN Waskom bengkok 2 buah Rp 110,000
18 RUANGAN TINDAKAN Oksimeter 1 buah Mei Rp 1,500,000 JKN
19 RUANGAN TINDAKAN Nurse Cup 3 Box Feb Rp 300,000 JKN
20 RUANGAN TINDAKAN Kain Flanel 12 Lembar Maret Rp 120,000 JKN
21 RUANGAN TINDAKAN Lemari Arsip, Instrumen 1 Buah April Rp 15,000,000 JKN
22 RUANGAN TINDAKAN ATK 1 Dus Feb Rp 223,800 JKN
23 RUANGAN TINDAKAN AC 1 Buah Sept Rp 3,000,000 JKN
24 RUANGAN TINDAKAN Pelatihan GELS 2 Kali April, SEPT Rp 9,000,000 JKN
25 RUANGAN TINDAKAN Pelatihan PPGD Paramedis 1 Kali April Rp 4,500,000 JKN
26 RUANGAN TINDAKAN Pelatihan PPGD Awam 1 Kali April Rp 4,500,000 JKN
27 RUANGAN TINDAKAN Pelatihan ECG Medis 1 Kali Juni Rp 2,500,000 JKN
28 RUANGAN TINDAKAN Pelatihan ECG ParaMedis 2 Kali Maret, Juni Rp 5,000,000 JKN
29 RUANGAN TINDAKAN Pelatihan ACLS ParaMedis 1 Kali Juli Rp 3,500,000 JKN
30 RUANGAN TINDAKAN Pelatihan BCLS Medis 1 Kali Juli Rp 4,500,000 JKN
Pengajuan tenaga Rekam

31 RUANGAN TINDAKAN 1 orang Januari 2021 JKN
Medis
Februari
32 RUANGAN TINDAKAN Pengajuan general consent 1 orang JKN
2021
1 SARPRAS MTBS Printer Epson L 3150 1 buah Maret Rp 4,000,000 JKN
2 SARPRAS MTBS Bak Instrumen Kecil 1 buah Maret Rp 75,000 JKN
3 SARPRAS MTBS Tongue Spatel Besi 10 buah Maret Rp 150,000 JKN
4 SARPRAS MTBS Tongue Spatel kayu 10 buah Maret Rp 300,000 JKN
Nierbeken Bengkok Stainless

5 SARPRAS MTBS 1 buah Maret Rp 35,000 JKN
23cm

1  Enamel Access Cutter Poli gigi Maret Rp 50.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
 Eksavator Berbentuk
2 Sendok Ukuran Kecil (Spoon Poli gigi Maret Rp 50.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
Excavator Small)
3 Sendok Ukuran Sedang Poli gigi Maret Rp 50.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
(Spoon Excavator Medium)
4 Sendok Ukuran Besar Poli gigi Maret Rp 50.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
(Spoon Excavator Large)
Pelayanan Rawat Jalan  Double Ended Applier and
5 Poli gigi Maret Rp 50.000 JKN
(Gigi dan Mulut) Carver

6  Spatula Plastik Poli gigi Maret Rp 50.000 JKN
(Gigi dan Mulut)

7 Bein Lurus Besar Poli gigi Maret Rp 450.000 JKN
(Gigi dan Mulut)

8 Bein Lurus Kecil Poli gigi Maret Rp 450.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
Bor Intan (Diamond Bur

Pelayanan Rawat Jalan Assorted) untuk Air Jet Hand
(Gigi dan Mulut) Piece (Kecepatan Tinggi)
Bor Intan Kontra Angle Hand
Pelayanan Rawat Jalan Piece Conventional
(Gigi dan Mulut) (Kecepatan Rendah) (round,
Pelayanan Rawat Jalan Ekskavator Berujung Dua

(Gigi dan Mulut) (Besar)
Pelayanan Rawat Jalan Ekskavator Berujung Dua

(Gigi dan Mulut) (Kecil)
Pelayanan Rawat Jalan Gunting Operasi Gusi

(Gigi dan Mulut) (Wagner) (12 cm )

14 Handpiece High Speed Poli gigi Maret Rp 3.500.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
Maret, Mei,
Pelayanan Rawat Jalan Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa
15 Poli gigi Juli, Rp 750.000 JKN
(Gigi dan Mulut) Tangkai
September,

16 Jarum exterpasi Poli gigi April Rp 150.000 JKN
(Gigi dan Mulut)

17 Jarum K-File (15-40) Poli gigi April Rp 200.000 JKN
(Gigi dan Mulut)

18 Jarum K-File (45-80) Poli gigi April Rp 200.000 JKN
(Gigi dan Mulut)

19 Pelindung Jari Poli gigi April Rp 200.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
Pelayanan Rawat Jalan Pemegang Matriks (Matrix

20 Poli gigi April Rp 150.000 JKN
(Gigi dan Mulut) Holder)

21 Penahan Lidah Poli gigi April Rp 100.000 JKN
(Gigi dan Mulut)

22 Penumpat Plastis Poli gigi April Rp 100.000 JKN
(Gigi dan Mulut)

23 Periodontal Probe Poli gigi April Rp 100.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
Pelayanan Rawat Jalan Penumpat Semen Berujung

(Gigi dan Mulut) Dua

25 Pinset Gigi Poli gigi Maret Rp 50.000 JKN
(Gigi dan Mulut)

26 Polishing Bur Poli gigi Maret Rp 250.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
Skeler Standar , Bentuk

27 Cangkul Kiri (Type Poli gigi Maret Rp 50.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk
28 Cangkul Kanan (Type Poli gigi Maret Rp 50.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
Chisel/Mesial)
Pelayanan Rawat Jalan Skeler Standar, Bentuk

(Gigi dan Mulut) Tombak (Type Hook)
Skeler Standar, Black Kiri

30 dan Kanan (Type Poli gigi Maret Rp 50.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
Chisel/Mesial)
Pelayanan Rawat Jalan Skeler Standar, Black Kiri

(Gigi dan Mulut) dan Kiri (Type Chisel/Mesial)

32 Sonde Lengkung Poli gigi Maret Rp 50.000 JKN
(Gigi dan Mulut)

33 Sonde Lurus Poli gigi Maret Rp 50.000 JKN
(Gigi dan Mulut)

34 Spatula Pengaduk Semen Poli gigi Maret Rp 50.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
Pelayanan Rawat Jalan Spatula Pengaduk Semen

(Gigi dan Mulut) Ionomer
Pelayanan Rawat Jalan  Tang gigi premolar rahang

(Gigi dan Mulut) atas
Pelayanan Rawat Jalan  Tang gigi anterior dan

(Gigi dan Mulut) premolar rahang bawah
Pelayanan Rawat Jalan  Tang sisa akar rahang

(Gigi dan Mulut) bawah
Pelayanan Rawat Jalan  Tang anak gigi anterior

(Gigi dan Mulut) rahang atas
Pelayanan Rawat Jalan  Tang anak molar susu


Pelayanan Rawat Jalan  Tang anak gigi anterior

(Gigi dan Mulut) rahang bawah

(Gigi dan Mulut) rahang bawah
Pelayanan Rawat Jalan Maret,

44 Tangkai kaca mulut Poli gigi Rp 125.000 JKN
(Gigi dan Mulut) September
Pelayanan Rawat Jalan Baki Logam Tempat Alat

45 Poli gigi Juni Rp 250.000 JKN
(Gigi dan Mulut) Steril Bertutup
Pelayanan Rawat Jalan Korentang, Penjepit Sponge

(Gigi dan Mulut) (Foerster)

47 Lampu Spiritus Isi 120 cc Poli gigi April Rp 50.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
Pelayanan Rawat Jalan Lempeng Kaca Pengaduk

(Gigi dan Mulut) Semen

49 Needle Destroyer Poli gigi April Rp 200.000 JKN
(Gigi dan Mulut)

50 Silinder Korentang Steril Poli gigi Juni Rp 100.000 JKN
(Gigi dan Mulut)

51 Sterilisator kering Poli gigi Juni Rp 5.100.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
Pelayanan Rawat Jalan Tempat Alkohol (Dappen

(Gigi dan Mulut) Glas)
Toples Kapas Logam dengan

53 Pegas dan Tutup (50 x 70 Poli gigi juni Rp 100.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
mm)
Pelayanan Rawat Jalan Toples Pembuangan Kapas

54 Poli gigi juni Rp 100.000 JKN
(Gigi dan Mulut) (50 x 75 mm)
Pelayanan Rawat Jalan Waskom Bengkok

55 Poli gigi juni Rp 50.000 JKN
(Gigi dan Mulut) (Neirbeken)
56 Mata bur scaller Poli gigi Februari Rp 350.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
Pelayanan Rawat Jalan Kaca Muka Pelindung (face

57 Poli gigi Februari Rp 200.000 JKN
(Gigi dan Mulut) shield untuk APD)
Sepatu boot plastik

58 (pelindung kontaminasi darah Poli gigi Februari Rp 500.000 JKN
(Gigi dan Mulut)
di lantai untuk APD)
Pelayanan Rawat Jalan Sarung tangan plastik besar

(Gigi dan Mulut) (untuk sterilisasi alat / APD)
Pelayanan Rawat Jalan Skoret (Baju pelindung untuk

(Gigi dan Mulut) sterilasasi alat/ APD)
Pelayanan Rawat Jalan Januari -

84 Suction Poli gigi Rp 1.200.000 JKN
(Gigi dan Mulut) Desember

85 Komposit A1, A2, A3 Poli gigi Maret Rp 500.000 JKN, GFK
(Gigi dan Mulut)

86 Masterflow Poli gigi Maret Rp 250.000 JKN, GFK
(Gigi dan Mulut)

87 Etsa Poli gigi Maret Rp 200.000 JKN, GFK
(Gigi dan Mulut)

88 Bonding Poli gigi Maret Rp 200.000 JKN, GFK
(Gigi dan Mulut)
Januari,
Pelayanan Rawat Jalan Maret,
89 Microbrush Poli gigi Rp 280.000 JKN
(Gigi dan Mulut) Agustus,
Oktober
BHP Pelayanan Rawat Januari -

90 Gelas kumur Poli gigi Rp 900,000 JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) Desember

91 Bayclin Poli gigi Rp 2,400,000 JKN

92 Tissue Poli gigi Rp 864,000 JKN

93 Kamfer Poli gigi Rp 840,000 JKN
Pemeliharaan dan
94 MebelerPelayanan Rawat Pemeliharaan dental unit Poli gigi Januari, Juli Rp 6.000.000 JKN
Pemeliharaan dan
Pemasangan instalasi air dan
95 MebelerPelayanan Rawat Poli gigi Februari Rp 2.000.000 JKN
penyedot air ludah
Pemeliharaan dan
96 MebelerPelayanan Rawat Poli gigi Januari, Juli Rp 2.000.000 JKN
printer
Pemeliharaan dan
97 MebelerPelayanan Rawat Pembelian Kursi petugas Poli gigi Januari Rp 600,000 JKN
Pemeliharaan dan
poli gigi pustu
98 MebelerPelayanan Rawat Pembelian Kursi pasien Januari Rp 1,000,000 JKN
bangilan
Pemeliharaan dan
99 MebelerPelayanan Rawat Pembelian Hand dryer Poli gigi Februari Rp 800,000 JKN
Pemeliharaan dan Pembelian Aerosol suction
100 MebelerPelayanan Rawat machine C-AS1 dan biaya Poli gigi Februari Rp 36,000,000 JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) istalasi
Pemeliharaan dan Pembelian exhause fan dan
101 MebelerPelayanan Rawat pemasangan filter plus Poli gigi Februari Rp 2,000,000 JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) ongkos pasang
Pemeliharaan dan
102 MebelerPelayanan Rawat Pemindahan instalasi AC Poli gigi januari Rp 1,500,000 JKN
Pemeliharaan dan
Pembelian AC untuk poli gigi
103 MebelerPelayanan Rawat Poli gigi januari Rp 5,000,000 JKN
pustu bangilan
Pemeliharaan dan Pemasangan wastafel cuci
104 MebelerPelayanan Rawat alat untuk poli gigi pustu Poli gigi januari Rp 1,500,000 JKN
Pemeliharaan dan
Pembelian Hepa filter
(Atmosphere air treatment)
Pemeliharaan dan
Pembuatan pintu keluar ke
area doffing
Pemeliharaan dan
107 MebelerPelayanan Rawat Pembelian HAZMAT Poli gigi januari Rp 18,000,000 JKN
Pemeliharaan dan
Pembelian lemari instrumen
108 MebelerPelayanan Rawat Poli gigi Maret Rp 9,998,000 JKN
cabinet single door
Pemeliharaan dan
109 MebelerPelayanan Rawat Meja instrument Poli gigi Maret Rp 3,190,000 JKN
Pemeliharaan dan
dokter gigi,
110 MebelerPelayanan Rawat Tabung Oksigen Maret JKN
perawat gigi
Pemeliharaan dan
111 MebelerPelayanan Rawat servis wallpaper Poli gigi Januari Rp 4.000.000 JKN
Pembelian mainan edukasi

INOVASI Pelayanan Rawat
112 Anak Sekolah(boneka gigi, Poli gigi Maret Rp 2.000.000 JKN
poster, model)
INOVASI Pelayanan Rawat Pembelian 1 set alat promotif

113 Poli gigi Juli Rp 15,000,000 JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) di dental chair
INOVASI Pelayanan Rawat Pembelian cover dental chair,

114 Poli gigi Maret Rp 2.000.000 JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) kursi operator

115 Pembelian Solux infrared Poli gigi Maret Rp 1,100,000 JKN
Pembelian dan pemasangan

116 peredam kebisingan Poli gigi Nopember Rp 1,500,000 JKN
kompresor

117 Pembelian tempat kompresor Poli gigi Maret Rp 1,500,000 JKN
Pembelian Kamera Intra Oral

INOVASI Pelayanan Rawat Untuk Dental Health
118 Poli gigi April Rp 2.500.000 JKN
Jalan (Gigi dan Mulut) Education dan
pemasangannya
1 Laboratorium Rak tabung reaksi 2 buah x 1 kali Maret Rp. 700.000 JKN
2 Laboratorium Hemositometer set 1 buah x 1 kali Maret Rp. 850.000 JKN
3 Laboratorium Batang pengaduk (uk. 20 cm) 3 buah x 1 kali Maret Rp. 75.000 JKN
4 Laboratorium Gelas beaker (uk. 100 ml) 3 buah x 1 kali Maret Rp. 120.000 JKN
5 Laboratorium Botol pencuci (uk. 500 ml) 2 buah x 1 kali Maret Rp. 100.000 JKN
6 Laboratorium Corong kaca ( uk. 5 cm) 3 buah x 1 kali Maret Rp. 100.000 JKN
Gelas Erlenmeyer (uk. 500

7 Laboratorium 2 buah x 1 kali Maret Rp. 120.000 JKN
ml)
8 Laboratorium Gelas pengukur (uk. 100 cc) 1 buah x 1 kali Maret Rp. 80.000 JKN
9 Laboratorium Gelas pengukur (uk. 500 cc) 1 buah x 1 kali Maret Rp. 80.000 JKN
10 Laboratorium Telly counter 1 buah x 1 kali Maret Rp. 50.000 JKN
Tabung Sentrifus Tanpa

11 Laboratorium 25 pcs x 1 kali Maret Rp. 375.000 JKN
Skala
12 Laboratorium Rotator plate 1 buah x 1 kali Maret JKN/GFK
7.500.000
13 Laboratorium Drabkins 2 botol x 1 kali Maret Rp. 400.000 JKN
14 Laboratorium Reagen Golongan Darah 2 set x 1 kali Oktober Rp. 1.400.000 JKN / GFK
Reagen Diluent Convergys

15 Laboratorium 1 Galon x 1 kali Maret Rp. 1.900.000 JKN / GFK
X3
Reagen Cleaner Convergys
16 Laboratorium 1 botol x 1 kali Maret Rp. 900.000 JKN
X3
17 Laboratorium Reagen Lyse Convergys X3 1 botol x 1 kali Maret Rp. 1.900.000 JKN
Stik Trigliserida (Dengan
18 Laboratorium 3 box x 1 kali Maret Rp. 3.450.000 JKN
Merk Cardiocheck)
Stik Gula Darah (Dengan
Merk Benecheck)
Stik Cholesterol (Dengan
Merk Benecheck)
Stik Asam Urat (Dengan
Merk Benecheck)
Stik HbA1c (Dengan Merk
A1C NOW)
23 Laboratorium Stik Urit 12 Hb meters 10 box x 1 kali Maret Rp. 1.200.000 JKN
24 Laboratorium Alat Urit 12 Hb meters 1 buah x 1 kali Maret Rp. 250.000 JKN
25 Laboratorium Tabung K3 EDTA (ungu) 3 box x 1 kali Maret Rp. 750.000 JKN
26 Laboratorium Pipet volumetrik (vol. 10 cc) 3 buah x 1 kali Maret Rp. 300.000 JKN
27 Laboratorium Pipet volumetrik (vol. 5 cc) 2 buah x 1 kali Maret Rp. 250.000 JKN
28 Laboratorium Oil Emersion 2 botol x 1 kali Maret Rp. 100.000 JKN / GFK
29 Laboratorium Kulkas 2 Pintu 1 buah x 1 kali Maret Rp. 4.000.000 JKN
30 Laboratorium Tip pipet (kuning) 3 box x 1 kali Januari Rp. 500.000 JKN / GFK
31 Laboratorium Tip pipet ( biru) 3 box x 1 kali Januari Rp. 500.000 JKN / GFK
Dispette LED (Westergreen

32 Laboratorium 1 set x 1 kali Januari Rp. 1.850.000 JKN
set)
33 Laboratorium Wadah Aquades 1 buah x 1 kali Januari Rp. 60.000 JKN
34 Laboratorium Timer 2 buah x 1 kali Januari Rp. 150.000 JKN
Bahan Habis Pakai

1 Baterai AAA 6 buah x 2 kali Januari, Juli Rp. 72.000 JKN
laboratorium
Bahan Habis Pakai
2 Baterai AA 6 buah x 2 kali Januari, Juli Rp. 98.000 JKN
laboratorium
Januari,,
Bahan Habis Pakai
3 Bayclin 1 botol x 4 kali April, Juli, Rp. 80.000 JKN
laboratorium
Oktober
4 Tissue 12 buah x 1 kali Rp. 108.000 JKN

5 Pengharum ruangan 12 buah x 1 kali Rp. 420.000 JKN

6 Sabun cuci tangan 12 buah x 1 kali Rp. 180.000 JKN
7 Sabun alat 12 buah x 1 kali Rp. 180.000 JKN
Bahan Habis Pakai Pot spesimen dahak (mulut
8 800 buah x 1 kali April Rp. 2.400.000 JKN / GFK
laboratorium lebar)
Bahan Habis Pakai Pot spesimen urine non steril
9 100 buah x 1 kali April Rp. 250.000 JKN
laboratorium (mulut lebar)
Januari,
Maret, Mei,
Bahan Habis Pakai
10 Kapas 6 gulung x 1 kali juli, Rp. 480.000 JKN / GFK
laboratorium
September,
November
11 Alkohol Swab 24 box x 1 kali Rp. 432.000 JKN / GFK
Bahan Habis Pakai
12 Plesterin Bulat 6 box x 1 kali Januari, Juli Rp. 240.000 JKN / GFK
laboratorium
Bahan Habis Pakai
13 Spiritus (uk. 1 L) 2 botol x 1 kali Januari, Juli Rp. 50.000 JKN / GFK
laboratorium
14 Lysol (uk. 1 L) 5 buah x 1 kali Rp. 400.000 JKN / GFK
15 Objek glass (frosted) 12 buah x 1 kali Rp. 360.000 JKN / GFK
16 Alkohol 70% (uk. 1 L) 12 buah x 1 kali Rp. 420.000 JKN / GFK
17 Blood lancet 24 box x 1 kali Rp. 720.000 JKN / GFK
Bahan Habis Pakai
18 Reagen ZN 10 paket x 1 kali Januari Rp. 5.000.000 JKN / GFK
laboratorium
Bahan Habis Pakai
19 Reagen HbsAg (Rapid Test) 1 box x 1 kali April Rp. 950.000 JKN / GFK
laboratorium
Bahan Habis Pakai
20 Reagen HIV SD (Rapid Test) 1 box x 1 kali April Rp. 850.000 JKN / GFK
laboratorium
Bahan Habis Pakai Reagen HIV Oncoprobe
laboratorium (Rapid Test)
Bahan Habis Pakai Reagen HIV INTEC (Rapid
laboratorium Test)
Bahan Habis Pakai
23 Strip plano test 2 box x 1 kali April Rp. 300.000 JKN / GFK
laboratorium
Bahan Habis Pakai
24 Objek glass 6 box x 1 kali April Rp. 300.000 JKN / GFK
laboratorium
Bahan Habis Pakai
25 Cover Glass 1 box x 1 kali April Rp. 100.000 JKN / GFK
laboratorium
1 Perlengkapan Laboratorim Penjepit tabung dari kayu 2 buah x 1 kali April Rp. 15.000 JKN
2 Perlengkapan Laboratorim Rak Pengering 1 buah x 1 kali Januari Rp. 2.500.000 JKN
3 Perlengkapan Laboratorim Sengkelit/ Ose 3 buah x 1 kali Januari Rp. 60.000 JKN
4 Perlengkapan Laboratorim Sikat tabung reaksi 3 buah x 1 kali April Rp. 30.000 JKN
5 Perlengkapan Laboratorim Gunting 1 buah x 1 kali April Rp. 20.000 JKN
6 Perlengkapan Laboratorim Cutter 1 buah x 1 kali April Rp. 20.000 JKN

Jas Lab lengan panjang
7 Perlengkapan Laboratorim 2 buah x 1 kali Maret Rp. 600.000 JKN
dengan ujung kerut
PEMELIHARAAN DAN
Pemeliharaan Alat
1 SARPRAS 1 kali April Rp. 500.000 JKN
Hematologi
LABORATORIUM
PEMELIHARAAN DAN
2 SARPRAS PME Laboratorium 1 kali Februari Rp. 5.000.000 JKN
LABORATORIUM
PEMELIHARAAN DAN
3 SARPRAS Pemeliharaan Urin analyzer 1 kali April Rp. 500.000 JKN
LABORATORIUM
PEMELIHARAAN DAN
4 SARPRAS Pemeliharaan Centrifuge 1 kali April Rp. 500.000 JKN
LABORATORIUM
PEMELIHARAAN DAN
5 SARPRAS Pemeliharaan micropipet 1 kali April Rp. 750.000 JKN
LABORATORIUM
PEMELIHARAAN DAN
Pemeliharaan Mikroskop
Binokuler
LABORATORIUM
PEMELIHARAAN DAN
Pemeliharaan Photometer
5010
LABORATORIUM
PEMELIHARAAN DAN
Pemeliharaan Stik Easy
Touch Dan Benecheck
LABORATORIUM
PEMELIHARAAN DAN
9 SARPRAS Pemeliharaan AC 3 kali April Rp. 1.000.000 JKN
LABORATORIUM
PEMELIHARAAN DAN
10 SARPRAS Printer 1 kali April Rp. 1.500.000 JKN
LABORATORIUM
PEMELIHARAAN DAN
11 SARPRAS Kursi Bar (Naik Turun) 2 buah x 1 kali April Rp. 800.000 JKN
LABORATORIUM
PEMELIHARAAN DAN
12 SARPRAS Pemeliharaan komputer 1 set x 2 kali April Rp. 400.000 JKN
LABORATORIUM
ADMINISTRASI DAN
1 PENCATATAN Buku tulis A5 15 buah x 1 kali April Rp. 52.500 JKN
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
2000 lembar x 1
2 PENCATATAN Formulir Informed Consent April Rp. 600.000 JKN
kali
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
4000lembar x 1
3 PENCATATAN Formulir permintaan lab April Rp. 850.000 JKN
kali
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
Formulir hasil pemeriksaan 2000 lembar x 1
4 PENCATATAN April Rp. 500.000 JKN
lab kali
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
5 PENCATATAN 1 buah x 1 kali April Rp. 45.000 JKN
(Buku Folio)
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
6 PENCATATAN Bolpoin Hitam 12 buah x 1 kali April Rp. 40.000 JKN
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
7 PENCATATAN Bolpoin Merah 4 buah x 1 kali April Rp. 12.000 JKN
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
8 PENCATATAN Spidol Permanen 8 buah x 1 kali April Rp. 80.000 JKN
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
9 PENCATATAN Isi Streples 4 buah x 1 kali April Rp. 10.000 JKN
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
10 PENCATATAN Kertas F4 2 rim x 1 kali April Rp. 100.000 JKN
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
11 PENCATATAN Label 2 pack x 1 kali April Rp. 10.000 JKN
Laboratorium
ADMINISTRASI DAN
12 PENCATATAN Stipo 3 buah x 1 kali April Rp. 15.000 JKN
Laboratorium
pembelian alat ukur panjang

1 UKP (RUANG KIA) 1 buah Januari Rp 1,330,000 JKN
bayi
2 UKP (RUANG KIA) anuskop 1 buah Januari Rp 984,750 JKN
1 BHP UKP KIA Baterai AAA 2 X / TAHUN Januari - Juli Rp 200,000 JKN
BHP UKP KIA Baterai AA 2 X / TAHUN Januari - Juli Rp 140,000 JKN
Januari -
4 BHP UKP KIA Pengharum ruangan 12 X / TAHUN Rp 528,000 JKN
Desember
Januari -
5 BHP UKP KIA Sabun cuci tangan 12 X / TAHUN Rp 198,000 JKN
Desember
Januari -
6 BHP UKP KIA Sabun alat 12 X / TAHUN Rp 180,000 JKN
Desember
BHP UKP KIA Tinta printer 2 X / TAHUN Januari - Juli Rp 528,000 JKN
Januari -
7 BHP UKP KIA Hand sanitizer 12 X / TAHUN Rp 1,440,000 JKN, GFK
Desember
Bahan Medis Habis Pakai Januari

1 Handscoon (Non steril) 12 X / TAHUN Rp 330,000 JKN, GFK
UKP KIA maret juni

Handscoon (Steril) 12 X / TAHUN Rp 1,320,000 JKN, GFK
UKP KIA Desember

2 Masker tali karet jilbab 12 X / TAHUN Rp 300,000 JKN, GFK
UKP KIA Desember

3 Kapas 1 X / TAHUN Januari Rp 100,000 JKN, GFK
UKP KIA

Kassa ( Steril ) 1 X / TAHUN Januari Rp 150,000 JKN, GFK
UKP KIA

5 Alkohol 70% 1 X / TAHUN Januari Rp 50,000 JKN, GFK
UKP KIA
Januari,
Bahan Medis Habis Pakai april,
O2 4 X / TAHUN Rp 400,000 JKN, GFK
UKP KIA agustus,
Oktober

8 Betadine 25% 1 X / TAHUN Januari Rp 120,000 JKN, GFK
UKP KIA
1 Perlengkapan UKP KIA Bantal 1 X / TAHUN januari Rp 220,000 JKN
Perlengkapan UKP KIA Sarung bantal 1 X / TAHUN januari Rp 160,000 JKN
Perlengkapan UKP KIA Gorden 1 X / TAHUN januari Rp 16,500,000 JKN
Perlengkapan UKP KIA Mouse 2 X / TAHUN februari Rp 300,000 JKN
Perlengkapan UKP KIA Meja instrumen 1 X / TAHUN januari Rp 2,750,000 JKN

2,500,000
Perlengkapan UKP KIA Hand dryer 1 X / TAHUN januari Rp 2,750,000 JKN
Perlengkapan UKP KIA Perlak 1 X / TAHUN januari Rp 400,000 JKN

60.000/MTR
Perlengkapan UKP KIA Kanebo 2 X / TAHUN Januari, Juli Rp 70,000 JKN

80,000
Sikat untuk membersihkan

2 Perlengkapan UKP KIA 2 X / TAHUN Januari, Juli Rp 20,000 JKN
peralatan
20,000
Pemeliharaan (kalibrasi)
1 UKP Pemeliharaan Sarpras 2 X / TAHUN Januari, Juli Rp 1,100,000 JKN
tensimeter
Pemeliharaan (kalibrasi)
UKP Pemeliharaan Sarpras 2 X / TAHUN Januari, Juli Rp 1,760,000 JKN
timbangan

2 UKP Pemeliharaan Sarpras 2 X / TAHUN Januari, Juli Rp 2,200,000 JKN
printer
UKP Administrasi
1 (Pencatatan dan 1X / TAHUN Januari Rp 224,400 JKN
(Buku Folio)
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan 1X / TAHUN Januari Rp 112,530 JKN
(buku kecil)
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan Formulir Informed Consent 1X / TAHUN Januari Rp 330,000 JKN
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan Kertas resep 1X / TAHUN Januari Rp 396 JKN
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan Form hasil lab anc terpadu 1X / TAHUN Januari Rp 792,000 JKN
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
Januari -
(Pencatatan dan Bolpoin Hitam 12X / TAHUN Rp 246,000 JKN
Desember
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan Sepidol Permanen 1X / TAHUN Januari Rp 29,000 JKN
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan Isi Streples 1X / TAHUN Januari Rp 10,000 JKN
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan kertas F4 12X / TAHUN Januari-des Rp 1,306,800 JKN
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan Penggaris 1X / TAHUN Januari, juli Rp 19,500 JKN
Pelaporan) KIA
UKP Administrasi
(Pencatatan dan Correction pen 1X / TAHUN Januari Rp 48,000 JKN
Pelaporan) KIA

1 Handscoon 1 kali / Tahun Rp 720,000 JKN
Lingkungan 2022

2 Masker 1 kali / Tahun Rp 720,000 JKN
Lingkungan 2022
UKP Kesehatan
3 Lemari 1 kali / Tahun Mei 2022 Rp 5,000,000 JKN
Lingkungan
UKP Kesehatan
4 Printer 1 kali / Tahun Mei 2022 Rp 4,000,000 JKN
Lingkungan

5 Snailhecter 1 kali / Tahun Rp 99,000 JKN
Lingkungan 2022

6 Odner 1 kali / Tahun Rp 362,500 JKN
Lingkungan 2022

7 Baterai 1 kali / Tahun Rp 300,000 JKN
Lingkungan 2022
UKP Kesehatan
8 Kursi 1 kali / Tahun April 2022 Rp 1,000,000 JKN
Lingkungan
Analitic balance (Timbangan 1 buah x 1 kali x

1 UKP Farmasi 1 X / TAHUN Maret JKN
Mikro) digital Rp 18 000.000
2 UKP Farmasi Batang Pengaduk 1 X / TAHUN Maret JKN
10.000
50 000 buah x 1 kali
11 UKP Farmasi Etiket 1 X / TAHUN Maret x Rp 50.0 = 2 500 JKN
000
Rak tempat pengeringan 1 buah x 1 kali x Rp
3 UKP Farmasi 1 X / TAHUN Maret JKN
ALAT 400.000
1 Pak x 1 kali x
4 UKP Farmasi Label high alert dan LASA 1X / TAHUN Januari JKN
Rp 28 000
500 buah x 1 kali x

5 UKP Farmasi Kartu Stok 1 X / TAHUN Maret JKN
Rp500.000
dana bersama
6 UKP Farmasi Formulir telaah resep 1 X / TAHUN Maret cetak resep karena JKN
jadi satu dg resep
Januari - 1 tissue x 2 kali x
7 BHP UKP Farmasi Tissue 12 X / TAHUN JKN
Desember 12 bulan x Rp 9000
Januari -
8 BHP UKP Farmasi Sabun cuci tangan 12 X / TAHUN 12 bulan x Rp JKN
Desember
15.000
Januari -
9 BHP UKP Farmasi Sabun alat 12 X / TAHUN 12 bulan x Rp JKN
Desember
15.000
Bahan Medis Habis pakai Januari - 1 box x 2kali x 12

10 Masker 12 X / TAHUN JKN, GFK
UKP Farmasi Desember bulan x Rp 40.000
Bahan Medis Habis pakai Januari - 1 botol x 2 kali x 12

11 Hand sanitizer 12 X / TAHUN JKN, GFK
UKP Farmasi Desember bulan x Rp 60.000
Maret, 1 kegiatan x 2 kali x

12 Pemeliharaan Sarpras UKP Pemeliharaan Pulverizer 2 X / TAHUN JKN
September Rp 1.000.000
Pemeliharaan Sealing Maret, 1 kegiatan x 1 kali x

13 Pemeliharaan Sarpras UKP 1X / TAHUN JKN
Machine September Rp 100.000
Pemeliharaan komputer dan 1 kegiatan x 2 kali x

14 Pemeliharaan Sarpras UKP 2 X / TAHUN Januari, Juli JKN
printer Rp 1.000.000
15 buah x 1 kali x
15 ATK UKP Farmasi Buku Tulis 1X / TAHUN Januari Rp3 500 = Rp 52
500
1 buah x 1 kali x
16 ATK UKP Farmasi Buku Folio 1X / TAHUN Januari
Rp 45 000
36 biji x 1 kali xRp

17 ATK UKP Farmasi Pena 1X / TAHUN Januari
3000 = Rp 108 000
6 biji x 1 kali x
18 ATK UKP Farmasi Spidol 1X / TAHUN Januari Rp10 000= Rp 60
000
19 ATK UKP Farmasi Staples 1X / TAHUN Januari
000 = 40 000
3 pak x1 kali x 5000

20 ATK UKP Farmasi Isi staples 1X / TAHUN Januari
=Rp 15 000
12 biji x 1 kali x Rp
21 ATK UKP Farmasi Lem 1X / TAHUN Januari
3 500 =42 000
22 ATK UKP Farmasi Bantex lever Arch File 1X / TAHUN Januari
000= Rp 160 000
23 ATK UKP Farmasi Bantex magazine file 1X / TAHUN Januari
000= Rp 165 000
3000 biji x 1 kali x
24 ATK UKP Farmasi wadah obat 1X / TAHUN Mei
2500= Rp 7 500 000
25 ATK UKP Farmasi lakban merah 1X / TAHUN Mei 1 biji= Rp20.000
26 Meubelair UKP farmasi Kursi petugas 1X / TAHUN Februari JKN
500.000
I buah x 1 kali x Rp
27 Meubelair UKP farmasi Meja racik obat 1X / TAHUN Februari
500 000
28 Meubelair UKP farmasi Injakan Kaki (seperti Tangga) 1x / Tahun Februari JKN
500 000
20 buah x 1 kali x
29 Meubelair UKP farmasi wadah penyimpanan obat 1X / TAHUN Februari
Rp 20.000
1 buah x 1 kali x
30 Alkes UKP Farmasi Pulverizer 1X / TAHUN Januari
Rp1800 000
31 Non Alkes UKP Farmasi Printer 1X / TAHUN Februari
900.000
32 Non Alkes UKP Farmasi Kaca dinding ruang Farmasi 1X / TAHUN Maret JKN
5 000.000
33 Non Alkes UKP Farmasi Washtafel 1X / TAHUN Maret JKN
2 500.000
Pembangunan ruang 1 buah x 1 kali x Rp

34 Non Alkes UKP Farmasi 1X / TAHUN Maret JKN
konseling 10.000.000
35 Non Alkes UKP Farmasi Pengadaan obat 1X / TAHUN Juni Rp 5,000,000 JKN
36 Non Alkes UKP Farmasi Pengadaan BMHP 1X / TAHUN Juni Rp 6,000,000 JKN
Baki logam tempat alat steril Rp

bertutup 650.000,00
Rp
2 UKP (BP) Anoskop 1 X / TAHUN Januari JKN
1.500.000,00
Rp
3 UKP (BP) Catton applicator 1 X / TAHUN Januari JKN
300.000,00
Kaca Handle nasopharing Rp
(set) 1.000.000,00
X-RayViewer single LED/ Rp
lampu baca 2.000.000,00
Rp
6 BHP UKP BP Baterai AAA 10 buah x 2 kali Januari - Juli JKN
200.000,00
Rp
7 BHP UKP BP Baterai AA 10 buah x 2 kali Januari - Juli JKN
140.000,00
1 botol x 2 kali x Januari - Rp

10 BHP UKP BP Pengharum ruangan JKN
12 bulan Desember 960.000,00
11 BHP UKP BP Sabun cuci tangan JKN
kali x 12 bulan Desember 360.000,00
12 BHP UKP BP Sabun alat JKN
bulan Desember 180.000,00
Rp
13 BHP UKP BP Tinta printer 8 buah x 2 kali Januari - Juli JKN
640.000,00
Januari - Rp
14 BHP UKP BP Hand sanitizer 3 botol x 12 kali JKN, GFK
Desember 2.160.000,00
15 Handscoon (Non steril) 2 box x 12 kali JKN, GFK
UKP BP Desember 1.200.000,00
16 Handscoon (Steril) 10 ps x 1 kali JKN, GFK
17 Masker tali karet jilbab 3 box x 12 kali JKN, GFK
18 Kapas 1 Kg x 1 kali Januari JKN, GFK
UKP BP 100.000,00
19 Kassa ( Steril ) 1 roll x 1 kali Januari JKN, GFK
UKP BP 150.000,00
20 cotton bud 4 pak x 1 kali Januari JKN, GFK
UKP BP 32.000,00
21 Kassa roll 4 pak x 1 kali Januari JKN, GFK
UKP BP 40.000,00
22 H2O2 3 % 4 botol x 1 kali Januari JKN, GFK
UKP BP 50.000,00
23 Alkohol 70% 4 botol x 1 kali Januari JKN, GFK
UKP BP 50.000,00
Bahan Medis Habis Pakai Januari,agus Rp
24 O2 1 tabung x 2 kali JKN, GFK
UKP BP tus 400.000,00
25 Betadine 25% 4 botol x 1 kali Januari JKN, GFK
UKP BP 120.000,00
Rp
26 Perlengkapan UKP BP Bantal 2 buah x 1 kali januari JKN
300.000,00
Rp
27 Perlengkapan UKP BP Sarung bantal 2 buah x 1 kali januari JKN
300.000,00
Rp
28 Perlengkapan UKP BP Meja instrumen 1 buah x 1 kali januari JKN
2.500.000,00
Rp
29 Perlengkapan UKP BP Hand dryer 1 buah x 1 kali januari JKN
2.500.000,00
Rp
30 Perlengkapan UKP BP Perlak 2 buah x 1 kali januari JKN
400.000,00
Rp
31 Perlengkapan UKP BP Kanebo 1 buah x 2 kali Januari, Juli JKN
70.000,00
Sikat untuk membersihkan Rp
32 Perlengkapan UKP BP 1 buah x 2 kali Januari, Juli JKN
peralatan 20.000,00
BP tensimeter 2.000.000,00
BP timbangan 1.600.000,00
Pemeliharaan Sarpras UKP Pemeliharaan komputer dan Rp
BP printer 4.000.000,00
dan Pelaporan) UKPBP (Buku Folio) 816.000,00
dan Pelaporan) UKPBP (buku kecil) 122.760,00
38 Formulir Informed Consent 2 rim x 1 kali Januari JKN

39 Kertas resep 4 rim x 3 kali JKN
dan Pelaporan) UKPBP september 2.160.000,00
40 Surat Keterangan Sakit 3 rim x 1 kali Januari JKN
41 Surat Keterangan Berobat 2 rim x 1 kali Januari JKN

42 Form hasil laborat 1 rim x 3 kali JKN
dan Pelaporan) UKPBP september 540.000,00
43 Surat Keterangan Sehat 3 rim x 1 kali Januari JKN
Administrasi (Pencatatan Januari - Rp

44 Bolpoin Hitam 1 lusin x 12 kali JKN
dan Pelaporan) UKPBP Desember 246.000,00
45 Bolpoin Merah 6 buah x 1 kali Januari - Juli JKN
46 Lem Kertas 2 buah x 1 kali Januari JKN
47 Sepidol Permanen 2 buah x 1 kali Januari JKN
48 Isi Streples 5 pak x 1 kali Januari JKN
49 kertas F4 3 rim x 2 kali Januari, juli JKN
50 Penggaris 1 buah x 1 kali Januari, juli JKN
51 Correction pen 4 buah x 1 kali Januari JKN
Rp
53 Kegatan UKP BP pembelian panan nama 15 buah x 1 kali Januari JKN
150.000,00
januari -
1 SDM admen Pelatihan PPGD/GELS 1 kali Desember Rp 5,000,000 JKN
2022
januari -
Pelatihan BTCLS
2 SDM admen 1 kali Desember Rp. 3.400.000 JKN
medis,Para Medis
2022
januari -
3 SDM admen Pelatihan PPGD Awam 1kali Desember Rp. 4.500.000 JKN
2022
januari -
Pelatihan Tata Kelola Rekam
Medis
2022
januari -
Pelatihan Penyusunan
Renstra
2022
Pembayaran Jaringan januari -

7 'SISTIM INFORMASI adme Internet ASDL Puskesmas 12 kali /tahun Desember Rp.9.600.000 JKN
Kebonsari 2022
Pembayaran Telpun untuk januari -

8 'SISTIM INFORMASI adme Puskesmas Pembantu 12 kali /tahun Desember Rp.600.000.000 JKN `
Bangilan dan Karanganyar 2022
Pembayaran Jaringan januari -

9 'SISTIM INFORMASI adme Internet ASDL Puskesmas 12 kali /tahun Desember Rp.4 800.000 JKN
Pembantu 2022
januari dan
11 'SISTIM INFORMASI admePemeliharaan komputer 10 komp Rp 7,000,000 JKN
Maret 2022
13 Umum dan Rumah tangga a Tangga Besi 1 unit April 2022 Rp.2.000.000 JKN
14 Umum dan Rumah tangga a canopi 1 unit maret 2022 Rp.9.600.000 jkn
Pembelian tiang bendera

15 Umum dan Rumah tangga a 1 kali januari 2022 Rp.1.000.000 JKN
besi + bendera

16 Administrasi Perkantoran 12 x / Tahun Desember Rp. 48.000.000 JKN
2022
17 Administrasi Perkantoran 12 x / Tahun Desember Rp 12,000,000 JKN
2022
2022
januari -
Pembelian bahan bakar 80 liter X /12
25 Administrasi Perkantoran Desember Rp.13.200.000 JKN
Minyak / Gas bulan
2022
pembelian isi tabung Gas

28 Administrasi Perkantoran 8 unit Rp 3 000.000 JKN
APAR
Pembayaran Rekening
januari -
Telpon
2022
Pembayaran Rekening Air januari -
2022
2022
2022
Pebruari
34 Administrasi Perkantoran scaner laser ukuran Folio 1 unit Rp.9.046.400 jkn
2022
35 Administrasi Perkantoran hardis external 2 unit Maret 2022 Rp.2.000.000 jkn
36 Administrasi Perkantoran Komputer 2 unit APRIL 2022 Rp.8 600.000 jkn
37 Administrasi Perkantoran Printer 2 unit April 2022 Rp.2.100.000 JKN
Maret s/d
51 Administrasi Perkantoran Buku expedisi 1 x / Tahun Desember Rp.140.000 JKN
2021
Buku Register Surat Keluar Pebruari
52 Administrasi Perkantoran 1 x / Tahun Rp.48.000 JKN
dan masuk 2021
Pebruari
53 Administrasi Perkantoran pembelian Meterai 3000 1 x / Tahun dan juni Rp.300.000 JKN
2021
Pebruari dan
54 Administrasi Perkantoran pembelian Meterai 6000 1 x / Tahun Rp.1.320.000 JKN
juni 2021
Pebruari
75 Administrasi Perkantoran Pengharum ruangan 1 x / Tahun Rp. 400.000 JKN
2021
77 Administrasi Perkantoran Pembelian Oli 2 x / Tahun Jan sd De 21 Rp 2,000,000 jkn
78 Administrasi Perkantoran Service kendaraan 2 x / Tahun Juni 2022 Rp 2,000,000 jkn
Tim Mutu Buku Folio 5 buah x 1 kali Januari Rp 75,000 JKN
Tim Mutu kertas F4 7 rim x 1 kali Januari Rp 180,000 JKN
Tim Mutu Snelhecter 2 lusin x 1 kali januari Rp 200,000 JKN
Tim Mutu Map dokumen Tas 13 pc x 1 kali februari Rp 200,000 JKN
Tim Mutu Bantex 6 buah x 1 kali maret Rp 180,000 JKN
Tim Mutu Binder clip 5 lusin x 1 kali april Rp 75,000 JKN
1 PKPKM Penyediaan papan informasi 3 media Februari Rp 750.000 JKN
2 PKPKM Penyediaan ATK 3 Februari Rp 237000 JKN

Penggandaan form kritik dan
3 PKPKM 1 Rim Februari Rp 200000 JKN
saran
4 PKPKM Buku Folio Besar 3 buku Februari Rp 300000 JKN
Pemberian Cinderamata
5 PKPKM 100 buah Februari Rp 3000000 JKN
untuk penanganan komplain
Vaksinasi hepatitis B bagi

1 PPI 40 orang x 1 kali Juni Rp 8.250.000 JKN
petugas kesehatan
2 Alkes PPI Spill Kit Ruangan Februari Rp 2.000.000 JKN
3 Alkes PPI Trolly kebersihan Ruangan Februari Rp 10.000.000 JKN
Bahan Medis Habis Pakai 6 R.tunggu dan Januari -

4 Hand sanitizer Rp 23,600,000 GFK/JKN
PPI 17 unit Desember
Karyawan
5 Handscoon Puskesmas pada Rp 12,125,000 GFK/JKN
PPI Desember
Pelayanan

6 Reagen Biosanitizer Rp 6,000,000 GFK/JKN
PPI Desember
Poli gigi, KIA,

7 Enzymatik Tindakan, Rp 24,000,000 GFK/JKN
PPI Desember
Sterilisasi
Karyawan
8 Masker Puskesmas pada Rp 6,435,000 GFK/JKN
PPI Desember
Pelayanan
Karyawan
Skoret (Baju pelindung untuk
9 Bahan Habis Pakai PPI Puskesmas pada Februari Rp 400.000 JKN
sterilasasi alat/ APD)
Pelayanan
Karyawan
10 Bahan Habis Pakai PPI Hazmat Suit (Laminasi) Puskesmas pada Februari Rp 15,000,000 GFK/JKN
Pelayanan
Karyawan
11 Bahan Habis Pakai PPI Puskesmas pada Februari Rp 4,400,000 GFK/JKN
shield untuk APD)
Pelayanan
Poli gigi, KIA,
Tindakan,
12 Bahan Habis Pakai PPI Bayclin Rp 2,400,000 JKN
Poli Gizi, Poli
Umum, Sterilisasi
13 Bahan Habis Pakai PPI Tissue Rp 5,400,000 JKN
15 Bahan Habis Pakai PPI Sabun alat Rp 960,000 DAU/JKN
16 Bahan Habis Pakai PPI Air mineral (aquadest) 1 buah x 12 bulan Juli Rp 420,000 JKN
Januari -
17 Bahan Habis Pakai PPI Porstex Ruangan Rp 360,000 DAU/JKN
Desember
Januari -
18 Bahan Habis Pakai PPI Lysol Ruangan Rp 360,000 DAU/JKN
Desember
Bahan medis Habis pakai 6 R.tunggu dan Januari -

PPI 17 unit Desember
Karyawan
Bahan medis Habis pakai Januari -
5 Handscoon Puskesmas pada Rp 12,125,000 GFK/JKN
PPI Desember
Pelayanan

6 Reagen Biosanitizer Rp 6,000,000 GFK/JKN
PPI Desember
Poli gigi, KIA,

7 Enzymatik Tindakan, Rp 24,000,000 GFK/JKN
PPI Desember
Sterilisasi
Karyawan
8 Masker Puskesmas pada Rp 6,435,000 GFK/JKN
PPI Desember
Pelayanan
Karyawan
Skoret (Baju pelindung untuk
9 BHP PPI Puskesmas pada Februari Rp 400.000 JKN
sterilasasi alat/ APD)
Pelayanan
Karyawan
10 BHP PPI Hazmat Suit (Laminasi) Puskesmas pada Februari Rp 15,000,000 GFK/JKN
Pelayanan
Karyawan
11 BHP PPI Puskesmas pada Februari Rp 4,400,000 GFK/JKN
shield untuk APD)
Pelayanan
Poli gigi, KIA,

Tindakan,
12 BHP PPI Bayclin Rp 2,400,000 JKN
Poli Gizi, Poli
Umum, Sterilisasi

13 BHP PPI Tissue Rp 5,400,000 JKN

15 BHP PPI Sabun alat Rp 960,000 DAU/JKN
16 BHP PPI Air mineral (aquadest) 1 buah x 12 bulan Juli Rp 420,000 JKN
Januari -
17 BHP PPI Porstex Ruangan Rp 360,000 DAU/JKN
Desember
Januari -
18 BHP PPI Lysol Ruangan Rp 360,000 DAU/JKN
Desember
19 Pemeliharaan PPI Pemeliharaan BIO Sanitizer alat Januari, Juli Rp 6.000.000 JKN
Pemeliharaan Continuous
20 Pemeliharaan PPI alat Januari, Juli Rp 6,000,000 JKN
Sealer
21 Pemeliharaan PPI Pemeliharaan autoclave 2 alat Januari, Juli Rp 6,000,000 JKN
24 Administrasi PPI Gudang Barang unit pealayanan Januari - -
semua rekam Januari -

1 KKP Stiker Alergi obat Rp 150,000
medis pesien Desember
Januari -
2 KKP Form Pelaporan inciden laporan Rp 750,000
Desember
Januari -
3 KKP Buku pelaporan laporan Rp 585,000
Desember
pasien lansia, ibu Januari -

4 KKP Kalung resiko jatuh Rp 100,000
hamil dan balita Desember
2 Audit internal ATK Pakai Habis 1x/ tahun April 2022 Rp. 138.000,-
Mutu UKM Bahan Medis Pelaksana Januari -

Habis Pakai PPI program Desember

5 Handscoon Rp 8,100,000 GFK/JKN

7 Masker Rp 12,960,000 GFK/JKN
Rp 862,357,826

Rekap All RUK PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekap All RUK PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

N Upaya

Kegiatan Tujuan Sasaran

Penyuluhan tentang Tablet

penyuluhan tentang Tablet

capaian ibu hamil kek yang balita kurus 0 -24

Capaian balita kurus yang Balita usia 0 - 59

1 Pelayanan Deseminasi Informasi tentang Meningkatkan pengetahuan serta kader dan

2 Bidan kelurahan melakukan Meningkatkan cakupan imunisasi Bayi dan anak

5 Pertemuan Lintas Mengevaluasi hasil capaian Bidan kelurahan,

7 Menyusun laporan bulanan Pencatatan dan pelaporan hasil Program imunisasi

8 Mengikuti pra minilokakarya Monitoring dan evaluasi hasil UKM Esensial

9 Mengikuti minilokakarya Monitoring dan evaluasi hasil Seluruh karyawan

10 Penyusunan pedoman Sebagai pedoman program Program imunisasi

13 Menyusun rencana Perencanaan pelaksanaan Program imunisasi

18 Pelayanan Imunisasi di Luar Meningkatkan Cakupan Imunisasi Bayi,Balita

20 Pelayanan Imunisasi di luar Meningkatkan Cakupan Imunisasi ,Anak Sekolah SD

Bekerjasama dengan kader

Mengetahui status kesehatan Individu/ KK

UPAYA Pemicuan STBM di Mengubah Perilaku Masyarakat Masyarakat

Sidang Pleno STBM di Mengubah Perilaku Masyarakat Masyarakat

Desiminiasi Informasi Tentang Meningkatkan pengetahuan Masyarakat

Desiminasi Informasi Tentang Meningkatkan pengetahuan Masyarakat

Desiminasi Informasi tentang Meningkatkan pengetahuan Penjamah Makanan

Pengambilan sampel air Pengawasan dan pemantauan Air PDAM

Pemeriksaan sampel air di Pengawasan dan pembinaan Air Minum

Pemeriksaan sampel air di Pengawasan dan pembinaan Air Minum

Pengambilan sampel air Pengawasan dan pembinaan Air Limbah

Pemeliharaan IPAL Menjaga dan memelihara IPAL IPAL

13 Jasa Retribusi Sampah Pemeliharaan Tempat Sampah

Pelayanan Klinik Sanitasi Mengenali dan memecahkan Pasien PBL

Pengelolaan Limbah Cair Mengelola Limbah Cair Puskesmas Limbah Cair

19 Intervensi Hasil KS terkait Tercapainya data hasil KS yang Data KS

Menyusun Laporan bulanan Pencatatan dan Pelaporan Hasil Program Upaya

22 Mengikuti Pra Minilokakarya Monitoring dan Evaluasi Hasil UKM Essensial

1 Upaya Honorarium pelayanan Meningkatkan kinerja kader kader

2 Belanja ATK Posyandu Membantu 36 posyandu

4 Kelas Ibu Hamil meningkatkan pengetahuan Ibu hamil

5 Pembinaan kader Agar kader lebih memahami Kader

6 Pertemuan dengan lintas Persamaan data PJ.KIA

8 Meningkatkan capaian ibu ber KB

Mengikuti Pra Monitoring dan Evaluasi Hasil UKM Esensial

Mengikuti Minilokakarya Monitoring dan Evaluasi Hasil Seluruh

13 Menyusun Pedoman Sebagai Pedoman Program Program KIA

16 Menyusun Rencana Perencanaan Pelaksanaan Program KIA

1 Upaya Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui Meningkatkan

3 SMD ( Survey Mawas Diri ) *Pemberdayaan Memperoleh

4 Survey PHBS Rumah Tangga *Pemberdayaan Memperoleh

5 Musyawarah Masyarakat Kelurahan/ MMK hasil SMD Mencari jalan

6 Intervensi Hasil MMK *Pemberdayaan Mengatasi

8 Survey PHBS di Sekolah Memperoleh

9 Survey PHBS TTU Memperoleh

10 Survey PHBS TTK Memperoleh

11 Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Posyandu Balita Memperoleh data

12 Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Kelurahan Siaga Aktif Memperoleh data

13 Refreeshing Kader Posyandu Balita Meningkatkan

15 Pembinaan dan Pengukukuran Tingkat Perkembangan memperoleh

16 Pmbinaan Kader Santri Husada Meningkatkan

17 Jambore Kader Santri Husada ( dlm Rangka Hari Santri Mendapatkan

18 Penyuluhan Bahaya Rokok Bagi Kesehatan di sekolah Memberikan

19 Penyuluhan Adaptasi Kebiasaan Baru pada Masa post Memberikan

Upaya Pencatatan dan

Deseminasi informasi diharapan masyarakat mengerti tentang Masyarakat

Peningkatan Kapasitas Meningkatkan pengetahuan,

sebagai sarana tempat Pasien TB dan