RUK 2022 Ruk

RENCANA
U
UPT
TARGE
UPAYA PENANG
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN T
KESEHATAN GUNG
SASARA
JAWAB
N
UNIT
LABORATORI
UM
1 Belanja alat tulis kantor Tersediany ruang 100% Ka.Lab
a alat tulis Laboratori
kantor um
Buku Folio isi 200 lembar
Map plastik snell
Bolpoint
Buku tulis isi 38
Gunting
Penghapus
Correctionpen
2 Belanja alat listrik dan Tersediany ruang 100% Ka.Lab

elektronik a alat listrik Laboratori
dan um
elektronik
Lampu
3 Belanja alat bahan untuk ruang 100% Ka.Lab

kegiatan kantor-perabot Tersediany Laboratori
kantor a alat bahan um
untuk
kegiatan
kantor-
perabot
kantor
Tisu gulung
4 Belanja suku cadang - Tersediany ruang 100% Ka.Lab

suku cadang alat a suku Laboratori
kedokteran cadang - um
suku
cadang alat
kedokteran
Alkohol swab
Hanscon pendek
Masker
5 Belanja jasa kerja tersedianya ruang 12 bulan Ka.Lab
belanja jasa Laboratori
kerja um
Pembakaran sampah
medis
8 Bahan laboratorium Kegiatan 1 paket Ka.Lab

tersedianya
belanja Laboratori
bahan um
laboratoriu
m
Alat GDA Asam urat cholesterol HB
Tabung EDTA
Box obyek glass 100 grey
Cellclean
Cellpack
Gol darah onelab anti D
Kertas golongan darah
Obyek glass frosted 50
Reagen widal
Reagent golongan darah
onelab(anti A,B,AB)
Stik easy touch hb
Strip Asam Urat
Strip Cholesterol
Strip GDA
Stromatolyzer
Tes kehamilan stip
Urine stik
Yellow tip
Reagen SGOT
Reagen SGPT
Reagen Trigliserilda
Reagen HDL
Reagen LDL
Reagen BUN
Reagen Kreatinin
Plesterin
Blue Tipe
9 Sertifikasi pemantapan Adanya Pemeriksa 1 kali Ka.Lab

mutu eksternal (PME) sertifikasi an
hematology pemantapa Hematolog
n mutu i
eksternal
(PME)
dalam
pemeriksaa
n
hematology
10 Belanja modal pengadaan adanya alat ruang 1 kali Ka.Lab
alat laboratorium kimia laboratoriu Laboratori
m kimia um
Mikropipet 1000 Mikro

Mikropipet 500 Mikro
Mikropipet 10 Mikro
Mikropipet 5 Mikro
JUMLAH
MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS SENDANG
KUKUH HERU SUBAGYO,S.Kep,Ners

NIP. 19700514 199703 1 003
RENCANA USULAN KEGIATAN ( R U K )
UNIT LABORATORIUM
UPTD PUSKESMAS SENDANG
TAHUN 2022
KEBUTUHAN SUMBER DAYA

WAKTU
MITRA
PELAKS KEBUTUHAN ANGGARAN
KERJA
ANAAN
TENAGA METOD ALAT
E
Petugas Lab ATK Maret
2 Buah x 32,000
10 Buah x 10,000
3 Lusin x 36,000
5 Buah x 4,500
1 Buah x 7,500
2 Buah x 2,000
2 Buah x 7,000
Petugas Lab Lampu,listrik Desember
2 buah x 97,000
Petugas Lab Alat kantor Januari,m

ei,Agustu
s
24 Buah x 15,000
Petugas Lab Alat Maret

kesehatan
24 Bok x 35,000
12 bok x 71,500
12 kotak x 55,000
Petugas Lab Petugas rekanan Januari sd
Laborat dan Desember
Sanitarian
24 x 25,000 x
Paket Kg
Petugas Lab Alat laborat Septembe

r
3 buah x 800,000
10 box x 187,000
2 bok x 150,000
3 bok x 1,750,000
6 bok x 2,750,000
3 bok x 157,000
10 bok x 70,000
10 bok x 15,850
5 bok x 297,000
5 bok x 400,000
50 bok x 250,000
80 bok x 175,000
200 bok x 300,000
200 bok x 130,000
5 bok x 2,300,000
60 bok x 178,750
2 bok x 176,000
4 bok x 55,000
1 Botol x 544,500
1 Botol x 544,500
1 Buah x 1,911,250
1 Pak x 1,100,000
1 Pak x 1,760,000
1 Pak x 535,425
1 Buah x 387,200
100 box x 36,300
4 box x 66,000
Petugas Lab Alat laborat Juli

1 Paket x 2,500,000
Petugas Lab Alat laborat Novembe

r
1 Buah x 850,000
1 Buah x 850,000
1 Buah x 850,000
1 Buah x 850,000
PENGELOLA RU
SUMBER
INDIKATO
AN ANGGARAN PEMBIAY
R
AAN
KINERJA
Terpenuhiny JKN Kapitasi

a alat tulis
kantor
= 64,000
= 100,000
= 108,000
= 22,500
= 7,500
= 4,000
= 14,000
Terpenuhiny Pelayanan
a alat listrik kesehatan
dan Primer
elektronik
= 194,000

a Peralatan
Kebersihan
dan Bahan
Pembersih
= 360,000

a suku
cadang -
suku cadang
alat
kedokteran
= 840,000
= 858,000
= 660,000
terpenuhinya JKN Kapitasi
belanja jasa
kerja
=
600,000
Terpenuhiny JKN Non

a belanja Kapitasi
bahan
laboratorium
= 2,400,000
= 1,870,000
= 300,000
= 5,250,000
= 16,500,000
= 471,000
= 700,000
= 158,500
= 1,485,000
=
2,000,000
= 12,500,000
= 14,000,000
= 60,000,000
= 26,000,000
= 11,500,000
= 10,725,000
= 352,000
= 220,000
= 544,500
= 544,500
= 1,911,250
= 1,100,000
= 1,760,000
= 535,425
= 387,200
= 3,630,000
= 264,000
Terlaksanan
ya sertifikasi
pemantapan
mutu
eksternal
(PME)
dalam
pemeriksaan
hematology
= 2,500,000
Terpenuhiny JKN
a belanja Kapitasi
modal
pengadaan
alat
laboratorium
kimia
850,000
850,000
850,000
850,000
186,840,375
PENGELOLA RUANG LABORATORIUM
SUHARWATI WINARSIH
NIP. 19771203 200701 2 008
UPAYA TARGET
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN
KESEHATAN SASARAN
Unit Loket
1 Belanja alat tulis kantor Tersedianya Pengelola 12 bulan
layanan belanja loket dan
alat tulis kantor pasien
Kertas HVS 70 gram (folio)
Map plastik snell
Staples kecil
Isi Staples
Bolpoint
Binder clip kecil No.107
Binder clip besar No.200
Paper clip
Buku tulis isi 38
Buku tulis isi 58
Gunting
Penghapus
Correctionpen
Map kertas snel
Amplop besar
Amplop sedang
Standbook
Balangko kirkes
Blangko CPW
RM 00
KTP
Map Pasien
Resep
JUMLAH
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG
KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep., Ners
NIP. 19700514 199703 1 003
RUANG LOKET
TAHUN 2022
KEBUTUHAN SUMBER DAYA WAKTU

PENANGG MITRA
PELAKSA KEBUTU
UNG KERJA
NAAN
JAWAB TENAGA METODE ALAT
Pengelola Petugas ATK Jan-des

Loket Loket
14 Rim x 50,000
5 Buah x 25,000
5 Buah x 35,000
20 Buah x 10,000
2 Buah x 17,000
3 Dos x 40,000
12 Lusin x 36,000
3 Pak x 5,000
3 Pak x 27,000
5 Slop x 27,000
5 Buah x 4,500
10 Buah x 6,500
3 Buah x 7,500
2 Buah x 2,000
3 Buah x 7,000
5 Pak x 40,000
10 Dos x 22,500
10 Dos x 17,500
20 pasang x 40,000
20 bendel x 26,000
30 bendel x 26,000
30 Rim x 181,500
5000 Lembar x 3,500
5000 Buah x 9,000
50 bendel x 30,000
SUMBER
KEBUTUHAN ANGGARAN INDIKATOR PEMBIAYAA
KINERJA N
Terpenuhinya JKN Kapitasi

layanan
belanja alat
tulis kantor
= 700,000
= 125,000
= 175,000
= 200,000
= 34,000
= 120,000
= 432,000
= 15,000
= 81,000
= 135,000
= 22,500
= 65,000
= 22,500
= 4,000
= 21,000
= 200,000
= 225,000
= 175,000
= 800,000
= 520,000
= 780,000
= 5,445,000
= 17,500,000
= 45,000,000
= 1,500,000
74,297,000
PENGELOLA RUANG LOKET

RAVI PUTRA PERDANA, A.Md., Kes
NIP. 19981022 202012 1 003
RUANG GIZI
TAHUN 2022

WAKTU
UPAYA TARGET MITRA
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN PENANGGUNG PELAKSA
KESEHATAN SASARAN TENAGA METODE ALAT KERJA
JAWAB NAAN
1.1.4 UPAYA PELAYANAN GIZI
1. Memberikan
konseling tentang IMD
dan ASI Eksklusif 2.
Memberikan konseling Pasien Sasaran, KIA,
Asuhan gizi pasien bumil Senin -
tentang pentingnya gizi bumil dan 100% Nutrisionis leaflet, food jejaring
dan busui Sabtu
bumil dan busui 3. menyususi model Puskesmas
Menunjang proses
penyembuhan pasien
pasca persalinan
1. Memberikan
konseling gizi kepada
ibu bayi, balita dan anak
sesuai kebutuhan 2.
Memberikan
Ibu pasien Sasaran, BP, KIA,
Asuhan gizi pasien bayi, pengetahuan dan Senin -
bayi, balita 100% Nutrisionis leaflet, food jejaring
balita, anak pemahaman pentingnya Sabtu
dan anak model Puskesmas
gizi bayi, balita dan
anak pada ibu 3.
Mencegah dan
menurunkan angka
prevalensi gizi buruk
1. Memberikan
konseling gizi sesuai Sasaran, BP, KIA,
Asuhan gizi pasien dewasa, Pasien Senin -
dengan preskripsi diit 2. 100% Nutrisionis leaflet, food jejaring
pra lansia, lansia dewasa Sabtu
Menunjang proses model Puskesmas
penyembuhan pasien
Menunjang kegiatan Pasien dan Leaflet Januari -

Fotocopi leaflet diit Nutrisionis Leaflet
pelayanan gizi keluarga difotokopi Desember
Belanja alat /bahan untuk Tersedianya alat tulis Ruang Gizi 100% Nutrisionis rekanan Maret
kegiatan kantor-alat tulis kantor
kantor
Dokumen keeper
Snail plastik
Pensil
Belanja alat bahan untuk Tersedianya alat bahan Ruang Gizi 100% Nutrisionis rekanan Maret
kegiatan kantor-perabot untuk kegiatan kantor-
kantor perabot kantor
Tisue
Alat pengharum ruangan
Belanja modal alat Tersedianya alat Ruang Gizi 100% Nutrisionis rekanan Maret
penyimpan perlengkapan penyimpan
kantor perlengkapan kantor
Almari
Belanja makan minum Menyediakan makan Pasien 100% Mina W Sasaran, Rekanan Senin -
pasien pasien rawat inap rawat inap bahan Minggu
makanan
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG
KUKUH HERU SUBAGYO, S. Kep., Ners

NIP. 19700514 199703 1 003
Jumlah Pindahan
~ Fotokopi Blanko Laporan
b. Kunjungan Rumah/Pendampingan Balita

Kurus/BGM/Gizi Kurang
Nutrisionis, Bidan
Bidan desa,
Menemukan kasus balita Balita desa, Kader,
Bikor, Kader,
~ Pelacakan Kurus/BGM/Gizi Kurang sedini Kurus/BGM/gizi 40 kasus Nutrisionis Kunjungan rumah, Januari - Desember
Kapus, Perkesmas,
mungkin untuk dilakukan penanganan kurang gakin Hasil Z-score,
PKK
Transportasi
~ Pembelian PMT
Bidan desa,
Nutrisionis, Bidan Bikor, Kader,
Memberikan PMT pemulihan pada Balita
desa, Kader, Perangkat desa, Januari -
~ Transport Kader Pemberian PMT balita Kurus/BGM/Gizi Kurang untuk Kurus/BGM/Gizi 40 kasus Nutrisionis
Kunjungan rumah, Ibu tim penggerak Desember
memperbaiki status gizi Kurang gakin
PMT , Transportasi PKK kecamatan
dan desa
Nutrisionis, Bidan
Balita usia 6 - 59 desa, Kader,
Kader, perangkat Maret dan
c. Sweeping Vitamin A Mencukupi kebutuhan vitamin A balita bulan yang ada di 33 posyandu Nutrisionis Kunjungan rumah,
desa September
wilayah kerja vitamin A ,
Transportasi
Nutrisionis, Bidan
desa, Kader,
Mengetahui prosentase ASI Eksklusif Bayi usia 0 - 6 Kader, perangkat Februari dan
d. Survey ASI Eksklusif 33 posyandu Nutrisionis Posyandu ,
pada bayi bulan desa Agustus
Transportasi,
blangko survey
Nutrisionis, Bidan
desa, Kader,
Balita usia 12 - 59 Kader, perangkat
e. Sweeping obat cacing Mencegah kecacingan 33 posyandu Kunjungan rumah , September
bulan desa
Transportasi,
blangko survey
3. Upaya Kesehatan anak Balita & Sekolah
a. Survailans dan Pelacakan Gizi Buruk
Nutrisionis, Dokter,
Bidan desa, Kader, Bidan desa, Bikor,
Menemukan kasus balita Gizi Buruk
Perangkat desa, Kapus, Perkesmas,
~ Transport Pelacakan Petugas sedini mungkin untuk dilakukan Balita gizi buruk 1 kasus Nutrisionis Januari - Desember
PKK, Kunjungan Kader, Perangkat
penanganan
rumah, Hasil Z- desa, PKK
score, Transportasi
b. Pemberian PMT Balita Gizi Buruk
~ Pembelian PMT
Nutrisionis, Dokter,
Bidan desa, Kader,
Memberikan PMT pemulihan pada Bidan desa, Kader,
Perangkat desa,
~ Transport Kunjungan Rumah balita Gizi Buruk untuk memperbaiki Balita gizi buruk 1 kasus Nutrisionis
PKK, Kunjungan
Perangkat desa, Januari - Desember
status gizi PKK
rumah, PMT,
Transportasi
Jumlah Dipindahkan
Jumlah Pindahan
4. Upaya Kesehatan anak usia sekolah

dan Remaja
Nutrisionis, Bidan
desa, Guru UKS, Bidan desa,
~ Pembagian tablet tambah darah Untuk mencegah anemia pada Siswi SMP dan Feb,Mei,Agustu
7 sekolah Nutrisionis Siswi, Tablet Fe, Guru UKS,
untuk remaja putri remaja putri SMA s,November
Penyuluhan, Petugas UKS
Transportasi
5.Upaya Promosi Kesehatan
(Penyuluhan gizi di posyandu)
Nutrisionis, Bidan
desa, Kader, Ibu
Maret,April,Mei
Meningkatkan pengetahuan hamil, Ceramah, Bidan desa,
~ Transport Petugas Ibu balita 33 posyandu Nutrisionis ,Juni,Juli,Septe
mengenai masalah gizi Tanya jawab, Kader
mber
Leaflet,
Transportasi
~ Fotocopi materi
Nutrisionis, Bidan
desa, Kader, Ibu
6. Penyuluhan Kelompok ASI hamil, Ceramah, Bidan desa, Juli dan
Ibu hamil 7 kelas ibu hamil Nutrisionis
Eksklusif Tanya jawab, Kader Desember
Meningkatkan pengetahuan Baby model ASI,
mengenai ASI Eksklusif Transportasi
~ Fotocopi materi
Jumlah di Pindahkan
Jumlah Pindahan
Nutrisionis, Bidan
Meningkatkan kemudahan desa, Kader,
keluarga dan masyarakat untuk Kepala Anggota keluarga, Bidan desa,
7. Pergerakan Keluarga Sadar Gizi 6 desa Nutrisionis September
memperoleh pelayanan gizi yang Keluarga Kunjungan rumah, Kader
berkualitas Blangko survey,
Transportasi
~ Fotokopi Blanko Survey

~ Fotokopi Rekap
~ Transport Petugas
~ Transport Petugas Validasi
Nutrisionis, Bidan
desa, Guru kelas,
Untuk mengetahui kandungan Kunjungan SD, Bidan desa,
8. Monitoring Garam Beryodium garam yang dikonsumsi setiap 156 siswa 26 siswa tiap 1 SD Nutrisionis Iodine test, Guru kelas, Agustus
hari Blangko siswa SD
pemantauan,
Transportasi
~ Transport Petugas
~ Fotokopi Blanko Survey
~ Fotokopi Rekap
Pasien yang Nutrisionis,

datang ke pojok Dokter, Perawat,
Dokter, perawat, Januari-
9. Pojok Gizi dan laktasi gizi, laktasi Nutrisionis Bidan, Konseling,
Untuk mengatasi permasalahan Pasien dan bidan Desember
maupun rawat Leaflet,
gizi keluarga Transportasi
inap
JUMLAH
MENGETAHUI PENGELOLA PROGRAM GIZI
KEPALA UPTD PUSKESMAS SENDANG KABUPATEN TULUNGAGUNG
dr. RIO ARDONA SITI MUNAWAROH, SST

NIP. 19850623 201410 1 001 NIP.19700603 199102 2 001
INDIKATOR SUMBER
KEBUTUHAN ANGGARAN
KINERJA PEMBIAYAAN
Meningkatnya
cakupan ASI
Eksklusif.
Menurunnya
angka kesakitan.
Meningkatnya
pengetahuan bumil
dan busui tentang
gizi
Menurunkan
angka kesakitan.
Meningkatnya
pengetahuan ibu
tentang gizi bayi,
balita dan anak
Menurunnya
angka kesakitan
dan meningkatnya
pengetahuan
pasien tentang gizi
5 x 1 rim x 600 1,500,000 Leaflet terfotokopi

jenis =
Terpenuhinya alat JKN Kapitasi

tulis kantor
1 x buah x 60,000 60,000

=
20 x buah x 10,000 200,000
=
36 x buah x 3,000 108,000
=

bahan untuk
kegiatan kantor-
perabot kantor
24 x buah x 13,000 312,000

=
1 x buah x 120,000 120,000
=
Terpenuhinyanya JKN Kapitasi

alat penyimpan
perlengkapan
kantor
1 x buah x 3,000,000 3,000,000

=
5,200 x Kali x 20,000 104,000,000 Terselenggaranya JKN Kapitasi

= pemberian
makanan pada
pasien rawat inap
109,300,000
PELAKSANA GIZI
MINA WULANDARI, A. Md
NIP. 19771230 200901 2 003
109,300,000
2
10 lbr x 200 x 6 desa x bl = 24,000
n
Pelacakan balita
1 org x 75,000 x 40 ks = 3,000,000 BOK
dapat dilaporkan sehingga
dapat ditindaklanjuti
40 pkt x 750,000 = 30,000,000
100% balita
3
1 org x 50,000 x 40 ks x = 6,000,000 Kurus/BGM/Gizi Kurang BOK
kl
Gakin mendapat PMT
85% balita memperoleh

vitamin A
60% bayi mendapat ASI

Eksklusif
100% balita usia 12 - 59

bulan mendapat obat cacing
Balita gizi buruk dapat

3 org x 75,000 x 1 ks = 225,000 ditemukan dan dapat BOK
ditindaklanjuti
1 pkt x 750,000 = 750,000
3 Balita gizi buruk

2 org x 75,000 x 1 ks x = 450,000 BOK
kl mendapat PMT
149,749,000
149,749,000
Remaja putri mendapat

4 tablet Fe dan diminum
2 org x 75,000 x 7 skl x = 4,200,000 BOK
kl sesuai aturan, seminggu
satu kali
Pengetahuan ibu
1 org x 75,000 x 33 posy = 2,475,000 BOK
bertambah
1,660 lmbar x 200 = 332,000
2 80% ibu menyusui

1 org x 75,000 x 7 kls x bl = 1,050,000 memberikan ASI BOK
n Eksklusif
8
4 lbr x 200 x 14 kls x or = 89,600
g
157,895,600
157,895,600
20% KK dapat disurvey

BOK
sesuai indikator Kadarzi
750 lmbar x 200 = 150,000

4 lbr x 200 x 6 ds = 4,800
97 kali x 50,000 = 4,850,000
1 org x 75,000 x 6 des 450,000
90% siswa menggunakan

garam yang mengandung BOK
yodium
2 org x 75,000 x 6 desa = 900,000

3 lmbar x 200 x 6 desa x ### = 7,200
3 lmbar x 200 x 6 desa x 2 7,200
164,264,800
PELAKSANA
PROGRAM GIZI
MINA WULANDARI, A. Md
NIP. 19771230 200901 2 003
RUANG POLI UMUM
TAHUN 2022
UPAYA KEBUTUHAN SUMBER DAYA WAKTU

TARGET MITRA
NO KESEHATA KEGIATAN TUJUAN SASARAN PENANGGUN PELAKSANA KEBUTUHAN ANGGARAN
SASARAN KERJA
N G JAWAB AN
TENAGA METODE ALAT
Ruang Poli
Umum
1 Belanja alat tulis kantor Tersedianya alat Ruangan/petugas Semua petugas Ka.BP Petugas BP ATK Maret
tulis kantor BP BP yang
melakukan
kegiatan
administrasi
Kertas HVS 70 gram (folio) 12 Rim x 50,000 = 600,000
Buku Folio isi 100 lembar 15 Buah x 25,000 = 375,000
Map plastik snell 20 Buah x 10,000 = 200,000
Staples kecil 2 Buah x 17,000 = 34,000
Isi Staples 2 Dos x 40,000 = 80,000
Bolpoint 12 Lusin x 36,000 = 432,000
Binder clip kecil No.107 2 Pak x 5,000 = 10,000
Binder clip besar No.200 2 Pak x 27,000 = 54,000
Paper clip 1 Slop x 27,000 = 27,000
Buku tulis isi 38 3 Buah x 4,500 = 13,500
Gunting 1 Buah x 7,500 = 7,500
Penghapus 2 Buah x 2,000 = 4,000
Correctionpen 3 Buah x 7,000 = 21,000
Map kertas snel 1 Pak x 45,000 = 45,000
Amplop besar 5 Dos x 22,500 = 112,500
Amplop sedang 5 Dos x 17,500 = 87,500
Catrige 1 Buah x 375,000 = 375,000
Buku Agenda Keluar Masuk200lbr 2 Buah x 47,500 95,000
2 Alat /bahan untuk kegiatan Tersedianya alat Ruangan/Petugas 100% Ka.BP Perawat dan Alat listrik Februari
kantor-Alat listrik listrik BP Dokter
Senter 2 Buah x 170,000 = 340,000
3 Belanja jasa kerja tersedianya biaya Sampah medis Ka.BP Perawat dan Sampah Bidan Poned Januari sd
jasa Pembakaran Dokter medis dan Desember
sampah medis
12 bulan
Sanitarian 625,000
Pembakaran sampah medis 25 kg x 25,000 x Kg =
4 Belanja modal peralatan Tersedianya Ruangan/petugas Ka.BP Perawat dan Ac,Listrik Januari
personal komputer personal BP Dokter
komputer 1 Paket
printer 1 Unit x 6,000,000 x = 6,000,000

Alat kedokteran Tersedianya alat Ruangan/petugas 1 Kali Ka.BP Perawat dan Alat Kedokteran Oktober
kedokteran BP Dokter
EKG 1 Unit x 49,334,000 x = 49,334,000

Ekg Paper 4 Roll x 291,500 x = 1,166,000
JUMLAH 60,199,000
MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS SENDANG PENGELOLA POLI UMUM
KUKUH HERU SUBAGYO,S.Kep.Ners dr.MIRZAQOTUL HUMAIRA

NIP. 19700514 199703 1 003 NIP.19900522 201903 2 005
SUMBER
INDIKATOR
PEMBIAYAAN
KINERJA
Terpenuhinya BLUD
layanan
belanja alat
tulis kantor
Terpenuhinya BLUD
alat listrik
terpenuhinya BLUD
belanja jasa
kerja
Terpenuhinya BLUD
peralatan
personal
komputer
Terpenuhinya
alat
kedokteran
RUANG FARMASI
TAHUN 2022

TARGET PENANGG MITRA
NO KESEHATA KEGIATAN TUJUAN SASARAN PELAKSA KEBUTUHAN ANGGARAN
SASARAN UNG KERJA
N NAAN
RUANG
FARMASI
Belanja Obat-Obatan Tersedianya Obat- Pasien 100% Ka.Farmasi Petugas Obat,Alkes rekanan Februari
1
Obatan Apotik
Iodina tes 100 Botol x 55,000 =
Ondancetron Inj 500 Ampul x 1,348 =
Ranitidine inj 500 Ampul x 1,425 =
Omeprazol inj 40 mg/10 ml 400 Ampul x 12,471 =
santagesik inj 80 Kotak x 56,870 =
Difenhidramin inj 400 Ampul x 1,401 =
Iv dressing 500 Buah x 3,000 =
Belanja alat tulis kantor Tersedianya alat Ruangan/ Semua Ka.Farmasi Petugas ATK rekanan Maret
tulis kantor petugas petugas Apotik
Apotik Imunisasiyan
2 g melakukan
kegiatan
administrasi
Staples kecil 4 Buah x 17,000 =
Isi Staples 10 Dos x 40,000 =
Bolpoint 6 Lusin x 36,000 =
Penghapus 2 Buah x 2,000 =
Correctionpen 4 Buah x 7,000 =
Pensil 1 Lusin x 36,000 =
Map snel kertas 1 Pak x 45,000 =
Map snel plastik 70 Buah x 10,000 =
Buku Folio isi 100 lembar 15 Buah x 25,000 =
Buku tulis isi 38 lembar 6 Buah x 4,500 =
Binder klip kecil no 107 10 Buah x 5,000 =
Kertas hvs 70 gram (Folio) 18 rim x 50,000 =
Tinta printer 7 buah x 200,000 =
Belanja alat listrik dan Tersedianya alat Ruangan/ 100% Ka.Farmasi Petugas Lampu,listrik rekanan Desember
3 elektronik listrik dan petugas Apotik
elektronik Apotik
Lampu 2 buah x 97,000 =
Belanja alat bahan untuk Tersedianya alat Ruangan/ 100% Ka.Farmasi Petugas perlengkapan rekanan Januari,mei,
kegiatan kantor-perabot bahan untuk petugas Apotik kantor Agustus
4 kantor kegiatan kantor- Apotik
perabot kantor
Tisu 12 Buah x 15,000 =

Sapu ijuk 1 Buah x 17,000 =
Plastik klip 13 x 8 150 Pak x 3,500 =
Kresek kecil 300 Pak x 10,000 =
Alat pengharum ruangan 1 Buah x 115,000 =
Belanja suku cadang -suku Tersedianya suku Ruangan/ 100% Ka.Farmasi Petugas Alat kesehatan rekanan Maret
cadang alat kedokteran cadang -suku petugas Apotik
5 cadang alat Apotik
kedokteran
Sensi glove M,box/100 50 bok x 71,500 =
Masker Surgical Ear Loop 50 Bok x 55,000 =

Jilbab
Sarung Tangan Panjang 50 Pak x 19,800 =
Obgyn Steril
Sarung Tangan Steril 70 Pasang x 9,000 =
Prepowder
Alkohol 70 % 1 liter 15 botol x 21,500 =
Alkohol swab 12000 buah x 100 =
Blood lanset 7 bok x 18,150 =
Blood transfusion set 50 buah x 3,600 =
Iv chateter no 18 6 bok x 550,000 =
Needle 25 G 6 bok x 42,900 =
infus set dewasa 10 bok x 280,500 =
ECG Paper 5 Roll x 264,800 =
Apron Plastik 24 Pak x 44,500 =
Kertas puyer 1 Paket x 3,500,000 =
JUMLAH
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG PENGELOLA RUANG FARMASI
KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep., Ners LILIK SUHARYATI,Amd

NIP. 19700514 199703 1 003 NIP. 19761123 200604 2 023
SUMBER
INDIKATOR
RAN PEMBIAYAA
KINERJA
N
Terpenuhinya BLUD
Obat-Obatan
5,500,000
674,000
712,500
4,988,400
4,549,600
560,400
1,500,000

alat tulis kantor
68,000
400,000
216,000
4,000
28,000
36,000
45,000
700,000
375,000
27,000
50,000
900,000
1,400,000
Terpenuhinya JKN Non

alat listrik dan Kapitasi
elektronik
194,000
alat bahan
untuk kegiatan
kantor-perabot
kantor
180,000
17,000
525,000
3,000,000
115,000
Terpenuhinya
suku cadang -
suku cadang
alat kedokteran
3,575,000 JKN Non
Kapitasi
2,750,000
990,000
630,000
322,500 JKN Kapitasi

1,200,000
127,050
180,000
3,300,000
3,300,000
2,750,000
257,400
2,805,000
1,324,000
1,068,000
3,500,000
54,843,850
PENGELOLA RUANG FARMASI
LILIK SUHARYATI,Amd
NIP. 19761123 200604 2 023
RUANG IMUNISASI
TAHUN 2022

UPAYA TARGET PENANGG MITRA
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN PELAKSAN KEBUTUHAN ANGGARAN
KESEHATAN SASARAN UNG KERJA
TENAGA METODE ALAT AAN
JAWAB
RUANG
IMUNISASI
Belanja alat /bahan untuk Tersedianya alat Ruangan/ Semua Ka.Imunisasi Petugas ATK rekanan Maret
kegiatan kantor-alat tulis tulis kantor petugas petugas Imunisasi
kantor Imunisasi Imunisasiyan
1 g melakukan
kegiatan
administrasi

Map plastik 5 Buah x 3,000 = 15,000
Baterai kecil 2 Buah x 3,000 = 6,000
Belanja alat listrik dan Tersedianya alat Ruangan/ 100% Ka.Imunisasi Petugas Lampu,Listr rekanan Desember
2 elektronik listrik dan petugas Imunisasi ik
elektronik Imunisasi
Lampu 2 buah x 97,000 = 194,000
Belanja alat bahan untuk Tersedianya alat Ruangan/ 100% Ka.Imunisasi Petugas Peralatan rekanan Maret
kegiatan kantor-perabot bahan untuk petugas Imunisasi Kantor
3 kantor kegiatan kantor- Imunisasi
perabot kantor
Tisu 6 Buah x 15,000 = 90,000

Hand Sanitizer 4 Buah x 130,000 = 520,000
Belanja suku cadang -suku Tersedianya suku Ruangan/ 1 kali\ Ka.Imunisasi Petugas Alat rekanan Maret
cadang alat kedokteran cadang -suku petugas Imunisasi kesehatan
4 cadang alat Imunisasi
kedokteran
Bengkok 1 Buah x 40,000 = 40,000
Safety box 300 Buah x 30,000 = 9,000,000
Spuit 0.5 cc 100 Bok x 214,500 = 21,450,000
Masker 50 kotak x 350,000 = 17,500,000
Hanscon pendek 100 bok x 150,000 = 15,000,000
Belanja jasa kerja Ka.Imunisasi Petugas

Pengelola imunisasi
tersedianya Petugas Januari sd
5 ruangan 12 bulan dan rekanan
belanja jasa kerja Imunisasi Desember
Imunisasi Sanitarian
Pembakaran sampah medis 1 Paket x 25,000 x 200 Kg = 5,000,000
Belanja modal peralatan Tersedianya Ruangan/ 1 Paket Ka.Imunisasi Ac,Listrik rekanan Januari
personal komputer peralatan personal petugas Petugas
6 komputer Imunisasi Imunisasi
printer 1 Unit x 6,000,000 x = 6,000,000
Belanja modal personal Tersedianya Ruangan/ 1 Paket Ka.Imunisasi Ac,Listrik rekanan Januari
Petugas
7 komputer personal petugas
komputer Imunisasi Imunisasi
Laptop 2 Unit x 14,000,000 x = 28,000,000

PC 1 Unit x 12,000,000 x = 12,000,000
Belanja modal alat pendingin Ruangan/ 1 Kali Ka.Imunisasi Ac,Listrik agustus

petugas Petugas
8 Adanya alat
Imunisasi Imunisasi
pendingin
AC 2 PK 1 Unit x 8,500,000 x = 8,500,000
JUMLAH 123,504,000
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG PENGELOLA RUANG IM
KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep., Ners RINA A.Md., Kep

NIP. 19700514 199703 1 003 NIP. 19810706 200701
INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAN

alat tulis kantor

elektronik

alat bahan
untuk kegiatan
kantor-perabot
kantor

suku cadang -
suku cadang
alat kedokteran
belanja jasa
kerja
Terpenuhinya JKN Non Kapitasi

peralatan
personal
komputer

personal
komputer
terpenuhinya
alat pendingin
PENGELOLA RUANG IMUNISASI
RINA A.Md., Kep

NIP. 19810706 200701 2 010
RUANG KIA
TAHUN 2022

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN PELAKSAN KEBUTUHAN ANGGARAN
TENAGA METODE ALAT AAN
JAWAB
RUANG KIA
Belanja alat /bahan untuk Tersedianya alat tulis Ruangan/ Semua Ka.KIA Petugas KIA ATK Maret
kegiatan kantor-alat tulis kantor kantor petugas KIA petugas KIA
yang
melakukan
kegiatan
administrasi
Buku Folio isi 100 lembar 5 Buah x 25,000 =
Map plastik snell 10 Buah x 10,000 =
Bolpoint 5 bok x 36,000 =
Gunting 2 Buah x 7,500 =
Penghapus 2 Buah x 2,000 =
Correctionpen 2 Buah x 7,000 =
Baterai kecil 2 Buah x 3,000 =
Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Pengelola 100% Ka.KIA Petugas KIA Lampu Desember
listrik dan elektronik ruangan KIA
Lampu 2 buah x 97,000 =
Belanja alat bahan untuk Tersedianya alat Pengelola 100% Ka.KIA Petugas KIA Perlengkapa Maret
kegiatan kantor-perabot kantor bahan untuk kegiatan ruangan KIA n kantor
kantor-perabot kantor
Tisu 60 Buah x 15,000 =

Hand Sanitizer 2 Buah x 130,000 =
Tempat sampah injak Buah x 125,000 =
Sabun cuci tangan 6 Buah x 30,000 =
Belanja suku cadang -suku Tersedianya suku Kegiatan UKP 100% Ka.KIA Petugas KIA Alat Maret
cadang alat kedokteran cadang -suku cadang kesehatan
alat kedokteran
Bengkok 2 Buah x 40,000 =

Reflek hammer 2 Buah x 100,000 =
Alkohol swab 5 Bok x 28,000 =
Safety box 6 Buah x 30,000 =
Mikrotoice 2 Buah x 40,000 =
Termometer 2 Buah x 35,000 =
Alkohol 12 buah x 35,000
Hanscon pendek 12 bok x 150,000 =
Hanscon panjang 20 Pasang x 50,000 =
Masker 12 kotak x 55,000 =
USG Gel 2 Buah x 29,700 =
USG Paper 2 Buah x 210,000 =
Belanja jasa kerja tersedianya biaya jasa Sampah medis 12 bulan Ka.KIA Petugas KIA Sampah Bidan KIA Januari sd
Pembakaran sampah medis dan Desember
medis Sanitarian
Pembakaran sampah medis 1 Paket x 25,000 x 10 Kg =
Belanja modal personal komputer Tersedianya personal Ruangan/ 1 Kali Ka.KIA Petugas KIA PC,Listrik Januari
komputer petugas KIA
PC 1 Unit x 12,000,000 x =
Belanja modal pengadaan alat Ruangan/ 1 Kali Ka.KIA Petugas KIA Ac,Listrik agustus
pendingin Tersedianya Belanja petugas KIA
modal pengadaan alat
pendingin
AC ruangan 2 PK 1 Buah X 8,500,000
Alat kedokteran kebidanan Tersedianya alat Ruangan/ 1 Kali Ka.KIA Petugas KIA Alat Kedokteran September
kedokteran kebidanan petugas KIA
USG 1 Unit x 42,350,000 x =

Printer USG 1 Unit x 20,750,000 x =
JUMLAH
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG PENGELOL
KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep., Ners TRI SURY

NIP. 19700514 199703 1 003 NIP. 197104
INDIKATOR SUMBER
RAN
KINERJA PEMBIAYAAN

alat tulis kantor
125,000
100,000
180,000
15,000
4,000
14,000
6,000
Terpenuhinya JKN non

elektronik
194,000

alat bahan
untuk kegiatan
kantor-perabot
kantor
900,000
260,000
-
180,000
Terpenuhinya
suku cadang -
suku cadang
alat kedokteran
80,000
200,000
140,000
180,000
80,000
70,000
420,000
1,800,000
1,000,000
660,000
59,400
420,000

belanja jasa
kerja
250,000

personal
komputer
12,000,000

Belanja modal
pengadaan alat
pendingin
8,500,000
Terpenuhinya
alat kedokteran
kebidanan
42,350,000
20,750,000
90,937,400
PENGELOLA RUANG KIA
TRI SURYANTI,S.Tr.Keb
NIP. 19710423 199203 2 002
RUANG GIGI
TAHUN 2022
UPAYA TARGET KEBUTUHAN SUMBER DAYA WAKTU

PENANG MITRA
NO KESEHATA KEGIATAN TUJUAN SASARAN SASARA PELAKS KEBUTUHAN ANGGARAN
GUNG KERJA
N N ANAAN
POLI GIGI
Belanja suku cadang -suku Tersedianya suku Kegiatan 100% Ka.Gigi Perawat Alat Juli
cadang alat kedokteran cadang -suku UKP Gigi gigi kesehatan
1 cadang alat
kedokteran
pisau scaler 1 pak x 600,000 = 600,000

Microbrush bounding 4 Buah x 600,000 = 2,400,000
Mata bur round,fissure,inverted 2 pak x 300,000 = 600,000
Bein besar 1 Buah x 150,000 = 150,000
Mes/scalpel 1 pak x 100,000 = 100,000
Alpine stone 2 Buah x 100,000 = 200,000
Tang dewasa anterior sisa akar 1 Buah x 150,000 = 150,000
celluloid strip 2 pak x 150,000 = 300,000
Articulating papper 3 pak x 250,000 = 200,000
plastik filling instrumen kecil 2 buah x 100,000 = 200,000
Agate spatel 2 Buah x 100,000 = 200,000
Tricresolformalin 4 Buah x 400,000 = 1,600,000
CHKM 4 Buah x 400,000 = 1,600,000
Alkohol 5 Buah x 250,000 = 1,250,000
Komposit 5 Buah x 400,000 = 2,000,000
Bounding 3 Buah x 300,000 = 900,000
Cemen powder dan liquit 3 Buah x 150,000 = 450,000
Endometason powder 3 Buah x 200,000 = 600,000
Eugenol 4 Buah x 75,000 = 300,000
fuji X 5 Buah x 400,000 = 2,000,000
Masker 12 kotak x 55,000 = 660,000
Belanja Pemeliharaan Alat Adanya Pemeliharaan Dental Unit 4 Kali Karu Gigi Dental Unit rekanan Maret,juni,s
Kedokteran dan Kesehatan- Alat Kedokteran dan eptember ,d
AlatKedokteran-Alat Kedokteran Kesehatan- esember
gigi AlatKedokteran-Alat
2
Kedokteran gigi
Servis dental unit 4 Kali x 1,000,000 = 4,000,000

JUMLAH 24,060,000
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG PENGELOLA RUANG GIGI
KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep., Ners RATNAWATI, A.Md., Kesgi

NIP. 19700514 199703 1 003 NIP. 19810314 200701 2 003
INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAN

suku cadang -
suku cadang
alat kedokteran
Terpenuhinyanya JKN Kapitasi

biaya
Pemeliharaan Alat
Kedokteran dan
Kesehatan-
AlatKedokteran-
Alat Kedokteran
gigi
PENGELOLA RUANG GIGI
RATNAWATI, A.Md., Kesgi

NIP. 19810314 200701 2 003
RUANG GIGI
TAHUN 2022

UPAYA TARGET PENANG MITRA
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN PELAKSA KEBUTUHAN ANGGARAN
KESEHATAN SASARAN GUNG KERJA
NAAN
RUANG
P2PL
Belanja alat /bahan untuk Tersedianya alat Ruangan/ Semua Karu P2 Petugas P2 ATK rekanan Maret
kegiatan kantor-alat tulis tulis kantor petugas P2 petugas P2
kantor yang
1 melakukan
kegiatan
administras
i

Bolpoint 3 Lusin x 36,000 = 108,000
Catrige 1 Buah x 375,000 = 375,000
Belanja alat listrik dan Tersedianya alat Pengelola 1 kali PJ Desember

elektronik listrik dan ruangan Bangunan
2 elektronik P2PL Prasarana
dan
Peralatan
Lampu 2 buah x 97,000 = 194,000
Belanja alat bahan untuk Tersedianya alat Pengelola 100% Karu P2 Petugas P2 Perlengkapa Mei
kegiatan kantor-perabot bahan untuk ruangan n kantor
3 kantor kegiatan kantor- P2PL
perabot kantor
Tisu 12 Buah x 13,000 = 156,000
Belanja suku cadang -suku Tersedianya suku Pengelola 100% Karu P2 Petugas P2 Alat Maret
cadang alat kedokteran cadang -suku ruangan kesehatan
4 cadang alat P2PL
kedokteran
Safety box 2 Buah x 30,000 = 60,000
Metline 2 Buah x 10,000 = 20,000
Hanscon pendek 6 bok x 150,000 = 900,000
Masker 6 kotak x 350,000 = 2,100,000
Belanja jasa kerja tersedianya Sampah 12 bulan Ka.Ranap Petugas P2 Sampah Bidan Januari sd
belanja jasa kerja medis medis Poned Desember
5 dan
Sanitarian
Pembakaran sampah medis 1 Paket x 25,000 x 1 Kg = 25,000
JUMLAH 4,586,000
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG PENGELOLA RUANG P2
KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep., Ners AGUNG PRIYANTO, A.Md., Kep

NIP. 19700514 199703 1 003 NIP. 19720825 199302 1 003
INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAN

alat tulis kantor

elektronik

alat bahan
untuk kegiatan
kantor-perabot
kantor

suku cadang -
suku cadang
alat kedokteran
belanja jasa
kerja
PENGELOLA RUANG P2
AGUNG PRIYANTO, A.Md., Kep

NIP. 19720825 199302 1 003
RUANG UGD
TAHUN 2022

TARGET PENANG MITRA
NO KESEHATA KEGIATAN TUJUAN SASARAN PELAKSA KEBUTUHAN ANGGARAN
SASARAN GUNG KERJA
N NAAN
UGD
Belanja alat /bahan untuk Tersedianya alat Ruangan/ Semua Ka.UGD Petugas ATK rekanan Maret
kegiatan kantor-alat tulis tulis kantor petugas petugasUG UGD
kantor UGD D yang
1 melakukan
kegiatan
administras
i

Perfurator 1 Buah x 37,000 = 37,000
Gunting 2 Buah x 7,500 = 15,000
Penggaris Buah x 13,000 = -
Catrige 1 Buah x 375,000 = 375,000
Belanja alat listrik dan Tersedianya alat rekanan Desember

2 elektronik listrik dan
elektronik
Lampu 10 buah x 97,000 = 970,000
Belanja alat bahan untuk Tersedianya alat Ruang UGD 100% Ka.UGD Perawat Perlengkapa Mei
kegiatan kantor-perabot bahan untuk n kantor
3 kantor kegiatan kantor-
perabot kantor
Tisu 25 Buah x 15,000 = 375,000

Keset kecil 10 Buah x 49,500 = 495,000
Keset besar 10 Buah x 100,000 = 1,000,000
Hand towel 5 Buah x 35,000 = 175,000
Alat pengharum ruangan matic 2 Buah x 115,000 = 230,000
Pengharum ruangan Refill 24 Buah x 55,000 = 1,320,000
Tempat sampah injak 5 Buah x 125,000 = 625,000
Alat pel 5 Buah x 150,000 = 750,000
Sapu ijuk 4 Buah x 17,500 = 70,000
Kemocing 6 Buah x 39,500 = 237,000
Pengharum kamar mandi 34 Buah x 45,000 = 1,530,000
Sikat Kamar Mandi 8 Buah x 15,000 = 120,000
pembersih kaca 5 Buah x 23,000 = 115,000
Timba tempat air besar 4 Buah x 60,000 = 240,000
Pembersih kamar mandi 6 Buah x 46,000 = 276,000
Sabun cuci tangan 12 Buah x 30,000 = 360,000
Pembersih lantai refill 24 Buah x 21,000 = 504,000
Detergen bubuk 30 Buah x 27,000 = 810,000
Plastik klip 10 x 6 10 Pak x 3,000 = 30,000
Kresek kecil 50 Pak x 10,000 = 500,000
pewangi setrika 51 Buah x 8,000 = 408,000
Hand Sanitizer 12 Buah x 130,000 = 1,560,000
Belanja suku cadang -suku Tersedianya suku Kegiatan 100% Ka.UGD Perawat Alat Juli
cadang alat kedokteran cadang -suku UKP UGD kesehatan
4 cadang alat
kedokteran
Alkohol swab 100 Bok x 35,000 = 3,500,000

Jelly EKG 5 Buah x 30,000 = 150,000
MY jelly catheter 5 Buah x 30,000 = 150,000
Safety box 40 Buah x 30,000 = 1,200,000
infus set dewasa 100 Buah x 5,000 = 500,000
infus set anak 50 Buah x 5,000 = 250,000
Blood set 100 Buah x 20,000 = 2,000,000
Iv chateter no 20 10 bok x 650,000 = 6,500,000
Termometer infra red 2 Buah x 450,000 = 900,000
Spuit 10 cc 1 Bok x 120,000 = 120,000
Tensimeter aneroid 5 Buah x 280,000 = 1,400,000
Surgical Needle 3 Paket x 125,000 = 375,000
Needle 27G 10 Bok x 75,000 = 750,000
Masker 100 kotak x 55,000 = 5,500,000
Belanja jasa tenaga kesehatan tersedianya biaya jasa Sampah 12 bulan Ka.UGD Perawat Sampah Bidan Januari sd
Pembakaran sampah medis medis Poned Desember
5 medis
dan
Sanitarian
Belanja Bahan- Bahan Bakar Tersedianya Rujukan 12 bulan Pengelola Perawat,Pe Nota BBM Januari sd
dan Pelumas Bahan- Bahan pasien dan UGD ngemudi Desember
6 Bakar dan kegiatan
Pelumas lainnya
Bahan Bakar Minyak 900 Liter x 11,000 = 9,900,000
JUMLAH 78,655,000
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG PENGELOLA RUANG UGD
KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep., Ners ANDIK MAHMUDIONO, A.Md., Kep

NIP. 19700514 199703 1 003 NIP. 19840424 201001 1 045
INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAN

alat tulis kantor

elektronik

alat bahan
untuk kegiatan
kantor-perabot
kantor
suku cadang -
suku cadang
alat kedokteran
terpenuhinyanya JKN Kapitasi
biaya jasa
Pembakaran
sampah medis

Bahan- Bahan kapitasi
Bakar dan
Pelumas
PENGELOLA RUANG UGD
ANDIK MAHMUDIONO, A.Md., Kep

NIP. 19840424 201001 1 045
RAWAT INAP
TAHUN 2022
TARGET KEBUTUHAN SUMBER DAYA WAKTU

UPAYA PENANG MITRA INDIKATOR
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN SASARA PELAKS KEBUTUHAN ANGGARAN
KESEHATAN GUNG KERJA KINERJA
N ANAAN
RAWAT
INAP
Belanja alat /bahan untuk Tersedianya alat Ruangan/ Semua Ka.Rawat Petugas ATK rekanan Maret Terpenuhinya
kegiatan kantor-alat tulis tulis kantor petugas petugas Inap Rawat Inap alat tulis kantor
kantor rawat inap rawat inap
yang
melakukan
kegiatan
administra
si

Isi staples 1 Dos x 40,000 = 40,000
Bolpoint 12 Lusin x 36,000 = 432,000
Gunting 6 Buah x 7,500 = 45,000
Catrige 1 Buah x 375,000 = 375,000
Spidol permanen 24 Rim x 7,000 = 168,000
Map Pasien 2000 Buah x 9,000 = 18,000,000
RM 00 12 Rim x 181,500 = 2,178,000
fotocopi 5000 lembar x 300 = 1,500,000
Belanja alat listrik dan Tersedianya alat Ruang Rawat 1 kali PJ Desember Terpenuhinya alat
elektronik listrik dan elektronik Inap Bangunan listrik dan
elektronik
Prasarana
dan
Peralatan
Lampu 20 buah x 97,000 = 1,940,000
Belanja alat bahan untuk Tersedianya alat Ruang Rawat 100% Ka.Ranap Dokter dan Perlengkapa Mei Terpenuhinya
kegiatan kantor-perabot bahan untuk Inap Perawat n kantor alat bahan
kantor kegiatan kantor- untuk kegiatan
perabot kantor kantor-perabot
kantor
Tisu 40 Buah x 13,000 = 520,000
Pengharum ruangan refill 12 Buah x 55,000 = 660,000
Sapu ijuk 5 Buah x 17,500 = 87,500
Kemocing 3 Buah x 39,500 = 118,500
Pengharum kamar mandi 34 Buah x 28,000 = 952,000
Pembersih kamar mandi 36 Buah x 46,000 = 1,656,000
Sabun cuci tangan 40 Buah x 30,000 = 1,200,000
Pembersih lantai refill 100 Buah x 15,000 = 1,500,000
Detergen bubuk 50 Buah x 27,000 = 1,350,000
Belanja suku cadang - Tersedianya suku Kegiatan 100% Ka.Ranap Dokter dan Alat Juli Terpenuhinya
suku cadang alat cadang -suku UKP Rawat Perawat kesehatan suku cadang -
kedokteran cadang alat Inap suku cadang
kedokteran alat kedokteran
Safety box 200 Buah x 14,500 = 2,900,000
Alkohol swab 20000 Buah x 100 = 2,000,000
Jelly EKG 2 Buah x 27,500 = 55,000
MY jelly catheter 2 Buah x 27,500 = 55,000
Blood set 20 Buah x 3,600 = 72,000
Iv chateter no 22 1 bok x 550,000 = 550,000
Iv chateter no 24 1 bok x 550,000 = 550,000
Masker 60 kotak x 55,000 = 3,300,000
Belanja pengisian tabung gas Tersedianya belanja Pasien Rawat 12 bulan Ka.Ranap Perawat,Pe Tabung O2 rekanan Januari sd Terpenuhinya
pengisian tabung gas Inap ngemudi Desember belanja pengisian
tabung gas
O2 6m3 100 tabung x 125,000 = 12,500,000
O2 1m3 100 tabung x 75,000 = 7,500,000
Belanja jasa tenaga kesehatan tersedianya biaya jasa Sampah 12 bulan Ka.Ranap Dokter dan Sampah Bidan Januari sd terpenuhinyanya
Pembakaran sampah medis Bidan medis Poned Desember biaya jasa
medis Pembakaran
dan sampah medis
Sanitarian

Belanja perjalanan dinas dalam Tersedianya Perawat,Pen 12 bulan Ka.Ranap Perawat,Pe Buku RS Januari sd Terpenuhinya
daerah perjalanan dinas gemudi ngemudi rujukan,blangk Desember perjalanan dinas
dalam daerah o rujukan dalam daerah
Pendamping 180 OH x 50,000 = 9,000,000
Pengemudi 180 OH x 30,000 = 5,400,000
Belanja perjalanan dinas luar Tersedianya Perawat,Pen 12 bulan Ka.Ranap Perawat,Pe Buku RS/RSJ Januari sd Terpenuhinya
daerah perjalanan dinas luar gemudi ngemudi rujukan,blangk Desember perjalanan dinas
daerah o rujukan luar daerah
Pendamping 5 OH x 125,000 = 625,000
Pengemudi 5 OH x 100,000 = 500,000
Kursus ,pelatihan,sosialisasi Peningkatan SDM Perawat 1 Paket Pemimpin Pearawat Pelatihan Januari sd Januari sd
dan bimbingan teknis melalui Dokter BLUD Dokter Desember Desember
kursus ,pelatihan,sosia
lisasi dan bimbingan
teknis
Pelatihan BTCLS (Basic 4 3,500,000
Trauma Life Support) Orang x = 14,000,000
Pelatihan ATLS ( Advanced 2 6,000,000
Pengadaan Mebel Tersedianya biaya Ruangan 1 kali Ka.Ranap Perawat \ Mebel Nopember Terpenuhinya
pengadaan mebel Rawat Inap pengadaan
meubelair
Kursi tunggu pasien 4 Buah x 4,000,000 = 16,000,000
Belanja Bahan- Bahan Tersedianya Rujukan 12 bulan Pengelola Perawat,Pe Nota BBM Januari sd Terpenuhinya
Bakar dan Pelumas Bahan- Bahan pasien dan Rawat ngemudi Desember Bahan- Bahan
Bakar dan kegiatan Inap Bakar dan
Pelumas lainnya Pelumas
JUMLAH 148,003,000
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG PENGELOLA RUANG RAWAT INAP
KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep., Ners AGUNG PRIYANTO, A.Md., Kep

NIP. 19700514 199703 1 003 NIP. 19720825 199302 1 003
SUMBER
PEMBIAYAAN
JKN Kapitasi
JKN Non Kapitasi
JKN Kapitasi
JKN Kapitasi
JKN Non Kapitasi
JKN Kapitasi
JKN Non Kapitasi
JKN Non Kapitasi
Pelayanan
Kesehatan Primer
JKN non
kapitasi
UANG RAWAT INAP
ANTO, A.Md., Kep

25 199302 1 003
RUANG PONED
TAHUN 2022

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN PELAKS KEBUTUHAN ANGGARAN
TENAGA METODE ALAT ANAAN
JAWAB
RUANG
PONED
Belanja alat /bahan untuk Tersedianya alat Kegiatan 100% Pengelola Dokter dan Alat Tulis Maret
kegiatan kantor-alat tulis tulis kantor Administrs Poned Bidan
kantor i Poned
Gunting 2 Buah x 7,500 = 15,000
Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Ruangan 1 kali PJ Desember
listrik dan elektronik Poned Bangunan
Prasarana
dan
Peralatan
Lampu 8 buah x 97,000 = 776,000
Belanja alat bahan untuk Tersedianya alat Ruangan 100% Pengelola Dokter dan Perlengkapa Mei
kegiatan kantor-perabot bahan untuk Poned Poned Bidan n kantor
kantor kegiatan kantor-
perabot kantor
Tisu 12 Buah x 13,000 = 156,000

klorin 6 Buah x 50,000 = 300,000
Kresek besar 30 Buah x 40,000 = 1,200,000
Belanja suku cadang -suku Tersedianya suku Kegiatan 100% Pengelola Dokter dan Alat Juli
cadang alat kedokteran cadang -suku UKP Poned Bidan kesehatan
cadang alat Poned
kedokteran
Tensimeter 2 Buah x 280,000 = 560,000
Blood set 50 Buah x 10,000 = 500,000
Under pad 12 Bok x 341,000 = 4,092,000
Hanscon Panjang Obgyn 50 Pak x 19,800 = 990,000
sarung tangan steril 50 Pasang x 9,000 = 450,000
Sarung tangan 10 Bok x 71,500 = 715,000
Masker 5 kotak x 55,000 = 275,000
Belanja jasa tenaga kesehatan tersedianya biaya jasa Sampah 12 bulan Pengelola Dokter dan Sampah Bidan Januari sd
Pembakaran sampah medis Poned Bidan medis Poned dan Desember
medis
Sanitarian
Pengadaan alat pendingin Tersedianya biaya Ruangan 2 kali Pengelola Pengelola AC,Listrik Februari ,Apr
pengadaan alat Poned ruangan il
Poned
pendingin
AC ruangan 2 PK 2 Buah X 8,500,000 17,000,000
Pengadaan alat rumah tangga Tersedianya Ruangan Pengelola Pengelola

Pengadaan alat rumah Poned 1 kali% Poned ruangan Korden dan rel Februari
tangga
Korden 12 M2 X 350,000 4,200,000
Kursus ,pelatihan,sosialisasi dan Peningkatan SDM Bidan Poned 1 Paket Pemimpin Bidan Pelatihan Januari sd
bimbingan teknis melalui BLUD Desember
kursus ,pelatihan,sosia
lisasi dan bimbingan
teknis
Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Tersedianya layanan Rujukan 12 bulan Pengelola Bidan,Penge Nota BBM Januari sd
dan Pelumas Bahan Bakar pasien Poned mudi Desember
Minyak/Gas dan
Pelumas
JUMLAH 37,364,000
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG PENGELOLA RUANG poned
KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep., Ners PRAPTI SST
NIP. 19700514 199703 1 003 NIP. 197009121991022001
INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAN

alat tulis kantor
Terpenuhinya alat JKN Non Kapitasi

listrik dan
elektronik

alat bahan
untuk kegiatan
kantor-perabot
kantor
suku cadang -
suku cadang
alat kedokteran

biaya jasa
Pembakaran
sampah medis
Terpnuhinya JKN Kapitasi

Belanja modal
pengadaan alat
pendingin

Pengadaan alat
rumah tangga
Terpenuhinya JKN non kapitasi

layanan Bahan
Bakar Minyak/Gas
dan Pelumas
PENGELOLA RUANG poned

PRAPTI SST
NIP. 197009121991022001
RUANG TATA USAHA
TAHUN 2022

ANAAN
RUANG
TATA USAHA
Honorarium Penanggung Tersedianya Pengelola 1 Paket Pemimpin KomputerA Bank jatim Januari sd
1 jawab Pengelola Keuangan layanan keuangan Manajemen BLUD TK Desember
Honorarium Penanggung 1 Paket x 68,310,000 = 68,310,000

jawab Pengelola Keuangan
Honorarium pejabat Tersedianya Pejabat 1 Paket Pemimpin Komputer,I Bank jatim Januari sd
pengadaan barang dan jasa Honorarium pengadaan BLUD nternet,AT Desember
pejabat pengadaan barang dan K
2 barang dan jasa jasa
1 Paket x 6,120,000 = 6,120,000
Iuran Jaminan Kesehatan Tersedianya Iuran ASN 1 Paket Pemimpin Komputer,I Bank jatim Januari sd
ASN Jaminan BLUD nternet,AT BPJS Desember
3 Kesehatan ASN K
1 Paket x 39,200,000 = 39,200,000
Belanja alat /bahan untuk Tersedianya alat Ruangan TU 100% Ka.TU Pengelola Alat Tulis Maret
4 kegiatan kantor-alat tulis tulis kantor TU
kantor
Amplop besar 50 Dos x 22,500 = 1,125,000
Baterai kecil 50 buah x 3,000 = 150,000
Binder clip besar No.200 10 pak x 27,000 = 270,000
Binder clip kecil No.107 20 pak x 5,000 = 100,000
Bolpoint 20 Dus x 38,000 = 760,000
Correctionpen 30 buah x 27,500 = 825,000
gunting 5 buah x 7,500 = 37,500
Isi staples 20 dos x 40,000 = 800,000
Kertas HVS 70 gr (A4) 10 rim x 48,000 = 480,000
Kertas hvs 70 gram (Folio) 140 rim x 50,000 = 7,000,000
Map kertas 10 pak x 36,000 = 360,000
Map kertas Snel 4 pak x 45,000 = 180,000
Map plastik snel 100 buah x 10,000 = 1,000,000
Odrner besar 40 buah x 21,500 = 860,000
Odrner sedang 20 buah x 20,000 = 400,000
Paper Clip 20 slop x 27,000 = 540,000
Pensil 2 lusin x 36,000 = 72,000
Penghapus 10 buah x 2,000 = 20,000
perfurator 10 buah x 37,000 = 370,000
Staples kecil 20 buah x 17,000 = 340,000
Tinta printer 36 buah x 200,000 = 7,200,000
Belanja alat bahan untuk Tersedianya alat Ruangan TU 100% Ka.TU Pengelola Perlengkapa Maret
kegiatan kantor-perabot bahan untuk TU n kantor
kantor kegiatan kantor-
perabot kantor
Tisu 12 Buah x 10,000 = 120,000

Belanja bahan-isi tabung

pemadam kebakaran
APAR Powder 6 Kg 3 Buah x 1,100,000 = 3,300,000
Belanja/langganan telepon Tersedianya Pelaksana 12 Bulan Pemimpin Telkom Januari sd 12 Bulan x 150,000 = 1,800,000
layanan telepon sistem BLUD Desember
informasi
Puskesmas
Belanja Air Tersedianya Pelaksana 12 Bulan Pemimpin PDAM Januari sd 12 Bulan x 450,000 = 5,400,000
layanan air rumah BLUD Desember
tangga
Puskesmas
Belanja Listrik Tersedianya Pelaksana 12 Bulan Pemimpin PLN Januari sd 12 Bulan x 5,000,000 = 60,000,000
layanan listrik rumah BLUD Desember
tangga
Puskesmas
Belanja/langganan internet Tersedianya Pelaksana 12 Bulan Pemimpin Rekanan Januari sd 12 Bulan x 3,500,000 = 42,000,000
layanan internet sistem BLUD Desember
informasi
Puskesmas
Belanja jasa Tersedianya Pelaksana 12 Bulan Pemimpin Bank Jatim Januari sd 2 Paket x 250,000 x = 500,000
paket/pengiriman layanan jasa rumah BLUD Desember
paket/pengiriman tangga
Puskesmas
Pemimpin
BLUD
Belanja Sertifikasi dan Karyawan Pemimpin Rekanan Juli
Kalibrasi Tersedianya Puskesmas BLUD
layanan sertifikasi
dan kalibrasi 1 kali
Centrifuge 1 unit x 400,000.00 = 400,000
Dental Unit 1 unit x 280,000.00 = 280,000
Sphygmomanometer 10 unit x 150,000.00 = 1,500,000
Doppler 2 unit x 300,000.00 = 600,000
Timbangan Bayi 2 unit x 150,000.00 = 300,000
Jasa Pelayanan kesehatan Bag Tersedianya PNS 12 Bulan KPA Kasda,Bank Januari sd
layanan keuangan Jatim Desember
Jasa Pelayanan kesehatan 1 Paket x 1,020,000,000

Bagi ASN ( Kapitasi) = 1,020,000,000
Jasa Pelayanan kesehatan
1 Paket x 192,000,000 = 192,000,000
Bagi ASN ( Non Kapitasi)
Bagi ASN (Pelayanan 1 Paket x 42,000,000 = 42,000,000
Kesehatan BLUD)
1 Paket x 1,020,000,000 = 1,020,000,000
Bagi ASN ( RSDC)
Bagi ASN ( Operasional 1 Paket x 20,000,000 = 20,000,000
Pelayanan Kesehatan)
Makanan dan minuman

jamuan tamu
Snack rapat biasa 150 Kotak x 15,000 = 2,250,000
Makan 150 Kotak x 32,500 = 4,875,000
Honorarium
Narasumber/Pembahas,
Moderator, Pembawa Acara,
dan Panitia
Honorarium
Narasumber/Pembahas 1 Paket x 20,500,000 = 20,500,000
Pejabat Eselon III
kebawah/yang disetarakan
Jasa kerja tenaga dengan Tersedianya Pelaksana 12 Bulan KPA kontrak kerja Rekanan,Peg Januari sd
perikatan kerja layanan jasa kerja jasa kerja awai kontrak Desember
Petugas kebersihan 4 Orang x 750,000 x 12 Bulan = 36,000,000
Pengemudi 2 Orang x 750,000 x 12 Bulan = 18,000,000
penjaga malam 1 Orang x 750,000 x 12 Bulan = 9,000,000
Staf administrasi 2 Orang x 750,000 x 12 Bulan = 18,000,000
Belanja Pembayaran Pajak,

bea, dan perizinan
Belanja Surat Tanda Nomor 10 x 150,000 =
Kendaraan Roda 2 Tahunan Init 1,500,000
Belanja Surat Tanda Nomor 3 x 1,500,000 =
Kendaraan Roda 4 Tahunan Unit 4,500,000
Belanja iuran jaminan

kesehatan bagi Non ASN
Iuran jaminan kesehatan bagi 1 x 6,000,000 =
ASN Paket 6,000,000
Belanja Jasa Konsultasi

Bidang Keuangan
Belanja Jasa Konsultasi 1 x 35,000,000 =
Manajemen Keuangan Paket 35,000,000
Belanja pemeliharaan
bangunan gedung-bangunan
gedung tempat kerja-
bangunan gedung kantor
Pemeliharaan gedung kantor 1 Paket x 100,000,000 = 100,000,000
Belanja Pemeliharaan Alat

Angkutan-Alat Angkutan
Darat Bermotor-Kendaraan
Dinas Bermotor Perorangan
Satuan Biaya Pemeliharaan 1 x 33,600,000 =
Kendaraan Dinas Unit/
Operasional tahun 33,600,000
Belanja Pemeliharaan Alat

Kantor dan Rumah Tangga-
Alat Rumah Tangga Tangga-
Alat Pendingin
Satuan Biaya Pemeliharaan 5 x 610,000 =
Sarana Kantor (AC) Paket 3,050,000
Unit/
tahun
Belanja Pemeliharaan
Komputer-Komputer Unit-
Personal Komputer
Satuan Biaya Pemeliharaan 20 x 730,000 =
Sarana Kantor (personal Unit/
komputer/notebook) tahun 14,600,000
Komputer-Peralatan
Komputer-Peralatan Personal
Computer
Printer 10 Unit/ x 690,000 =
tahun 6,900,000
Gedung -Bangunan Gedung
Tempat Kerja-Bangunan
Gedung Kantor
Pemeliharaan IPAL 1 x 19,000,000 =
Paket 19,000,000
Pemeliharaan/Rehabilitasi 1 x 30,000,000 =
Gedung kantor&bangunan
lainnya (Rehap TU) Paket 30,000,000
Belanja perjalanan dinas

biasa
Transportasi Darat Pejabat 4 x 490,000 =
Eselon IV/Golongan III ke Orang
Provinsi Jawa Timur /PP 1,960,000
Uang Harian Pejabat Eselon 4 x 410,000 =
IV /Golongan III ke provinsi Orang
Jawa Timur /PP 1,640,000
Belanja perjalanan dinas

dalam kota
Biaya uang harian perjalanan 15 x 160,000 =
dinas dalam daerah lebih
dari 8 jam OH 2,400,000
Belanja Bahan-bahan Bakar Tersedianya Rujukan 12 bulan KPA POM,rekana Januari sd

dan Pelumas layanan Bahan pasien n Desember
Bakar
Minyak/Gas dan
Pelumas
Pengadaan alat rumah tangga Tersedianya Ruangan

Barang Inventaris Poned 1 kali% KPA rekanan Februari
Proyektor 1 Unit X 7,300,000 7,300,000

Kursi tamu/sofa 1 Unit X 10,000,000 10,000,000
Televisi 1 Unit X 5,450,000 5,450,000
Belanja modal personal Tersedianya Pengelola 1 Paket Pengelola rekanan Januari

komputer personal ruangan ruangan
komputer Imunisasi Imunisasi
PC 1 Unit x 12,000,000 x = 12,000,000
Laptop 2 Unit x 18,000,000 x = 36,000,000
Belanja Modal Rambu Lalu

Lintas Darat Lainnya
CCTV 1 Paket X 30,000,000 30,000,000
Kursus ,pelatihan,sosialisasi Peningkatan SDM Karyawan 4 Kegiatan KPA penyelenggar Juli ,Okto
dan bimbingan teknis melalui Puskesmas a kegiatan ber
kursus ,pelatihan,s
osialisasi dan
bimbingan teknis
Belanja kontribusi Kegiatan 4 Orang x 6,000,000 = 24,000,000

Kursus-kursus
singkat/Pelatihan (Jabfung)
Pelatihan Pencegahan Infeksi 2 Orang x 2,500,000 = 5,000,000
(PPI)
Pelatihan Mutu 2 Orang x 6,000,000 = 12,000,000
Pelatihan Akreditasi dan Re- 2 Orang x 2,500,000 = 5,000,000
akreditasi
Peltihan Menejemen 7 Orang x 4,400,000 = 30,800,000
Puskesmas
Pelatihan PPGDON 4 Orang x 3,000,000 = 12,000,000
Pelatihan PONED 2 Orang x 2,500,000 = 5,000,000
Pelatihan pijat bayi 1 Orang x 2,500,000 = 2,500,000
Pelatihan K3 ( Keselamatan 2 Orang x 4,200,000 = 8,400,000
dan Kesehatan Kerja)
Pelatihan manajemen Resiko 2 Orang x 4,200,000 8,400,000
Pelatihan Pejabat Pengadaan 1 Orang x 5,000,000 = 5,000,000
Pelatihan PPTK 1 Orang x 5,000,000 = 5,000,000
Pelatihan PMBA (pemberian 1 Orang x 3,500,000 = 3,500,000
Makan Bayi dan Anak)
Pelatihan EMO DEMO 1 Orang x 3,500,000 = 3,500,000
( Emotional Demonstrasi)
Pelatihan Plebotomi 1 Orang x 5,000,000 = 5,000,000
Pelatihan Pemantapan Mutu 1 Orang x 5,000,000 = 5,000,000
Internal dan Eksternal Lab
JUMLAH 3,054,287,500
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG PENGELOLA RUANG FARMA
KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep., Ners RAVI PUTRA PERDANA, A.Md.

NIP. 19700514 199703 1 003 NIP. 19981022 202012 1 003
INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAN

layanan
keuangan

Honorarium
pejabat
pengadaan
barang dan jasa

Iuran Jaminan
Kesehatan
ASN

alat tulis kantor
JKN Kapitasi
Pelay Kesehatan
BLUD
alat bahan
untuk kegiatan
kantor-perabot
kantor

layanan
informasi
Puskesmas
layanan air
JKN Kapitasi
Terpenuhinya
layanan listrik
layanan
informasi
Puskesmas

layanan jasa
paket/pengirim
an
layanan
sertifikasi dan
kalibrasi
Terpenuhinya
layanan
keuangan
JKN Kapitasi
JKN Non
Kapitasi
Pelayanan
Kesehatan BLUD
RSDC
Operasional
Pelayanan
Kesehatan
terpenuhinya JKN
layanan jasa Kapitasi,JKN non
kerja Kapitasi
Terpenuhinya JKN non kapitasi
layanan Bahan
Bakar
Minyak/Gas
dan Pelumas
Tersedianya
Barang
Inventaris
personal
komputer

layanan
kursus ,pelatih
an,sosialisasi
dan bimbingan
teknis
AVI PUTRA PERDANA, A.Md., Kes

NIP. 19981022 202012 1 003
PONKESDES NGLURUP
TAHUN 2022

TENAGA METODE ALAT NAAN
JAWAB
PONKESDES
NGLURUP
Belanja alat /bahan untuk Tersedianya alat Ruangan 100% Pengelola Perawat Alat Tulis Desember
kegiatan kantor-alat tulis tulis kantor Ponkesdes Ponkesdes dan Bidan
kantor Nglurup Ponkesdes
Gunting kecil 2 Buah x 7,500 = 15,000
Flasdisk kingston 16 gb 1 Buah x 250,000 = 250,000
Spidol permanent 5 Buah x 7,000 = 35,000
Spidol boarmaker 5 Buah x 9,000 = 45,000
Dokument keeper Besar 2 Buah x 55,000 = 110,000
Belanja alat listrik dan Tersedianya alat Pengelola 100% Pengelola Perawat Alat listrik Desember
elektronik listrik dan ruangan Ponkesdes dan Bidan
elektronik Ponkesdes Nglurup Ponkesdes
Nglurup
Lampu LHE 45 watt 9 (E 27 ) 5 buah x 66,000 = 330,000
Belanja jasa tenaga kesehatan tersedianya biaya Sampah 12 bulan Pengelola Perawat Sampah Bidan/ Januari sd
jasa Pembakaran medis Ponkesdes dan Bidan medis Perawat Desember
sampah medis Nglurup Ponkesdes Ponkesdes
dan
Sanitarian
Belanja alat bahan untuk Tersedianya alat Pengelola 100% Pengelola Perawat Peralatan Maret
kegiatan kantor-perabot bahan untuk ruangan Ponkesdes dan Bidan kantor
kantor kegiatan kantor- Ponkesdes Nglurup Ponkesdes
perabot kantor Nglurup
Tisu 12 Buah x 13,000 = 156,000

kain pel 4 Buah x 10,000 = 40,000
kresek kecil 12 Paket x 10,000 = 120,000
Sapu 2 Buah x 20,000 = 40,000
Pembersih lantai 4 Buah x 21,000 = 84,000
kresek besar 2 Paket x 40,000 = 80,000
Kemucing 1 Buah x 17,000 = 17,000
Belanja suku cadang -suku Tersedianya suku Kegiatan 100% Pengelola Perawat Alat April
cadang alat kedokteran cadang -suku UKP Pustu Ponkesdes dan Bidan kesehatan
cadang alat Nglurup Ponkesdes
kedokteran
Alkohol swab 12000 Buah x 100 = 1,200,000
Dopler 1 Buah x 900,000 = 900,000
Termometer 1 Buah x 35,000 = 35,000
Stetoskop 1 unit x 165,000 = 165,000
Senter Mata 1 unit x 45,000 = 45,000
Spuit 0.5 cc 4 Bok x 214,500 = 858,000
Sarung tangan obgyn 10 Pasang x 19,800 = 198,000
Masker 6 kotak x 55,000 = 330,000
Pengadaan mebel Tersedianya Ruangan 1 kali Pengelola Perawat Mebel Nopember

mebel Ponkesdes Ponkesdes dan Bidan
Nglurup Ponkesdes
Lemari kaca 1 Buah x 4,000,000 = 4,000,000
JUMLAH 16,619,000
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG PENGELOLA PONKESDES
KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep., Ners PRAPTI SST

NIP. 19700514 199703 1 003 NIP. 197009121991022001
INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAN

alat tulis kantor

elektronik
terpenuhinyany JKN Kapitasi

a biaya jasa
Pembakaran
sampah medis

alat bahan
untuk kegiatan
kantor-perabot
kantor
suku cadang -
suku cadang
alat kedokteran
Terpenuhinya Pelayanan
belanja kesehatan
meubelair primer
PENGELOLA PONKESDES
PRAPTI SST
NIP. 197009121991022001
PONKESDES KROSOK
TAHUN 2022

KESEHATAN SASARA UNG KERJA
N JAWAB
PONKESDES
KROSOK
1 Belanja alat /bahan untuk Tersedianya alat Kegiatan 100% Pengelola Perawat dan Alat Tulis Maret
kegiatan kantor-alat tulis tulis kantor Administrsi Ponkesdes Bidan
kantor Ponkesdes Krosok Ponkesdes

2 Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Ruangan 100% Pengelola Perawat dan Alat listrik April
listrik dan elektronik Ponkesdes Ponkesdes Bidan
Krosok Ponkesdes
3 Belanja alat bahan untuk Tersedianya alat Ruangan 100% Pengelola Perawat dan Perlengkapa Mei
kegiatan kantor-perabot bahan untuk Ponkesdes Ponkesdes Bidan n kantor
kantor kegiatan kantor- Krosok Ponkesdes
perabot kantor
Tisu 12 Buah x 13,000 = 156,000

kain pel 4 Buah x 10,000 = 40,000
Sapu 2 Buah x 25,000 = 50,000
Kemucing 1 Buah x 17,000 = 17,000
Penharum ruangan refill 2 Buah x 55,000 110,000
4 Belanja suku cadang -suku Tersedianya suku Kegiatan 100% Pengelola Perawat dan Alat Juli
cadang alat kedokteran cadang -suku UKP Ponkesdes Bidan kesehatan
cadang alat Ponkesdes Krosok Ponkesdes
kedokteran
Alkohol swab 6 Bok x 35,000 = 210,000
Dopler 1 Buah x 900,000 = 900,000
Stetoskop 2 unit x 165,000 = 330,000
Sarung tangan obgyn 10 Pasang 19,500 195,000
Spuit 0.5 cc 4 Bok x 214,500 = 858,000
Masker 6 kotak x 55,000 = 330,000
1 Buah x 138,000 = 138,000
5 Belanja jasa tenaga kesehatan tersedianya biaya Sampah 12 bulan Pengelola Perawat dan Sampah Bidan/ Januari sd
jasa Pembakaran medis Ponkesdes Bidan medis Perawat Desember
sampah medis Krosok Ponkesdes Ponkesde
s dan
Sanitarian
6 Pengadaan Mebel Tersedianya biaya Ruangan 1 kali Pengelola Perawat dan Mebel Nopember
pengadaan mebel Ponkesdes Ponkesdes Bidan
Krosok Ponkesdes
Lemari 1 Buah x 4,000,000 4,000,000
JUMLAH 18,620,000
MENGETAHUI
KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep., Ners RAVI PUTRA PERDANA, A.Md., Kes
NIP. 19700514 199703 1 003 NIP. 19981022 202012 1 003
Belanja alat /bahan untuk

kegiatan kantor-alat tulis
kantor
Lap Top
Kipas angin
Belanja alat bahan untuk

kegiatan kantor-perabot
kantor
Timba
Gayung
Plastik klip
Sapu Lidi
INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAN

alat tulis kantor

listrik dan
elektronik

alat bahan
untuk kegiatan
kantor-perabot
kantor
suku cadang -
suku cadang
alat kedokteran

biaya jasa
Pembakaran
sampah medis
pengadaan kesehatan primer
meubelair

NIP. 19981022 202012 1 003
PONKESDES NYAWANGAN
TAHUN 2022
WAKTU
UPAYA TARGET PENANGG KEBUTUHAN SUMBER DAYA MITRA
JAWAB
PONKESDES
NYAWANGAN
Belanja alat /bahan untuk Tersedianya alat Kegiatan 100% Pengelola Perawat Alat Tulis Maret
1 kegiatan kantor-alat tulis tulis kantor Administrsi Ponkesdes dan Bidan
kantor Ponkesdes Nyawangan Ponkesdes
Belanja alat listrik dan Tersedianya alat Ruangan 100% Pengelola Perawat Alat listrik April
2 elektronik listrik dan Ponkesdes Ponkesdes dan Bidan
elektronik Nyawangan Ponkesdes
Stopkontak 2 buah x 13,200 = 26,400
Belanja alat bahan untuk Tersedianya alat Ruangan 100% Pengelola Perawat Perlengkapa Mei
kegiatan kantor-perabot bahan untuk Ponkesdes Ponkesdes dan Bidan n kantor
3 kantor kegiatan kantor- Nyawangan Ponkesdes
perabot kantor
Tisu 12 Buah x 15,000 = 180,000

kain pel 4 Buah x 10,000 = 40,000
Sapu 2 Buah x 25,000 = 50,000
Kemucing 1 Buah x 17,000 = 17,000
Belanja suku cadang -suku Tersedianya suku Kegiatan 100% Pengelola Perawat Alat Mei
cadang alat kedokteran cadang -suku UKP Ponkesdes dan Bidan kesehatan
4 cadang alat Ponkesdes Nyawangan Ponkesdes
kedokteran
Dopler 1 Buah x 900,000 = 900,000
Stetoskop 1 unit x 165,000 = 165,000
Spuit 0.5 cc 4 Bok x 214,500 = 858,000
Masker 6 kotak x 55,000 = 330,000
Belanja jasa tenaga kesehatan tersedianya biaya Sampah 12 bulan Pengelola Perawat Sampah Bidan/ Januari sd
jasa Pembakaran medis Ponkesdes dan Bidan medis Perawat Desember
5 sampah medis Nyawangan Ponkesdes Ponkesde
s dan
Sanitarian
Pengadaan Mebel Tersedianya biaya Ruangan 1 kali Pengelola Perawat Mebel Nopember
6 pengadaan mebel Ponkesdes Ponkesdes dan Bidan
Nyawangan Ponkesdes
Lemari 1 Buah x 4,000,000 4,000,000
JUMLAH 9,952,400
MENGETAHUI
NIP. 19700514 199703 1 003 NIP. 19981022 202012 1 003
INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAN

alat tulis kantor

elektronik

alat bahan
untuk kegiatan
kantor-perabot
kantor
suku cadang -
suku cadang
alat kedokteran
terpenuhinyany JKN Kapitasi

a biaya jasa
Pembakaran
sampah medis
pengadaan kesehatan
meubelair primer

NIP. 19981022 202012 1 003
PUSKESMAS PEMBANTU GEGER
TAHUN 2022
WAKTU
UPAYA TARGET PENANG KEBUTUHAN SUMBER DAYA MITRA
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN PELAKSANA KEBUTUHAN ANGGARAN
AN
PUSTU
GEGER
Belanja alat /bahan untuk Tersedianya alat Kegiatan 100% Pengelola Perawat Alat Tulis Maret
1
kegiatan kantor-alat tulis tulis kantor Administras Pustu dan Bidan
kantor i Pustu Geger Pustu

Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Ruangan 100% Pengelola Perawat Alat listrik April
listrik dan elektronik Pustu Pustu dan Bidan
Geger Pustu
Belanja alat bahan untuk Tersedianya alat Ruangan 100% Pengelola Perawat Perlengkapa Mei
kegiatan kantor-perabot bahan untuk Pustu Pustu dan Bidan n kantor
2 kantor kegiatan kantor- Geger Pustu
perabot kantor
Tisu 12 Buah x 15,000 = 180,000

kain pel 4 Buah x 10,000 = 40,000
Sapu 2 Buah x 25,000 = 50,000
Kemucing 1 Buah x 17,000 = 17,000
Belanja suku cadang -suku Tersedianya suku Kegiatan 100% Pengelola Perawat Alat Juni
cadang alat kedokteran cadang -suku UKP Pustu Pustu dan Bidan kesehatan
3
cadang alat Geger Pustu
kedokteran
Dopler 1 Buah x 900,000 = 900,000
Stetoskop 1 unit x 165,000 = 165,000
Hanscon panjang 6 Pasang x 19,800 = 150,000
Masker 6 kotak x 55,000 = 330,000
Belanja jasa tenaga kesehatan tersedianya biaya jasa Sampah 12 bulan Pengelola Perawat Sampah Bidan/ Januari sd
Pembakaran sampah medis Pustu dan Bidan medis Perawat Desember
medis
4 Geger Pustu Ponkesdes
dan
Sanitarian
Belanja modal pengadaan meubelair Tersedianya Ruangan 1 kali Pengelola Perawat Mebel Nopember
5 meubeliar Pustu Pustu dan Bidan
Geger Pustu
Belanja pemeliharaan Tersedianya biaya Bangunan 1 kali PJ - - - Rekanan Oktober

bangunan gedung-bangunan pemeliharaan Pustu Bangunan
gedung tempat kerja- bangunan gedung- Prasarana
bangunan gedung kantor bangunan gedung dan
tempat kerja- Peralatan
6 bangunan gedung
kantor
Pengadaan alat rumah tangga Tersedianya Ruangan Pengelola - - - Rekanan Juli

perlengkapan alat Pustu Pustu
7 rumah tangga 1 kali% Geger
Korden 8 M2 X 350,000 2,800,000

JUMLAH 102,320,400
MENGETAHUI
KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep., Ners RAVI PUTRA PERDANA, A.Md., Ke

NIP. 19700514 199703 1 003 NIP. 19981022 202012 1 003
INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAN

alat tulis kantor

listrik dan
elektronik

alat bahan
untuk kegiatan
kantor-perabot
kantor
suku cadang -
suku cadang
alat kedokteran

biaya jasa
Pembakaran
sampah medis
pengadaan kesehatan primer
meubelair

biaya
pemeliharaan
bangunan
gedung-
bangunan
gedung tempat
kerja-bangunan
gedung kantor
Tersedianya JKN Non Kapitasi

perlengkapan alat
rumah tangga

NIP. 19981022 202012 1 003
PUSKESMAS PEMBANTU KEDOYO
TAHUN 2022

UPAYA TARGET MITRA
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN PENANGGU PELAKSA KEBUTUHAN ANGGARAN
KESEHATAN SASARAN KERJA
NG JAWAB METODE ALAT NAAN
TENAGA
PUSKESMAS
PEMBANTU
KEDOYO
1 Belanja alat /bahan untuk Tersedianya alat Kegiatan 100% Pengelola Perawat Alat Tulis Maret
kegiatan kantor-alat tulis tulis kantor Administrsi Pustu dan Bidan
kantor Pustu Pustu

2 Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Ruangan 100% Pengelola Perawat Alat listrik April
Pustu
3 Belanja alat bahan untuk Tersedianya alat Ruangan 100% Pengelola Perawat Perlengkapa Mei
kantor kegiatan kantor- Pustu
perabot kantor
Tisu 12 Buah x 15,000 = 180,000

kain pel 4 Buah x 10,000 = 40,000
Sapu 2 Buah x 25,000 = 50,000
Kemucing 1 Buah x 17,000 = 17,000
4 Belanja suku cadang -suku Tersedianya suku Kegiatan 100% Pengelola Perawat Alat Juni
cadang alat Pustu
kedokteran
Dopler 1 Buah x 900,000 = 900,000
Stetoskop 1 unit x 165,000 = 165,000
Masker 6 kotak x 55,000 = 330,000
Timbangan berat badan 1 Buah x 138,000 = 138,000
5 Belanja jasa tenaga kesehatan tersedianya biaya jasa Sampah 12 bulan Pengelola Perawat Sampah Bidan/ Januari sd
medis
Pustu Ponkesdes
dan
Sanitarian
6 Belanja pemeliharaan Tersedianya biaya Bangunan 1 Paket PJ Bangunan - - - Rekanan September

bangunan gedung-bangunan pemeliharaan Pustu Prasarana dan
gedung tempat kerja- bangunan gedung- Peralatan
bangunan gedung kantor bangunan gedung
tempat kerja-
bangunan gedung
kantor
JUMLAH 30,678,400
MENGETAHUI
NIP. 19700514 199703 1 003 NIP. 19981022 202012 1 003
INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAN

alat tulis kantor

listrik dan
elektronik

alat bahan
untuk kegiatan
kantor-perabot
kantor
suku cadang -
suku cadang
alat kedokteran

biaya jasa
Pembakaran
sampah medis

biaya
pemeliharaan
bangunan
gedung-
bangunan
gedung tempat
kerja-bangunan
gedung kantor

NIP. 19981022 202012 1 003
PUSKESMAS PEMBANTU NYAWANGAN
TAHUN 2022

WAKTU
JAWAB
PUSKESMAS
PEMBANTU
NYAWANGAN
1 Belanja alat /bahan untuk Tersedianya alat Kegiatan 100% Pengelola Perawat Alat Tulis Maret
kegiatan kantor-alat tulis tulis kantor Administrsi Pustu dan Bidan
kantor Pustu Nyawangan Pustu
2 Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Ruangan 100% Pengelola Perawat Alat listrik April
Nyawangan Pustu
3 Belanja alat bahan untuk Tersedianya alat Ruangan 100% Pengelola Perawat Perlengkapa Mei
kantor kegiatan kantor- Nyawangan Pustu
perabot kantor
Tisu 12 Buah x 13,000 = 156,000

kain pel 4 Buah x 10,000 = 40,000
Sapu 2 Buah x 25,000 = 50,000
Kemucing 1 Buah x 17,000 = 17,000
4 Belanja suku cadang -suku Tersedianya suku Kegiatan 100% Pengelola Perawat Alat Juni
cadang alat Nyawangan Pustu
kedokteran

Dopler 1 Buah x 900,000 = 900,000
Stetoskop 1 unit x 165,000 = 165,000
Masker 6 kotak x 55,000 = 330,000
5 Belanja jasa tenaga kesehatan tersedianya biaya jasa Sampah 12 bulan Pengelola Perawat Sampah Bidan/ Januari sd
medis
Pustu Ponkesde
s dan
Sanitarian
6 Belanja pemeliharaan Tersedianya biaya Bangunan 1 Paket PJ - - - Rekanan September

bangunan gedung-bangunan pemeliharaan Pustu Bangunan
gedung tempat kerja- bangunan gedung- Prasarana
bangunan gedung kantor bangunan gedung dan
tempat kerja- Peralatan
bangunan gedung
kantor
JUMLAH 30,389,000
MENGETAHUI
NIP. 19700514 199703 1 003 NIP. 19981022 202012 1 003
INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAN

alat tulis kantor

listrik dan
elektronik

alat bahan
untuk kegiatan
kantor-perabot
kantor
suku cadang -
suku cadang
alat kedokteran
JKN Non
Kapitasi

biaya jasa
Pembakaran
sampah medis

biaya
pemeliharaan
bangunan
gedung-
bangunan
gedung tempat
kerja-bangunan
gedung kantor

NIP. 19981022 202012 1 003
PROGRAM PENAGGULANGAN PENYAKIT KRONIS (PROLANIS)
TAHUN 2022

JAWAB
PROLANIS
1 Jasa Pelayanan kesehatan Tersedianya PNS 12 Bulan KPA - - - Kasda,Ba Januari sd
Bagi ASN layanan keuangan nk Jatim Desember

1 Paket x 30,000,000 = 30,000,000
Bagi ASN ( Prolanis)
2 Makanan dan minuman Tersedianya Peserta 12 Bulan Pengelola Makanan rekanan Januari sd
jamuan tamu makanan dan kegiatan Program dan Desember
minuman untuk Prolanis Prolanis minuman
pelaksanaan
kegiatan
Snack rapat biasa 2300 Kotak x 15,000 = 34,500,000
3 Penyuluhan atau Tersedianya biaya Peserta 12 kali Pengelola narasumber - Materi,Proy Januari sd
pendampingan Penyuluhan atau kegiatan Program ektor Desember
pendampingan Prolanis Prolanis
Pemateri 12 OB x 200,000 = 2,400,000
4 Jasa tenaga ahli Tersedianya Jasa Peserta 24 Kali Pengelola Instruktur - Soundsyste Januari sd
tenaga ahli untuk kegiatan Program senam m Desember
pelaksanaan Prolanis Prolanis
kegiatan
Jasa instruktur senam 24 Orang x 150,000 = 3,600,000

/Keg
5 Jasa pelaksanaan transaksi Tersedianya jasa Klaim 1 Paket Pejabat - - Rekening Bank Jatim Januari sd
keuangan pelaksanaan pembayaran Keuangan koran,penga Desember
transaksi keuangan Prolanis juan klaim
Prolanis
Biaya tranfer 1 Paket x 250,000 = 250,000
JUMLAH 70,750,000
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG PENGELOLA PROGRAM PROLANIS
KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep., Ners TRI SURYANTI,S.Tr.Keb

NIP. 19700514 199703 1 003 NIP. 19710423 199203 1 002
INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAN
Terpenuhinya Prolanis
layanan
keuangan
makanan dan
minuman
untuk
pelaksanaan
kegiatan
biaya
Penyuluhan
atau
pendampingan
Jasa tenaga
ahli untuk
pelaksanaan
kegiatan
jasa
pelaksanaan
transaksi
keuangan
ENGELOLA PROGRAM PROLANIS
TRI SURYANTI,S.Tr.Keb
NIP. 19710423 199203 1 002
TAHUN 2021
KEBUTUHAN WAKTU
UPAYA TARGET PENANGG MITRA INDIKATOR SUMBER
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN SUMBER PELAKSAN KEBUTUHAN ANGGARAN
KESEHATAN SASARAN UNG
DAYA
KERJA
AAN
KINERJA PEMBIAYAAN
JAWAB
1 IMUNISASI
Belanja alat tulis kantor Tersedianya alat tulis Pengelola 100% KPA rekanan Maret,Juli,S Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
kantor ruangan eptember tulis kantor
Imunisasi
Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Pengelola 100% KPA rekanan Desember Terpenuhinya alat JKN Non Kapitasi
listrik dan elektronik ruangan listrik dan
Imunisasi elektronik
Lampu 2 buah x 97,000 = 194,000
Belanja Peralatan Kebersihan dan Terpenuhinya JKN Kapitasi

Bahan Pembersih Tersedianya Peralatan Pengelola Peralatan
Januari,mei,
Kebersihan dan Bahan ruangan 100% KPA rekanan Kebersihan dan
Agustus
Pembersih Imunisasi Bahan Pembersih
Tisu 6 Buah x 15,000 = 90,000
Tempat sampah injak Buah x 125,000 = -
Kemocing Buah x 39,500 = -
Belanja alat kesehatan Pengelola Terpenuhinya JKN Kapitasi

Tersedianya belanja
ruangan 100% KPA rekanan Mei belanja alat
alat kesehatan kesehatan
Imunisasi
Bengkok 1 Buah x 40,000 = 40,000
Safety box 12 Buah x 30,000 = 360,000
Timbangan badan Buah x 137,500 = -
Belanja jasa kerja Pengelola terpenuhinya JKN Kapitasi

tersedianya belanja Januari sd belanja jasa kerja
ruangan 12 bulan KPA rekanan
jasa kerja Desember
Imunisasi
Belanja sarung tangan Pengelola terpenuhinya JKN Non Kapitasi

tersedianya sarung
ruangan 100% KPA rekanan Juni sarung tangan
tangan
Imunisasi
Belanja Masker Pengelola Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
Tersedianya belanja belanja masker
ruangan 100% KPA rekanan September
masker
Imunisasi
Masker 4 kotak x 350,000 = 1,400,000
Belanja barang inventaris Pengelola Terpenuhinya pelayanan kesehatan

Tersedianya barang
ruangan 100% KPA rekanan Februari barang inventaris primer
inventaris
Imunisasi
Jam dinding Buah x 140,000 = -
Pengelola JKN Kapitasi

Tersedianya belanja Terpenuhinya
Belanja cetak ruangan 100% KPA rekanan Juni
cetak belanja cetak
Imunisasi
Register penjaringan UKS 6 Buah x 85,000 = 510,000
Belanja Barang Inventaris Tersedianya Barang Pengelola Tersedianya pelayanan kesehatan

Inventaris ruangan 100% KPA rekanan Februari Barang Inventaris primer
Imunisasi
Kipas angin 1 buah x 500,000 = 500,000
2 RUANG KIA
Belanja alat tulis kantor Tersedianya alat tulis Pengelola 12 bulan KPA Rekanan Maret,Juli,S Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
kantor ruangan KIA eptember tulis kantor
Bolpoint 5 bok x 36,000 = 180,000
Gunting 2 Buah x 7,500 = 15,000
Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Pengelola 12 bulan KPA Rekanan Desember Terpenuhinya alat JKN non Kapitasi
listrik dan elektronik ruangan KIA listrik dan
elektronik
Lampu 2 buah x 97,000 = 194,000
Belanja Peralatan Kebersihan dan Tersedianya Peralatan Pengelola 12 bulan KPA Rekanan Januari,Mei, Terpenuhinya JKN kapitasi
Bahan Pembersih Kebersihan dan Bahan ruangan KIA desember Peralatan
Pembersih Kebersihan dan
Bahan Pembersih
Tisu 60 Buah x 15,000 = 900,000
Belanja alat kesehatan Tersedianya alat Pengelola 12 bulan KPA Rekanan Mei Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
kesehatan ruangan KIA kesehatan
Bengkok 2 Buah x 40,000 = 80,000
Reflek hammer 2 Buah x 100,000 = 200,000
Safety box 6 Buah x 30,000 = 180,000
Mikrotoice 2 Buah x 40,000 = 80,000
Alkohol 12 buah x 35,000 420,000
Belanja jasa kerja Tersedianya belanja Pengelola 12 bulan KPA Rekanan Januari sd Terpenuhinya JKN Kapitasi
jasa kerja ruangan KIA Desember belanja jasa kerja
Belanja sarung tangan Tersedianya belanja Pengelola 12 bulan KPA Rekanan Juni Terpenuhinya JKN non kapitasi
sarung tangan ruangan KIA belanja sarung
tangan
Hanscon panjang 20 Pasang x 50,000 = 1,000,000
Belanja Masker Tersedianya masker Pengelola 12 bulan KPA Rekanan September Terpenuhinya JKN non kapitasi
ruangan KIA masker
Masker 12 kotak x 350,000 = 4,200,000
Belanja modal pengadaan alat Pengelola 1 kali KPA rekanan agustus Terpenuhinya JKN Kapitasi
pendingin Tersedianya Belanja ruangan KIA Belanja modal
modal pengadaan alat pengadaan alat
pendingin pendingin
3 RUANG GIZI
1. Memberikan konseling
Meningkatnya cakupan
tentang IMD dan ASI
ASI Eksklusif.
Eksklusif 2. Memberikan
Menurunnya angka
konseling tentang Pasien bumil dan Sasaran, leaflet, KIA, jejaring
Asuhan gizi pasien bumil dan busui 100% Nutrisionis Senin - Sabtu kesakitan.
pentingnya gizi bumil dan menyususi food model Puskesmas
Meningkatnya
busui 3. Menunjang proses
pengetahuan bumil dan
penyembuhan pasien pasca
busui tentang gizi
persalinan
gizi kepada ibu bayi, balita Menurunkan angka
dan anak sesuai kebutuhan 2. kesakitan.
Memberikan pengetahuan BP, KIA,
Ibu pasien bayi, Sasaran, leaflet, Meningkatnya
Asuhan gizi pasien bayi, balita, anak dan pemahaman pentingnya 100% Nutrisionis jejaring Senin - Sabtu
balita dan anak food model pengetahuan ibu
gizi bayi, balita dan anak Puskesmas
pada ibu 3. Mencegah dan tentang gizi bayi,
menurunkan angka balita dan anak
prevalensi gizi buruk
Menurunnya angka
BP, KIA, kesakitan dan
gizi sesuai dengan preskripsi Sasaran, leaflet,
Asuhan gizi pasien dewasa, pra lansia, lansia Pasien dewasa 100% Nutrisionis jejaring Senin - Sabtu meningkatnya
diit 2. Menunjang proses food model
Puskesmas pengetahuan pasien
penyembuhan pasien
tentang gizi
Menunjang kegiatan Pasien dan Leaflet Januari -
Fotocopi leaflet diit Nutrisionis Leaflet 5 jenis x 1 rim x 600 = 1,500,000 Leaflet terfotokopi
pelayanan gizi keluarga difotokopi Desember
Terpenuhinya belanja
Belanja alat kesehatan Terpenuhinya alat kesehatan Pasien 100% Nutrisionis Rekanan Jan-Des JKN Kapitasi
alat kesehatan
Baby Length Board 7 buah x 2,000,000 = 14,000,000
Microtoice 36 buah x 50,000 = 1,800,000
Alkohol Swab 5 box x 35,000 = 175,000

Easy Touch GCHb 3 buah x 700,000 = 2,100,000
Easy Touch Test Strips 20 tube x 200,000 = 4,000,000
Blood Lancet @ 100 5 box x 65,000 = 325,000
Dokumen keeper 1 buah x 55,000 = 55,000
Snail plastik 20 buah x 10,000 = 200,000
Pensil 3 lusin x 36,000 = 108,000
Tisue 12 buah x 15,000 = 180,000
Alat pengharum ruangan 1 buah x 115,000 = 115,000
Iodina Tes 70 buah x 75,000 = 5,250,000
Pemasak, Senin - Minggu Terselenggaranya

Belanja bahan makanan pasien dan isi ulang Menyediakan makan pasien Sasaran, bahan
Pasien rawat inap 100% Mina W petugas pemberian makanan JKN
tabung gas rawat inap makanan
instalasi gizi pada pasien rawat inap
6,000 OH x 20,000 = 120,000,000 APBD
DAU
Belanja Modal Pengadaan Komputer Menyediakan

Ruang gizi 1 kali Mina W rekanan Juni 1 unit x 14,000,000 = 14,000,000
PC/Laptop dsb komputer/laptop/notebook
4 RUANG LOKET
Belanja alat tulis kantor Tersedianya layanan Pengelola loket 12 bulan KPA Rekanan Jan-des Terpenuhinya JKN Kapitasi
belanja alat tulis dan pasien layanan belanja
kantor alat tulis kantor
Isi Staples 3 Dos x 40,000 = 120,000
Bolpoint 12 Lusin x 36,000 = 432,000
Amplop besar 10 Dos x 22,500 = 225,000
Standbook 20 pasang x 40,000 = 800,000
Catrige 1 Buah x 375,000 = 375,000
Belanja Cetak Tersedianya belanja Pengelola loket 12 bulan KPA Rekanan Jan-des Terpenuhinya JKN Kapitasi
cetak dan pasien belanja cetak
Balangko kirkes 20 bendel x 26,000 = 520,000
Blangko CPW 20 bendel x 26,000 = 520,000
Buku Agenda Keluar Masuk200lbr Buah x 47,500 -
Kartu status gigi 4 Rim x 181,500 = 726,000
Kartu status peserta KB 1 Rim x 181,500 = 181,500
KTP 5000 Lembar x 3,500 = 17,500,000
lembar kartu ibu 2 Rim x 181,500 = 363,000
Lembar pernyataan persetujuan 10 Rim 1,815,000
umum x 181,500 =
Lembar persetujuan tindakan 2 Rim 363,000
anastesi x 181,500 =
lembar persetujuan tindakan medis 10 Rim x 181,500 = 1,815,000
Lembar rujukan 3 Rim x 181,500 = 544,500
lembar status anak 5 Rim x 181,500 = 907,500
lembar status rawat jalan 10 Rim x 181,500 = 1,815,000
Map Pasien 5000 Buah x 9,000 = 45,000,000
Resep 50 bendel x 30,000 = 1,500,000
Belanja modal pengadaan meubelair Terpenuhinya belanja Ruang loket 12 bulan KPA Rekanan Januari Terpenuhinya pelay kesehatan
pengadaan meubelair belanja meubelair primer
Rak map pasien buah x 1,500,000 -
5 RUANG APOTIK
Belanja Obat-Obatan Tersedianya Obat- Januari s/d Terpenuhinya JKN Kapitasi
Pasien 100% KPA rekanan 1 paket x 100,000,000 = 100,000,000
Obatan Desember Obat-Obatan
Belanja alat tulis kantor Tersedianya alat tulis Ruangan 100% KPA rekanan Maret,Juli,S Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
kantor Apotek eptember tulis kantor
Isi Staples 10 Dos x 40,000 = 400,000
Gunting Buah x 7,500 = -
Pensil 1 Lusin x 36,000 = 36,000
Map snel kertas 1 Pak x 45,000 = 45,000
Map snel plastik 70 Buah x 10,000 = 700,000
Buku tulis isi 38 lembar 6 Buah x 4,500 = 27,000
Binder klip kecil no 107 10 Buah x 5,000 = 50,000
Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Ruangan 100% KPA rekanan Desember Terpenuhinya alat JKN Non Kapitasi
listrik dan elektronik Apotek listrik dan
elektronik
Lampu 2 buah x 97,000 = 194,000
Belanja Peralatan Kebersihan dan Tersedianya Peralatan Ruangan 100% KPA rekanan Januari,mei, Terpenuhinya JKN Kapitasi
Bahan Pembersih Kebersihan dan Bahan Apotek Agustus Peralatan
Bahan Pembersih
Tisu 12 Buah x 15,000 = 180,000
Sapu ijuk 1 Buah x 17,000 = 17,000
Plastik klip 10 x 6 = -
Kresek kecil 300 Pak x 10,000 = 3,000,000
Alat pengharum ruangan 1 Buah x 115,000 = 115,000
Belanja Masker Tersedianya Masker Ruangan 100% KPA rekanan September Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
Apotek Masker
Masker 6 kotak x 350,000 = 2,100,000
Belanja modal pengadaan Tersedianya Ruangan 1 kali\ KPA rekanan Maret Terpenuhinya JKN Kapitasi
peralatan/perlengkapan komputer peralatan/perlengkapa Apotek peralatan/perlengk
n komputer apan komputer
Printer 1 unit x 5,000,000 = 5,000,000
Belanja alat kesehatan Tersedianya alat Ruangan 100% KPA rekanan Juli Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
kesehatan Apotek kesehatan
Kertas puyer 1 Paket x 3,500,000 = 3,500,000
6 RUANG BP
Belanja alat tulis kantor Tersedianya alat tulis Ruangan Poli 12 bulan KPA rekanan Maret,Juli,S Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
kantor Umum eptember tulis kantor
Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Ruangan Poli 12 bulan KPA rekanan Desember Terpenuhinya alat JKN Non Kapitasi
listrik dan elektronik Umum listrik dan
elektronik
Lampu 2 buah x 97,000 = 194,000
Belanja modal pengadaan Tersedianya Ruangan Poli 1 kali\ KPA rekanan Maret Terpenuhinya JKN Kapitasi
peralatan/perlengkapan komputer peralatan/perlengkapa Umum peralatan/perlengk
Printer 1 buah x 5,000,000 = 5,000,000
Belanja Peralatan Kebersihan dan Tersedianya Peralatan Ruangan Poli 12 bulan KPA rekanan Januari,mei, Terpenuhinya JKN Kapitasi
Bahan Pembersih Kebersihan dan Bahan Umum Agustus Peralatan
Bahan Pembersih
Tisu 12 Buah x 15,000 = 180,000
Belanja alat kesehatan Tersedianya belanja Ruangan Poli 12 bulan KPA rekanan Mei Terpenuhinya JKN Kapitasi
alat kesehatan Umum belanja alat
kesehatan
Stethoscope Littmann Buah x 1,700,000 = -
Thermometer infrared 1 Buah x 450,000 = 450,000
Belanja jasa kerja tersedianya belanja Ruangan Poli 12 bulan KPA rekanan Januari sd terpenuhinya JKN Kapitasi
jasa kerja Umum Desember belanja jasa kerja
Belanja sarung tangan tersedianya sarung Ruangan Poli 12 bulan KPA rekanan Juni terpenuhinya JKN Non Kapitasi
tangan Umum sarung tangan
Belanja Masker Tersedianya belanja Ruangan Poli 12 bulan KPA rekanan September Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
masker Umum belanja masker
Masker 15 kotak x 350,000 = 5,250,000
7 POLI GIGI
bahan obat dan alat gigi Tersedianya alat dan Ruang poli gigi 12 bulan KPA dokter gigi Maret,Juli,S Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
bahan gigi eptember dan bahan obat
gigi
pisau scaler 1 pak x 600,000 = 600,000
Microbrush bounding 4 Buah x 600,000 = 2,400,000
Mata bur round,fissure,inverted 2 pak x 300,000 = 600,000
Bein besar 1 Buah x 150,000 = 150,000
Mes/scalpel 1 pak x 100,000 = 100,000
Alpine stone 2 Buah x 100,000 = 200,000
Tang dewasa anterior sisa akar 1 Buah x 150,000 = 150,000
celluloid strip 2 pak x 150,000 = 300,000
Articulating papper 3 pak x 250,000 = 200,000
plastik filling instrumen kecil 2 buah x 100,000 = 200,000
Agate spatel 2 Buah x 100,000 = 200,000
Tricresolformalin 4 Buah x 400,000 = 1,600,000
CHKM 4 Buah x 400,000 = 1,600,000
Alkohol 5 Buah x 250,000 = 1,250,000
Komposit 5 Buah x 400,000 = 2,000,000
Bounding 3 Buah x 300,000 = 900,000
Cemen powder dan liquit 3 Buah x 150,000 = 450,000
Endometason powder 3 Buah x 200,000 = 600,000
Eugenol 4 Buah x 75,000 = 300,000
fuji X 5 Buah x 400,000 = 2,000,000
Belanja sarung tangan tersedianya sarung Ruang poli gigi 12 bulan KPA rekanan Juni terpenuhinya JKN Non Kapitasi
tangan sarung tangan
Belanja Masker Tersedianya belanja Ruang poli gigi 12 bulan KPA rekanan September Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
masker belanja masker
Masker 20 kotak x 350,000 = 7,000,000
Belanja pemeliharaan alat kesehatan Tersedianya belanja Dental Unit KPA rekanan Terpenuhinya JKN Kapitasi
pemeliharaan alat Maret,septe belanja
kesehatan 2 kali pemeliharaan alat
mber
kesehatan
Servis dental unit 2 Kali x 1,800,000 = 3,600,000
8 LABORATORIU
M
Belanja alat tulis kantor Tersedianya alat tulis ruang 12 bulan KPA rekanan Maret,Juli,S Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
kantor Laboratorium eptember tulis kantor
Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat ruang 12 bulan KPA rekanan Desember Terpenuhinya alat Pelayanan
listrik dan elektronik Laboratorium listrik dan kesehatan Primer
elektronik
Lampu 2 buah x 97,000 = 194,000
Belanja Peralatan Kebersihan dan Tersedianya Peralatan ruang 12 bulan KPA rekanan Januari,mei, Terpenuhinya JKN Kapitasi
Bahan Pembersih Kebersihan dan Bahan Laboratorium Agustus Peralatan
Bahan Pembersih
Tisu 12 Buah x 15,000 = 180,000
Belanja alat kesehatan Tersedianya belanja ruang 12 bulan KPA rekanan Mei Terpenuhinya JKN Kapitasi
alat kesehatan Laboratorium belanja alat
kesehatan
Belanja jasa kerja tersedianya belanja ruang 12 bulan KPA rekanan Januari sd terpenuhinya JKN Kapitasi
jasa kerja Laboratorium Desember belanja jasa kerja
Pembakaran sampah medis 18 Paket x 35,000 x Kg = 630,000
Belanja sarung tangan tersedianya sarung ruang 12 bulan KPA rekanan Juni terpenuhinya JKN Non Kapitasi
tangan Laboratorium sarung tangan
Belanja Masker Tersedianya belanja Pengelola 12 bulan KPA rekanan September Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
masker ruangan belanja masker
Laboratorium
Masker 12 kotak x 350,000 = 4,200,000
Bahan laboratorium ruang 12 bulan KPA rekanan September Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
tersedianya belanja Laboratorium belanja bahan
bahan laboratorium laboratorium
Alat GDA Asam urat cholesterol 1 buah x 800,000 800,000
Botol EDTA 10 bok x 285,000 2,850,000
Box obyek glass 100 grey 2 bok x 150,000 300,000
Cellclean 3 bok x 1,750,000 5,250,000
Cellpack 6 bok x 2,750,000 16,500,000
Easytouch hb 1 x 350,000 350,000
Eightcheck-3 WP Assay Sheet 2 bok x 1,750,000 3,500,000
Gol darah onelab anti D 3 bok x 157,000 471,000
Haematologi sahli 2 bok x 350,000 700,000
Imersion oil 100 ml 2 bok x 350,000 700,000
Kertas golongan darah 30 bok x 70,000 2,100,000
Obyek glass frosted 50 10 bok x 15,850 158,500
Reagen widal 3 bok x 700,000 2,100,000
Reagent golongan darah onelab(anti 3 bok x 400,000
A,B,AB) 1,200,000
Stik easy touch hb 20 bok x 250,000 5,000,000
Strip AS URAT 55 bok x 175,000 9,625,000
Strip Cholesterol 80 bok x 300,000 24,000,000
Strip GDA 55 bok x 175,000 9,625,000
Stromatolyzer 5 bok x 2,300,000 11,500,000
Tes kehamilan stip 25 bok x 50,000 1,250,000
Urine stik 2 bok x 195,000 390,000
Yellow tip 2 bok x 175,000 350,000
Belanja modal pengadaan alat ruang 1 kali KPA rekanan November Terpenuhinya JKN Kapitasi
laboratorium kimia tersedianya belanja Laboratorium belanja modal
laboratorium kimia laboratorium
kimia
Fotometer 1 Unit x 90,000,000 90,000,000
9 RUANG P2PL
Belanja Alat Tulis Kantor Tersedianya alat tulis Pengelola 100% KPA rekanan Maret,Juli,S Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
kantor ruangan P2PL eptember tulis kantor
Catrige 1 Buah x 375,000 = 375,000
Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Pengelola 100% KPA rekanan Desember Terpenuhinya alat JKN Non Kapitasi
listrik dan elektronik ruangan P2PL listrik dan
elektronik
Lampu 2 buah x 97,000 = 194,000
Belanja Peralatan Kebersihan dan Tersedianya Peralatan Pengelola 100% KPA rekanan Januari,mei, Terpenuhinya JKN Kapitasi
Bahan Pembersih Kebersihan dan Bahan ruangan P2PL Agustus Peralatan
Bahan Pembersih
Tisu 12 Buah x 15,000 = 180,000
Belanja alat kesehatan Tersedianya belanja Pengelola 100% KPA rekanan Mei Terpenuhinya JKN Kapitasi
alat kesehatan ruangan P2PL belanja alat
kesehatan
Safety box 2 Buah x 30,000 = 60,000
Metline 2 Buah x 10,000 = 20,000
Belanja jasa kerja tersedianya belanja Pengelola 12 bulan KPA rekanan Januari sd terpenuhinya JKN Kapitasi
jasa kerja ruangan BP Desember belanja jasa kerja
Belanja sarung tangan tersedianya sarung Pengelola 100% KPA rekanan Juni terpenuhinya JKN Non Kapitasi
tangan ruangan P2PL sarung tangan
Belanja Masker Tersedianya belanja Pengelola 100% KPA rekanan September Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
masker ruangan P2PL belanja masker
Masker 6 kotak x 350,000 = 2,100,000
Belanja cetak Tersedianya belanja Pengelola loket 12 bulan KPA Rekanan Jan-des Terpenuhinya JKN Kapitasi
cetak dan pasien belanja cetak
KMS Posbindu 200 Buah x 5,000 = 1,000,000
10 UGD
Belanja alat tulis kantor Tersedianya alat tulis Ruang UGD 100% KPA rekanan Maret,Juli,S Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
kantor eptember tulis kantor
Gunting 2 Buah x 7,500 = 15,000
Catrige 1 Buah x 375,000 = 375,000
Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Ruang UGD 100% KPA rekanan Desember Terpenuhinya alat JKN Non Kapitasi
listrik dan elektronik listrik dan
elektronik
Lampu 10 buah x 97,000 = 970,000
Belanja Peralatan Kebersihan dan Tersedianya Peralatan Ruang UGD 100% KPA rekanan Januari,mei, Terpenuhinya JKN Kapitasi
Bahan Pembersih Kebersihan dan Bahan Agustus Peralatan
Bahan Pembersih
Tisu 25 Buah x 15,000 = 375,000
Keset kecil Buah x 49,500 = -
Keset besar Buah x 100,000 = -
Hand towel Buah x 35,000 = -
Pengharum ruangan Refill 24 Buah x 55,000 = 1,320,000
Alat pel Buah x 150,000 = -
Sapu ijuk 4 Buah x 17,500 = 70,000
Pengharum kamar mandi 34 Buah x 45,000 = 1,530,000
Sikat Kamar Mandi Buah x 15,000 = -
Timba tempat air besar Buah x 60,000 = -
Detergen bubuk 30 Buah x 27,000 = 810,000
Plastik klip 10 x 6 Pak x 3,000 = -
pewangi setrika 51 Buah x 8,000 = 408,000
Belanja alat kesehatan Tersedianya belanja Ruang UGD 100% KPA rekanan Mei Terpenuhinya JKN Kapitasi
alat kesehatan belanja alat
kesehatan
Jelly EKG Buah x 30,000 = -
MY jelly catheter Buah x 30,000 = -
Safety box 40 Buah x 30,000 = 1,200,000
Blood set 100 Buah x 20,000 = 2,000,000
Spalk firsh aid Buah x 550,000 = -
Cervical collar Buah x 577,500 = -
Termometer infra red 2 Buah x 450,000 = 900,000
Spuit 10 cc 1 Bok x 120,000 = 120,000
Three Way foley chateter bok x 32,500 = -
Duk lubang steril Buah x 38,500 = -
Tensimeter aneroid 5 Buah x 280,000 = 1,400,000
Elastic bandage 4 inci pak x 24,200 = -
Surgical Needle 3 Paket x 125,000 = 375,000
Needle 27G 10 Bok x 75,000 = 750,000
Belanja jasa kerja tersedianya belanja Ruang UGD 12 bulan KPA rekanan Januari sd terpenuhinya JKN Kapitasi
jasa kerja Desember belanja jasa kerja
Belanja sarung tangan tersedianya sarung Ruang UGD 100% KPA rekanan Juni terpenuhinya JKN Non Kapitasi
tangan sarung tangan
Belanja Masker Tersedianya belanja Ruang UGD 100% KPA rekanan September Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
Masker 50 kotak x 150,000 = 7,500,000
Belanja pengadaan meubelair Tersedianya barang Ruang UGD 100% KPA rekanan Februari Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
inventaris barang inventaris
Belanja pengadaan alat kedokteran Tersedianya Ruang UGD 100% KPA rekanan Maret Terpenuhinya JKN Kapitasi
umum pengadaan alat pengadaan alat
kedokteran umum kedokteran umum
Kursi roda 2 Buah x 1,650,000 = 3,300,000
Belanja pengadaan alat kedokteran Tersedianya Ruang UGD 100% KPA rekanan Januari Terpenuhinya JKN Kapitasi
Jantung pengadaan alat pengadaan alat
kedokteran Jantung kedokteran
Jantung
EKG 2 Buah x 35,000,000 = 70,000,000
Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Tersedianya layanan Rujukan pasien 12 bulan KPA POM,rekan Januari sd Terpenuhinya JKN non kapitasi
dan Pelumas Bahan Bakar an Desember layanan Bahan
Minyak/Gas dan Bakar Minyak/Gas
Pelumas dan Pelumas
RUANG
11
RAWAT INAP
Belanja alat tulis kantor Tersedianya alat tulis Ruang Rawat 100% KPA rekanan Maret,Juli,S Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
kantor Inap eptember tulis kantor
Isi staples 1 Dos x 40,000 = 40,000
Bolpoint 12 Lusin x 36,000 = 432,000
Gunting 6 Buah x 7,500 = 45,000
Catrige 1 Buah x 375,000 = 375,000
Spidol permanen 24 Rim x 7,000 = 168,000
Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Ruang Rawat 100% KPA rekanan Desember Terpenuhinya alat JKN Non Kapitasi
listrik dan elektronik Inap listrik dan
elektronik
Lampu 20 buah x 97,000 = 1,940,000
Belanja Peralatan Kebersihan dan Tersedianya Peralatan Ruang Rawat 100% KPA rekanan Januari,mei, Terpenuhinya JKN Kapitasi
Bahan Pembersih Kebersihan dan Bahan Inap Agustus Peralatan
Bahan Pembersih
Tisu 40 Buah x 15,000 = 600,000
Keset kecil Buah x 49,500 = -
Pengharum ruangan refill 12 Buah x 55,000 = 660,000
Alat pel Buah x 150,000 = -
Sapu ijuk 5 Buah x 17,500 = 87,500
Kemocing 3 Buah x 39,500 = 118,500
Pengharum kamar mandi 34 Buah x 28,000 = 952,000
Sikat Kamar Mandi Buah x 15,000 = -
Pembersih kamar mandi 36 Buah x 46,000 = 1,656,000
Sabun cuci tangan 40 Buah x 30,000 = 1,200,000
Detergen bubuk 50 Buah x 27,000 = 1,350,000
Plastik 1 kg Pak x 13,000 = -
Sabun cuci Buah x 24,000 = -
Belanja alat kesehatan Tersedianya belanja Ruang Rawat 12 bulan KPA rekanan Mei Terpenuhinya JKN Kapitasi
alat kesehatan Inap belanja alat
kesehatan
Nasogastric tube Buah x 35,000 = -
Jelly Tube Buah x 28,000 = -
Safety box 200 Buah x 30,000 = 6,000,000
Alkohol swab Bok x 35,000 = -
Jelly EKG Buah x 27,500 = -
MY jelly catheter Buah x 27,500 = -
Safety box Buah x 3,200 = -
infus set dewasa Buah x 3,200 = -
infus set anak Buah x 3,500 = -
Blood set Buah x 3,600 = -
Iv chateter no 20 bok x 550,000 = -
Torniquet 5 Buah x 15,000 = 75,000
Belanja pengisian tabung gas Tersedianya belanja Ruang Rawat 12 bulan KPA rekanan Januari sd Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
pengisian tabung gas Inap Desember belanja pengisian
tabung gas
O2 6m3 100 tabung x 60,000 = 6,000,000
O2 1m3 100 tabung x 50,000 = 5,000,000
Belanja jasa kerja tersedianya belanja Ruang Rawat 12 bulan KPA rekanan Januari sd terpenuhinya JKN Kapitasi
jasa kerja Inap Desember belanja jasa kerja
Belanja Cetak Tersedianya layanan Ruang Rawat 1 Kali KPA rekanan Desember Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
belanja Cetak Inap layanan belanja
Cetak
Map Pasien 2000 Buah x 6,000 = 12,000,000
Lembar rawat jalan Rim x 181,500 = -
Pernyataan persetujuan rawat inap 4 Rim x 181,500 = 726,000
Lembar status rawat inap 4 Rim x 181,500 = 726,000
Lembar catatan dokter 5 Rim x 181,500 = 907,500
Lembar rencana asuhan
keperawatan 5 Rim x 181,500 = 907,500
Lembar tindakan keperawatan 5 Rim x 181,500 = 907,500
Lembar observasi 2 Rim x 181,500 = 363,000
Lembar persetujuan 2 Rim x 181,500 = 363,000
Formulir asuhan gizi dewasa Rim x 181,500 = -
Formulir asuhan gizi anak Rim x 181,500 = -
Formulir evaluasi asuhan gizi Rim x 181,500 = -
Lembar pengkajian pasien dan
keluarga 2 Rim x 181,500 = 363,000
Ringkasan pasien masuk dan keluar 2 Rim x 181,500 = 363,000
Lembar resume medis 2 Rim x 181,500 = 363,000
Surat keterangan dirawat Rim x 181,500 = -
lembar rujukan pasien 2 Rim x 181,500 = 363,000
lembar rujukan Poned 1 Rim x 181,500 = 181,500
Belanja penggandaan
Belanja sarung tangan tersedianya sarung Ruang Rawat 1 Kali KPA rekanan Juni terpenuhinya JKN Non Kapitasi
tangan Inap sarung tangan
Belanja Masker Tersedianya belanja Ruang Rawat 1 Kali KPA rekanan September Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
masker Inap belanja masker
Masker 60 kotak x 350,000 = 21,000,000
Belanja perjalanan dinas dalam Tersedianya Ruang Rawat 12 bulan KPA RS Januari sd Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
daerah perjalanan dinas Inap Desember perjalanan dinas
dalam daerah dalam daerah
Pendamping 180 OH x 50,000 = 9,000,000
Pengemudi 180 OH x 30,000 = 5,400,000
Belanja perjalanan dinas luar daerah Tersedianya Ruang Rawat 12 bulan KPA RS/RSJ Januari sd Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
perjalanan dinas luar Inap Desember perjalanan dinas
daerah luar daerah
Pendamping 5 OH x 125,000 = 625,000
Pengemudi 5 OH x 100,000 = 500,000
Belanja barang inventaris Tersedianya belanja Ruang Rawat 1 kali KPA Rekanan Pebruari Terpenuhinya Pelayanan
barang inventaris Inap belanja barang Kesehatan Primer
inventaris
Kursi stanlis Buah x 450,000 = -
Jam dinding Buah x 140,000 = -
Kipas angin Buah x 500,000 = -
Belanja modal pengadaan meubelair Tersedianya Ruang Rawat 1 kali KPA Rekanan Nopember Terpenuhinya Pelayanan
pengadaan meubelair Inap pengadaan Kesehatan Primer
meubelair
Belanja pengadaan alat kedokteran Tersedianya Ruang Rawat 100% KPA rekanan Maret Terpenuhinya JKN Kapitasi,JKN
umum pengadaan alat Inap pengadaan alat Non Kapitasi
kedokteran umum kedokteran umum
Matras Buah x 1,430,000 = -
bed side cabinet 10 Buah x 1,500,000 = 15,000,000
Pelumas dan Pelumas
12 RUANG PONED
Belanja alat tulis kantor Tersedianya alat tulis Ruangan Poned 1 kali KPA rekanan Maret,Juli,S Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
kantor eptember tulis kantor
Gunting 2 Buah x 7,500 = 15,000
Tersedianya alat Ruangan Poned 1 kali KPA rekanan Desember Terpenuhinya alat JKN Non Kapitasi
Belanja alat listrik dan elektronik listrik dan elektronik listrik dan
elektronik
Lampu 8 buah x 97,000 = 776,000
Belanja Peralatan Kebersihan dan Tersedianya Peralatan Ruangan Poned 1 kali KPA rekanan Januari,mei, Terpenuhinya JKN Kapitasi
Bahan Pembersih Kebersihan dan Bahan Agustus Peralatan
Bahan Pembersih
Tisu 12 Buah x 15,000 = 180,000
Keset kecil 2 Buah x 49,500 = 99,000
Keset besar 1 Buah x 110,000 = 110,000
Waslab 15 x 20 cm Buah x 16,500 = -
Handuk 40 x 80 cm Buah x 49,500 = -
Tempat sampah injak 2 Buah x 125,000 = 250,000
Alat pel 1 Buah x 150,000 = 150,000
Sapu ijuk 5 Buah x 17,500 = 87,500
Pengharum kamar mandi Buah x 28,000 = -
klorin 10 Buah x 50,000 = 500,000
Timba tempat air besar Buah x 60,000 = -
Kresek besar 30 Buah x 40,000 = 1,200,000
Plastik klip Pak x 3,000 = -
Belanja alat kesehatan Tersedianya belanja Ruangan Poned 1 kali KPA rekanan Mei Terpenuhinya JKN Kapitasi
alat kesehatan belanja alat
kesehatan
kacamata google untuk persalinan Buah x 25,000 = -
Sepatu boot pasang x 100,000 = -
celemek apron diposible Buah x 7,000 = -
panjang badab bayi Buah x 462,000 = -
Blood set 50 Buah x 10,000 = 500,000
umbilical cord kleb biru bok 137,500 = -
Rak instrumen beroda 2 Buah x 950,000 = 1,900,000
Belanja bahan perlengkapan pasien Tersedianya bahan Ruangan Poned 1 Kali KPA rekanan Agustus Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
perlengkapan pasien bahan
perlengkapan
pasien
Under pad 15 Bok x 60,500 = 907,500
Belanja jasa kerja tersedianya belanja Ruangan Poned 12 bulan KPA rekanan Januari sd terpenuhinya JKN Kapitasi
jasa kerja Desember belanja jasa kerja
Belanja sarung tangan tersedianya sarung Ruangan Poned 2 kali KPA rekanan Juni,Septem terpenuhinya JKN Non Kapitasi
tangan ber sarung tangan
Hanscon Panjang Obgyn 100 Pasang x 30,000 = 3,000,000
sarung tangan steril 10 Bok x 350,000 = 3,500,000
Sarung tangan 10 Bok x 150,000 = 1,500,000
Belanja Masker Tersedianya belanja Ruangan Poned 1 kali KPA rekanan September Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
Masker 5 kotak x 350,000 = 1,750,000
Belanja perjalanan dinas dalam Tersedianya Ruangan Poned 12 bulan KPA rekanan Januari sd Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
daerah perjalanan dinas Desember perjalanan dinas
dalam daerah dalam daerah
Pendamping 40 OH x 50,000 = 2,000,000
Pengemudi 40 OH x 30,000 = 1,200,000
belanja modal pengadaan alat Tersedianya alat Ruangan Poned 12 bulan KPA rekanan Oktober Terpnuhinya alat JKN Kapitasi
kesehatan kesehatan kesehatan
lampu tindakan Gynekologi Buah x 1,210,000 = -
meja troli 2 rak 1 Buah x 1,595,000 = 1,595,000
Belanja modal pengadaan alat Ruangan Poned 2 kali KPA rekanan Februari ,Apr Terpnuhinya JKN Kapitasi
pendingin il Belanja modal
Tersedianya Belanja
pendingin pendingin
Belanja Barang Inventaris Tersedianya Barang Ruangan Poned Tersedianya JKN Non Kapitasi
1 kali% KPA rekanan Februari
Inventaris Barang Inventaris
Korden ruang tindakan 2 Buah X 975,000 1,950,000
Pelumas dan Pelumas
13 TU
Honorarium Penanggung jawab Tersedianya layanan Pengelola 1 Paket KPA Komputer,Inte Kasda,Bank Januari sd Terpenuhinya JKN Kapitasi
Pengelola Keuangan keuangan Manajemen rnet,ATK jatim Desember layanan keuangan
Honorarium Penanggung jawab 1 Paket x 68,310,000.00
Pengelola Keuangan = 68,310,000
Honorarium pejabat pengadaan Tersedianya Pejabat 1 Paket KPA Komputer,Inte Kasda,Bank Januari sd Terpenuhinya JKN Kapitasi
barang dan jasa Honorarium pejabat pengadaan rnet,ATK jatim Desember Honorarium
pengadaan barang dan barang dan jasa pejabat pengadaan
jasa barang dan jasa
1 Paket x 6,120,000.00 = 6,120,000
Iuran Jaminan Kesehatan ASN Tersedianya Iuran ASN 1 Paket KPA Komputer,Inte Kasda,Bank Januari sd Terpenuhinya JKN Kapitasi
Jaminan Kesehatan rnet,ATK jatim Desember Iuran Jaminan
ASN Kesehatan ASN
1 Paket x 39,200,000.00 = 39,200,000
Alat/bahan untuk kegiatan kantor- Tersedianya alat tulis Pengelola 1 kali KPA rekanan Maret Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
alat tulis kantor kantor Manajemen tulis kantor
Amplop besar 50 Dos x 22,500 = 1,125,000
Baterai kecil 50 buah x 3,000 = 150,000
Binder clip besar No.200 10 pak x 27,000 = 270,000
Binder clip kecil No.107 20 pak x 5,000 = 100,000
Bolpoint 20 Dus x 38,000 = 760,000
Correctionpen 30 buah x 27,500 = 825,000
gunting 5 buah x 7,500 = 37,500
Isi staples 20 dos x 40,000 = 800,000
Kertas HVS 70 gr (A4) 10 rim x 48,000 = 480,000
Kertas hvs 70 gram (Folio) 140 rim x 50,000 = 7,000,000
Map kertas 10 pak x 36,000 = 360,000
Map kertas Snel 4 pak x 45,000 = 180,000
Map plastik snel 100 buah x 10,000 = 1,000,000
Odrner besar 40 buah x 21,500 = 860,000
Odrner sedang 20 buah x 20,000 = 400,000
Paper Clip 20 slop x 27,000 = 540,000
Pensil 2 lusin x 36,000 = 72,000
Penghapus 10 buah x 2,000 = 20,000
perfurator 10 buah x 37,000 = 370,000
Staples kecil 20 buah x 17,000 = 340,000
Tinta printer 36 buah x 200,000 = 7,200,000
Belanja Peralatan Kebersihan dan Tersedianya Peralatan Pengelola 3 kali KPA rekanan Januari,mei, Terpenuhinya JKN Kapitasi
Bahan Pembersih Kebersihan dan Bahan Manajemen Agustus Peralatan
Bahan Pembersih
Tisu 12 Buah x 10,000 = 120,000
Sapu ijuk Buah x 17,500 = -
Belanja Cetak dan penggandaan Tersedianya layanan Pengelola 1 Kali KPA rekanan Januari- Terpenuhinya JKN
belanja Cetak dan Manajemen Desember layanan belanja Kapitasi,Pelayanan
penggandaan Cetak dan kesehatan Primer
penggandaan
Surat tanda setoran 12 bendel x 90,000 = 1,080,000
Kwitansi tindakan 12 Bendel x 20,000 = 240,000
Bend 26 30 Buku x 22,000 = 660,000
Belanja/langganan telepon Tersedianya layanan Pelaksana 12 Bulan KPA Telkom Januari sd 12 Bulan x 150,000 = 1,800,000 Terpenuhinya JKN Kapitasi
telepon sistem Desember layanan informasi
informasi Puskesmas
Puskesmas
Belanja Air Tersedianya layanan Pelaksana 12 Bulan KPA PDAM Januari sd 12 Bulan x 450,000 = 5,400,000 Terpenuhinya JKN Kapitasi
air rumah tangga Desember layanan air
Puskesmas
Belanja Listrik Tersedianya layanan Pelaksana 12 Bulan KPA PLN Januari sd 12 Bulan x 5,000,000 = 60,000,000 JKN Kapitasi
listrik rumah tangga Desember Terpenuhinya
Puskesmas layanan listrik
Belanja/langganan internet Tersedianya layanan Pelaksana 12 Bulan KPA Rekanan Januari sd 12 Bulan x 3,500,000 = 42,000,000 Terpenuhinya JKN Kapitasi
internet sistem Desember layanan informasi
informasi Puskesmas
Puskesmas
Belanja jasa paket/pengiriman Tersedianya layanan Pelaksana 12 Bulan KPA Bank Jatim Januari sd 15 Paket x 15,000 x = 225,000 Terpenuhinya JKN Kapitasi
jasa paket/pengiriman rumah tangga Desember layanan jasa
Puskesmas paket/pengiriman
Belanja Sertifikasi dan Kalibrasi Tersedianya layanan Karyawan KPA Rekanan Juli Terpenuhinya JKN Kapitasi
sertifikasi dan Puskesmas layanan sertifikasi
kalibrasi 1 kali dan kalibrasi
Centrifuge 1 unit x 400,000.00 = 400,000
Dental Unit 1 unit x 280,000.00 = 280,000
Sphygmomanometer 10 unit x 150,000.00 = 1,500,000
Doppler 2 unit x 300,000.00 = 600,000
Timbangan Bayi 2 unit x 150,000.00 = 300,000
Jasa Pelayanan kesehatan Bagi ASN Tersedianya layanan PNS 12 Bulan KPA Kasda,Bank Januari sd Terpenuhinya
keuangan Jatim Desember layanan keuangan
Jasa Pelayanan kesehatan Bagi ASN 1 Paket x 1,020,000,000 JKN Kapitasi
( Kapitasi) = 1,020,000,000
Jasa Pelayanan kesehatan Bagi ASN JKN Non Kapitasi
( Non Kapitasi) 1 Paket x 192,000,000 = 192,000,000
Jasa Pelayanan kesehatan Bagi ASN Pelayanan

(Pelayanan Kesehatan BLUD) 1 Paket x 42,000,000 = 42,000,000 Kesehatan BLUD
Jasa Pelayanan kesehatan Bagi ASN Prolanis
( Prolanis) 1 Paket x 30,000,000 = 30,000,000
Jasa Pelayanan kesehatan Bagi ASN RSDC
( RSDC) 1 Paket x 1,020,000,000 = 1,020,000,000
Jasa Pelayanan kesehatan Bagi ASN Operasional

( Operasional Pelayanan Kesehatan) 1 Paket x 30,000,000 = 30,000,000 Pelayanan
Kesehatan
Makanan dan minuman jamuan

tamu
Snack rapat biasa
Belanja jasa kerja Tersedianya layanan Pelaksana jasa 12 Bulan KPA kontrak kerja Rekanan,Pe Januari sd terpenuhinya JKN Kapitasi,JKN
jasa kerja kerja gawai Desember layanan jasa kerja non Kapitasi
kontrak
Petugas kebersihan 3 Orang x 750,000 x 12 Bulan = 27,000,000
Pengemudi 2 Orang x 750,000 x 12 Bulan = 18,000,000
Tukang cuci 1 Orang x 750,000 x 12 Bulan = 9,000,000
penjaga malam 1 Orang x 750,000 x 12 Bulan = 9,000,000
Tukang masak 1 Orang x 750,000 x 12 Bulan = 9,000,000
Staf administrasi 1 Orang x 750,000 x 12 Bulan = 9,000,000
Belanja Pengujian Laboratorium tersedianya layanan Pelaksana 2 kali KPA rekanan Januari,Juli
pemeriksaan Kesling
laboratorium IPAL
Pemeriksaan Laboratorium IPAL 2 Kali x 150,000 = 300,000
Belanja jasa service kendaraan Tersedianya layanan Kendaraan 21 Kali KPA Rekanan April,Juli,Se Terpenuhinya JKN Kapitasi
bermotor jasa servis kendaraan Pusling,ambula ptember,Okt layanan jasa servis
bermotor ns ober,Desem kendaraan
ber bermotor
Air conditioner 4 kali x 600,000 = 2,400,000
Mesin ( Tune up) 12 kali x 400,000 = 4,800,000
Rem dan kaki kaki mobil (under 500,000
steel) 6 kali x = 3,000,000
Power Steering 4 kali x 500,000 = 2,000,000
Belanja penggantian suku cadang tersedianya layanan Kendaraan 3 kali KPA Rekanan April,Juni,J Terpenuhinya JKN Kapitasi
penggantian suku Pusling,ambula uli layanan
cadang kendaraan ns penggantian suku
bermotor cadang kendaraan
bermotor
Ban 4 buah x 750,000 = 3,000,000
Tierod 4 buah x 500,000 = 2,000,000
Schock breaker 4 buah x 750,000 = 3,000,000
Ball joint 8 buah x 400,000 = 3,200,000
Kampas Rem 4 buah x 500,000 = 2,000,000
Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Tersedianya layanan Kendaraan 12 bulan KPA POM,rekan Januari sd Terpenuhinya JKN Kapitasi
dan Pelumas Bahan Bakar Pusling,ambula an Desember layanan Bahan
Minyak/Gas dan ns Bakar Minyak/Gas
Pelumas dan Pelumas

Oli Mesin 12 kali x 300,000 = 3,600,000
Oli Gardan 12 kali x 100,000 = 1,200,000
Oli transmisi 12 kali x 100,000 = 1,200,000
Belanja Penggandaan Tersedianya layanan Dokumen 12 bulan KPA Rekanan Januari sd Terpenuhinya Pelay.Maskin
fotokopi Desember layanan fotokopi
Fotocopi 32,000 Lembar x 300 = 9,600,000
Belanja kursus ,pelatihan,sosialisasi Tersedianya layanan Karyawan 4 Kegiatan KPA penyelengga Juli ,Oktobe Terpenuhinya JKN Kapitasi
dan bimbingan teknis kursus ,pelatihan,sosia Puskesmas ra kegiatan r layanan
lisasi dan bimbingan kursus ,pelatihan,s
teknis osialisasi dan
bimbingan teknis
Pelatihan BCLS (Basic Cardiac Life 2 2,500,000
Support) Orang x = 5,000,000
Pelatihan Pencegahan Infeksi (PPI) 2 Orang x 2,500,000 = 5,000,000
Pelatihan PPGDON 2 Orang x 3,000,000 = 6,000,000
Pelatihan BTCLS (Basic Trauma 2 3,500,000
Life Support) Orang x = 7,000,000
Pelatihan ATLS ( Advanced 1 6,000,000
Belanja Pemeliharaan Gedung Tersedianya layanan Gedung 2 kali KPA Kontrak kerja Rekanan Januari,Pebr Terpenuhinya JKN Kapitasi
Kantor Pemeliharaan Gedung Puskesmas dan uari layanan
Kantor Pustu Pemeliharaan
Gedung Kantor
Pengecatan Puskesmas 1 Paket x 50,000,000 = 50,000,000
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Tersedianya Perangkat 31 kali KPA Rekanan April sd Terpenuhinya JKN Kapitasi
Perlengkapan Kantor Pemeliharaan komputer,noot Desember Pemeliharaan
Peralatan dan book,printer ,A Peralatan dan
Perlengkapan Kantor C Perlengkapan
Kantor
Servis komputer 8 Kali x 250,000 = 2,000,000
servis notebook 9 Kali x 250,000 = 2,250,000
Servis printer 7 Kali x 200,000 = 1,400,000
Servis AC 10 Kali x 200,000 = 2,000,000
Tersedianyan alat Laptop Terpenuhinya Alat JKN Kapitasi

bahan untuk kegiatan Puskesmas 4 Buah KPA Rekanan
April sd bahan untuk
Alat bahan untuk kegiatan kantor- kantor-bahan Desember kegiatan kantor-
bahan komputer komputer bahan komputer
Baterai Laptop 4 Buah x 850,000 = 3,400,000
Belanja modal pengadaan meubelair tersedianya layanan Ruangan 3 kali KPA Rekanan Maret Juni terpenuhinya JKN
pengadaan meubelair puskesmas September layanan pengadaan Kapitasi,Pelayanan
meubelair kesehatan Primer
Lemari dokumen 1 buah x 7,000,000 = 7,000,000

Kursi tamu/sofa 1 buah x 10,000,000 = 10,000,000
komputer/PC komputer/PC puskesmas komputer/PC
Laptop 2 unit x 14,000,000 = 28,000,000
peralatan/perlengkapan komputer peralatan/perlengkapa puskesmas peralatan/perlengk
Printer inkjek 2 unit x 5,000,000 = 10,000,000
Belanja Barang Inventaris Pelayanan

kesehatan primer
Korden ruangan 5 buah x 850,000 = 4,250,000
1 kali\ KPA rekanan Januari Terpenuhinya JKN Kapitasi

Tersedianya belanja belanja
Belanja pemeliharaan sarana dan
pemeliharaan sarana IPAL pemeliharaan
prasarana umum
dan prasarana umum sarana dan
prasarana umum
Pemeliharaan IPAL 1 paket 19,000,000 = 19,000,000
Perbaikan atap Puskesmas Induk 1 paket 50,000,000 = 50,000,000
Bahan sediaan 1 kali\ KPA rekanan Januari Terpenuhinya JKN Kapitasi

Tersedianya belanja pemeriksaan belanja perjalanan
perjalanan dinas IPAL dinas dalam
Perjalanan dinas luar daerah dalam daerah daerah
Uang harian 2 OH 250,000 = 500,000
Transport 2 PP 450,000 = 900,000
DESA
14
NGLURUP
Belanja alat tulis kantor Tersedianya alat tulis Pasien dan 12 bulan KPA rekanan Maret,Juli,S Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
kantor Pengelola eptember tulis kantor
ruangan
Ponkesdes
Nglurup

Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Pengelola 12 bulan KPA rekanan Desember Terpenuhinya alat JKN non Kapitasi
Ponkesdes elektronik
Nglurup
Belanja barang inventaris Tersedianya barang Pengelola 12 bulan KPA rekanan Februari Terpenuhinya Pelayanan
inventaris ruangan barang inventaris kesehatan Primer
Ponkesdes
Nglurup
Jam Dinding 1 buah x 150,000 = 150,000
Kipas Angin 1 buah x 500,000 = 500,000
Belanja Peralatan Kebersihan dan Tersedianya Peralatan Pengelola 12 bulan KPA rekanan Januari,mei, Terpenuhinya JKN Kapitasi
Bahan Pembersih Kebersihan dan Bahan ruangan Agustus Peralatan
Pembersih Ponkesdes Kebersihan dan
Nglurup Bahan Pembersih
Tisu 12 Buah x 15,000 = 180,000
kain pel 4 Buah x 10,000 = 40,000
Sapu 2 Buah x 20,000 = 40,000
Kemucing 1 Buah x 17,000 = 17,000
Belanja alat kesehatan Tersedianya belanja Pengelola 12 bulan KPA rekanan Mei Terpenuhinya JKN Kapitasi
alat kesehatan ruangan belanja alat
Ponkesdes kesehatan
Nglurup
Dopler 1 Buah x 900,000 = 900,000
Stetoskop 1 unit x 165,000 = 165,000
Belanja sarung tangan tersedianya sarung Pengelola 12 bulan KPA rekanan Juni terpenuhinya JKN Non Kapitasi
tangan ruangan sarung tangan
Ponkesdes
Nglurup
Sarung tangan obgyn 10 Pasang x 30,000 = 300,000
Ponkesdes
Nglurup
Masker 3 kotak x 350,000 = 1,050,000
Belanja modal pengadaan meubelair Tersedianya Ponkesdes 12 bulan KPA rekanan Agustus Terpenuhinya Pelayanan
meubeliar Nglurup belanja meubelair kesehatan primer
DESA
15
KROSOK
Belanja alat tulis kantor Tersedianya alat tulis Pengelola 12 bulan KPA rekanan Maret,Juli,S Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
kantor ruangan eptember tulis kantor
Ponkesdes
Krosok
Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Pengelola 12 bulan KPA rekanan Desember Terpenuhinya alat JKN Non Kapitasi
Ponkesdes elektronik
Krosok
Bahan Pembersih Kebersihan dan Bahan ruangan Agustus Peralatan
Pembersih Ponkesdes Kebersihan dan
Krosok Bahan Pembersih
Tisu 12 Buah x 15,000 = 180,000
kain pel 4 Buah x 10,000 = 40,000
Sapu 2 Buah x 25,000 = 50,000
Kemucing 1 Buah x 17,000 = 17,000
Penharum ruangan refill 4 Buah x 55,000 220,000
alat kesehatan ruangan belanja alat
Ponkesdes kesehatan
Krosok
Dopler 1 Buah x 900,000 = 900,000
Stetoskop 2 unit x 165,000 = 330,000
jasa kerja ruangan Desember belanja jasa kerja
Ponkesdes
Krosok
Pembakaran sampah medis 12 kilo x 35,000 = 420,000
tangan ruangan sarung tangan
Ponkesdes
Krosok
Ponkesdes
Krosok
Masker 6 kotak x 350,000 = 2,100,000
Belanja cetak dan Penmggandaan

Pengelola
Kohort Lansia Posyandu Lansia 12 pos 12 pos Progaram 12 pos x 85,000
Lansia rekanan = 1,020,000
Pengelola
KMS Lansia Posyandu Lansia 12 pos Progaram 500 buku x 25,000 =
500 Lansia 12,500,000
Belanja bahan laborat

Alat cek laborat 3 in 1 2 buah x 375,000 = 750,000
Stik urid acid 4 botol x 175,000 = 700,000
Stik cholesterol 4 botol x 300,000 = 1,200,000
Stik kadar gula 14 botol x 175,000 = 2,450,000
meubeliar Krosok belanja meubelair kesehatan primer
Kursi tunggu aluminium 2 Buah x 1,500,000 3,000,000
16 DESA GEGER
Belanja alat tulis kantor Tersedianya alat tulis Ponkesdes 12 bulan KPA rekanan Maret,Juli,S Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
kantor Geger eptember tulis kantor
Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Ponkesdes 12 bulan KPA rekanan Desember Terpenuhinya alat JKN Non Kapitasi
listrik dan elektronik Geger listrik dan
elektronik
Belanja barang inventaris Terpenuhinya barang Ponkesdes 12 bulan KPA rekanan Desember Terpenuhinya Pely.Kesehatan
inventaris Geger barang inventaris primer
Belanja Peralatan Kebersihan dan Tersedianya Peralatan Ponkesdes 12 bulan KPA rekanan Januari,mei, Terpenuhinya JKN Kapitasi
Bahan Pembersih Kebersihan dan Bahan Geger Agustus Peralatan
Bahan Pembersih
Tisu 12 Buah x 15,000 = 180,000
kain pel 4 Buah x 10,000 = 40,000
Sapu 2 Buah x 25,000 = 50,000
Kemucing 1 Buah x 17,000 = 17,000
Belanja alat kesehatan Tersedianya belanja Ponkesdes 12 bulan KPA rekanan Mei Terpenuhinya JKN Kapitasi
alat kesehatan Geger belanja alat
kesehatan
Dopler 1 Buah x 900,000 = 900,000
Stetoskop 1 unit x 165,000 = 165,000
Belanja jasa kerja tersedianya belanja Ponkesdes 12 bulan KPA rekanan Januari sd terpenuhinya JKN Kapitasi
jasa kerja Geger Desember belanja jasa kerja
Belanja sarung tangan tersedianya sarung Ponkesdes 12 bulan KPA rekanan Juni terpenuhinya JKN Non Kapitasi
tangan Geger sarung tangan
Belanja Masker Tersedianya belanja Ponkesdes 12 bulan KPA rekanan September Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
masker Geger belanja masker
Masker 3 kotak x 350,000 = 1,050,000
meubeliar Geger belanja meubelair kesehatan primer
DESA
17
KEDOYO
Belanja alat tulis kantor Tersedianya alat tulis Pengelola 12 bulan KPA rekanan Maret,Juli,S Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
kantor ruangan Pustu eptember tulis kantor
Kedoyo
Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Pengelola 12 bulan KPA rekanan Desember Terpenuhinya alat JKN Non Kapitasi
listrik dan elektronik ruangan Pustu listrik dan
Kedoyo elektronik
inventaris Geger barang inventaris primer
Bahan Pembersih Kebersihan dan Bahan ruangan Pustu Agustus Peralatan
Pembersih Kedoyo Kebersihan dan
Bahan Pembersih
Tisu 12 Buah x 15,000 = 180,000
kain pel 4 Buah x 10,000 = 40,000
Sapu 2 Buah x 25,000 = 50,000
Kemucing 1 Buah x 17,000 = 17,000
alat kesehatan ruangan Pustu belanja alat
Kedoyo kesehatan
Dopler 1 Buah x 900,000 = 900,000
Stetoskop 1 unit x 165,000 = 165,000
jasa kerja ruangan Pustu Desember belanja jasa kerja
Kedoyo
tangan ruangan Pustu sarung tangan
Kedoyo
masker ruangan Pustu belanja masker
Kedoyo
Masker 3 kotak x 350,000 = 1,050,000
PONKESDES
18
NYAWANGAN
Belanja alat tulis kantor Tersedianya alat tulis Ponkesdes 12 bulan KPA rekanan Maret,Juli,S Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
kantor Nyawangan eptember tulis kantor
Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat Ponkesdes 12 bulan KPA rekanan Desember Terpenuhinya alat JKN Non Kapitasi
listrik dan elektronik Nyawangan listrik dan
elektronik
inventaris Nyawangan barang inventaris primer
Belanja Peralatan Kebersihan dan Tersedianya Peralatan Ponkesdes 12 bulan KPA rekanan Januari,mei, Terpenuhinya JKN Kapitasi
Bahan Pembersih Kebersihan dan Bahan Nyawangan Agustus Peralatan
Bahan Pembersih
Tisu 12 Buah x 15,000 = 180,000
kain pel 4 Buah x 10,000 = 40,000
Sapu 2 Buah x 25,000 = 50,000
Kemucing 1 Buah x 17,000 = 17,000
Belanja alat kesehatan Tersedianya belanja Ponkesdes 12 bulan KPA rekanan Mei Terpenuhinya JKN Kapitasi
alat kesehatan Nyawangan belanja alat
kesehatan
Dopler 1 Buah x 900,000 = 900,000
Stetoskop 1 unit x 165,000 = 165,000
Belanja jasa kerja tersedianya belanja Ponkesdes 12 bulan KPA rekanan Januari sd terpenuhinya JKN Kapitasi
jasa kerja Nyawangan Desember belanja jasa kerja
Belanja sarung tangan tersedianya sarung Ponkesdes 12 bulan KPA rekanan Juni terpenuhinya JKN Non Kapitasi
tangan Nyawangan sarung tangan
Belanja Masker Tersedianya belanja Ponkesdes 12 bulan KPA rekanan September Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
masker Nyawangan belanja masker
Masker 3 kotak x 350,000 = 1,050,000
meubeliar Nyawangan belanja meubelair kesehatan primer
PUSTU
19
NYAWANGAN
Belanja alat tulis kantor Tersedianya alat tulis PUSTU 12 bulan KPA rekanan Maret,Juli,S Terpenuhinya alat JKN Kapitasi
kantor Nyawangan eptember tulis kantor
Belanja alat listrik dan elektronik Tersedianya alat PUSTU 12 bulan KPA rekanan Desember Terpenuhinya alat
listrik dan elektronik Nyawangan listrik dan
elektronik
Belanja barang inventaris Terpenuhinya barang PUSTU 12 bulan KPA rekanan Desember Terpenuhinya Pely.Kesehatan
inventaris Nyawangan barang inventaris primer
Belanja Peralatan Kebersihan dan Tersedianya Peralatan PUSTU 12 bulan KPA rekanan Januari,mei, Terpenuhinya JKN Kapitasi
Bahan Pembersih Kebersihan dan Bahan Nyawangan Agustus Peralatan
Bahan Pembersih
Tisu 12 Buah x 15,000 = 180,000
kain pel 4 Buah x 10,000 = 40,000
Sapu 2 Buah x 25,000 = 50,000
Kemucing 1 Buah x 17,000 = 17,000
Belanja alat kesehatan Tersedianya belanja PUSTU 12 bulan KPA rekanan Mei Terpenuhinya JKN Kapitasi
alat kesehatan Nyawangan belanja alat
kesehatan
Dopler 1 Buah x 900,000 = 900,000
Stetoskop 1 unit x 165,000 = 165,000
Belanja jasa kerja tersedianya belanja PUSTU 12 bulan KPA rekanan Januari sd terpenuhinya JKN Kapitasi
jasa kerja Nyawangan Desember belanja jasa kerja
Belanja sarung tangan tersedianya sarung PUSTU 12 bulan KPA rekanan Juni terpenuhinya JKN Non Kapitasi
tangan Nyawangan sarung tangan
Belanja Masker Tersedianya belanja PUSTU 12 bulan KPA rekanan September Terpenuhinya JKN Non Kapitasi
masker Nyawangan belanja masker
Masker 3 kotak x 350,000 = 1,050,000
Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan ibu
dan Anak
1. Pendampingan P4K
Semua Ibu Hamil terdata 100 Persen Pelaksana sasaran, nara

dan tertempel Stiker Ibu Hamil KIA sumber, Kades, TPPK Maret,Juli,Ok Semua bumil
~ Transport Petugas tober 2 org x 75,000 x 6 ds = 900,000 BOK
serta tertangani supaya Toga,Toma,Kade ceramah, tanya desa tertempel stiker P4K
tidak terjadi Komplikasi r jawab
~ Transport peserta 25 org x 50,000 x 6 ds = 7,500,000
~ Snack 27 org x 15,000 x 6 ds = 2,430,000
2. Pemantauan Bumil Resti
Supaya Semua Ibu Hamil 35 kasus Pelaksana Peb sd Okt

KIA bidan desa, Kades, bidan
Resti tertangani dan Bumil resti
- Transport Petugas kunjungan desa,kader ,k 2 org x 75,000 x 35 kss x = 5,250,000 BOK
terpantau supaya tidak tertangani
rumah,buku eluarga
terjadi komplikasi Bumil Resti
3. Pertemuan Kelas Ibu Hamil
Supaya Semua Ibu Hamil 12x Pelaksana Bidan desa,

Resti tertangani dan KIA fasilitator,kls ibu Kades,bidan Maret,Juli,Ok Semua ibu hamil
~ Transport Petugas 4 kali x 75,000 x 7 kls = 2,100,000 BOK
terpantau supaya tidak hamil, ATK, desa,keluarga t selamat
terjadi komplikasi Bumil Lembar balik
Jan sd 7
~ Transport Peserta 12 kali x 50,000 x 10 org x = 42,000,000
desember kls
7
~ Snack 12 kali x 15,000 x 10 keg x = 12,600,000
kls
~ Foto copy
Terlaksananya tripel 4x Pelaksana semua ibu hamil

5. Validasi kohort eliminasi pada semua ibu KIA Kunjungan Kades,bidan Maret,juni,se tercatat di dalam BOK
hamil Bidan desa pt,des kohort
- Transport petugas 2 org x 50,000 x 4 kali x 7 = 2,800,000
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas

Supaya Ibu Nifas Pelaksana Peb sd Agt
KIA Bidan desa,
tertangani dan terpantau Kades,masyar
1. Pemantauan Bufas Resti Bufas Resti 14ks kunjungan Bufas resti tertangani
supaya tidak terjadi akat
rumah, buku
komplikasi
~ Transport Petugas 7 org x 75,000 x 14 ks = 7,350,000 BOK
3. Pelayanan Kesehatan Neonatus

1. Pemantauan Kesehatan Neo Resti
Supaya Neonatal Resti 14ks Pelaksana Peb sd Agt
KIA Bidan desa,
tertangani dan terpantau Kades, Neonatal resti
~ Transport Petugas kunjungan 7 org x 75,000 x 14 ks = 7,350,000 BOK
supaya tidak terjadi keluarga tertangani
rumah, buku
komplikasi Neonatus
5. Upaya Kesehatan Anak Balita

1. Kunjungan Rumah Balita Resti
7ks Pelaksana
KIA Bidan desa, Maret,april,ju
Supaya bayi tertangani Kades,
~ Transport Petugas kunjungan ni,juli,agt,sept 7 org x 75,000 x 14 ks x = 7,350,000 Balita resti tertangani BOK
dan terpantau supaya tdk keluarga
rumah, buku ,okt
terjadi komplikasi Balita Resti
untuk meningkakkan Pelaksana Bidan,

sikap dan pengetahuan KIA
2. Pendampingan Pelaksanaan Kelas Ibu fasilitator,kls ibu Kades, Tumbuh kembang
ibu balita untuk Ibu Balita 7x
Balita balita, ATK, masyarakat balita optimal
meningkatkan tumbang
Lembar balik
balita
April sd
~ Transport Peserta 10 org x 50,000 x 7 x x 2 = 7,000,000 BOK
Oktober
~ Snack 12 0rg x 12,500 x 7 x x 2 = 2,100,000
6. Pelayanan Kesehatan Apras

Pelaksana Fasilitator, guru Juli
Supaya guru TK/PAUD KIA
Guru TK, Paud, Kapus, guru Semua TK/PAUD
1. Pertemuan Guru TK/PAUD bisa melakukan SDIDTK 1x BOK
TJK/PAUD ceramah, ATK, TK,PAUD bisa di SDIDTK
apras di sekolah
LCD
~ Transport Peserta 35 0rg x 50,000 x 1 keg = 1,750,000
~ Snack 37 org x 15,000 x 1 keg = 555,000
4x Pelaksana Pencatatan dan

Agar administrasi di KIA Kapus,pelaksana Bidan,Perawa Maret,Juni,Se pelaporan di pustu
7. Supervisi fasilitatif pt,Des 4 org x 75,000 x 4 keg x 6 = 7,200,000 BOK
pustu polindes bisa KIA,Obat,Peraw t pustu polindes bisa
tercatat dengan tertib Pustu,ponkesdes at polindes berjalan tetib
Kesehatan
Reproduksi dan
KB
supaya pus mau Pengelola
1. Kunjungan Rumah PUS yang tidak alat peraga, dan
menggunakan alat PUS 21ks Program masyarakat y Peb,Mrt,April pus mau ber kb BOK
ber KB atau DO bidan wilayah ,Mei
kontrasepsi KB/Kespro
~ Transport Petugas 2 org x 75,000 x 25 ks = 3,750,000
pus yang belum ber kb

pus yg belum kb Pengelola materi dan alat masyarakat Maret,Sept,O
supaya mengerti dan masyarakat atau pus
2. Kelas Unmeed Need dan baru Program peraga serta yg belum ber kt
mau menggunakan alat yg ikut kb
melahirkan KB/Kespro bidan wilayah kb
kontrasepsi
~ Transport Petugas PUS 2 ds 2 org x 75,000 x 6 ds = 900,000 BOK
~ Transport Peserta 30 org x 50,000 x 6 ds = 9,000,000
~ Snack 30 org x 15,000 x 6 ds = 2,700,000
agar masyarakat
mengerti tentang
Pengelola Pengelola Peb,April
pentingnya kesehatan
1. Penyuluhan Kespro Masyarakat 7x Program KB / Program KB / juni,,Juli,Agt,
reproduksi wanIta dan
Kespro Kespro Sept,Okt
laki laki masyarakat yg ikut
masyarakat kb BOK
~ Transport Petugas 2 org x 75,000 x 6 ds = 900,000
~ Snack 30 org x 15,000 x 6 ds = 2,700,000
agar masyarakat
Peb
mengerti tentang Pengelola Pengelola
mart,April,Ju
pentingnya KB serta Program KB / Program KB /
ni,Agt,Sept,O
manfaatnya Kespro Kespro
kt
2. Penyuluhan KB Masyarakat 7X masyarakat
~ Transport Petugas 2 org x 75,000 x 6 ds = 900,000
~ Snack 30 org x 15,000 x 6 ds = 2,700,000
Pengelola
Mengetahui Kesehatan Program KB /
Cetak Kartu Sehat Catin Catin Masyarakat Kespro 670 lbr x 2,500 = 1,675,000
Perbaikan Gizi
A. Antenatal Care/ANC
Masyarakat
1. PMT Ibu Hamil KEK
Nutrisionis, Bidan Bidan desa, Pelacakan bumil

Menemukan kasus bumil Ibu hamil dengan desa, Kader, Bikor, Kader,
Januari - KEK dapat
a. Pelacakan kasus Bumil KEK KEK sedini mungkin untuk LILA kurang dari 50 kasus Nutrisionis Kunjungan rumah, Kapus, 1 org x 75,000 x 35 ks = 2,625,000 BOK
Desember dilaporkan sehingga
dilakukan penanganan 23,5 cm gakin Blangko pelacakan, Perkesmas,
Transportasi PKK dapat ditindaklanjuti
b. Pemberian PMT Bumil KEK
Bidan desa,
Bikor, Kader,
Memberikan PMT Nutrisionis, Bidan
Perangkat desa,
pemulihan pada ibu hamil Ibu hamil KEK desa, Kader, Januari - 3 100% bumil KEK
~ Transport Petugas 40 kasus Nutrisionis Ibu tim 2 org x 75,000 x 35 ks x = 15,750,000 BOK
untuk memperbaiki status gakin Kunjungan rumah, Desember kl gakin mendapat PMT
penggerak PKK
gizi PMT , Transportasi
kecamatan dan
desa
2. Upaya Kesehatan Neonatus dan Bayi
a. Pemantauan Kesehatan Balita
Nutrisionis, Bidan
desa, Kader,
Balita umur 0 - 59 Penimbangan BB
Kader, Februari dan 2 100% balita dilakukan
~ Transport Petugas Survey Memantau status gizi balita bulan yang ada 33 Posyandu Nutrisionis dan pengukuran 1 org x 50,000 x 33 pos x = 3,300,000 BOK
Perangkat desa Agustus bln Pemantauan Status Gizi
diwilayah TB, Transportasi,
Timbangan BB,
Pengukur TB
2
~ Transport Petugas Validasi 1 org x 75,000 x 6 des x = 900,000
bln
b. Kunjungan Rumah/Pendampingan Balita

Nutrisionis, Bidan Bidan desa, Pelacakan balita
Menemukan kasus balita
Balita desa, Kader, Bikor, Kader, Kurus/BGM/Gizi
Kurus/BGM/Gizi Kurang Januari -
~ Pelacakan Kurus/BGM/gizi 46 kasus Nutrisionis Kunjungan rumah, Kapus, 1 org x 75,000 x 45 ks = 3,375,000 Kurang dapat BOK
sedini mungkin untuk Desember
kurang gakin Hasil Z-score, Perkesmas, dilaporkan sehingga
dilakukan penanganan
Transportasi PKK dapat ditindaklanjuti
Bidan desa,
Memberikan PMT Bikor, Kader,
Nutrisionis, Bidan 100% balita
pemulihan pada balita Balita Perangkat desa,
desa, Kader, Januari - 3 Kurus/BGM/Gizi
~ Transport Kader Pemberian PMT Kurus/BGM/Gizi Kurang Kurus/BGM/Gizi 40 kasus Nutrisionis Ibu tim 1 org x 50,000 x 45 ks x = 6,750,000 BOK
Kunjungan rumah, Desember kl Kurang Gakin mendapat
untuk memperbaiki status Kurang gakin penggerak PKK
PMT , Transportasi PMT
gizi kecamatan dan
desa
3. Upaya Kesehatan anak Balita & Sekolah
a. Survailans dan Pelacakan Gizi Buruk
Nutrisionis,
Bidan desa,
Dokter, Bidan
Bikor, Kapus,
Menemukan kasus balita desa, Kader, Balita gizi buruk dapat
Perkesmas, Januari -
~ Transport Pelacakan Petugas Gizi Buruk sedini mungkin Balita gizi buruk 1 kasus Nutrisionis Perangkat desa, 3 org x 75,000 x 3 ks = 675,000 ditemukan dan dapat BOK
Kader, Desember
untuk dilakukan penanganan PKK, Kunjungan ditindaklanjuti
Perangkat desa,
rumah, Hasil Z-
PKK
score, Transportasi
b. Pemberian PMT Balita Gizi Buruk
Nutrisionis,
Dokter, Bidan
Memberikan PMT Bidan desa,
desa, Kader,
pemulihan pada balita Gizi Kader, Januari - 3 Balita gizi buruk
~ Transport Kunjungan Rumah Balita gizi buruk 1 kasus Nutrisionis Perangkat desa, 2 org x 75,000 x 3 ks x = 1,350,000 BOK
Buruk untuk memperbaiki
PKK, Kunjungan
Perangkat desa, Desember kl mendapat PMT
status gizi PKK
rumah, PMT,
Transportasi
4. Upaya Kesehatan anak usia sekolah

dan Remaja
Nutrisionis,
Remaja putri
Bidan desa,
Bidan desa, Maret, Juli, mendapat tablet Fe
~ Pembagian tablet tambah darah untuk Untuk mencegah anemia Siswi SMP dan Guru UKS, 4
7 sekolah Nutrisionis Guru UKS, September 2 org x 75,000 x 7 skl x = 4,200,000 dan diminum sesuai BOK
remaja putri pada remaja putri SMA Siswi, Tablet Fe, kl
Petugas UKS Desember aturan, seminggu
Penyuluhan,
satu kali
Transportasi
~ Cetak kartu kontrol suplementasi gizi
4,700 lbr x 300 = 1,410,000
untuk remaja putri
Pembentukan Kader Rematri Juli

~ Transport Peserta 45 org x 50,000 x 1 kali = 2,250,000
~ Snack 46 org x 15,000 x 1 kali = 690,000
Nutrisionis,
Bidan desa,
Kader, Ibu
80% ibu menyusui
7 kelas ibu hamil, Ceramah, Bidan desa, Juli dan 2
5. Penyuluhan Kelompok ASI Eksklusif Ibu hamil Nutrisionis 1 org x 75,000 x 7 kls x = 1,050,000 memberikan ASI BOK
Meningkatkan hamil Tanya jawab, Kader Desember bln
Eksklusif
pengetahuan mengenai Baby model
ASI Eksklusif ASI,
Transportasi
8
~ Fotocopi materi 4 lbr x 300 x 14 kls x = 134,400
org
6. Pergerakan Keluarga Sadar Gizi

Nutrisionis,
Bidan desa,
Meningkatkan
Kader, Anggota
kemudahan keluarga dan 20% KK dapat
keluarga, Bidan desa,
~ Fotokopi Blanko Survey masyarakat untuk Kepala Keluarga 6 desa Nutrisionis September 150 lmbar x 300 = 45,000 disurvey sesuai BOK
Kunjungan Kader
memperoleh pelayanan indikator Kadarzi
rumah, Blangko
gizi yang berkualitas
survey,
Transportasi
~ Fotokopi Rekap 4 lbr x 300 x 6 ds = 7,200

~ Transport Petugas
a. Kedoyo 20 kali x 50,000 = 1,000,000
b. Krosok 14 kali x 50,000 = 700,000
c. Nyawangan 26 kali x 50,000 = 1,300,000
d. Sendang 10 kali x 50,000 = 500,000
e. Nglurup 14 kali x 50,000 = 700,000
f. Geger 15 kali x 50,000 = 750,000
~ Transport Petugas Validasi Okt 1 org x 75,000 x 6 des = 450,000
7. Monitoring Garam Beryodium

Nutrisionis,
Bidan desa,
Guru kelas, 90% siswa
Untuk mengetahui Bidan desa,
26 siswa tiap Kunjungan SD, menggunakan garam
~ Transport Petugas kandungan garam yang 156 siswa Nutrisionis Guru kelas, Agustus 2 org x 75,000 x 6 desa = 900,000 BOK
1 SD Iodine test, yang mengandung
dikonsumsi setiap hari siswa SD
Blangko yodium
pemantauan,
Transportasi
~ Fotokopi Blanko Survey Agustus 2 lmbar x 300 x 6 desa x 2 = 7,200
~ Fotokopi Rekap Agustus 2 lmbar x 300 x 6 desa x 2 = 7,200
Register Penimbangan Oktober 35 pos x 40,000 = 1,400,000
Balok SKDN Oktober 33 pos x 10,000 = 330,000
IMUNISASI
A. IMUNISASI
DASAR
1. Sweeping Imunisasi
Bayi usia 0-1
Desa yang tahun yang Bides,Spuit,Anaf
~ Transport Petugas 2 org x 75,000 x 6 desa x 2 = 1,800,000
Mencari Sasaran yng belum IDL/Bayi belum koordinasi ilatik
belum diimunisasi/DO usia 0-1 tahun imunisasi imunisasi Syok,Kapas kader Juli bayi usia 0-1th BOK
B. IMUNISASI LANJUTAN
a. Cakupan Imunisasi(Rapid Mengidentifikasi status kordinator cakupan status
6 Desa 100% 2 org x 75,000 x 6 desa = 900,000
Convinience Assesment Cakupan UCI) imunisasi imunisasi bidan desa Oktober imunisasi bayi BOK
Mencegah Penyakit DT SD Kelas bidan, 3 org x 75,000 x 19 SD x 1 =
PELAYANAN BIAS DT,Td Difteri,Tetanus Siswa SD 1, Td Kelas 2 perawat guru sekolah November 4,275,000 sd kelas 1 dan 2 BOK
bidan, 2 org x 75,000 x 19 SD x 1 =

Pelayanan BIAS MR Imunisasi SD kelas 1 Siswa SD Kelas 1 perawat guru sekolah Agustus 2,850,000 SD kelas 1 BOK
Pelacakan Kasus KIPI

Supaya tidak bayi yang Kader
Mencari bayi yang sudah terjadi kipi serius sdh Koordinator bayi ,bidan 2 org x 75,000 x 6 =
~ Transport Petugas
diimunisasi diimunisasi imunisasi Anafilatik syok desa 900,000 BOK
Bener 33 pos x 65,000 = 2,145,000 BOK
PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIA
N PENYAKIT
Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Menular Langsung
Tuberkulosis
Untuk meningkatkan 4 kader x 50,000 6 kali x 12 bln =
1. Pengganti transport kader TB dalam Januari s/d
penemuan suspek dan Masyarakat Masyarakat Petugas Kader Kader
penemuan suspek. Desember
kasus penderita TB 14,400,000
2. Monitoring oleh mentor

a. Transport Mentor 2 org x 50,000 x 15 ks x 4 = 6,000,000
a. Transport Kader 2 org x 50,000 x 15 ks x 4 = 6,000,000
3. Pengiriman Suspek penderita TB

a. Suspek 1 kader x 50,000 x 119 suspek = 5,950,000
b. Konfirmasi 1 kader x 50,000 x 5 suspek = 250,000
c. Sembuh 1 kader x 50,000 x 20 suspek = 1,000,000
4. Transport kader dalam rangka

investigasi kontak
18
a. Transport Kader 2 kader x 50,000 x 6 desa x = 10,800,000
ks
3. Pertemuan penguatan JejaringTB

Internal dan Eksternal tk kecamatan
(TB,HIV,TB MDR,TB DM)
- Transport peserta 30 org x 50,000 x 1 kl = 1,500,000
- Snack 32 org x 12,500 x 1 kl = 400,000
Agar linsek ikut serta

dalam meningkatkan 1x Lintas
Peng
2. Sosialisasi TB pada masyarakat penemuan penderita sektordan Deteksi dini
Program P2
DBD Linsek Lcd dan Audio masyarakat April penderita TB BOK
- Transport petugas / Narasumber
2 org x 75,000 x 4 kali = 600,000
puskesmas
- Transport peserta 30 org x 50,000 x 4 kali = 6,000,000
- Snack 32 org x 12,500 x 4 kali = 1,600,000
Agar linsek ikut serta
dalam meningkatkan 1x Lintas
3. Pembentukan Masyarakat untuk Peng
gerakan 1 rumah 1 jumantik penemuan penderita Program P2 sektordan Deteksi dini
DBD Linsek Lcd dan Audio masyarakat April penderita TB BOK

- Snack 32 org x 15,000 x 1 kali = 480,000
HIV
1. Penyuluhan HIV / AIDS pada Agar Masyarakat Tau ttg 2x Peng Maret,Oktobe Deteksi dini
masyarakat penyakit HIV/AIDS Masyarakat Program P2 Lcd dan Audio masyarakat r penderita HIV BOK
- Snack 32 org x 15,000 x 6 kali = 2,880,000
2. Promosi Aku Bangga Aku Tahu Agar Masyarakat Tau ttg 2x Peng Deteksi dini
( ABAT ) penyakit HIV/AIDS Masyarakat Program P2 Lcd dan Audio Juli,Sept penderita HIV BOK

- Snack 32 org x 15,000 x 6 kali = 2,880,000
Penemuan dan Pencegahan Dini Secara

Aktif
Deteksi dini
1. Screeneng HIV dan TB pada Untuk mengetahui Peng penderita TB dan
Kelompok Risti Penyakit HIB TB Masyarakat 1x Program P2 Petugas,STIK U P Masyarakat Juni 2 org x 75,000 x 3 lokasi = 450,000 HIV BOK
Deteksi dini
Untuk menemukan Peng Petugas,Buku penderita TB dan
2. Kunjungan TB Baru
Penyakit TB Baru Penderita 6x Program P2 kunjungan Penderita Maret sd Agt 2 org x 75,000 x 10 ks = 1,500,000 HIV BOK
untuk memantau Keteraturan
3. Pemantauan Minum Obat Pada penderita dalam minum Peng Petugas,keluarga penderita dalam
Penderita TB obat Penderita 10x Program P2 pasien Penderita Maret sd Des 2 org x 75,000 x 10 ks = 1,500,000 minum obat BOK
Petugas
4. Screeneng Tb Pada Tempat Kerja / Peng TB ,Petugas
Work Place untuk mengetahui Program P2 Lab.,buku Deteksi dini
ada/tidaknya pekerja Tempat catatan,buku Pekerja penderita TB dan
yang terjangkit TB Kerja/Koptan 1x register lab Koptan Mei 2 org x 75,000 x 4 kali = 600,000 HIV BOK
5. Penemuan Kasus PD3l kasus kontak

TB dan kasus mangkir,kasus kontak
2 org x 75,000 x 3 desa = 450,000
kusta
5. Advokasi ke Desa untuk Pelaksanaan

Sosialisasi Penamuan TB oleh
untuk memberitahukan Peng Maret,Mei,Jul
Masyarakat ( Intensitas penemuan
ke Desa untuk Program P2 Petugas dan i,Sept,Okt,No Penemuan penderita
suspek, penderita dan kebersihasilan
pengobatan TB ) pelaksanaan sosialisasi Perangkat Desa 6x buku kunjungan v 2 org x 75,000 x 6 Desa = 900,000 TB BOK
untuk mengetahui penetahuan dan

6 Survey Pengetahuan Komperhensif pengetahuan masyarakat Peng pengertian
HIV / AIDS pada usia 15-24 Tahun mengenai penyakit Program P2 masyarakat tentang
HIV/AIDS Masyarakat 6x Petugas Masyarakat HIV AIDS
Maret,Mei,Jul
- Transport Petugas i,Sept,Nov,De
s 2 org x 75,000 x 6 desa = 900,000 BOK
untuk mengetahui Peng
7 Pendampingan ODHA ( Home Visit ) perkembangan kesehatan
Program P2
penderita Penderita 2x September 2 org x 75,000 x 10 ks = 1,500,000 BOK
8 Monitoring Kepatuhan Minum Obat
ARV
- Transport Petugas 2 org x 75,000 x 10 ks = 1,500,000 BOK
9 Pelaksanaan Screening HIV pada ibu

hamil diseluruh layanan kesehatan baik untuk mengetahui Peng Maret,Mei,Jul
Pemerintah maupun Swasta ( BPS, DPS, apakah ada ibu hamil Program P2 i,Sept,Nov,De
Klinik dan lain - lain ) yang terjangkit HIV Desa 6x s 2 org x 75,000 x 6 Desa = 900,000 BOK
10 Pemberian Makanan tambahan

TKTP pada penderita TB dan ODHA 10 org x 389,000 x 1 keg = 3,890,000
Diare
untuk mengetahui Peng

Kunjungan kasus Diare perkembangan kesehatan Maret,Mei,jul
Program P2
penderita Penderita 6x i,Sept,Nov 1 org x 75,000 x 17 ks = 1,275,000 BOK
Pengambilan Sampel 1 org x 75,000 x 6 lokasi = 450,000

Pemeriksaan 1 org x 10,000 x 60 lokasi = 600,000
Pemberantasan DBD
Sosialisasi penyakit DBD pada Pengetahuan dan
Masyarakat Peng pengertian tentang
Program P2 Peb,juni,sept, gerakan 1rumah
Linsek 1x Lcd dan Audio Lintas sektor des 1jumantik BOK
- Transport Petugas / Narasumber
2 org x 75,000 x 6 kali = 900,000
Puskesmas
- Transport Peserta 30 org x 50,000 x 6 kali = 9,000,000
- Snack 32 org x 15,000 x 6 kali = 2,880,000
sebagai evaluasi
Monev Gerakan 1 Rum ah 1 Jumantik keberhasilan program Program gerakan
Peng
oleh Kordinator tingkat Desa Gerakan 1 gerakan 1rumah petugas ,buku 1rumah 1jumantik
Program P2
Rumah 1 Jumantik 1jumantik Desa 1x kunjungan Desa Agustus bisa berjalan BOK
- Transport Petugas 1 org x 75,000 x 4 kl = 300,000
Peng Maret,Mei,Ju
- Transport Petugas PJB sebagai transport petugas ni,Sept,Okt,D
Program P2
dalam melaksanakan PJB Masyarakat 6x es 1 org x 75,000 x 6 desa = 450,000 BOK
sebagai evaluasi petugas Peng Maret,Mei,Ju

Supervisi PSN tentang pelaksanaan PSN ni,Sept,Okt,D
Program P2
di Desa Masyarakat 6x es 1 org x 75,000 x 6 Desa = 450,000 BOK
Penyelidikan Epidemiologi Dalam untuk mengetahui Peng

Rangka SKD KLB, KLB, Situasi KLB,Situasi kusus dan Program P2
Khusus dan Bencana bencana Masyarakat 10x Juli sd Des BOK
- Transport Petugas 2 org x 75,000 x 6 ds = 900,000
Pengertian dan
Pertemuan Survailans Berbasis untuk memberikan Peng pengetahuan juga
Masyarakat sosialisasi tentang Program P2 kemampuan
survailens kepada masyarakat tentang
masyarakat Masyarakat 6x Lcd dan Audio Masyarakat Juli sd des survailens BOK
- Transport Peserta 30 org x 50,000 x 6 desa = 9,000,000
- Snack 30 org x 15,000 x 6 desa = 2,700,000
Surveilans penyakit pada situasi khusus

dan bencana
- Transport Petugas
2 org x 75,000 x 6 desa = 900,000
Penerapan Kawasan Tanpa Rokok
(KTR)
2 org x 75,000 x 6 skl = 900,000
Penyakit Tidak
Menular
Penyuluhan dan Sosialisasi Penyakit untuk mensosialisasikan

Tidak Menular tentang penyakit menular
kepada masyarakat Masyarakat 2x

- Snack 32 org x 15,000 x 2 kali = 960,000
Sosialisasi Posbindu PTM pada kader

- Snack 35 org x 15,000 x 2 kali = 1,050,000
Pelaksanaan Pos Bindu Masyarakat 12x

- Transport Petugas 2 org x 75,000 x 6 pos x 6 = 5,400,000
Deteksi Dini Faktor Risiko PTM di

Posbindu PTM
- Transport Petugas 2 org x 75,000 x 6 Desa x = 900,000
Survailans Penyakit Tidak Menular

(PTM) dan penyakit berpotensi KLB
termasuk Penyakit Infeksi Emerging
(PIE) di Masyarakat
- Transport Petugas 2 org x 75,000 x 6 desa = 900,000
KESEHATAN
LINGKUNGAN
Upaya Kesehatan Lingkungan
Untuk mengetahui
Pemeriksaan Sampel air bakteriologis kandungan bakteri dalam
air Air perpipaan 6x Petugas laboratorium
Maret,April,
Biaya Laboratorium Mei,Juni,Sep,
Pembayaran sampel air Air perpipaan 30 sampel Laboratorium laboratorium Okt 12 sampel x 50,000 x 6 = 3,600,000 BOK
Transport Petugas Ambil dan Maret,April,

pengiriman Sampel Peng program Mei,Juni,Sep,
Masyarakat 30 sampel kesling Okt 1 org x 75,000 x 6 desa x 6 = 2,700,000 BOK
Memberikan informasi
dan pengetahuan agar
Pemberdayaan masyarakat melalui ada perubahan terhadap
pemicuan STBM masyarakat untuk lebih
meningkatkan LCD dan Sound
kebersihan Masyarakat sistem Masyarakat
Di rumah tangga/Komunitas Peng program
Masyarakat 2x kesling Maret & Juli BOK
- Transport Fasilitator 2 org x 75,000 x 6 = 900,000
- Transport Peserta 30 org x 50,000 x 6 = 9,000,000
- Snack 30 org x 15,000 x 6 = 2,700,000
Memberikan
Di Sekolah pengetahuan terhadap
anak agar bisa lebih
mengetahui tentang
lingkungan sehat. Sekolah Alat peraga Murid
- Transport fasilitator Peng program
Sekolah 2x kesling April & Septe 2 org x 75,000 x 1 = 150,000 BOK
- Snack 30 org x 15,000 x 1 = 450,000
Tempat Fasilitas Umum (TFU) Kunjungan ulang

terhadap TTU yang
sudah memenuhi syarat
agar selalu menjaga
tingkat kebersihan secara Peng program
berkala. Masyarakat 10x kesling Pengelola TTUMaret sd Des 1 org x 75,000 x 6 TTU = 450,000 BOK
Tempat Pengolahan Makanan (TPM) Kunjungan ulang
terhadap TPM yang
sudah memenuhi syarat
agar selalu menjaga
tingkat kebersihan secara Peng program
berkala. Masyarakat 10x kesling Pengelola TP Maret sd Des 1 org x 75,000 x 6 TPM = 450,000 BOK
Sarana Pelayanan Kesehatan 1 org x 75,000 x 6 TPM = 450,000
(Saryankes)
Penyuluhan Tentang Pengamanan Air Untuk memberikan

materi tetang tingkat
kebersihan air bersih dan LCD dan Sound
cara pengolahannya. Masyarakat sistem Masyarakat
Peng program
- Transport Narasumber
Masyarakat 1x kesling Maret & Septe 2 org x 150,000 x 1 keg = 300,000 BOK
- Transport Peserta 30 org x 50,000 x 1 keg = 1,500,000
- Snack 32 org x 15,000 x 1 keg = 480,000
PROMOSI
KESEHATAN
untuk meningkatkan
pengetahuan,ketrampilan
Refresing Kader Taman Posyandu motifasi kader TP
Peng program kader taman
- Konsumsi 10x Kader promkes posyandu Agustus 30 org x 15,000 x 1 keg = 450,000 kader TP lebih BOK
ketua pkk
- Transport Narasumber kec
desa 2 org x 75,000 x 1 keg = 150,000 shg TP lbh optimal
upt diknas
- Transport Peserta 30 org x 50,000 x 1 keg = 1,500,000
kades, TP-
PKK
desa,toga dan
Bimtek desa siaga & UKBM
toma,bagas
Untuk meningkatkan desa,bidan
pengembangan UKBM desa dan
& desa siaga 1x perawat desa bagas Juli 34 org
Peng program kader desa siaga lbh
- Konsumsi 6x Kader promkes kader desa siaga 2 org x 15,000 x 6 desa = 150,000 menyadari BOK
lbh menyadari dan
termotivasi shg
strata desa siaga bsa
- Transport Peserta
2 org x 50,000 x 6 desa = 600,000 meningkat BOK
Pelaksana
untuk menggali masalah Kades,Kader,mas program
Pendataan PHBS Rumah Tangga setempat yarakat 20 % KK promkes Quesioner Kader
Jan,Feb,Mare
- Transport Petugas t 97 kl x 50,000 x 1 keg = 4,850,000 BOK
Fotokopi Blanko 2815 lbr x 300 = 844,500
Fotokopi Blanko Rekap 50 lbr x 300 = 15,000
Pelaksana
untuk menggali masalah Kader,masyaraka program
FMD ( Forum Masyarakat Desa ) setempat t 100% promkes Quesioner Kader BOK
- Transport Peserta Juli, Agustus 20 org x 50,000 x 6 desa = 6,000,000
- Snack 20 org x 15,000 x 6 desa = 1,800,000
Spanduk 1 bh 200,000 = 200,000
Pelaksana
Untuk mengidentifikasi Kader,masyaraka program
SMD ( Survei Mawas Diri ) masalah t 100% promkes Quesioner Kader 2450 lb x 300 = 735,000 BOK
Pelaksana Pemecahan Kades,Toma,

MMD ( Musyawarah Masyarakat Desa ) Untuk memecahkan Kades,Toma,Mas program masalah rekap Masyarakat,
masalah yarakat, Kader 100% promkes SMD Kader
Snack 22 org x 15,000 x 6 desa = 1,980,000
Transport 20 org x 50,000 x 6 desa = 6,000,000
Leaflet 300 bh x 2,000 = 600,000
Bimtek SBH Peningkatan bimbingan

ketrampilan tentang anggota
kesehatan pada pramuka 6x pramuka SBH
Snack 24 bh x 15,000 x 6 kali = 2,160,000
Transport 22 org x 50,000 x 6 kali = 6,600,000
Refresing Kader Posyandu Balita

- Konsumsi 10x Kader 177 org x 15,000 x = 2,655,000
- Transport Peserta 165 org x 50,000 x = 8,250,000
Intervensi PISPK 121 kk x 50,000 = 6,050,000
KESEHATAN
USIA LANJUT
Pelayanan Di Posyandu Lansia
stetoscop,tensi
meter,obat-
obatan
Pelaksana sederhana,Alat
11 Posyandu Usia 45 Program laborat Pebruari sd
Transport Petugas Posyandu Lansia Lansia tahun keatas Lansia sederdana. Kader Desember 2 org x 75,000 x 11 pos = 1,650,000 Target 56 % BOK
Kunjungan Rumah Pralansia dan

Lansia Resti
stetoscop,tensi
meter,obat-
obatan
Pelaksana sederhana,Alat
Pralansia dan Lansia Usia 45 Program laborat Peb sd
Transport Petugas resti 12Ks tahun keatas Lansia sederdana. Kader Desember 2 org x 75,000 x 12 ks = 1,800,000 Target 56 % BOK
Refresing Kader Posyandu Lansia

Pelaksana
Kader Program
Transport Peserta Pertemuan 1x Lansia Lansia ATK Kader September 36 org x 50,000 x 1 kl = 1,800,000 BOK
Snack 38 x 15,000 x 1 kl = 570,000
untuk kelengkapan
Foto copy buku posyandu lansia administrasi 12 pos 12 pos 4800 lbr x 300 x = 1,440,000 BOK
UPAYA
KESEHATAN
SEKOLAH
Skreening SD,SMP,SMA
Peng bidan,perawat,
Transport petugas Program drg,gisi,lab,kes semua siswa kelas
Siswa 26x Siswa UKS ling September 5 org x 75,000 x 26 SD = 9,750,000 1,7,10 BOK
Sosiaalisasi kaader tiwisada Juli

Snack Siswa 27 org x 15,000 = 405,000 Siswa BOK
Transport 26 org x 50,000 = 1,300,000
Fotokoipi 26 org x 300 x 5 lbr = 39,000
Fotokopi Buku Refester 200 lbr x 300 = 60,000
UPAYA
KESEHATAN
GILUT
untuk mengetahui Bidan, Perawat Kader, Bidan balita
a. Penyuluhan Kesehatan gigi di derajat kes gigi pada gigi
posyandu/ balita
UKGMD Balita 6x Peng
Program
Gilut Peb sd des BOK
- Transport Petugas 1 org x 75,000 x 10 pos = 750,000
b. Pemeriksaan Gilut di Kelas

Selektif (kls 3-5 SD)
- Transport Petugas 1 org x 75,000 x 8 SD = 600,000
UPAYA
KESEHATAN
INDRA
Penjaringan Kesehatan Indra di Posy.
Lansia/Sekolah
a. Transport Petugas
mengikuti
Peng bidan/perawat jadwal terdeteksinya pasien
Untuk deteksi dini Program alat pemeriksaan pustu dan posyandu penderita gangguan
gangguan kes indra Masyarakat 12x Indra indra ponkesdes lansia 1 org x 75,000 x 10 pos = 750,000 atau penyakit indra. BOK
UPAYA
KESEHATAN
JIWA
Untuk meningkatkan
pengetahuan Masy
Sosialisasi Kesehatan Jiwa bagi tentang Kesehatan Masyarakat desa Narasumber Kader dan
masyarakat jiwa dan lintas sektor 1x pengelola Jiwa dari dinkes Lintas Sektor april
a. Transport Peserta 30 org x 50,000 x 1 keg 1,500,000
a. Transport Narasumber 1 org x 150,000 x 1 keg 150,000
b. Snack 32 org x 15,000 x 1 keg 480,000
umtuk
meningkatkan
pembentukan derajak kesehatan
kader dan motovasi Masyarakat desa
posyandu jiwa kesembuhan dan lintas sektor 1x pengelola Jiwa perawat jiwa, dok masyarakat de april
a. Transport Kader 12 org x 50,000 x 1 keg 600,000
b. Snack 15 org x 15,000 x 1 keg 225,000
Kunjungan pasien Putus Obat untuk mengetahui pelaksana
adanya kasus putus obat penderita jiwa 6x jiwa maret sd okt 2 org x 75,000 x 6 ds = 900,000 BOK
Kunjungan Pasien Pasung dan Pasca

Pasung 2 org x 75,000 x 6 ds = 900,000
Penyuluhan kesehatan jiwa ditingkat

desa
a. Transport Peserta 20 org x 50,000 x 6 ds = 6,000,000 BOK
b. Snack 20 org x 15,000 x 6 ds = 1,800,000
c. Fotokopi 20 org x 300 x 6 x 5 = 180,000
Pendampingan Penderita Gangguan Jiwa

dan Napza
a. Transport Petugas 1 org x 75,000 x 33 ks x = 2,475,000
form kunjungan bidan desa Siswa

untuk mengetahui dan Pengelola tranprt petugas
UPAYA dapat mengukur Program
KESEHATAN Melaksanakan Tes Kebugaran di tingkat kebugaran Siswa Kelas Siswa Kelas Kesehatan
OLAH RAGA Sekolah siswa 4,5,6 4,5,6 Olah Raga jan sd des
perawat desa BOK
- Transport Petugas guru uks 3 org x 75,000 x 6 SD = 1,350,000
Pendataan Kelompok Olah Raga

- Transport Petugas 2 org x 75,000 x 3 ds = 450,000
Pemeriksaan Kebugaran ASN

- Transport Petugas 3 org x 75,000 x 1 kali = 225,000
Snack 200 org x 15,000 x 1 kali = 3,000,000
UPAYA
KESEHATAN
Kunjungan Hatra
- Transport Petugas 13 org x 75,000 x 2 = 1,950,000
Pembinaan Hatra
Transport Peserta 18 org x 50,000 = 900,000
Snack 20 org x 15,000 = 300,000
Pengelola Keuangan 1 org x 2,000,000 x 12 bl = 24,000,000

Petugas Gizi 1 org x 2,000,000 x 12 bl = 24,000,000
Petugas Kesling 1 org x 2,000,000 x 12 bl = 24,000,000
JUMLAH 4,579,107,400
MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS SENDANG
KUKUH HERU SUBAGYO,S.Kep.Ners

NIP. 19700514 199703 1 003

RUK 2022 Ruk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUK 2022 Ruk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA

2 Belanja alat listrik dan Tersediany ruang 100% Ka.Lab

3 Belanja alat bahan untuk ruang 100% Ka.Lab

4 Belanja suku cadang - Tersediany ruang 100% Ka.Lab

8 Bahan laboratorium Kegiatan 1 paket Ka.Lab

9 Sertifikasi pemantapan Adanya Pemeriksa 1 kali Ka.Lab

Mikropipet 1000 Mikro

KUKUH HERU SUBAGYO,S.Kep,Ners

KEBUTUHAN SUMBER DAYA

Petugas Lab ATK Maret

Petugas Lab Lampu,listrik Desember

Petugas Lab Alat kantor Januari,m

Petugas Lab Alat Maret

Petugas Lab Alat laborat Septembe

Petugas Lab Alat laborat Juli

Petugas Lab Alat laborat Novembe

Terpenuhiny JKN Kapitasi

Terpenuhiny JKN Kapitasi

Terpenuhiny JKN Kapitasi

Terpenuhiny JKN Non

PENGELOLA RUANG LABORATORIUM

KEBUTUHAN SUMBER DAYA WAKTU

Pengelola Petugas ATK Jan-des

Terpenuhinya JKN Kapitasi

PENGELOLA RUANG LOKET

KEBUTUHAN SUMBER DAYA

1.1.4 UPAYA PELAYANAN GIZI

Menunjang kegiatan Pasien dan Leaflet Januari -

KUKUH HERU SUBAGYO, S. Kep., Ners

~ Fotokopi Blanko Laporan

b. Kunjungan Rumah/Pendampingan Balita

3. Upaya Kesehatan anak Balita & Sekolah

a. Survailans dan Pelacakan Gizi Buruk

b. Pemberian PMT Balita Gizi Buruk

4. Upaya Kesehatan anak usia sekolah

~ Fotokopi Blanko Survey

Pasien yang Nutrisionis,

dr. RIO ARDONA SITI MUNAWAROH, SST

5 x 1 rim x 600 1,500,000 Leaflet terfotokopi

Terpenuhinya alat JKN Kapitasi

1 x buah x 60,000 60,000

Terpenuhinya alat JKN Kapitasi

24 x buah x 13,000 312,000

Terpenuhinyanya JKN Kapitasi

1 x buah x 3,000,000 3,000,000

5,200 x Kali x 20,000 104,000,000 Terselenggaranya JKN Kapitasi

40 pkt x 750,000 = 30,000,000

85% balita memperoleh

60% bayi mendapat ASI

100% balita usia 12 - 59

Balita gizi buruk dapat

1 pkt x 750,000 = 750,000

3 Balita gizi buruk

Remaja putri mendapat

1,660 lmbar x 200 = 332,000

2 80% ibu menyusui

20% KK dapat disurvey

750 lmbar x 200 = 150,000

90% siswa menggunakan

2 org x 75,000 x 6 desa = 900,000

3 lmbar x 200 x 6 desa x 2 7,200

UPAYA KEBUTUHAN SUMBER DAYA WAKTU

printer 1 Unit x 6,000,000 x = 6,000,000

EKG 1 Unit x 49,334,000 x = 49,334,000