DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN SK KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Sugianto, Amd. Kep

2 NIP 19680920 199103 1 008

3 Pangkat dan Golongan ruang Penata / IIIc

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir Jember, 20 September 1968

5 Jenis Kelamin Laki - Laki

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

a. Jalan Dusun Kalianyar

b. Kelurahan/Desa Desa Sidodadi

8 Alamat Rumah c. Kecamatan Lawang

d. Kabupaten/Kota Kab. Malang

e. Propinsi Jawa Timur

a. Tinggi (cm) 163 cm

b. Berat Badan (Kg) 68 Kg

c. Rambut hitam

9 Keterangan Badan d. Bentuk Muka bulat

e. Warna Kulit sawo matang

f. Ciri - ciri Khas pakai kacamata

g. Cacat Tubuh '-

10 Kegemaran (Hobby) Membaca

*) Coret yg tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO. TINGKAT NAMA STTB/TANDA NAMA KEPSEK/

PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT DIREKTUR/DEKAN
TAHUN /PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN. Sukoreno IV - 04 0A 0a Jember Suratin
135889 / 1982
2 SLTP SMPN.Umbulsari - 04 0B ob Jember Soepijan
0914178/ 1982
3 SLTA SPK Celaket - 051982 / 1988 Malang dr. Sujitno

4 DI

5 DII

6 DIII/ Akademi Politeknik Kesehatan Prodi 105955 / 2004 Malang Isnaeni

Keperawatan DTN,SKM,M.Kes
7 D.IV

8 S-1 Stikes Surya Mitra Husada S1 Keperawatan 146/IKP/2012 Kediri dr. Sulaemi Spa.

9 S-2

10 S-3

11 Spesialis I
12 Spesialis II

13 Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
LAMANYA/TGL/BL KET. THN
N/THN/S/D
NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN TGL./BLN/THN TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 Penatalaksanaan Laktasi/RS Sayang Bayi/Rawat 2 Hari 1993 RSUD Pasuruan
Gabung
2 Tenaga Kesehatan Haji Indonesia 5 Hari 1998 Asrama Haji
Sukolilo
3 Basic Cardiac Life Support(BCLS) 2 Hari 2003 RSSA Malang
4 Petugas Kesehatan Poskesdes 4 Hari 2007 Pasuruan
5 Pelatihan MTBS 6 Hari 2006 Surabaya
6 Pelatihan Fasilitator MTBS 3 Hari 2007 Surabaya
7 Diklat Pengemb. Kapasitas Team Work PKM 3 Hari 2007 Bapelkes
Jogjakarta
8 Pelatihan Pos Kesehatan Pesantren 5 Hari 2007 Bapelkes Lawang

9 Pelatihan Sim-PHBS 2 hari 2007 Bapelkes Lawang

10 Pelatihan Pengembangan Media Promkes 4 hari 2015 Bapelkes Lawang
11 Pelatihan Piblic Speaking 4 Hri 2015 Bapelkes Lawang
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1 Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO. PANGKAT GOL.RUA BERLAKU GAJI SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YG

NG
PENGGAJ TERHITUNG POKOK PEJABAT NOMOR TGL. DIJADIKAN
IAN DASAR

MULAI TGL.

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pengatur Muda II a 3/1/1991 Rp. 44.400 Kakanwil Depkes 7429/KANWIL/SK/TU-1/VII/1991 6-Jul-91 SK Capeg,
Prop Jatim

2 Pengatur Muda II a 1-Feb-94 Rp. 117.300 Kepala BAKN W-II-A.16004627 1/19/1994 SK Capeg, DP3

3 Pengatur Muda Tk. I II b 1-Oct-95 Rp.129.000 Kepala BAKN II-14-13/04001/KEP/X/95/T 7-Nov-95 SK IIa, DP-3

4 Pengatur II c 1-Oct-99 Rp.234.800 Kepala BAKN II-14-13/53005/KEP/X/99/T 1-Oct-99 SK IIb, DP-3

5 Pengatur Tk I II d 1-Oct-03 Rp.928.500 Walikota Pasuruan 823/19/423.031/SK/2003 22-Agt-2003 SK IIc, DP-3

6 Penata Muda III a 1-Oct-06 Rp.1.163.600 Walikota Pasuruan 823.3/11/423.031/SK/'06 9/6/2006 SK II d DP3

7 Penata Muda Tk I IIIb 1-Apr-10 Rp. 2.153.400 Walikota Pasuruan 823.3/04/423.202/2010 3/31/2010 SK III a, DP3

8 SK Fungsional III a 10/1/2010 Rp. 265.000 Walikota Pasuruan 821/2485/423.202/SK/2010 9/21/2010

Perawat Pelaksana
Lanjutan

9 SK Fungsional IIIc 1/1/2014 Rp. 500.000 Walikota Pasuruan 821.3/3239/423.202/SK/2013 11/27/2013

Perawat Penyelia

10 Penata IIIc 4/1/2014 Rp.3.139.900 Walikota Pasuruan 823.3/05/423.202/SK/2014 3/7/2014 SK IIIb,DP3

 2 Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

NO. JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN GOL RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
SAMPAI PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TGL.

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Jabatan Fungsional 2010-2013 III a Rp. 265.000 Walikota 821/2485/423. 9/21/2010
Perawat Pelaksana Pasuruan 202/SK/2010
Lanjutan

2 Jabatan Fungsional 01/01/2014 - IIIc Rp.500.000 Walikota 11/27/2013

Perawat Penyelia sekarang Pasuruan 823.3/3239/
423.202/SK/
2013

s
IV TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO. NAMA BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4
1 Satya Lencana 2005 Presiden RI
2 Paramedis Teladan 1998 Walikota Pasuruan
3 Paramedis Teladan Juara I 1998 Gubernur Jawa Timur
4 Paramedis Teladan 1998 Menteri Kesehatan RI

V NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1 Istri / Suami

NO. NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KETETANGAN

LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1 Niluh Widyawati Padalarang 7/24/1967 10/16/1993 PNS
 2 Anak

NO. NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL SEKOLAH / KETERANGAN

LAHIR LAHIR NIKAH PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Pandu Akbar Winasis Malang 1-Apr-95 16-Oct-93 Mahasiswa UM
Malang
2 Putri Surya Puspitasari Malang 7/28/2000 16-Oct-00 SMA N Lawnang

3 Bapak dan Ibu Kandung

NO. NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 Sukarni 73 Tahun Tani
2 Sumini 62 Tahun Tani

4 Bapak dan Ibu Mertua

NO. NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 I Made Pariasa (Alm) 72 Tahun Pensiunan TNI
2 Unah Sumiati (Almh) 51 Tahun Swasta

5 Saudara Kandung

NO. NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 Budiono 1970 /45 Tahun PNS
2 Sistono 1974 / 41 Tahun Peg.BUMN
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1 Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO. NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT

ORGANISASI DLM ORGANISASI S/D TH.
1 2 3 4 5
1 OSIS Ketua 1983-1984 SMPN Umbulsari
2 OSIS Wakil Ketua 1986-1987 SPK Celaket

2 Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

NO. NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT

ORGANISASI DLM ORGANISASI S/D TH.
1 2 3 4 5

3 Semasa mengikuti pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.

NO. NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT

ORGANISASI DLM ORGANISASI S/D TH.
1 2 3 4 5
1 PPNI Ketua Bidang Organesai, Keanggotaan 2002-sekarang DPD Kota Pasuruan
 NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

Dwi Jogjo S

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6
H. Imron Rosadi SE
VIII KETERANGAN LAIN - LAIN

NO. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL

PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Pasuruan, 20 September 2015

Yang membuat,

SUGIANTO AMd.Kep
NIP. 19680920 199103 1 008