Format SKP Ngasiyah Tahun 2021

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Gunawan 1 Nama NGASIYAH
2 NIP 198302162014121002 2 NIP 19680420 199301 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh 5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis

### 0.630 126 Laporan 100 12 Bulan -
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus

2 0.280 140 Tindakan 100 12 Bulan -
dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
###
3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 0.740 148 Dokumen 100 12 Bulan -
###
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan
4 1.480 148 Laporan 100 12 Bulan -
kolaborasi ###
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada
5 1.364 124 Laporan 100 12 Bulan -
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan ###
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 0.980 140 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan asuhan Kala I Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit

7 1.920 48 Dokumen 100 12 Bulan -
penyerta secara kolaborasi
###
Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit
8 0.528 48 dokumen 100 12 Bulan -
penyerta secara kolaborasi ###
Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/
9 0.480 48 Dokumen 100 12 Bulan -
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi ###
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/
10 1.920 48 Dokumen 100 12 Bulan -
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi ###
Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit
11 1.240 124 Laporan 100 12 Bulan -
penyerta secara kolaborasi
###
Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan
12 1.240 124 Laporan 100 12 Bulan -
nifas ###
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan
13 0.620 124 Laporan 100 12 Bulan -
psikiatri sedang secara kolaborasi ###
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan
14 1.240 124 Laporan 100 12 Bulan -
terhadap kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara kolaborasi
###
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi dengan
15 1.480 148 Laporan 100 12 Bulan -
penyulit secara kolaborasi ###
TARGET
MUTU
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi dengan

16 0.888 148 Laporan 100 12 Bulan -
secara kolaborasi ###
17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.592 148 Laporan 100 12 Bulan -
###
18 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi 0.820 164 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca
19 0.984 164 Dokumen 100 12 Bulan -
kelahiran (KN 1) ###
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca
20 kelahiran (KN 2) 0.810 162 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca
21 0.620 124 Laporan 100 12 Bulan -
kelahiran (KN 3) ###
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan
22 tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining 0.744 124 Laporan 100 12 Bulan -
Perkembangan (KPSP) ###
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
23 0.880 88 Laporan 100 12 Bulan -
anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
###
24 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0.880 88 Laporan 100 12 Bulan -

###
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan
anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat badan,
pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi
25 1.232 88 Laporan 100 12 Bulan -
dini, dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
###
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
26 0.616 88 Laporan 100 12 Bulan -
(AKBK) secara interval ###
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post
27 placenta 0.210 42 Dokumen 100 12 Bulan -
###
28 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) 0.210 42 Laporan 100 12 Bulan -
###
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada
29 0.880 88 Laporan 100 12 Bulan -
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan ###
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan
30 1.232 88 Laporan 100 12 Bulan -
Keluarga Berencana (KB) ###
31 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.496 124 Laporan 100 12 Bulan -

###
Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan
32 0.384 24 Dokumen 100 12 Bulan -
###
100 12 Bulan -
Jumlah 28.620
Cirebon, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
TARGET
MUTU
dr. Gunawan NGASIYAH

198302162014121002 19680420 199301 2 002
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0.630 126 Laporan 100 12 Bulan -

1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 0.315 63 Laporan
0.315 63 Laporan 100 6 Bulan -
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed 0.280 140 Tindakan 100 12 Bulan -
2 consent pada kasus dengan 0.140 70 Tindakan
penyulit/patologis/penyakit penyerta 0.140 70 Tindakan 100 6 Bulan -
0.740 148 Dokumen 100 12 Bulan -

3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 0.370 74 Dokumen
0.370 74 Dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan penanganan kasus 1.480 148 Laporan 100 12 Bulan -

4 0.740 74 Laporan
kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada 1.364 124 Laporan 100 12 Bulan -
5 0.682 62 Laporan
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin 0.980 140 Laporan 100 12 Bulan -
6 0.490 70 Laporan
patologis
Melakukan asuhan Kala I Persalinan dengan 1.920 48 Dokumen 100 12 Bulan -
7 penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara 0.960 24 Dokumen
kolaborasi 0.960 24 Dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan 0.528 48 dokumen 100 12 Bulan -
8 penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara 0.264 24 dokumen
kolaborasi 0.264 24 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan 0.480 48 Dokumen 100 12 Bulan -
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan 1.920 48 Dokumen 100 12 Bulan -
1.240 124 Laporan 100 12 Bulan -
Melakukan asuhan masa nifas dengan
11 penyulit/patologis/penyakit penyerta secara 0.620 62 Laporan
kolaborasi 0.620 62 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada 1.240 124 Laporan 100 12 Bulan -
12 0.620 62 Laporan
kasus kegawatdaruratan nifas 0.620 62 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus 0.620 124 Laporan 100 12 Bulan -
13 kebidanan dengan gangguan psikiatri sedang 0.310 62 Laporan
secara kolaborasi 0.310 62 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan tindakan penanganan awal dan 1.240 124 Laporan 100 12 Bulan -
14 stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan 0.620 62 Laporan
penyulit/ komplikasi/penyakit secara kolaborasi 0.620 62 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi 1.480 148 Laporan 100 12 Bulan -
15 obstetri ginekologi dengan penyulit secara 0.740 74 Laporan
kolaborasi 0.740 74 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan kebidanan post operation 0.888 148 Laporan 100 12 Bulan -
16 0.444 74 Laporan
obstetri ginekologi dengan secara kolaborasi 0.444 74 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan konseling ASI pada ibu dengan 0.592 148 Laporan 100 12 Bulan -
17 0.296 74 Laporan
penyulit 0.296 74 Laporan 100 6 Bulan -
TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan 0.820 164 Dokumen 100 12 Bulan -
18 0.410 82 Dokumen
penyulit secara kolaborasi 0.410 82 Dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 0.984 164 Dokumen 100 12 Bulan -
19 0.492 82 Dokumen
jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) 0.492 82 Dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 0.810 162 Laporan 100 12 Bulan -
20 hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) 0.405 81 Laporan
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 0.620 124 Laporan 100 12 Bulan -
21 0.310 62 Laporan
hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) 0.310 62 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi
0.744 124 Laporan 100 12 Bulan -
dini penyimpangan tumbuh kembang balita
22 0.372 62 Laporan
dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP) 0.372 62 Laporan 100 6 Bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi 0.880 88 Laporan 100 12 Bulan -
23 (KIE) tentang kesehatan anak pada 0.440 44 Laporan
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan 0.440 44 Laporan 100 6 Bulan -
0.880 88 Laporan 100 12 Bulan -
24 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0.440 44 Laporan
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh
kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
melalui kegiatan penimbangan berat badan, 1.232 88 Laporan 100 12 Bulan -
pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi
25 badan, stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini 0.616 44 Laporan
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP) 0.616 44 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat 0.616 88 Laporan 100 12 Bulan -

26 0.308 44 Laporan
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval 0.308 44 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi 0.210 42 Dokumen 100 12 Bulan -
27 Dalam Rahim (AKDR) post placenta 0.105 21 Dokumen
Melakukan pemasangan/pelepasan alat 0.210 42 Laporan 100 12 Bulan -

28 0.105 21 Laporan
kontrasepsi dalam rahim (AKDR) 0.105 21 Laporan 100 6 Bulan -
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi 0.880 88 Laporan 100 12 Bulan -
29 dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai 0.440 44 Laporan
kebutuhan 0.440 44 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan 1.232 88 Laporan 100 12 Bulan -
30 Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga 0.616 44 Laporan
Berencana (KB) 0.616 44 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan pendokumentasian pelayanan 0.496 124 Laporan 100 12 Bulan -

31 0.248 62 Laporan
kebidanan 0.248 62 Laporan 100 6 Bulan -
Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 0.384 24 Dokumen 100 12 Bulan -

32 0.192 12 Dokumen
28.620
JUMLAH ANGKA KREDIT 14.310
14.310
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Nilai Capaian SKP
N KERJA
L
REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
78 6 Bulan - 254.00 84.67
79 6 Bulan - 255.00 85.00
78 6 Bulan - 254.00 84.67
79 6 Bulan - 255.00 85.00
78 6 Bulan - 254.00 84.67
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00

REALISASI NILAI
10 11 12 13 14
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
79 6 Bulan - 255.00 85.00
78 6 Bulan - 254.00 84.67
84.94
(Baik)
Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
REALISASI NILAI
10 11 12 13 14
dr. Gunawan
198302162014121002
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.94 x 60% 50.96
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)
2. Integritas 81 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
Tangga
7. Jumlah 402
8. Nilai rata – rata 80.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16
83.12
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tangga

8. REKOMENDASI
PENILAIAN
PEGAWA
Puskesmas Kepuh
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
1.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

dr. Gunawan
198302162014121002 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P
NGASIYAH
19680420 199301 2 002
e. Unit Organisasi
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
a. N a m a
b. N I P

dr. H. EDI SUSANTO, MM
19780424 200604 1017
e. Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAIAN PRESTASI KERJA
JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI
a. N a m a NGASIYAH
b. N I P 19680420 199301 2 002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III d
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia
e. Unit Organisasi Puskesmas Kepuh
PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Gunawan
b. N I P 198302162014121002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Kepuh
a. N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM
b. N I P 19780424 200604 1017
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ( / 01-04-2018
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan, 03-04-2020
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : NGASIYAH
NIP : 19680420 199301 2 002
NO TANGGAL URAIAN
1. 1 JANUARI 2021 Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =
S.D 30 JUNI 2021 84.94 (Baik) sedangkan Penilaian Perilaku Kerjanya
adalah sebagai berikut :

5. Kerjasama 81 (Baik)
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 402
8. Nilai rata - rata 80.40 (Baik)

N PERILAKU PNS
NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI
Kepala Puskesmas Kepuh
dr. Gunawan
NIP. '198302162014121002
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT
Rencana Kinerja 1 JPT:

NAMA JABATAN
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Indikator : Indeks Keluarga Sehat INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE
(Prosentase Keluarga Sehat) OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME
dr. Gunawan Kepala Puskesmas 1) Meningkatnya x 2) Terkelola 3) Tersedianya obat 4) Tersedianya alat 5) Terlaksananya
kualitas pelayanan operasional rutin dan bahan medis kesehatan yang layak rencana aksi/inisiatif
puskesmas Puskesmas habis pakai (BMHP) fungsi strategis dalam
rangka pencapaian
target Perjanjian
Kinerja Puskesmas
Subhana, S.Kep., Ners Penanggungjawab 1) Terwujudnya 2) Terlaksananya 3) Terwujudnya 4) Terpenuhinya 5) Terpenuhinnya 6) Tersusunnya
Administrasi dan kualitas pelayanan Pelaksanaan Urusan Penyelenggaraan obat dan BMHP alat kesehatan sesuai rencana aksi/inisiatif
Manajemen (TU) puskesmas melalui Perbendaharaan dan Sistem Informasi yang digunakan dengan standar strategis dalam
penguatan manjemen layanan admnistrasi Puskesmas yang dalam pelayanan minimal yang rangka pencapaian
Keuangan, barang terintegrasi UKP, kefarmasian dipersyaratkan dalam target Perjanjian
serta kepegawaian dan laboratorium Peraturan Menteri Kinerja Puskesmas
sesuai dengan serta UKM Kesehatan Nomor 43 melalui Rencana
ketentuan peraturan mencukupi Tahun 2019 tentang Strategi (Renstra),
Perundang-undangan Puskesmas. Rencana Usulan
yang berlaku Kegiatan (RUK),
Rencana
dr. Siti Kodija Penanggung 1) Pasien dan klien 2) Indeks x
Pelaksanaan
Jawab UKP, sehat maupun Kepuasan Kegiatan (RPK) dan
Kefarmasian dan sakit mendapatkan Pelanggan Manual Mutu
Laboratorium pelayanan penerima Pelayanan Kesehatan
kesehatan sesuai pelayanan di Puskesmas
dengan standar Puskesmas ≥ 80%
Neneng Susanah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
UKM Esensial dan masyarakat Masyarakat penerima dan BMHP yang alat kesehatan sesuai kegiatan
Keperawatan mendapatkan asuhan pelayanan Puskesmas digunakan dalam dengan standar perencanaan,
kesehatan Masyarakat pelayanan kesehatan ≥ 80% pelayanan UKM dan minimal yang penggerakkan dan
sesuai dengan standar keperawatan dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
Kesehatan Masyarakat Peraturan Menteri pengawasan,
Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
Supiah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
UKM Pengembangan masyarakat Masyarakat penerima dan BMHP yang alat kesehatan sesuai kegiatan
mendapatkan asuhan pelayanan Puskesmas digunakan dalam dengan standar perencanaan,
pelayanan kesehatan ≥ 80% pelayanan UKM dan minimal yang penggerakkan dan
sesuai dengan standar keperawatan dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
Kesehatan Masyarakat Peraturan Menteri pengawasan,
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
Nani Juniarti Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
efisien
Jaringan Pelayanan akses dan pelayanan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai kegiatan
Puskesmas dan yang bermutu pelayanan yang digunakan dengan standar perencanaan,
Jejaring Puskesmas kepada masyarakat Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang penggerakkan dan
di wilayah UKM Esensial dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
kerja puskesmas Peraturan Menteri pengawasan,
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
Carminah Penanggungjawab 1) Terpenuhinya 2) Indeks Kepuasan 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
Bangunan, Prasarana prasarana dan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai kegiatan
dan Peralatan peralatan dalam pelayanan yang digunakan dengan standar perencanaan,
pelayanan kesehatan Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang penggerakkan dan
kepada individu, UKM Esensial dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
keluarga dan Peraturan Menteri pengawasan,
masyarakat Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
Ilawati, SKM Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Tersusunnya
Mutu Pelayanan publik Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai rencana aksi/inisiatif
yang berkualitas dan pelayanan yang digunakan dengan standar strategis dalam
mampu memberikan Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang rangka pencapaian
kepuasan bagi UKM Esensial dipersyaratkan dalam target Perjanjian
masyarakat Peraturan Menteri Kinerja Puskesmas
Kesehatan Nomor 43 melalui Rencana
Tahun 2019 tentang Strategi (Renstra),
Puskesmas. Rencana Usulan
Kegiatan (RUK),
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan
Manual Mutu
Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas
NGASIYAH Bidan Penyelia Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya x x x

melakukan Pelayanan Pelayanan Mengelola
pengkajian pada Kesehatan Kesehatan Pelayanan
ibu hamil Anak melakukan Reproduksi Kebidanan
patologis, resutasi BBLR, Perempuan dan terdokumentasikan
penanganan melakukan asuhan Keluarga nya pelayanan
kegawatdaruratan, neonatal (KN 1, Berencana kebidanan dan
kolaborasi, KN 2, KN 3, melakukan menyelenggarakan
memberikan stimulasi dan pemasangan dan rapat koordinasi
komunikasi intervensi tumbuh pelepasan teknis bidan
edukasi KIE, serta kembang serta kontrasepsi,
melakukan asuhan melakukan AKDR,
persalinan kala evaluasi cakupan memberikan KIE
I,II,III dan IV serta imunisasi serta
pelayanan mengevaluasi KIA
neonatal dan dan KB.
konseling ASI
JPT
INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE

OUTCOME OUTCOME OUTCOME
6) Terlaksananya 7) Terpenuhinya x
direktif pimpinan jasa pelayanan
yang sesuai dengan tenaga kesehatan
sasaran kinerja
organisasi,
perjanjian kinerja,
tugas pokok
jabatan Kepala
Puskesmas
7) 8) Terlaksananya
Terselenggaranya layanan
Sistem Manajemen administrasi
Kiinerja Pegawai keuangan sesuai
Negeri Sipil dengan ketentuan
yang berlaku
3) Terpenuhinya 4)
obat dan BMHP Terpenuhinnya
yang digunakan alat kesehatan
dalam pelayanan sesuai dengan
UKP, standar minimal
kefarmasian dan yang
laboratorium dipersyaratkan
mencukupi dalam Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor 43 Tahun
6) Ternilainya Kinerja 2019 tentang
Puskesmas (PKP) Puskesmas.
untuk kegiatan
Pelayanan UKM
Esensial
Keperawatan
kesehatan
Masyarakat ≥ 80%
6) Ternilainya Kinerja
Puskesmas (PKP)
untuk kegiatan
Pelayanan UKM
Pengembangan ≥
80%
RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIOD
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN
Nama NGASIYAH Nama
NIP 19680420 199301 2 002 NIP
Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I /III d Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Bidan Penyelia Jabatan
Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas
Terlaksananya melakukan pengkajian pada ibu hamil

patologis, penanganan kegawatdaruratan, kolaborasi,
Meningkatnya kualitas
1 memberikan komunikasi edukasi KIE, serta melakukan
pelayanan puskesmas asuhan persalinan kala I,II,III dan IV serta pelayanan
neonatal dan konseling ASI Kualitas
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

Anak melakukan resutasi BBLR, melakukan asuhan
2 neonatal (KN 1, KN 2, KN 3, stimulasi dan intervensi
pelayanan puskesmas tumbuh kembang serta melakukan evaluasi cakupan Kualitas
imunisasi
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Reproduksi

Meningkatnya kualitas Perempuan dan Keluarga Berencana melakukan
3 Kualitas
pelayanan puskesmas pemasangan dan pelepasan kontrasepsi, AKDR,
memberikan KIE serta mengevaluasi KIA dan KB.
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya Mengelola Pelayanan

4 Kebidanan terdokumentasikannya pelayanan kebidanan
pelayanan puskesmas dan menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan Kualitas
Waktu
Pegawai Yang dinilai
NGASIYAH
19680420 199301 2 002
RENCANA
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Karto,S.Sos
196409051987031004
Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian

pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(6)
Jumlah Laporan melakukan pengkajian pada ibu

hamil patologis, penanganan kegawatdaruratan,
kolaborasi, memberikan komunikasi edukasi
979 Laporan
KIE, serta melakukan asuhan persalinan kala
I,II,III dan IV serta pelayanan neonatal dan
konseling ASI
Prosentase kesesuaian Laporan melakukan

pengkajian pada ibu hamil patologis,
penanganan kegawatdaruratan, kolaborasi,
100 %
memberikan komunikasi edukasi KIE, serta
melakukan asuhan persalinan kala I,II,III dan IV
serta pelayanan neonatal dan konseling ASI
Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Laporan melakukan resutasi BBLR,

melakukan asuhan neonatal (KN 1, KN 2, KN 3,
501 Tindakan
stimulasi dan intervensi tumbuh kembang serta
melakukan evaluasi cakupan imunisasi

resutasi BBLR, melakukan asuhan neonatal (KN
1, KN 2, KN 3, stimulasi dan intervensi tumbuh 100 %
kembang serta melakukan evaluasi cakupan
imunisasi

Jumlah Laporan melakukan pemasangan dan
pelepasan kontrasepsi, AKDR, memberikan KIE 174 Dokumen
serta mengevaluasi KIA dan KB.

pemasangan dan pelepasan kontrasepsi, AKDR,
100 %
memberikan KIE serta mengevaluasi KIA dan
KB.
Jumlah Laporan terdokumentasikannya

pelayanan kebidanan dan menyelenggarakan 74 Laporan
rapat koordinasi teknis bidan
Prosentase kesesuaian Laporan

terdokumentasikannya pelayanan kebidanan
100 %
dan menyelenggarakan rapat koordinasi teknis
bidan
Cirebon. 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja
Karto,S.Sos
196409051987031004
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
3
asuhan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
4
pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam

5
pelayanan keperawatan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

6
upaya preventif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

8
sederhana pada area medikal bedah

9
sederhana di area anak

10
sederhana di area maternitas

11
sederhana di area komunitas

12
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
14 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/
post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

15
melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

16 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

17
kebutuhan nutrisi

18
kebutuhan eliminasi

19
kebutuhan mobilisasi
12.5
37.5
RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON Waktu Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : NGASIYAH Nama : Karto,S.Sos
NIP : 19680420 199301 2 002 NIP : 196409051987031004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I /III d Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/ III d
Jabatan : Bidan Penyelia Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT 16.6977
###
(1) (2) (3) (4) (5) 2021 T Des 2021
BOBOT NILAI
BUTIR jan s.d jun
KEGIATAN
A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis,

penanganan kegawatdaruratan, kolaborasi, memberikan
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 63 Laporan 0.315 ###
komunikasi edukasi KIE, serta melakukan asuhan persalinan
kala I,II,III dan IV serta pelayanan neonatal dan konseling ASI
0.005

penanganan kegawatdaruratan, kolaborasi, memberikan Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent
2 70 Tindakan 0.140 ###
komunikasi edukasi KIE, serta melakukan asuhan persalinan pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
0.002

3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 74 Dokumen 0.370 ###
0.005

penanganan kegawatdaruratan, kolaborasi, memberikan Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal
4 74 Laporan 0.740 ###
komunikasi edukasi KIE, serta melakukan asuhan persalinan dengan kolaborasi
0.010

penanganan kegawatdaruratan, kolaborasi, memberikan Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada
5 62 Laporan 0.682 ###
komunikasi edukasi KIE, serta melakukan asuhan persalinan kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
0.011
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 70 Laporan 0.490 ###
0.007

penanganan kegawatdaruratan, kolaborasi, memberikan Melakukan asuhan Kala I Persalinan dengan penyulit/
7 24 Dokumen 0.960 0.04
###
komunikasi edukasi KIE, serta melakukan asuhan persalinan patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi

penanganan kegawatdaruratan, kolaborasi, memberikan Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/
8 24 dokumen 0.264
0.011
penanganan kegawatdaruratan, kolaborasi, memberikan Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/
9 24 Dokumen 0.240 0.01

penanganan kegawatdaruratan, kolaborasi, memberikan Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/
10 24 Dokumen 0.960 0.04

penanganan kegawatdaruratan, kolaborasi, memberikan Melakukan asuhan masa nifas dengan
11 62 Laporan 0.620 0.01
komunikasi edukasi KIE, serta melakukan asuhan persalinan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi

penanganan kegawatdaruratan, kolaborasi, memberikan Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus
12 62 Laporan 0.620 0.01
komunikasi edukasi KIE, serta melakukan asuhan persalinan kegawatdaruratan nifas

penanganan kegawatdaruratan, kolaborasi, memberikan Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan
13 62 Laporan 0.310
komunikasi edukasi KIE, serta melakukan asuhan persalinan dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
0.005

Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra
14 rujukan terhadap kasus dengan penyulit/ 62 Laporan 0.620 0.01
komplikasi/penyakit secara kolaborasi

penanganan kegawatdaruratan, kolaborasi, memberikan Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri
15 74 Laporan 0.740 0.01
komunikasi edukasi KIE, serta melakukan asuhan persalinan ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi

penanganan kegawatdaruratan, kolaborasi, memberikan Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri
16 74 Laporan 0.444
komunikasi edukasi KIE, serta melakukan asuhan persalinan ginekologi dengan secara kolaborasi
0.006

17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 74 Laporan 0.296
0.004
Anak melakukan resutasi BBLR, melakukan asuhan neonatal Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit
18 82 Laporan 0.410
(KN 1, KN 2, KN 3, stimulasi dan intervensi tumbuh kembang secara kolaborasi
serta melakukan evaluasi cakupan imunisasi
0.005

Anak melakukan resutasi BBLR, melakukan asuhan neonatal Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48
19 82 Dokumen 0.492
(KN 1, KN 2, KN 3, stimulasi dan intervensi tumbuh kembang jam pasca kelahiran (KN 1)
0.006

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 -
Anak melakukan resutasi BBLR, melakukan asuhan neonatal
20 hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) 81 Laporan 0.405
(KN 1, KN 2, KN 3, stimulasi dan intervensi tumbuh kembang
0.005

Anak melakukan resutasi BBLR, melakukan asuhan neonatal Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 -
21 62 Laporan 0.310
(KN 1, KN 2, KN 3, stimulasi dan intervensi tumbuh kembang hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
0.005
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
Anak melakukan resutasi BBLR, melakukan asuhan neonatal penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
22 62 Laporan 0.372
(KN 1, KN 2, KN 3, stimulasi dan intervensi tumbuh kembang menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
serta melakukan evaluasi cakupan imunisasi (KPSP)
0.006

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
23 tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat 44 Laporan 0.440 0.01
sesuai kebutuhan

24 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 44 Laporan 0.440 0.01
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi,

anak balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan penimbangan berat badan, pengukuran lingkar kepala,
Anak melakukan resutasi BBLR, melakukan asuhan neonatal pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan
25 44 Laporan 0.616
(KN 1, KN 2, KN 3, stimulasi dan intervensi tumbuh kembang intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita
serta melakukan evaluasi cakupan imunisasi dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
0.014
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan

dan Keluarga Berencana melakukan pemasangan dan Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi
26 44 Laporan 0.308
pelepasan kontrasepsi, AKDR, memberikan KIE serta Bawah Kulit (AKBK) secara interval
mengevaluasi KIA dan KB.
0.007
dan Keluarga Berencana melakukan pemasangan dan Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
27 21 Dokumen 0.105 0.005
pelepasan kontrasepsi, AKDR, memberikan KIE serta (AKDR) post placenta

dan Keluarga Berencana melakukan pemasangan dan Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam
28 21 Laporan 0.105 0.005
pelepasan kontrasepsi, AKDR, memberikan KIE serta rahim (AKDR)

dan Keluarga Berencana melakukan pemasangan dan Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB
29 44 Laporan 0.440 0.01
pelepasan kontrasepsi, AKDR, memberikan KIE serta pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan

dan Keluarga Berencana melakukan pemasangan dan Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu
30 44 Laporan 0.616 0.014
pelepasan kontrasepsi, AKDR, memberikan KIE serta Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB)

31 Kebidanan terdokumentasikannya pelayanan kebidanan dan Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 62 Laporan 0.248 0.004
menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan

32 Kebidanan terdokumentasikannya pelayanan kebidanan dan Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 12 Dokumen 0.192 0.016
JUMLAH 14.310

PNS Yang dinilai Pejabat Penilai
NGASIYAH Karto,S.Sos
19680420 199301 2 002 196409051987031004
RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
Nama : NGASIYAH Nama :
NIP : 19680420 199301 2 002 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I /III d Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Bidan Penyelia Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4)
Terlaksananya melakukan pengkajian pada ibu

1 kolaborasi, memberikan komunikasi edukasi KIE, Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 0.315
serta melakukan asuhan persalinan kala I,II,III dan
IV serta pelayanan neonatal dan konseling ASI

hamil patologis, penanganan kegawatdaruratan, Memfasilitasi informed choice dan/atau
2 kolaborasi, memberikan komunikasi edukasi KIE, informed consent pada kasus dengan 0.140
serta melakukan asuhan persalinan kala I,II,III dan penyulit/patologis/penyakit penyerta

3 kolaborasi, memberikan komunikasi edukasi KIE, Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 0.370

hamil patologis, penanganan kegawatdaruratan, Melakukan penanganan kasus
4 kolaborasi, memberikan komunikasi edukasi KIE, kegawatdaruratan maternal dengan 0.740
serta melakukan asuhan persalinan kala I,II,III dan kolaborasi

hamil patologis, penanganan kegawatdaruratan, Melakukan KIE tentang kesehatan ibu
5 kolaborasi, memberikan komunikasi edukasi KIE, pada kelompok/masyarakat sesuai dengan 0.682
serta melakukan asuhan persalinan kala I,II,III dan kebutuhan

Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
6 kolaborasi, memberikan komunikasi edukasi KIE, 0.490
patologis
hamil patologis, penanganan kegawatdaruratan, Melakukan asuhan Kala I Persalinan
7 kolaborasi, memberikan komunikasi edukasi KIE, dengan penyulit/ patologis/penyakit 0.960
serta melakukan asuhan persalinan kala I,II,III dan penyerta secara kolaborasi

hamil patologis, penanganan kegawatdaruratan, Melakukan asuhan Kala II Persalinan

hamil patologis, penanganan kegawatdaruratan, Melakukan asuhan Kala III Persalinan

hamil patologis, penanganan kegawatdaruratan, Melakukan asuhan Kala IV Persalinan

hamil patologis, penanganan kegawatdaruratan, Melakukan asuhan masa nifas dengan
11 kolaborasi, memberikan komunikasi edukasi KIE, penyulit/patologis/penyakit penyerta 0.620
serta melakukan asuhan persalinan kala I,II,III dan secara kolaborasi

Melakukan tindakan bantuan hidup dasar
pada kasus kegawatdaruratan nifas

hamil patologis, penanganan kegawatdaruratan, Melakukan asuhan kebidanan pada kasus
13 kolaborasi, memberikan komunikasi edukasi KIE, kebidanan dengan gangguan psikiatri 0.310
serta melakukan asuhan persalinan kala I,II,III dan sedang secara kolaborasi

Melakukan tindakan penanganan awal dan
stabilisasi pra rujukan terhadap kasus
dengan penyulit/ komplikasi/penyakit
secara kolaborasi

hamil patologis, penanganan kegawatdaruratan, Melakukan persiapan tindakan kasus
15 kolaborasi, memberikan komunikasi edukasi KIE, onkologi obstetri ginekologi dengan 0.740
serta melakukan asuhan persalinan kala I,II,III dan penyulit secara kolaborasi

hamil patologis, penanganan kegawatdaruratan, Melakukan asuhan kebidanan post
16 kolaborasi, memberikan komunikasi edukasi KIE, operation obstetri ginekologi dengan 0.444
serta melakukan asuhan persalinan kala I,II,III dan secara kolaborasi
Melakukan konseling ASI pada ibu dengan
penyulit

Anak melakukan resutasi BBLR, melakukan
Melakukan resusitasi bayi baru lahir
18 asuhan neonatal (KN 1, KN 2, KN 3, stimulasi dan 0.410
dengan penyulit secara kolaborasi
intervensi tumbuh kembang serta melakukan
evaluasi cakupan imunisasi

Anak melakukan resutasi BBLR, melakukan Melakukan asuhan pelayanan neonatal
19 asuhan neonatal (KN 1, KN 2, KN 3, stimulasi dan pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 0.492
intervensi tumbuh kembang serta melakukan 1)

Melakukan asuhan pelayanan neonatal
pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran
(KN 2)

Anak melakukan resutasi BBLR, melakukan Melakukan asuhan pelayanan neonatal
21 asuhan neonatal (KN 1, KN 2, KN 3, stimulasi dan pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran 0.310
intervensi tumbuh kembang serta melakukan (KN 3)
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Melakukan stimulasi deteksi dini dan

Anak melakukan resutasi BBLR, melakukan intervensi dini penyimpangan tumbuh
22 asuhan neonatal (KN 1, KN 2, KN 3, stimulasi dan kembang balita dengan menggunakan 0.372
intervensi tumbuh kembang serta melakukan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
evaluasi cakupan imunisasi (KPSP)

Memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak
pada kelompok/masyarakat sesuai
kebutuhan

24 asuhan neonatal (KN 1, KN 2, KN 3, stimulasi dan Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0.440
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh
kembang bayi, anak balita, dan anak
prasekolah melalui kegiatan penimbangan
berat badan, pengukuran lingkar kepala,
pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi
dini, dan intervensi dini penyimpangan
tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)

Melakukan pemasangan dan pelepasan
Perempuan dan Keluarga Berencana melakukan
26 Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 0.308
secara interval
Perempuan dan Keluarga Berencana melakukan Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi
27 0.105
pemasangan dan pelepasan kontrasepsi, AKDR, Dalam Rahim (AKDR) post placenta

Perempuan dan Keluarga Berencana melakukan Melakukan pemasangan/pelepasan alat
28 0.105
pemasangan dan pelepasan kontrasepsi, AKDR, kontrasepsi dalam rahim (AKDR)

Memberikan KIE tentang kesehatan
29 reproduksi dan KB pada 0.440
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan

Melakukan evaluasi cakupan pelayanan
30 Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga 0.616
Berencana (KB)

Kebidanan terdokumentasikannya pelayanan Melakukan pendokumentasian pelayanan
31 0.248
kebidanan dan menyelenggarakan rapat kebidanan
koordinasi teknis bidan

Kebidanan terdokumentasikannya pelayanan Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis
32 0.192
kebidanan dan menyelenggarakan rapat bidan
JUMLAH ANGKA KREDIT 14.310
Cirebon. 01
Tim Penilai An
……………………
Nip……………
RENCANA
ETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
Karto,S.Sos
196409051987031004
Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
VERIFIKASI
TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(5)
Tim Penilai Angka Kredit
…………………………………..
Nip……………………….
RENCANA
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : NGASIYAH Nama :
NIP : 19680420 199301 2 002 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I /III d Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Bidan Penyelia Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :

RENCANA KINERJA
JENIS
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
KINERJA
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5)
Kuantitas
Terlaksananya melakukan pengkajian pada ibu hamil

patologis, penanganan kegawatdaruratan, kolaborasi,
Meningkatnya kualitas Non Direct
1 memberikan komunikasi edukasi KIE, serta melakukan
pelayanan puskesmas Cascading
asuhan persalinan kala I,II,III dan IV serta pelayanan
neonatal dan konseling ASI
Kualitas
Waktu
Kuantitas

Anak melakukan resutasi BBLR, melakukan asuhan
2 neonatal (KN 1, KN 2, KN 3, stimulasi dan intervensi
tumbuh kembang serta melakukan evaluasi cakupan
imunisasi
Kualitas
Waktu
Kuantitas

Meningkatnya kualitas Perempuan dan Keluarga Berencana melakukan Non Direct
3
pelayanan puskesmas pemasangan dan pelepasan kontrasepsi, AKDR, Cascading
memberikan KIE serta mengevaluasi KIA dan KB. Kualitas
Meningkatnya kualitas Perempuan dan Keluarga Berencana melakukan Non Direct
3
pelayanan puskesmas pemasangan dan pelepasan kontrasepsi, AKDR, Cascading
Waktu
Kuantitas

4 Kebidanan terdokumentasikannya pelayanan kebidanan
dan menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan Kualitas
Waktu
RENCANA
ARAN KINERJA PEGAWAI
Karto,S.Sos
196409051987031004
Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

REVIU OLEH
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
KINERJA
(6) (7) (8)

paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan melakukan pengkajian pada ibu
kolaborasi, memberikan komunikasi edukasi KIE,
979 Laporan
serta melakukan asuhan persalinan kala I,II,III
dan IV serta pelayanan neonatal dan konseling
ASI

pengkajian pada ibu hamil patologis, penanganan
kegawatdaruratan, kolaborasi, memberikan
100 %
komunikasi edukasi KIE, serta melakukan
asuhan persalinan kala I,II,III dan IV serta
pelayanan neonatal dan konseling ASI
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan melakukan resutasi BBLR,

melakukan asuhan neonatal (KN 1, KN 2, KN 3,
501 Tindakan
stimulasi dan intervensi tumbuh kembang serta
melakukan evaluasi cakupan imunisasi

resutasi BBLR, melakukan asuhan neonatal (KN
1, KN 2, KN 3, stimulasi dan intervensi tumbuh 100 %
kembang serta melakukan evaluasi cakupan
imunisasi
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan melakukan pemasangan dan
pelepasan kontrasepsi, AKDR, memberikan KIE 174 Dokumen
serta mengevaluasi KIA dan KB.

100 %
memberikan KIE serta mengevaluasi KIA dan
KB.
paraf atl.(catatan)
pelayanan kebidanan dan menyelenggarakan 74 Laporan
rapat koordinasi teknis bidan
Prosentase kesesuaian Laporan

terdokumentasikannya pelayanan kebidanan dan 100 %

PENETAPAN
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021
Nama NGASIYAH Nama Karto,S.Sos
NIP 19680420 199301 2 002 NIP 196409051987031004
Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I /III d Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan Bidan Penyelia Jabatan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA Jumlah Laporan melakukan pengkajian
pada ibu hamil patologis, penanganan
kegawatdaruratan, kolaborasi,
Kuantitas memberikan komunikasi edukasi KIE, 979 Laporan
Prosentase
serta melakukankesesuaian
asuhanLaporan
persalinan kala
Terlaksananya melakukan pengkajian pada ibu melakukan
I,II,III dan IVpengkajian pada ibu
serta pelayanan hamil
neonatal
hamil patologis, penanganan patologis,
dan konselingpenanganan
ASI
Meningkatnya kualitas kegawatdaruratan, kolaborasi, memberikan kegawatdaruratan, kolaborasi,
1 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas komunikasi edukasi KIE, serta melakukan memberikan komunikasi edukasi KIE,
asuhan persalinan kala I,II,III dan IV serta serta melakukan asuhan persalinan kala
pelayanan neonatal dan konseling ASI I,II,III dan IV serta pelayanan neonatal
dan konseling ASI
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Laporan melakukan resutasi

BBLR, melakukan asuhan neonatal (KN
Kuantitas 1, KN 2, KN 3, stimulasi dan intervensi 501 Tindakan
tumbuh kembang serta melakukan
evaluasi cakupan
Prosentase imunisasi
kesesuaian Laporan
Anak melakukan resutasi BBLR, melakukan melakukan resutasi BBLR, melakukan
2 asuhan neonatal (KN 1, KN 2, KN 3, stimulasi asuhan neonatal (KN 1, KN 2, KN 3,
pelayanan puskesmas Kualitas 100 %
dan intervensi tumbuh kembang serta stimulasi dan intervensi tumbuh kembang
melakukan evaluasi cakupan imunisasi serta melakukan evaluasi cakupan
imunisasi
Jumlah Laporan melakukan pemasangan

dan pelepasan kontrasepsi, AKDR,
Kuantitas 174 Dokumen
memberikan KIE serta mengevaluasi KIA
dan KB.
Reproduksi Perempuan dan Keluarga Prosentase kesesuaian Laporan
3 Berencana melakukan pemasangan dan melakukan pemasangan dan pelepasan
pelayanan puskesmas
pelepasan kontrasepsi, AKDR, memberikan
Kualitas 100 %
kontrasepsi, AKDR, memberikan KIE
KIE serta mengevaluasi KIA dan KB. serta mengevaluasi KIA dan KB.

pelayanan kebidanan dan
Kuantitas 74 Laporan
menyelenggarakan rapat koordinasi
teknis bidan
Terlaksananya Mengelola Pelayanan Prosentase kesesuaian Laporan

Meningkatnya kualitas Kebidanan terdokumentasikannya pelayanan terdokumentasikannya pelayanan
4 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas kebidanan dan menyelenggarakan rapat
kebidanan dan menyelenggarakan rapat
Meningkatnya kualitas Kebidanan terdokumentasikannya pelayanan
4
pelayanan puskesmas kebidanan dan menyelenggarakan rapat

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
19680420 199301 2 002 196409051987031004
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
DINAS KESEHATAN KAB.CIREBON PERIODE PENILAIAN

NAMA : NGASIYAH NAMA
NIP. : 19680420 199301 2 002 NIP.
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I /III d PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN : Bidan Penyelia JABATAN
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
RENCANA KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
ATASAN LANSUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Terlaksananya melakukan Jumlah Laporan melakukan pengkajian pada ibu hamil
pelayanan puskesmas pengkajian pada ibu hamil patologis, penanganan kegawatdaruratan, kolaborasi,
patologis, penanganan Kuantitas memberikan komunikasi edukasi KIE, serta melakukan asuhan 979 Laporan 979
kegawatdaruratan, kolaborasi, persalinan kala I,II,III dan IV serta pelayanan neonatal dan
memberikan komunikasi edukasi konseling ASI
Prosentase kesesuaian Laporan melakukan pengkajian pada
KIE, serta melakukan asuhan ibu hamil patologis, penanganan kegawatdaruratan,
persalinan kala I,II,III dan IV serta Kualitas kolaborasi, memberikan komunikasi edukasi KIE, serta 100 % 100
pelayanan neonatal dan konseling melakukan asuhan persalinan kala I,II,III dan IV serta
ASI pelayanan neonatal dan konseling ASI
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6
2
Jumlah Laporan melakukan resutasi BBLR, melakukan asuhan
Kuantitas neonatal (KN 1, KN 2, KN 3, stimulasi dan intervensi tumbuh 501 Tindakan 501
kembang serta melakukan evaluasi cakupan imunisasi
Prosentase kesesuaian Laporan melakukan resutasi BBLR,

melakukan asuhan neonatal (KN 1, KN 2, KN 3, stimulasi dan
Kualitas 100 % 100
intervensi tumbuh kembang serta melakukan evaluasi cakupan
imunisasi
3
Jumlah Laporan melakukan pemasangan dan pelepasan
Kuantitas kontrasepsi, AKDR, memberikan KIE serta mengevaluasi KIA 174 Dokumen 174
dan KB.
Prosentase kesesuaian Laporan melakukan pemasangan dan

Kualitas pelepasan kontrasepsi, AKDR, memberikan KIE serta 100 % 100

4
Jumlah Laporan terdokumentasikannya pelayanan kebidanan
Kuantitas 74 Laporan 74
dan menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan
Prosentase kesesuaian Laporan terdokumentasikannya

Kualitas pelayanan kebidanan dan menyelenggarakan rapat koordinasi 100 % 100
teknis bidan
NILAI AKHIR SKP
KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)
Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan
AL
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

NAMA : Karto,S.Sos
NIP. : 196409051987031004
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I/ III d
JABATAN : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

CAPAIAN RENCANA KINERJA
KATEGORI
REALISASI CAPAIAN IKI
CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Tindakan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik

Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
100
Cirebon, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja
Karto,S.Sos
196409051987031004
Kategori
Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
Kondisi normal
s
Kategori
a
243 243 1 100% n
g
a
t
Kondisi Khusus: b
a
i
Baik
k
Cukup
1 243 243 1 0 1 1 100%
Rea. Renc. Cap IKI

( 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑚𝑏𝑎𝑛𝑔 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑈𝑡𝑎𝑚𝑎)/(Jumlah Rencana Kinerja Utama) + Total Nilai
tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUN
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Karto,S.Sos NAMA
NIP 196409051987031004 NIP
PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d PANGKAT/GOL
JABATAN JABATAN
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pad
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon UNIT KERJA
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.94
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 80.40
1. Orientasi Pelayanan 80.00
2. Integritas 81.00
3. Komitmen 80.00
4. Disiplin 80.00
5. Kerjasama 81.00
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
(NGASIYAH) (Karto,S.Sos)
(19680420 199301 2 002) (196409051987031004)
PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI (Baik)
NGASIYAH
19680420 199301 2 002
Penata Tk.I /III d
Bidan Penyelia
Puskesmas Kepuh
SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
-
83.12

(Karto,S.Sos)
(196409051987031004)
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA NGASIYAH NAMA Karto,S.Sos
NIP. 19680420 199301 2 002 NIP. 196409051987031004
PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I /III d PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN Bidan Penyelia JABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
Crebon
TANGGAL PENILAIAN 7 JANUARI 2022
NO UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.7 (Baik)
1 Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2 Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3 Komitmen 97.6 (Baik)
4 Kerjasama 95.7 (Baik)
5 Kepemimpinan - -
NILAI KINERJA PNS 98.71
C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 98.71
Cirebon. 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI Pejabat Penilai Kinerja
19680420 199301 2 002 196409051987031004
Range 3-4
Level yg diperoleh
3.3
3.2
3.4
3.3
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
NAMA NGASIYAH NAMA Karto,S.Sos
NIP 19680420 199301 2 002 NIP 196409051987031004
PANGKAT/GOL Penata Tk.I /III d PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan
JABATAN Bidan Penyelia JABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
TANGGAL INTEGRASI
07 JANUARI 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 99.67
JULI - DESEMBER 98.71
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 99.19
PREDIKAT (Baik)
CIREBON, 07 JANUARI 2022

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
19680420 199301 2 002 196409051987031004
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

NAMA : NGASIYAH
NIP : 19680420 199301 2 002
1
PANGKAT/GOL : Penata Tk.I /III d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh
NAMA : Karto,S.Sos
NIP : 196409051987031004
2 PANGKAT/GOL : Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada
JABATAN :
Sekretariat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. EDI SUSANTO,MM
NIP : 19780424 200604 1 017
3
PANGKAT/GOL : Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
PENILIAN KINERJA
NILAI SKP : 65.64
NILAI PERILAKU KERJA : 33.55
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 99.19 (Baik)
4 IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 99.19 (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 14.310
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
REKOMENDASI
6
KEBERATAN
7
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
9
Cirebon, 3 Januari 2022 Cirebon, 5 Januari 2022

Pegawai yng Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
19680420 199301 2 002 196409051987031004
Cirebon, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
dr. H. EDI SUSANTO,MM

19780424 200604 1 017
pp46 pp30
61.28 70.00 65.64
38.39 28.71 33.55
nilai integrasi 99.19

UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.94 x 60% 50.96 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)
6. Kepemimpinan - - Tangg
7. Jumlah 402
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 80.40 (Baik) ATAS KEBERATAN

83.12
KONVERSI NILAI 99.67
UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tangga

4. a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3. Komitmen 97.6 (Baik)
4. Kerjasama 95.7 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan - -
6. Jumlah 382.8
7. Nilai rata – rata 95.70 (Baik)

98.71
NILAI INTEGRASI 99.19 Tangga
(Baik)
8. REKOMENDASI
PENILAIAN
PEGAW
PEMERINTAH KAB. CIREBON

DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
YANG DINILAI
1.
1. a. N a m a
9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022 b. N I P
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
e. Unit Organisasi

Karto,S.Sos
196409051987031004 PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022 2. a. N a m a
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P
NGASIYAH
19680420 199301 2 002
e. Unit Organisasi
11. DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI 3. a. N a m a
b. N I P

19780424 200604 1 017
e. Unit Organisasi

RI PEGAWAI NEGERI
ILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ……………….
JABAT PENILAI
AN
ASAN PEJABAT
EBERATAN
PENILAIAN PRESTASI KERJA

CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN

KAB. CIREBON BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2021
I
NGASIYAH
19680420 199301 2 002
Golongan ruang, TMT Penata Tk.I /III d
Pekerjaan Bidan Penyelia
nisasi Puskesmas Kepuh
LAI
Karto,S.Sos
196409051987031004
Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ III d
Pekerjaan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretar
nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
BAT PENILAI
19780424 200604 1 017
Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018
Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020
nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Format SKP Ngasiyah Tahun 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format SKP Ngasiyah Tahun 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis

Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus

Melakukan asuhan Kala I Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit

Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi dengan

24 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0.880 88 Laporan 100 12 Bulan -

31 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.496 124 Laporan 100 12 Bulan -

Cirebon, 02 Januari 2021

dr. Gunawan NGASIYAH

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

0.630 126 Laporan 100 12 Bulan -

0.740 148 Dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan penanganan kasus 1.480 148 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat 0.616 88 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan pemasangan/pelepasan alat 0.210 42 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan pendokumentasian pelayanan 0.496 124 Laporan 100 12 Bulan -

Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 0.384 24 Dokumen 100 12 Bulan -

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

78 6 Bulan - 254.00 84.67

79 6 Bulan - 255.00 85.00

78 6 Bulan - 254.00 84.67

79 6 Bulan - 255.00 85.00

78 6 Bulan - 254.00 84.67

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

79 6 Bulan - 255.00 85.00

78 6 Bulan - 254.00 84.67

Cirebon, 30 Juni 2021

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

8. Nilai rata – rata 80.40 (Baik)

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tangga

e. Unit Organisasi

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

e. Unit Organisasi

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

JANGKA WAKTU PENILAIAN