Format SKP Catur Wahyu Indarti Tahun 2021

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Gunawan 1 Nama Catur Wahyu Indarti
2 NIP 198302162014121002 2 NIP 198605172011012001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I, III b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana Gigi Lanjutan/Mahir
5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh 5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan

### 0.756 178 dokumen 100 12 Bulan -
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan

2 1.184 186 dokumen 100 12 Bulan -
###
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan
3 0.752 188 dokumen 100 12 Bulan -
bulanan ###
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan
4 0.368 184 Lembar Ceklis 100 12 Bulan -
kesehatan gigi dan mulut ###
Melakukan pre conference dan post conference dalam
rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
5 0.728 182 Laporan 100 12 Bulan -
kesehatan gigi dan mulut
###
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan

6 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 2.880 360 Laporan 100 12 Bulan -
asuhan kesehatan gigi dan mulut
###
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka

7 0.720 360 Lembar Ceklis 100 12 Bulan -
pengendalian infeksi
###
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan

8 0.490 98 Laporan 100 12 Bulan -
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
###
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat
9 0.560 280 Dokumen 100 12 Bulan -
dasar dan rujukan ###
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/

10 0.480 240 dokumen 100 12 Bulan -
kelompok
###
11 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan mulut 1.800 120 dokumen 100 12 Bulan -
###
elaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan

12 mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok/ 0.260 260 dokumen 100 12 Bulan -
masyarakat
###
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi

13 0.120 120 dokumen 100 12 Bulan -
dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
###
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis
14 0.120 120 dokumen 100 12 Bulan -
dengan kompleksitas tingkat sedang ###
15 Melakukan penambalan dengan metode ART 0.248 124 dokumen 100 12 Bulan -
###
elakukan pembersihan karang gigi
16 0.248 124 dokumen 100 12 Bulan -
###
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan
Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
17 0.516 172 dokumen 100 12 Bulan -
pelayananan kesehatan
###
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga
18 kesehatan lain 0.380 190 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan pembinaan dan evaluasi program
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
19 2.420 220 dokumen 100 12 Bulan -
###
Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang
20 0.420 210 Dokumen 100 12 Bulan -
###
21 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi 0.210 210 dokumen 100 12 Bulan -
###
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut

22 0.420 210 dokumen 100 12 Bulan -
###
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan
rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang Lembar
23 0.240 240 100 12 Bulan -
Rujukan
###
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus
24 0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
sedang kesehatan gigi dan mulut ###
Jumlah 16.692
Cirebon, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Gunawan Catur Wahyu Indarti

198302162014121002 198605172011012001
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0.756 178 dokumen 100 12 Bulan -

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0.378 89 dokumen
0.378 89 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan 1.184 186 dokumen 100 12 Bulan -
2 0.592 93 dokumen
Melakukan penyusunan dan pengajuan 0.752 188 dokumen 100 12 Bulan -

3 0.376 94 dokumen
kebutuhan obat dan bahan bulanan 0.376 94 dokumen 100 6 Bulan -
Lembar
0.368 184 100 12 Bulan -
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk Ceklis Lembar
4 0.184 92
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Lembar Ceklis
0.184 92 100 6 Bulan -
Ceklis
Melakukan pre conference dan post conference
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu 0.728 182 Laporan 100 12 Bulan -
5 0.364 91 Laporan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
0.364 91 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan 2.880 360 Laporan 100 12 Bulan -
6 1.440 180 Laporan
pengendalian mutu pelayanan asuhan
1.440 180 Laporan 100 6 Bulan -
Lembar
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi 0.720 360 100 12 Bulan - Lembar
7 Ceklis 0.360 180
ruangan dalam rangka pengendalian infeksi Lembar Ceklis
0.360 180 100 6 Bulan -
Ceklis
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan 0.490 98 Laporan 100 12 Bulan -
8 pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan 0.245 49 Laporan
mulut 0.245 49 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut 0.560 280 Dokumen 100 12 Bulan -
9 0.280 140 Dokumen
di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
0.280 140 Dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan 0.480 240 Dokumen 100 12 Bulan -
10 0.240 120 Dokumen
mulut pada individu/ kelompok 0.240 120 Dokumen 100 6 Bulan -
1.800 120 dokumen 100 12 Bulan -
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan
11 0.900 60 dokumen
kesehatan gigi dan mulut 0.900 60 dokumen 100 6 Bulan -
elaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan 0.260 260 dokumen 100 12 Bulan -

12 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.060 130 dokumen
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat 0.060 130 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan penyusunan rencana pelayanan 0.120 120 dokumen 100 12 Bulan -

13 asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu, 0.130 60 dokumen
kelompok/ masyarakat 0.130 60 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik 0.120 120 Laporan 100 12 Bulan -
14 pada intervensi klinis dengan kompleksitas 0.060 60 Laporan
tingkat sedang 0.060 60 Laporan 100 6 Bulan -
0.248 124 dokumen 100 12 Bulan -

15 Melakukan penambalan dengan metode ART 0.124 62 dokumen
TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9
15 Melakukan penambalan dengan metode ART 0.124 62 dokumen
Lembar
0.248 124 100 12 Bulan -
elakukan pembersihan karang gigi Rujukan Lembar
16 0.124 62
Lembar Rujukan
0.124 62 100 6 Bulan -
Rujukan
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan 0.516 172 dokumen 100 12 Bulan -
Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi
17 0.258 86 dokumen
di fasilitas pelayananan kesehatan 0.258 86 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus 0.380 190 dokumen 100 12 Bulan -
18 sedang dari tenaga kesehatan lain 0.190 95 dokumen
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) 2.420 220 Dokumen 100 12 Bulan -
19 1.210 110 Dokumen
1.210 110 Dokumen 100 6 Bulan -

Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) 0.420 210 Laporan 100 12 Bulan -
20 Bidang 0.210 105 Laporan
0.210 105 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan 0.210 210 Laporan 100 12 Bulan -
21 0.105 105 Laporan
topikal anastesi 0.105 105 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan evaluasi dan dokumentasi 0.420 210 Laporan 100 12 Bulan -

22 asuhankesehatan gigi dan mulut 0.210 105 Laporan
0.210 105 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis
untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan 0.240 240 Laporan 100 12 Bulan -
23 mulut pada kasus sedang 0.120 120 Laporan
0.120 120 Laporan 100 6 Bulan -
0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
24 daruratan pada kasus sedang kesehatan gigi 0.186 62 Laporan
dan mulut 0.186 62 Laporan 100 6 Bulan -
16.692
JUMLAH ANGKA KREDIT 8.346
8.346
Nilai Capaian SKP
8.346
0.792
0.396
N KERJA
L
REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14
78 6 Bulan - 254.00 84.67
77 6 Bulan - 253.00 84.33
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
77 6 Bulan - 253.00 84.33
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
84.67
(Baik)
Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
dr. Gunawan
198302162014121002
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.67 x 60% 50.80
1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)
2. Integritas 79 (Baik)
3. Komitmen 79 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
Tangga
7. Jumlah 396
8. Nilai rata – rata 79.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 x 40% 31.68
82.48
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tangga

8. REKOMENDASI
PENILAIAN
PEGAWA
Puskesmas Kepuh
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
1.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

dr. Gunawan
198302162014121002 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P
Catur Wahyu Indarti
198605172011012001
e. Unit Organisasi
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
a. N a m a
b. N I P

dr. H. EDI SUSANTO, MM
19780424 200604 1017
e. Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAIAN PRESTASI KERJA
JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI
a. N a m a Catur Wahyu Indarti
b. N I P 198605172011012001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I, III b
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Gigi Lanjutan/Mahir
e. Unit Organisasi Puskesmas Kepuh
PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Gunawan
b. N I P 198302162014121002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Kepuh
a. N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM
b. N I P 19780424 200604 1017
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ( / 01-04-2018
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan, 03-04-2020
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : Catur Wahyu Indarti
NIP : 198605172011012001
NO TANGGAL URAIAN
1. 1 JANUARI 2021 Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =
S.D 30 JUNI 2021 84.67 (Baik) sedangkan Penilaian Perilaku Kerjanya
adalah sebagai berikut :

5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 396
8. Nilai rata - rata 79.20 (Baik)

N PERILAKU PNS
NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI
Kepala Puskesmas Kepuh
dr. Gunawan
NIP. '198302162014121002
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH
Rencana Kinerja 1 JPT:

NAMA JABATAN
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Indikator : Indeks Keluarga Sehat INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE
(Prosentase Keluarga Sehat) OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME
dr. Gunawan Kepala Puskesmas 1) Meningkatnya x 2) Terkelola

kualitas pelayanan operasional rutin
puskesmas Puskesmas
dr. Siti Kodija Penanggung 1) Pasien dan klien 2) Indeks x

Jawab UKP, sehat maupun Kepuasan
Kefarmasian dan sakit mendapatkan Pelanggan
Laboratorium pelayanan penerima
kesehatan sesuai pelayanan
dengan standar Puskesmas ≥ 80%
Neneng Susanah Penanggung 1) Klien ,keluarga 2) Indeks x

Jawab UKM dan masyarakat Kepuasan
Esensial, dan mendapatkan Masyarakat
Keperawatan asuhan pelayanan penerima
kesehatan kesehatan sesuai pelayanan
Masyarakat dengan standar Puskesmas ≥ 80%
Catur Wahyu Indarti Perawat Gigi Terlaksananya Terlaksananya x

Pelaksana persiapan Pelaksanaan
lanjutan/Mahir Pelayanan asuhan Pelayanan
kesehatan gigi dan Kesehatan Gigi
mulut di dan Mulut di
Puskesmas Puskesmas
E JA/JF DI BAWAH JPT
JPT:
tan masyarakat
INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE

OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME
3) Tersedianya 4) Tersedianya 5) Terlaksananya 6) 7) Terpenuhinya 8) Meningkatnya

obat dan bahan alat kesehatan rencana Terlaksananya jasa pelayanan akuntabilitas
medis habis pakai yang layak fungsiaksi/inisiatif direktif pimpinan tenaga kinerja
(BMHP) strategis dalam yang sesuai kesehatan Puskesmas
rangka dengan sasaran
pencapaian kinerja
target Perjanjian organisasi,
Kinerja perjanjian
Puskesmas kinerja, tugas
pokok jabatan
Kepala
3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya x x
Puskesmas x 5) Ternilainya
obat dan BMHP alat kesehatan Kinerja
yang digunakan sesuai dengan Puskesmas
dalam pelayanan standar minimal (PKP) untuk
UKP, kefarmasian yang kegiatan
dan laboratorium dipersyaratkan Pelayanan UKP,
mencukupi dalam Peraturan Kefarmasian dan
Menteri Kesehatan Laboratorum ≥
Nomor 43 Tahun 80%
2019 tentang
Puskesmas.
3) Terpenuhinya x x x x 5) Ternilainya
obat dan BMHP Kinerja
yang digunakan Puskesmas
dalam pelayanan (PKP) untuk
UKM dan kegiatan
keperawatan Pelayanan UKM
Kesehatan Esensial, UKM
Masyarakat Pengembangan
dan
Keperawatan
kesehatan
Masyarakat ≥
80%
x x
RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIOD
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN
Nama Catur Wahyu Indarti Nama
NIP '198605172011012001 NIP
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I /III b Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan
Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya persiapan Pelayanan asuhan kesehatan

1 Kualitas
pelayanan puskesmas gigi dan mulut di Puskesmas
Waktu
Kuantitas
2
Kualitas
Waktu
Kuantitas
3 Kualitas
Waktu
Kuantitas
4
Kualitas
Waktu
Kuantitas
5
Kualitas
Waktu
Kuantitas
6
Kualitas
Waktu
Kuantitas
7 Kualitas
Waktu
Kuantitas
8
Kualitas
Waktu
Kuantitas
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan

9 Kualitas
pelayanan puskesmas Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas
Waktu
Kuantitas
10
Kualitas
Waktu
Kuantitas
11
Kualitas
Waktu
Kuantitas
12
Kualitas
12
Waktu
Kuantitas
13
Kualitas
Waktu
Kuantitas
14
Kualitas
Waktu
Kuantitas
15 Kualitas
Waktu
Kuantitas
16 Kualitas
Waktu
Kuantitas
17
Kualitas
17
Waktu
Kuantitas
18 Kualitas
Waktu
Kuantitas
19
Kualitas
Waktu
Kuantitas
20
Kualitas
Waktu
Kuantitas
21
Kualitas
Waktu
Kuantitas
22
Kualitas
Waktu
Kuantitas
23
Kualitas
Waktu
Kuantitas
24
Kualitas
Waktu
Pegawai Yang dinilai
Catur Wahyu Indarti

'198605172011012001
RENCANA
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Karto,S.Sos
196409051987031004
Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian

pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(6)
Jumlah Dokumen Melakukan penyusunan

89 dokumen
rencana kerja bulanan yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan

100 %
penyusunan rencana kerja bulanan yang dibuat
Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

rencana kerja tahunan 93 dokumen
yang dibuat

penyusunan rencana kerja tahunan 100 %
yang dibuat

Jumlah Dokumen Melakukan penyusunan dan
pengajuan kebutuhan obat dan bahan bulanan 94 dokumen
yang dibuat

penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan 100 %
bahan bulanan yang dibuat
Jumlah Lembar Ceklis Melakukan persiapan

Lembar
obat dan bahan untuk pelayanan asuhan 92
Ceklis
kesehatan gigi dan mulut yang dibuat
Prosentase kesesuaian Lembar Ceklis

Melakukan persiapan obat dan bahan untuk
100 %
yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan pre conference dan

post conference dalam rangka pengelolaan
pengendalian mutu pelayanan asuhan 91 Laporan
yang dibuat
Prosentase Laporan Melakukan pre conference

dan post conference dalam rangka pengelolaan
pengendalian mutu pelayanan asuhan 100 %
yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan analisis dan

penanganan keluhan pelanggan dalam rangka
180 Laporan
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan

analisis dan penanganan keluhan pelanggan
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu 100 %
yang dibuat
Jumlah Lembar Ceklis Melakukan pengawasan

Lembar
hygiene sanitasi ruangan dalam rangka 180
Ceklis
pengendalian infeksi yang dibuat
Prosentase Lembar Ceklis Melakukan

pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam 100 %
rangka pengendalian infeksi yang dibuat

Jumlah Laporan Melakukan pencatatan dan
pelaporan bulanan pelaksanaan pelayanan 49 Laporan
Prosentase kesesuaian laporan Melakukan

pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan
100 %
pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang
dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan pengkajian

kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat 140 Dokumen
dasar dan rujukan yang dibuat
pengkajian kesehatan gigi dan mulut di
100 %
pelayanan tingkat dasar dan rujukan yang
dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan penjaringan

kesehatan gigi dan mulut pada individu/ 120 dokumen
kelompok yang dibuat

penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada 100 %
individu/ kelompok yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan rekapitulasi hasil

penjaringan kesehatan gigi dan mulut yang 60 dokumen
dibuat

rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan 100 %
mulut yang dibuat
Jumlah Dokumen Melaksanakan analisis

masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan
130 dokumen
mulut berdasarkan hasil pengkajian pada
individu, kelompok/ masyarakat yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melaksanakan

analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan
gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian 100 %
pada individu, kelompok/ masyarakat yang
dibuat

rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
60 dokumen
mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
yang dibuat

penyusunan rencana pelayanan asuhan
100 %
kesehatan gigi dan mulut pada individu,
kelompok/ masyarakat yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan kegiatan

komunikasi therapeutik pada intervensi klinis
60 dokumen
dengan kompleksitas tingkat sedang yang
dibuat

kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi
100 %
klinis dengan kompleksitas tingkat sedang
yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan penambalan

62 dokumen
dengan metode ART yang dibuat

100 %
penambalan dengan metode ART yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan pembersihan

62 dokumen
karang gigi yang dibuat

100 %
pembersihan karang gigi yang dibuat
Jumlah Dokumen Melaksanakan Kegiatan

Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada
86 dokumen
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
pelayananan kesehatan yang dibuat

Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut
100 %
pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
Jumlah Laporan Melakukan kegiatan konsultasi

pada kasus sedang dari tenaga kesehatan lain 95 Laporan
yang dibuat

kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari 100 %
tenaga kesehatan lain yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan pembinaan dan

evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi 110 dokumen
Sekolah (UKGS) yang dibuat

pembinaan dan evaluasi program
100 %
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) yang
dibuat
Jumlah Dokumen Melaksanakan penambalan

105 Dokumen
sementara 1 (satu) Bidang yang dibuat

penambalan sementara 1 (satu) Bidang yang 100 %
dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan pencabutan gigi

105 dokumen
sulung dengan topikal anastesi yang dibuat

pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi 100 %
yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan evaluasi dan

dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut 105 dokumen
yang dibuat

evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan 100 %
gigi dan mulut yang dibuat
Jumlah Lembar Rujukan Melakukan kegiatan

pemeriksaan dan analisis untuk memberikan Lembar
120
rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus Rujukan
sedang yang dibuat
Prosentase kesesuaian Lembar Rujukan

100 %
untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan
mulut pada kasus sedang yang dibuat
Jumlah Laporan Melaksanakan

penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus 62 Laporan
sedang kesehatan gigi dan mulut yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melaksanakan

penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus 100 %
Cirebon. 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja
Karto,S.Sos
196409051987031004
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
3
asuhan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
4
pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam

5
pelayanan keperawatan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

6
upaya preventif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

8
sederhana pada area medikal bedah

9
sederhana di area anak

10
sederhana di area maternitas

11
sederhana di area komunitas

12
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
14 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/
post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

15
melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

16 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

17
kebutuhan nutrisi

18
kebutuhan eliminasi

19
kebutuhan mobilisasi
12.5
37.5
RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON Waktu Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Catur Wahyu Indarti Nama : Karto,S.Sos

NIP : '198605172011012001 NIP : 196409051987031004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I /III b Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/ III d
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT 16.6977
###
(1) (2) (3) (4) (5) 2021 T Des 2021
BOBOT NILAI
BUTIR jan s.d jun
KEGIATAN
A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya persiapan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 89 dokumen 0.378 0.004248697
###
mulut di Puskesmas
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan

2 93 dokumen 0.592 0.006363405
###
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat

3 94 dokumen 0.376 0.004
###
dan bahan bulanan
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan

4 92 Lembar Ceklis 0.184 0.002
###
Melakukan pre conference dan post conference dalam

rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
5 91 Laporan 0.364 0.004
###
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan

6 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 180 Laporan 1.440 0.008
###
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam

7 180 Lembar Ceklis 0.360 0.002
###
rangka pengendalian infeksi
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan
8 49 Laporan 0.245 0.005
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di
9 140 Dokumen 0.280 0.002
Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada

10 120 dokumen 0.240 0.002
individu/ kelompok
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi

11 60 dokumen 0.900 0.015
dan mulut
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan

12 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian 130 dokumen 0.130 0.001
pada individu, kelompok/ masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
13 kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ 60 dokumen 0.060 0.001
masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

14 60 dokumen 0.060 0.001
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang
15 Melakukan penambalan dengan metode ART 62 dokumen 0.124 0.002
Melakukan pembersihan karang gigi

16 62 dokumen 0.124 0.002
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan

Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
17 86 dokumen 0.258 0.003
pelayananan kesehatan
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari

18 tenaga kesehatan lain 95 Laporan 0.190 0.002

19 110 dokumen 1.210 0.011
Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang

20 105 Dokumen 0.210 0.002
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal

21 105 dokumen 0.105 0.001
anastesi
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhankesehatan

22 gigi dan mulut 105 dokumen 0.210 0.002
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk

memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus
23 sedang 120 Lembar Rujukan 0.120 0.001
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada

24 62 Laporan 0.186 0.003
kasus sedang kesehatan gigi dan mulut
JUMLAH 8.346

PNS Yang dinilai Pejabat Penilai
Catur Wahyu Indarti Karto,S.Sos

'198605172011012001 196409051987031004
RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
Nama : Catur Wahyu Indarti Nama :
NIP : '198605172011012001 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I /III b Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4)
Terlaksananya persiapan Pelayanan asuhan Melakukan penyusunan rencana kerja

1 0.378
kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas bulanan
Melakukan penyusunan rencana kerja

tahunan
2 0.592
Melakukan penyusunan dan pengajuan

3 0.376
kebutuhan obat dan bahan bulanan
Melakukan persiapan obat dan bahan

4 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.184
dan mulut
Melakukan pre conference dan post

conference dalam rangka pengelolaan
5 pengendalian mutu pelayanan asuhan 0.364
Melakukan analisis dan penanganan

keluhan pelanggan dalam rangka
6 pengelolaan pengendalian mutu 1.440
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi

7 ruangan dalam rangka pengendalian 0.360
infeksi
Melakukan pencatatan dan pelaporan

8 bulanan pelaksanaan pelayanan 0.245
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan
9 mulut di pelayanan tingkat dasar dan 0.280
Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas
rujukan
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan

10 0.240
mulut pada individu/ kelompok
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan
11 0.900
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis

12 0.130
berdasarkan hasil pengkajian pada
individu, kelompok/ masyarakat
Melakukan penyusunan rencana

13 0.060
mulut pada individu, kelompok/
masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi

14 therapeutik pada intervensi klinis dengan 0.060
kompleksitas tingkat sedang
Melakukan penambalan dengan metode

15 0.124
ART
Melakukan pembersihan karang gigi

16 0.124
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif

Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan
17 medik dasar gigi di fasilitas pelayananan 0.258
kesehatan
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus

18 sedang dari tenaga kesehatan lain 0.190
Melakukan pembinaan dan evaluasi

program
19 1.210
Melaksanakan penambalan sementara 1

20 (satu) Bidang 0.210
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan

21 0.105
topikal anastesi
Melakukan evaluasi dan dokumentasi

22 asuhankesehatan gigi dan mulut 0.210
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan

analisis untuk memberikan rujukan
kesehatan gigi dan mulut pada kasus
23 0.120
sedang
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat

24 daruratan pada kasus sedang kesehatan 0.186
gigi dan mulut
JUMLAH ANGKA KREDIT 8.346
Cirebon. 01
Tim Penilai An
……………………
Nip……………
RENCANA
ETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
Karto,S.Sos
196409051987031004
Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
VERIFIKASI
TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(5)
Tim Penilai Angka Kredit
…………………………………..
Nip……………………….
RENCANA
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Catur Wahyu Indarti Nama :
NIP : '198605172011012001 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I /III b Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :

RENCANA KINERJA
JENIS
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK
KINERJA
DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5)
Kuantitas
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya persiapan Pelayanan asuhan kesehatan Non Direct

1
pelayanan puskesmas gigi dan mulut di Puskesmas Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
2
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
3
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
4
Cascading
Non Direct
4
Cascading Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
5
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
6
Cascading Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
7
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
8
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Non Direct

9
pelayanan puskesmas Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
10
Cascading Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
11
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
12
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
13
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
14
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
15
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
16
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
17
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
18
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
19
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
20
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
21
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
22
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
23
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
24
Cascading
Kualitas
Waktu
RENCANA
ARAN KINERJA PEGAWAI
Karto,S.Sos
196409051987031004
Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

REVIU OLEH
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
KINERJA
(6) (7) (8)

paraf atl.(catatan)
89 dokumen

100 %
penyusunan rencana kerja bulanan yang dibuat
paraf atl.(catatan)
rencana kerja tahunan 93 dokumen
yang dibuat

penyusunan rencana kerja tahunan 100 %
yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan penyusunan dan
pengajuan kebutuhan obat dan bahan bulanan 94 dokumen
yang dibuat

penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan 100 %
bahan bulanan yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Lembar Ceklis Melakukan persiapan obat
Lembar
dan bahan untuk pelayanan asuhan kesehatan 92
Ceklis
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk
100 %
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
dibuat
Jumlah Laporan Melakukan pre conference dan

paraf atl.(catatan)
post conference dalam rangka pengelolaan
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan 91 Laporan
gigi dan mulut
Prosentase
yang dibuatLaporan Melakukan pre conference
dan post conference dalam rangka pengelolaan
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan 100 %
gigi dan mulut
yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan analisis dan paraf atl.(catatan)

penanganan keluhan pelanggan dalam rangka
180 Laporan
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dibuat
analisis dan penanganan keluhan pelanggan
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu 100 %
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Lembar Ceklis Melakukan pengawasan
Lembar
hygiene sanitasi ruangan dalam rangka 180
Ceklis
pengendalian infeksi yang dibuat

pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam 100 %
rangka pengendalian infeksi yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan pencatatan dan
pelaporan bulanan pelaksanaan pelayanan 49 Laporan
Prosentase kesesuaian laporan Melakukan

pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan 100 %
pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang dibuat
paraf atl.(catatan)
kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat 140 Dokumen
dasar dan rujukan yang dibuat

pengkajian kesehatan gigi dan mulut di
100 %
pelayanan tingkat dasar dan rujukan yang
dibuat

paraf atl.(catatan)
kesehatan gigi dan mulut pada individu/ 120 dokumen

penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada 100 %
individu/ kelompok yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan rekapitulasi hasil

penjaringan kesehatan gigi dan mulut yang 60 dokumen
dibuat

rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan 100 %
mulut yang dibuat
Jumlah Dokumen Melaksanakan analisis paraf atl.(catatan)

masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan
130 dokumen
mulut berdasarkan hasil pengkajian pada
analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan
100 %
gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada
Jumlah Dokumen Melakukan penyusunan paraf atl.(catatan)

rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
60 dokumen
mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
yang dibuat
100 %
paraf atl.(catatan)
komunikasi therapeutik pada intervensi klinis
60 dokumen
dengan kompleksitas tingkat sedang yang
dibuat

kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi
100 %
klinis dengan kompleksitas tingkat sedang
yang dibuat

paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan penambalan
62 dokumen

100 %
penambalan dengan metode ART yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan pembersihan
62 dokumen

100 %
Jumlah Dokumen Melaksanakan Kegiatan paraf atl.(catatan)

Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada
86 dokumen
Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut
100 %
pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan kegiatan konsultasi
pada kasus sedang dari tenaga kesehatan lain 95 Laporan
yang dibuat

kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari 100 %
paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan pembinaan dan
evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah 110 dokumen
(UKGS) yang dibuat
pembinaan dan evaluasi program
100 %
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) yang
dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melaksanakan penambalan
105 Dokumen

penambalan sementara 1 (satu) Bidang yang 100 %
dibuat

paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan pencabutan gigi
105 dokumen

pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi 100 %
yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut 105 dokumen
yang dibuat

evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi 100 %
dan mulut yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Lembar Rujukan Melakukan kegiatan
pemeriksaan dan analisis untuk memberikan Lembar
120
rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus Rujukan
sedang yang dibuat

100 %
untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melaksanakan penatalaksanaan
kegawat daruratan pada kasus sedang 62 Laporan

penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus 100 %

PENETAPAN
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021
Nama Catur Wahyu Indarti Nama Karto,S.Sos
NIP '198605172011012001 NIP 196409051987031004
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I /III b Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjuta Jabatan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Jumlah Dokumen Melakukan

Kuantitas penyusunan rencana kerja bulanan yang 89 dokumen
dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya persiapan Pelayanan asuhan
1
pelayanan puskesmas kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas
Kualitas Melakukan penyusunan rencana kerja 100 %
bulanan yang dibuat
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Kuantitas penyusunan rencana kerja tahunan 93 dokumen
yang dibuat

2 Melakukan penyusunan rencana kerja
Kualitas 100 %
tahunan
yang dibuat

Kuantitas penyusunan dan pengajuan kebutuhan 94 dokumen
obat dan bahan bulanan yang dibuat

3 Melakukan penyusunan dan pengajuan
Kualitas 100 %
kebutuhan obat dan bahan bulanan yang
dibuat
Jumlah Lembar Ceklis Melakukan

persiapan obat dan bahan untuk Lembar
Kuantitas 92
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan Ceklis
mulut yang dibuat

4 Melakukan persiapan obat dan bahan
Kualitas 100 %
untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut yang dibuat
4
Jumlah Laporan Melakukan pre

conference dan post conference dalam
rangka pengelolaan pengendalian mutu
Kuantitas 91 Laporan
mulut
yang dibuat
Prosentase Laporan Melakukan pre
conference dan post conference dalam
rangka pengelolaan pengendalian mutu
5 Kualitas 100 %
mulut
yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan analisis dan

penanganan keluhan pelanggan dalam
Kuantitas rangka pengelolaan pengendalian mutu 180 Laporan
mulut yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan
Melakukan analisis dan penanganan
keluhan pelanggan dalam rangka
6 Kualitas 100 %
pengelolaan pengendalian mutu
mulut yang dibuat

pengawasan hygiene sanitasi ruangan Lembar
Kuantitas 180
dalam rangka pengendalian infeksi yang Ceklis
dibuat

pengawasan hygiene sanitasi ruangan
7 Kualitas 100 %
dalam rangka pengendalian infeksi yang
dibuat
Jumlah Laporan Melakukan pencatatan

dan pelaporan bulanan pelaksanaan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
yang dibuat
Prosentase kesesuaian laporan

8 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Kualitas 100 %
bulanan pelaksanaan pelayanan

Kuantitas kesehatan gigi dan mulut di pelayanan 140 Dokumen
tingkat dasar dan rujukan yang dibuat
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan

9
pelayanan puskesmas Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Prosentase kesesuaian Dokumen
9 Melakukan pengkajian kesehatan gigi
pelayanan puskesmas Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas Kualitas 100 %
dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan
rujukan yang dibuat

Kuantitas kesehatan gigi dan mulut pada individu/ 120 dokumen

10 Melakukan penjaringan kesehatan gigi
Kualitas 100 %
dan mulut pada individu/ kelompok yang
dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan rekapitulasi

Kuantitas hasil penjaringan kesehatan gigi dan 60 dokumen
mulut yang dibuat
11 Prosentase kesesuaian Dokumen

Kualitas Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan 100 %
Jumlah Dokumen Melaksanakan analisis

masalah/diagnosis asuhan kesehatan
Kuantitas gigi dan mulut berdasarkan hasil 130 dokumen
pengkajian pada individu, kelompok/
masyarakat yang dibuat
Melaksanakan analisis
12 masalah/diagnosis asuhan kesehatan
Kualitas 100 %
gigi dan mulut berdasarkan hasil
pengkajian pada individu, kelompok/

Kuantitas 60 dokumen

13 Melakukan penyusunan rencana
Kualitas pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 100 %
mulut pada individu, kelompok/

komunikasi therapeutik pada intervensi
klinis dengan kompleksitas tingkat
sedang yang dibuat
14
14 Melakukan kegiatan komunikasi
Kualitas therapeutik pada intervensi klinis dengan 100 %
kompleksitas tingkat sedang yang
dibuat

Kuantitas penambalan dengan metode ART yang 62 dokumen
dibuat

Kualitas Melakukan penambalan dengan metode 100 %
ART yang dibuat


Kualitas Melakukan pembersihan karang gigi yang 100 %
dibuat
Jumlah Dokumen Melaksanakan

Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan
Kuantitas Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di 86 dokumen
fasilitas pelayananan kesehatan yang
dibuat
17 Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif
Kualitas Kesehatan Gigi dan Mulut pada 100 %
Jumlah Laporan Melakukan kegiatan

Kuantitas konsultasi pada kasus sedang dari 95 Laporan

18 Melakukan kegiatan konsultasi pada
Kualitas 100 %
kasus sedang dari tenaga kesehatan lain
yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan pembinaan

Kuantitas dan evaluasi program Usaha Kesehatan 110 dokumen
Gigi Sekolah (UKGS) yang dibuat
19
19 Melakukan pembinaan dan evaluasi
Kualitas program 100 %
yang dibuat
Jumlah Dokumen Melaksanakan

Kuantitas penambalan sementara 1 (satu) Bidang 105 Dokumen
yang dibuat

Kualitas Melaksanakan penambalan sementara 1 100 %
(satu) Bidang yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan pencabutan

Kuantitas gigi sulung dengan topikal anastesi yang 105 dokumen
dibuat

Kualitas Melakukan pencabutan gigi sulung 100 %
dengan topikal anastesi yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan evaluasi

dan dokumentasi asuhankesehatan gigi
dan mulut
yang dibuat

Melakukan evaluasi dan dokumentasi
Kualitas 100 %
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
dibuat
Jumlah Lembar Rujukan Melakukan

kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk Lembar
Kuantitas 120
memberikan rujukan kesehatan gigi dan Rujukan

23 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan
Kualitas analisis untuk memberikan rujukan 100 %
kesehatan gigi dan mulut pada kasus
sedang yang dibuat

Jumlah Laporan Melaksanakan
penatalaksanaan kegawat daruratan
pada kasus sedang kesehatan gigi dan
mulut yang dibuat

24 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
Kualitas 100 %
daruratan pada kasus sedang kesehatan

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

'198605172011012001 196409051987031004
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
DINAS KESEHATAN KAB.CIREBON PERIODE PENILAIAN

NAMA : Catur Wahyu Indarti NAMA
NIP. : '198605172011012001 NIP.
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda Tk. I /III b PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan/Mahir JABATAN
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
RENCANA KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
ATASAN LANSUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
1 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya persiapan
pelayanan puskesmas Pelayanan asuhan kesehatan gigi Jumlah Dokumen Melakukan penyusunan rencana kerja
dan mulut di Puskesmas Kuantitas 89 dokumen 89
bulanan yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan penyusunan

Kualitas 100 % 100
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6
2
Jumlah Dokumen Melakukan penyusunan rencana kerja
Kuantitas tahunan 93 dokumen 93
yang dibuat

Kualitas rencana kerja tahunan 100 % 100
yang dibuat
3
Jumlah Dokumen Melakukan penyusunan dan pengajuan
Kuantitas 94 dokumen 94
kebutuhan obat dan bahan bulanan yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan penyusunan dan

Kualitas 100 % 100
pengajuan kebutuhan obat dan bahan bulanan yang dibuat

4
Jumlah Lembar Ceklis Melakukan persiapan obat dan bahan Lembar
Kuantitas 92 92
untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dibuat Ceklis
Prosentase kesesuaian Lembar Ceklis Melakukan persiapan

Kualitas obat dan bahan untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 100 % 100
mulut yang dibuat
5 Jumlah Laporan Melakukan pre conference dan post

conference dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu
Kuantitas 91 Laporan 91
yang dibuat
Prosentase Laporan Melakukan pre conference dan post
conference dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu
Kualitas 100 % 100
yang dibuat
6
Jumlah Laporan Melakukan analisis dan penanganan keluhan
Kuantitas pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu 180 Laporan 180
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan analisis dan

penanganan keluhan pelanggan dalam rangka pengelolaan
Kualitas 100 % 100
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang dibuat
7
Jumlah Lembar Ceklis Melakukan pengawasan hygiene
Lembar
Kuantitas sanitasi ruangan dalam rangka pengendalian infeksi yang 180 180
Ceklis
dibuat
Prosentase Lembar Ceklis Melakukan pengawasan hygiene

Kualitas sanitasi ruangan dalam rangka pengendalian infeksi yang 100 % 100
dibuat
8
Jumlah Laporan Melakukan pencatatan dan pelaporan
Kuantitas bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 49 Laporan 49
yang dibuat
Prosentase kesesuaian laporan Melakukan pencatatan dan

Kualitas pelaporan bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan 100 % 100
mulut yang dibuat
9 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pelaksanaan

pelayanan puskesmas Pelayanan Jumlah Dokumen Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan
Kesehatan Gigi dan Mulut di Kuantitas 140 Dokumen 140
mulut di pelayanan tingkat dasar dan rujukan yang dibuat
Puskesmas
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan pengkajian

Kualitas kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan 100 % 100
rujukan yang dibuat
10
Jumlah Dokumen Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan
mulut pada individu/ kelompok yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan penjaringan

Kualitas 100 % 100
kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok yang dibuat

11
Jumlah Dokumen Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan rekapitulasi hasil

Kualitas 100 % 100
penjaringan kesehatan gigi dan mulut yang dibuat
12
Jumlah Dokumen Melaksanakan analisis masalah/diagnosis
Kuantitas asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian 130 dokumen 130
pada individu, kelompok/ masyarakat yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melaksanakan analisis

masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut
Kualitas 100 % 100
berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok/
13
Jumlah Dokumen Melakukan penyusunan rencana pelayanan
Kuantitas asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ 60 dokumen 60

Kualitas rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada 100 % 100
14
Jumlah Dokumen Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik
Kuantitas pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang 60 dokumen 60
yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan kegiatan

Kualitas komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan 100 % 100
kompleksitas tingkat sedang yang dibuat
15
Jumlah Dokumen Melakukan penambalan dengan metode
ART yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan penambalan

Kualitas 100 % 100
16
Jumlah Dokumen Melakukan pembersihan karang gigi yang
dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan pembersihan

Kualitas 100 % 100
17
Jumlah Dokumen Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif
Kuantitas Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di 86 dokumen 86
fasilitas pelayananan kesehatan yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melaksanakan Kegiatan

Kualitas Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan medik 100 % 100
dasar gigi di fasilitas pelayananan kesehatan yang dibuat

18
Jumlah Laporan Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus
Kuantitas 95 Laporan 95
sedang dari tenaga kesehatan lain yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan kegiatan

Kualitas konsultasi pada kasus sedang dari tenaga kesehatan lain 100 % 100
yang dibuat
19
Jumlah Dokumen Melakukan pembinaan dan evaluasi program
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan pembinaan dan

Kualitas evaluasi program 100 % 100
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) yang dibuat
20
Jumlah Dokumen Melaksanakan penambalan sementara 1
Kuantitas 105 Dokumen 105
(satu) Bidang yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melaksanakan penambalan

Kualitas 100 % 100
21
Jumlah Dokumen Melakukan pencabutan gigi sulung dengan
topikal anastesi yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan pencabutan gigi

Kualitas 100 % 100
22
Jumlah Dokumen Melakukan evaluasi dan dokumentasi
Kuantitas asuhankesehatan gigi dan mulut 105 dokumen 105
yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan evaluasi dan

Kualitas 100 % 100
dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dibuat
23
Jumlah Lembar Rujukan Melakukan kegiatan pemeriksaan dan
Lembar
Kuantitas analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut 120 120
Rujukan
pada kasus sedang yang dibuat
Prosentase kesesuaian Lembar Rujukan Melakukan kegiatan

Kualitas pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan 100 % 100
kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang yang dibuat
24
Jumlah Laporan Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
Kuantitas daruratan pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut yang 62 Laporan 62
dibuat

Kualitas penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus sedang 100 % 100
NILAI AKHIR SKP

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)
Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan
AL
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

NAMA : Karto,S.Sos
NIP. : 196409051987031004
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I/ III d
JABATAN : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

CAPAIAN RENCANA KINERJA
KATEGORI
REALISASI CAPAIAN IKI
CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik

Lembar
100% Baik
Ceklis
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Lembar
100% Baik
Ceklis
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik

dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik

Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Lembar
100% Baik
Rujukan
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
100
Cirebon, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai Kinerja
Karto,S.Sos
196409051987031004
Kategori
Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
Kondisi normal
s
Kategori
a
243 243 1 100% n
g
a
t
Kondisi Khusus: b
a
i
Baik
k
Cukup
1 243 243 1 0 1 1 100%
Rea. Renc. Cap IKI

( 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑚𝑏𝑎𝑛𝑔 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑈𝑡𝑎𝑚𝑎)/(Jumlah Rencana Kinerja Utama) + Total Nilai
tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUN
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Karto,S.Sos NAMA
NIP 196409051987031004 NIP
PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d PANGKAT/GOL
JABATAN JABATAN
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pad
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon UNIT KERJA
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.67
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 79.20
1. Orientasi Pelayanan 79.00
2. Integritas 79.00
3. Komitmen 79.00
4. Disiplin 80.00
5. Kerjasama 79.00
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
(Catur Wahyu Indarti) (Karto,S.Sos)

('198605172011012001) (196409051987031004)
PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI (Baik)
Catur Wahyu Indarti
'198605172011012001
Penata Muda Tk. I /III b
Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan/Mahir
Puskesmas Kepuh
SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
-
82.48

(Karto,S.Sos)
(196409051987031004)
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Catur Wahyu Indarti NAMA Karto,S.Sos
NIP. '198605172011012001 NIP. 196409051987031004
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk. I /III b PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I/ III d
Perawat Gigi Pelaksana Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN JABATAN
Lanjutan/Mahir Kepegawaian pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
Crebon
TANGGAL PENILAIAN 7 JANUARI 2022
NO UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.7 (Baik)
1 Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2 Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3 Komitmen 97.6 (Baik)
4 Kerjasama 95.7 (Baik)
5 Kepemimpinan - -
NILAI KINERJA PNS 98.71
C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 98.71
Cirebon. 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI Pejabat Penilai Kinerja

'198605172011012001 196409051987031004
Range 3-4
Level yg diperoleh
3.3
3.2
3.4
3.3
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
NAMA Catur Wahyu Indarti NAMA Karto,S.Sos
NIP '198605172011012001 NIP 196409051987031004
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk. I /III b PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN Perawat Gigi Pelaksana LanJABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
TANGGAL INTEGRASI
07 JANUARI 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 98.79
JULI - DESEMBER 98.71
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 98.75
PREDIKAT (Baik)
CIREBON, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

'198605172011012001 196409051987031004
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

NAMA : Catur Wahyu Indarti
NIP : '198605172011012001
1
PANGKAT/GOL : Penata Muda Tk. I /III b
JABATAN : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan/Mahir
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh
NAMA : Karto,S.Sos
NIP : 196409051987031004
2 PANGKAT/GOL : Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada
JABATAN :
Sekretariat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. EDI SUSANTO,MM
NIP : 19780424 200604 1 017
3
PANGKAT/GOL : Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
PENILIAN KINERJA
NILAI SKP : 65.53
NILAI PERILAKU KERJA : 33.22
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 98.75 (Baik)
4
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 98.75 (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 8.346
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
REKOMENDASI
6
KEBERATAN
7
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

9
Cirebon, 3 Januari 2022 Cirebon, 5 Januari 2022

Pegawai yng Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

'198605172011012001 196409051987031004
Cirebon, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
dr. H. EDI SUSANTO,MM

19780424 200604 1 017
pp46 pp30
61.06 70.00 65.53
37.74 28.71 33.22
nilai integrasi 98.75

UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGER
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.67 x 60% 50.80 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan - - Tangg
7. Jumlah 396
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 79.20 (Baik) ATAS KEBERATAN
82.48
KONVERSI NILAI 98.79
UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tangga

4. a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3. Komitmen 97.6 (Baik)
4. Kerjasama 95.7 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan - -
6. Jumlah 382.8
7. Nilai rata – rata 95.70 (Baik)
98.71
NILAI INTEGRASI 98.75 Tangga
(Baik)
8. REKOMENDASI
PENILAIAN
PEGAW
PEMERINTAH KAB. CIREBON

DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
YANG DINILAI
1. a. N a m a
9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022 b. N I P
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
e. Unit Organisasi

Karto,S.Sos
196409051987031004 PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022 2. a. N a m a
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P
Catur Wahyu Indarti
'198605172011012001
e. Unit Organisasi
11. DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI 3. a. N a m a
b. N I P

19780424 200604 1 017
e. Unit Organisasi

RI PEGAWAI NEGERI
ILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ……………….
JABAT PENILAI
AN
ASAN PEJABAT
EBERATAN
PENILAIAN PRESTASI KERJA

CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN

KAB. CIREBON BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2021
I
Catur Wahyu Indarti
'198605172011012001
Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I /III b
Pekerjaan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan/Mahir
nisasi Puskesmas Kepuh
LAI
Karto,S.Sos
196409051987031004
Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ III d
Pekerjaan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretar
nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
BAT PENILAI
19780424 200604 1 017
Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018
Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020
nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Format SKP Catur Wahyu Indarti Tahun 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format SKP Catur Wahyu Indarti Tahun 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan

Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan

Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka

Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan

Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/

elaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut

Cirebon, 02 Januari 2021

dr. Gunawan Catur Wahyu Indarti

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

0.756 178 dokumen 100 12 Bulan -

0.592 93 dokumen 100 6 Bulan -

Melakukan penyusunan dan pengajuan 0.752 188 dokumen 100 12 Bulan -

elaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan 0.260 260 dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan penyusunan rencana pelayanan 0.120 120 dokumen 100 12 Bulan -

0.248 124 dokumen 100 12 Bulan -

1.210 110 Dokumen 100 6 Bulan -

Melakukan evaluasi dan dokumentasi 0.420 210 Laporan 100 12 Bulan -

0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -

Nilai Capaian SKP

78 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 253.00 84.33

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 253.00 84.33

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

Cirebon, 30 Juni 2021

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

8. Nilai rata – rata 79.20 (Baik)

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tangga

e. Unit Organisasi

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

e. Unit Organisasi

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

JANGKA WAKTU PENILAIAN

a. N a m a Catur Wahyu Indarti

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I, III b