Format : 1

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : TARBI 1 Nama : Ns. AYU OKTAVIANTI, S.Kep
2 NIP : 19660602 198711 1 001 2 NIP : 19871028 201101 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.1 / III.d P
3 angkat/Gol.Ruang : Penata /III.c
4 Jabatan : Kepala Puskesmas 4 Jabatan : Perawat Muda
5 Unit Kerja : Puskesmas Margojadi 5 Unit Kerja : Puskesmas Margojadi
Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Pengkajian Lanjutan Pada individu 0.24 3.36 14 laporan 100% 12 bulan
2 Melakukan Pengkajian Keperawatan Pengkajian Lanjutan Pada keluarga 0.24 0.72 3 laporan 100% 12 bulan
3 Merumuskan Diagnosa Keperawatan individu 0.21 2.94 14 laporan 100% 12 bulan
4 Merumuskan Diagnosa Keperawatan keluarga 0.21 0.63 3 laporan 100% 12 bulan
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 3.36 14 laporan 100% 12 bulan
6 Menyusun rencana Tindakan Keperawatan Pada Merumuskan tujuan keperawatan Individu 0.17 2.38 14 laporan 100% 12 bulan
7 Menyusun rencana Tindakan Keperawatan Pada Merumuskan tujuan keperawatan keluarga 0.17 0.51 3 laporan 100% 12 bulan
8 Menyusun rencana Tindakan Keperawatan Pada Merumuskan tindakan keperawatan Individu 0.24 3.36 14 laporan 100% 12 bulan
9 Menyusun rencana Tindakan Keperawatan Pada Merumuskan tindakan keperawatan keluarga 0.13 0.39 3 laporan 100% 12 bulan
10 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi 0.14 0.42 3 pertindakan 100% 12 bulan
11 Melakukan pendidikan kesehatan di masyarkat upaya promotif 0.17 0.51 3 pertindakan 100% 12 bulan
12 Melakukan upaya preventif melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 0.21 0.42 2 pertindakan 100% 12 bulan
13 Implementasi Keperawatan melakukan support kepatuhan terhadap intervensi dalam melakukan upaya preventif individu 0.17 0.34 2 pertindakan 100% 12 bulan
14 Implementasi Keperawatan melakukan pendidikan kesehatan dalam melakukan upaya preventif individu 0.29 0.58 2 pertindakan 100% 12 bulan
15 Melakukan upaya preventif mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan intervensi kesehatan anggota keluarganya 0.28 0.56 2 laporan 100% 12 bulan
16 Melakukan upaya preventif mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.27 0.54 2 laporan 100% 12 bulan
17 Melakukan upaya preventif melaksanakan screaning pada kelompok 0.36 1.08 3 pertindakan 100% 12 bulan
18 Melakukan upaya preventif melaksanakan pendidikan kesehatan di kelompok 0.14 0.42 3 pertindakan 100% 12 bulan
19 Melakukan upaya preventif melaksanakan pendidikan kesehatan di masyarakat 0.15 1.50 10 pertindakan 100% 12 bulan
20 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.05 0.70 14 pertindakan 100% 12 bulan
21 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan, pada keluarga 0.09 1.26 14 laporan 100% 12 bulan
22 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan, pada kelompok 0.20 1.00 5 laporan 100% 12 bulan
23 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap: perencanaan keperawatan 0.15 2.10 14 pasien 100% 12 bulan
24 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap: pelaksanaan tindakan keperawatan 0.12 1.68 14 pasien 100% 12 bulan
25 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap: evaluasi keperawatan 0.11 1.54 14 pasien 100% 12 bulan
26 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 3.36 14 per dokumen harian 100% 12 bulan
27 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 1.25 5 per kali 100% 12 bulan
28 Karya Tulis Berupa Tinjauan Atau Ulasan Ilmiah Hasil dalam bentuk makalah tanpa di publikasikan 3.5 3.5 1 Naskah 100% 12 bulan
40.41
Pejabat Penilai Margojadi, 02 Januari 2019
Kepala Puskesmas Margojadi Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

TARBI
Nip. 19660602 198711 1 001 Ns. AYU OKTAVIANTI, S.Kep
Nip. 19871028 201101 2 005
 Margojadi, 02 Januari 2019
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ns. AYU OKTAVIANTI, S.Kep

Nip. 19871028 201101 2 005
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT TAHUN 2019
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MUDA
TAHUN 2019

MASA PENILAIAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2019

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : Ns. AYU OKTAVIANTI, S.Kep
2 NIP : 19871028 201101 2 005
3 NOMOR SERI KARPEG : 6277913888005030
4 TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Bukit Kemuning/28 Oktober 1987
5 JENIS KELAMIN : Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA : S-1 Keperawatan Ners
7 PANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMT : Penata /III.c/01 oktober 2019
8 JABATAN PERAWAT : Perawat Muda
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 04 Tahun 03 Bulan
BARU : Tahun Bulan
10 UNIT KERJA : Puskesmas Margojadi Kecamatan Mesuji Timur
Kabupaten Mesuji Provinsi lampung

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

I PENDIDIKAN
A. PENDIDIKAN SEKOLAH DAN MENDAPAT GELAR / IJAZAH
Ners

B. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL DI BIDANG

KESEHATAN DAN MENDAPAT SURAT TANDA TAMAT
PENDIDIKAN DAN LATIHAN ( STTPL ) DAN ATAU SERTIFIKAT
1. Lamanya Lebih Dari 960 Jam
2. Lamanya Antara 641 - 960 Jam
3. Lamanya Antara 481 - 640 Jam
4. Lamanya Antara 161 - 480 Jam
5. Lamanya Antara 81 - 160 Jam
6. Lamanya Antara 30 - 80 Jam 1
7 Lamanya Kurang dari 30 Jam

C PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PRAJABATAN

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PRAJABATAN TINGKAT III

II PELAYANAN KEPERAWATAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

A. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Masyarakat
2 Melakukan Pengkajian Keperawatan Pengkajian Lanjutan Pada
a. Individu 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
b. Keluarga 1 1
c. Kelompok
d. Masyarakat
3 Memberikan Konsultasi Data Pengkajian Keperawatan Dasar
/ Lanjut
4 Merumuskan Diagnosa Keperawatan
a. Individu 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
b. Keluarga 1 1
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
6 Menyusun rencana Tindakan Keperawatan Pada
a. Merumuskan tujuan keperawatan
1) Individu 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
2) Keluarga 1 1
3) Kelompok
4) Masyarakat
b. Merumuskan tindakan keperawatan
1) Individu 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
2) Keluarga 1 1
3) Kelompok
4) Masyarakat
7 Implementasi Keperawatan
a. melakukan upaya promotif pada
1) Individu
a) melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
2) Keluarga
a) mefasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga
dalam meningkatkan kesehatan keluarga
b) melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi 1 1
4) Masyarakat
b) melakukan pendidikan kesehatan 1 1
b. melakukan upaya preventif
1) Individu
a) melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan 1
kasus baru
b) melakukan support kepatuhan terhadap intervensi 1
kesehatan
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

c) melakukan pendidikan kesehatan 1

2) Keluarga
b) mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan 1
intervensi kesehatan anggota keluarganya
c) mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga 1
dengan penyakit menular
3) Kelompok
a) melaksanakan screaning 1 1
c) melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 1
4) Masyarakat
b) melakukan peningkatan/ penguatan kemampuan
sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan
masyarakat
f) melakukan pendidikan kesehatan 4 4
c. Melakukan Intervensi Keperawatan (acute & Chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) manajemen inkontinen urine
b) manajemen inkontinen faecal
2) pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) melakukan upaya membuat pasien tidur
b) melakukan relaksasi psikologis
3) pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) melakukan tatakelola keperawatan perlindungan terhadap
pasien dengan risiko trauma/injury
b) melakukan manajemen febrile neutropeni
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
asuhan keperawatan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan bedah
a) memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
b) melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan reaksi
a) memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
(1) mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari arteri, cvp
(2) merawat pasien dengan WSD
(3) memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi
(4) melakukan resusitasi bayi baru lahir
(5) melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

kemoterapi (pre, intra, post)

(6) melakukan perawatan luka kanker
(7) melakukan penatalaksanaan ekstravasasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada :
1) Individu
a) melakukan rehabilitasi mental spiritual
2) Keluarga
a) melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana
e. Melakukan perawatan paliatif :
1) memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3) penatalaksanaan manajemen gejala
8. Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan, pada :
1) keluarga 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
2) kelompok 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
b. Memodifikasi rencana asuhan keperawatan
9. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap:
a. perencanaan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
b. pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
c. evaluasi keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1

B. PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a. menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Melakukan Fungsi Ketenagaan Perawat
a. melakukan preseptorship dan mentorship
4 melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan
b. berperan sebagai ketua tim/perawat primer

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1. Melaksanakan Kegiatan Bantuan / Partisipasi Kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 1 1
b. melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c. melakukan supervisi lapangan

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. MEMBUAT KARYA TULIS / KARYA ILMIAH DI BIDANG
PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Karya Tulis Ilmiah Hasil Penelitian, Pengkajian, Survey,
Dan Evaluasi Di Bidang Keperawatan Atau Kesehatan
Yang Dipublikasikan
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

a. Dalam Bentuk Buku Yang Diterbitkan Dan Diedarkan

Secara Nasional
b. Dalam Majalah Ilmiah Yang Diakui Oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia ( LIPI )
2. Karya Tulis Ilmiah Hasil Penelitian, Pengkajian, Survey,
Dan Evaluasi Di Bidang Keperawatan Atau Kesehatan
Yang Tidak Dipublikasikan Tetapi Didokumentasikan
Pada Perpustakaan Unit Kerja Masing-Masing
a. Dalam Bentuk Buku Yang Diterbitkan Dan Diedarkan
Secara Nasional
b. Dalam Majalah Ilmiah Yang Diakui Oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia ( LIPI )
3. Karya Tulis Berupa Tinjauan Atau Ulasan Ilmiah Hasil
Gagasan Sendiri Di Bidang Keperawatan Atau Kesehatan
Yang Dipublikasikan
a. Dalam Bentuk Buku Yang Diterbitkan Dan Diedarkan
Secara Nasional
b. Dalam Majalah Ilmiah Yang Diakui Oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia ( LIPI )
4. Karya Tulis Berupa Tinjauan Atau Ulasan Ilmiah Hasil
Gagasan Sendiri Di Bidang Keperawatan Atau Kesehatan
Yang Tidak Dipublikasikan Tetapi Didokumentasikan
Pada Perpustakaan Unit Kerja Masing-Masing
a. Dalam Bentuk Buku
b. Dalam Bentuk Makalah 1
5. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di Bidang Pelayanan Keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan Prasaran Berupa Tinjauan, Gagasan,
Dan Ulasan Ilmiah Dalam Pertemuan Ilmiah
Di Bidang Keperawatan Atau Kesehatan

B. PENELITIAN DI BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN

1. Sebagai Ketua Peneliti
2. Sebagai Anggota Peneliti

C. PENERJEMAHAN / PENYADURAN BUKU-BUKU DAN BAHAN-

BAHAN LAIN DI BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menterjemahan / Menyadur Buku dan Bahan-bahan Lainnya di
Bidang Pelayanan Keperawatan Yang Dipublikasikan
a. Buku Yang Diterbitkan Dan Diedarkan Secara Nasional
b. Dalam Majalah Ilmiah Yang Diakui Oleh Instansi yang berwenang
2. Menterjemahan / Menyadur Buku dan Bahan-bahan Lainnya di
Bidang Pelayanan Keperawatan Yang Dipublikasikan
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

a. Buku
b. Makalah
3. Membuat Abstrak Tulisan Ilmiah Di Bidang Pelayanan Keperawatan
Yang Dimuat Dalam Penerbitan

D. PEMBUATAN BUKU PEDOMAN/KETENTUAN PELAKSANAAN

/KETENTUAN TEHNIS DI BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Membuat Buku Pedoman di Bidang Pelayanan Keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di Bidang Pelayanan Keperawatan
3 Membuat ketentuan Tekhnis di Bidang Pelayanan Keperawatan

E PENGEMBANGKAN TEKONOLOGI TEPAT GUNA

DI BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Mengembangkan Teknologi Tepat Guna Di Bidang pelayanan
Keperawatan

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A PENGAJAR / PELATIH DIBIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Mengajar / Melatih di bidang pelayanan keperawatan

B KEIKUTSERTAAN DALAM SEMINAR / LOKA KARYA DI BIDANG

PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Mengikuti seminar/loka karya Internasional / Nasional Sebagai :
a. Pemasaran
b. Moderator / Nara Sumber / Pembahas
c. Peserta
2 Mengikuti Delegasi Ilmiah sebgai :
a. Ketua
b. Anggota

C KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI PROFESI PERAWAT

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

D KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI JABATAN

FUNGSIONAL PERAWAT
Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E PEROLEHAN PENGHARGAAN / TANDA JASA

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

a. 30 ( Tiga Puluh) Tahun

b. 20 ( Dua Puluh ) Tahun
c. 10 ( Sepuluh ) Tahun

F PEROLEHAN GELAR KESARJANAAN LAINNYA

Memperoleh Ijazah / Gelar Yang Tidak Sesuai dalam Bidang tugasnya
1. Sarjana (S1)
2. Magister (S2)
3. Doctor (S1)

G KEANGGOTAAN KOMITE KEPERAWATAN

1. Ketua
2. Wakil Ketua
3. Anggota

H. PEMBIMBINGAN DI BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN

DI KELAS / LAHAN PRAKTEK
Membimbing Dalam Bidang pelayanan Keperawatan Di Kelas / Lahan
Praktek

I PELAKSANAAN TUGAS TAMBAHAN YANG BERKAITAN DENGAN

TUGAS POKOK
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait

Mengetahui Mesuji, De
Atasan Langsung Pengusul
Kepala Puskesmas Margojadi

TARBI Ns. AYU OKT

NIp. 19660602 198711 1 001 Nip. 198710
NETAPAN ANGKA KREDIT TAHUN 2019
GSIONAL PERAWAT AHLI MUDA
TAHUN 2019

ERANGAN PERORANGAN

Desember Jumlah AK Total

1 1 1
Desember Jumlah AK Total

1 13 0.24 3.12
2 0.24 0.48

1 13 0.21 2.73
2 0.21 0.42

1 13 0.24 3.12

1 13 0.17 2.21
2 0.17 0.34

1 13 0.24 3.12
2 0.13 0.26

2 0.14 0.28

2 0.17 0.34

1 0.21 0.21

1 0.17 0.17
Desember Jumlah AK Total
1 0.29 0.29

1 0.28 0.28

1 0.27 0.27

2 0.36 0.72
1 2 0.14 0.28

8 0.15 1.2

1 13 0.05 0.65
Desember Jumlah AK Total

1 13 0.09 1.17
1 3 0.20 0.60

1 13 0.15 1.95
1 13 0.12 1.56
1 13 0.11 1.43

1 12 0.24 2.88

3 0.25 0.75
Desember Jumlah AK Total

1 3.5 3.5
Desember Jumlah AK Total

1 1 1.00 1.00
Desember Jumlah AK Total

36.330

Mesuji, Desember 2019

Pengusul

Ns. AYU OKTAVIANTI, S.Kep

Nip. 19871028 201101 2 005
Format : 1
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : TARBI 1 Nama : Ns. AYU OKTAVIANTI, S.Kep
2 NIP : 19660602 198711 1 001 2 NIP : 19871028 201101 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.1 / III.d P
3angkat/Gol.Ruang : Penata /III.c
4 Jabatan : Kepala Puskesmas 4 Jabatan : Perawat Muda
5 Unit Kerja : Puskesmas Margojadi 5 Unit Kerja : Puskesmas Margojadi
Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Pengkajian Lanjutan Pada individu 0.24 3.36 14 laporan 100% 12 bulan
2 Melakukan Pengkajian Keperawatan Pengkajian Lanjutan Pada keluarga 0.24 0.72 3 laporan 100% 12 bulan
3 Merumuskan Diagnosa Keperawatan individu 0.21 2.94 14 laporan 100% 12 bulan
4 Merumuskan Diagnosa Keperawatan keluarga 0.21 0.63 3 laporan 100% 12 bulan
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 3.36 14 laporan 100% 12 bulan
6 Menyusun rencana Tindakan Keperawatan Pada Merumuskan tujuan keperawatan Individu 0.17 2.38 14 laporan 100% 12 bulan
7 Menyusun rencana Tindakan Keperawatan Pada Merumuskan tujuan keperawatan keluarga 0.17 0.51 3 laporan 100% 12 bulan
8 Menyusun rencana Tindakan Keperawatan Pada Merumuskan tindakan keperawatan Individu 0.24 3.36 14 laporan 100% 12 bulan
9 Menyusun rencana Tindakan Keperawatan Pada Merumuskan tindakan keperawatan keluarga 0.13 0.39 3 laporan 100% 12 bulan
10 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi 0.14 0.42 3 pertindakan 100% 12 bulan
11 Melakukan pendidikan kesehatan di masyarkat upaya promotif 0.17 0.51 3 pertindakan 100% 12 bulan
12 Melakukan upaya preventif melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 0.21 0.42 2 pertindakan 100% 12 bulan
13 Implementasi Keperawatan melakukan support kepatuhan terhadap intervensi dalam melakukan upaya preventif individu 0.17 0.34 2 pertindakan 100% 12 bulan
14 Implementasi Keperawatan melakukan pendidikan kesehatan dalam melakukan upaya preventif individu 0.29 0.58 2 pertindakan 100% 12 bulan
15 Melakukan upaya preventif mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan intervensi kesehatan anggota keluarganya 0.28 0.56 2 laporan 100% 12 bulan
16 Melakukan upaya preventif mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.27 0.54 2 laporan 100% 12 bulan
17 Melakukan upaya preventif melaksanakan screaning pada kelompok 0.36 1.08 3 pertindakan 100% 12 bulan
18 Melakukan upaya preventif melaksanakan pendidikan kesehatan di kelompok 0.14 0.42 3 pertindakan 100% 12 bulan
19 Melakukan upaya preventif melaksanakan pendidikan kesehatan di masyarakat 0.15 1.50 10 pertindakan 100% 12 bulan
20 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.05 0.70 14 pertindakan 100% 12 bulan
21 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan, pada keluarga 0.09 1.26 14 laporan 100% 12 bulan
22 MelakukanPejabat
evaluasi tindakan keperawatan, pada kelompok
Penilai 0.20 1.00 5 laporan 100% 12 bulan
Margojadi, 02 Januari 2019
23 Kepala Puskesmas
Melakukan DokumentasiMargojadi
Proses Keperawatan Pada Tahap: perencanaan keperawatan Pegawai
0.15 Negeri
2.10 Sipil14
Yang Dinilai pasien 100% 12 bulan
24 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap: pelaksanaan tindakan keperawatan 0.12 1.68 14 pasien 100% 12 bulan
25 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap: evaluasi keperawatan 0.11 1.54 14 pasien 100% 12 bulan
TARBI
26 Melakukan perencanaan
Nip. 19660602 198711 pelayanan
1 001 keperawatan menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 3.36 14 per dokumen harian 100% 12 bulan
Ns. AYU OKTAVIANTI, S.Kep
27 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Nip. 19871028
0.25 1.25 201101
5 2 005 per kali 100% 12 bulan
28 Karya Tulis Berupa Tinjauan Atau Ulasan Ilmiah Hasil dalam bentuk makalah tanpa di publikasikan 3.5 3.5 1 Naskah 100% 12 bulan
40.41
Format : 2
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019

TARGET REALISASI NILAI

PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ Biay AK Kual/ Biay UNGAN CAPAIAN
Kuant/Output Waktu Kuant/ Output Waktu
Mutu a Mutu a SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Pengkajian Lanjutan Pada individu 0.24 3.36 14 laporan 100% 12 bulan 3.12 13 laporan 100% 12 bulan 268.86 89.62
2 Melakukan Pengkajian Keperawatan Pengkajian Lanjutan Pada keluarga 0.24 0.72 3 laporan 100% 12 bulan 0.48 2 laporan 100% 12 bulan 242.67 80.89
3 Merumuskan Diagnosa Keperawatan individu 0.21 2.94 14 laporan 100% 12 bulan 2.73 13 laporan 100% 12 bulan 268.86 89.62
4 Merumuskan Diagnosa Keperawatan keluarga 0.21 0.63 3 laporan 100% 12 bulan 0.42 2 laporan 100% 12 bulan 242.67 80.89
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 3.36 14 laporan 100% 12 bulan 3.12 13 laporan 100% 12 bulan 268.86 89.62
Menyusun rencana Tindakan Keperawatan Pada Merumuskan tujuan keperawatan
6 0.17 2.38 14 laporan 100% 12 bulan 2.21 13 laporan 100% 12 bulan 268.86 89.62
Individu
Menyusun rencana Tindakan Keperawatan Pada Merumuskan tujuan keperawatan
7 0.17 0.51 3 laporan 100% 12 bulan 0.34 2 laporan 100% 12 bulan 242.67 80.89
keluarga
Menyusun rencana Tindakan Keperawatan Pada Merumuskan tindakan
8 0.24 3.36 14 laporan 100% 12 bulan 3.12 13 laporan 100% 12 bulan 268.86 89.62
keperawatan
Menyusun Individu
rencana Tindakan Keperawatan Pada Merumuskan tindakan
9 0.13 0.39 3 laporan 100% 12 bulan 0.26 2 laporan 100% 12 bulan 242.67 80.89
keperawatan keluarga
10 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi 0.14 0.42 3 pertindakan 100% 12 bulan 0.28 2 pertindakan 95% 12 bulan 237.67 79.22
11 Melakukan pendidikan kesehatan di masyarkat upaya promotif 0.17 0.51 3 pertindakan 100% 12 bulan 0.34 2 pertindakan 95% 12 bulan 237.67 79.22
Melakukan upaya preventif melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan
12 0.21 0.42 2 pertindakan 100% 12 bulan 0.21 1 pertindakan 95% 12 bulan 221.00 73.67
kasus baru Keperawatan melakukan support kepatuhan terhadap intervensi
Implementasi
13 0.17 0.34 2 pertindakan 100% 12 bulan 0.17 1 pertindakan 95% 12 bulan 221.00 73.67
dalam melakukan
Implementasi upaya preventif
Keperawatan individu
melakukan pendidikan kesehatan dalam melakukan
14 0.29 0.58 2 pertindakan 100% 12 bulan 0.29 1 pertindakan 95% 12 bulan 221.00 73.67
upaya preventif
Melakukan individu
upaya preventif mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
15 0.28 0.56 2 laporan 100% 12 bulan 0.28 1 laporan 95% 12 bulan 221.00 73.67
intervensi
Melakukankesehatan anggota
upaya preventif keluarganya
mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
16 0.27 0.54 2 laporan 100% 12 bulan 0.27 1 laporan 95% 12 bulan 221.00 73.67
dengan penyakit menular
17 Melakukan upaya preventif melaksanakan screaning pada kelompok 0.36 1.08 3 pertindakan 100% 12 bulan 0.72 2 pertindakan 95% 12 bulan 237.67 79.22
18 Melakukan upaya preventif melaksanakan pendidikan kesehatan di kelompok 0.14 0.42 3 pertindakan 100% 12 bulan 0.28 2 pertindakan 95% 12 bulan 237.67 79.22
19 Melakukan upaya preventif melaksanakan pendidikan kesehatan di masyarakat 0.15 1.50 10 pertindakan 100% 12 bulan 1.20 8 pertindakan 100% 12 bulan 256.00 85.33
20 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.05 0.70 14 pertindakan 100% 12 bulan 0.65 13 pertindakan 95% 12 bulan 263.86 87.95
21 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan, pada keluarga 0.09 1.26 14 laporan 100% 12 bulan 1.17 13 laporan 95% 12 bulan 263.86 87.95
22 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan, pada kelompok 0.20 1.00 5 laporan 100% 12 bulan 0.60 3 laporan 95% 12 bulan 231.00 77.00
Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap: perencanaan
23 0.15 2.10 14 pasien 100% 12 bulan 1.95 13 pasien 95% 12 bulan 263.86 87.95
keperawatan
Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap: pelaksanaan tindakan
24 0.12 1.68 14 pasien 100% 12 bulan 1.56 13 pasien 95% 12 bulan 263.86 87.95
keperawatan
25 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap: evaluasi keperawatan 0.11 1.54 14 pasien 100% 12 bulan 1.43 13 pasien 95% 12 bulan 263.86 87.95
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan menyusun rencana kegiatan per dokumen per dokumen
26 0.24 3.36 14 100% 12 bulan 2.88 12 95% 12 bulan 256.71 85.57
individu perawat harian harian
27 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 1.25 5 per kali 100% 12 bulan 0.75 3 per kali 95% 12 bulan 231.00 77.00
Karya Tulis Berupa Tinjauan Atau Ulasan Ilmiah Hasil dalam bentuk makalah tanpa
28 3.50 3.50 1 Naskah 100% 12 bulan 3.50 1 Naskah 100% 12 bulan 276.00 92.00
di publikasikan
40.41 34.33 82.63
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 Mengikuti kegiatan Profesi Perawat 1 1
2 Mengikuti Pelatihan 1 1
84.63
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Margojadi, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai

TARBI
NIP.19660602 198711 1 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : PUSKESMAS MARGOJADI JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2019
1 YANG DILNILAI
a. Nama Ns. AYU OKTAVIANTI, S.Kep
b. NIP. 19871028 201101 2 005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata /III.c
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Muda
e. Unit Organisasi Puskesmas Margojadi
Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama TARBI
b. NIP. 19660602 198711 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk.1 / III.d
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Margojadi
Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama YANUAR FITRIAN, SKM,MM
b. NIP. 19650608 198503 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tk.1 / IV.b
d. Jabatan Pekerjaan Plt. Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 84.63 X 60% 50.78
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 81 Baik
2. Integritas 81 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan Buruk
7. Jumlah 402
8. Nilai Rata-rata 80.4
9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 X 40% 32.16
82.94
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal 31 Desember 2019

9. DIBUAT TANGGAL, …………
PEJABAT PENILAI

(T A R B I)
NIP. 19660602 198711 1 001

9 DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2019 Tanggal 31 Desember 2019

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI

(AYU OKTAVIANTI,S.Kep) (T A R B I)
NIP.19871028 201101 2 005 NIP. 19660602 198711 1 001

10 11. DITERIMA TANGGAL,........

ATASAN PEJABAT YG MENILAI

YANUAR FITRIAN, SKM,MM

NIP. 19650608 198503 1 001
CARA PENILAIAN
 Status
NO Jenis Ketenagaan Yang ada Kepegawaian Ket
sekarang PNS PTT TKS

I Puskesmas Induk
1. Dokter umum 2 1 1 -
2. Dokter gigi 1 - 1 -
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat 2 2 - -
4. Perawat (S1 / D-III Keperawatan) 2 - - 2
5. Analis Kesehatan - - - -
6. Sanitarian (S1/D-III Kesehatan Lingkungan) - - - -
7. Perawat Gigi 1 1 - -
8. Bidan (D-IV / D-III Kebidanan) 6 3 - 3
9. Apoteker / Ass.Apoteker (S1/D-III Farmasi) - - - -
10. Nutrisionist/Gizi (S1/D-III Gizi) - - - -
11. Pekarya Kesehatan - - - -
12. D-1 Perawat (SPK) 1 1
13. Tenaga Lain - - - -
II Puskesmas Pembantu
1. Perawat (S1 / D-III Keperawatan) - - - -
2. Bidan (D-IV / D-III Kebidanan ) 5 2 3 -
Total 20 10 5 5