INPUT DATA UTAMA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian : 4 Januari s/d 31 Desember 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama : REYSA ARTHANTO, Amd. Gz
b. NIP : 198510172012011001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda /III-a
d. Jabatan : Nutrisionis Mahir
e. Unit Kerja : Puskesmas Ponco
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. VIVI ANGGRAINI
b. NIP : 198103072011012008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV-a
d. Jabatan : Dokter Madya
e. Unit Kerja : Puskesmas Ponco
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr.H.BAMBANG PRIYO UTOMO
b. NIP : 196306211989121001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IV-c
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

4 Januari s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : REYSA ARTHANTO, Amd. Gz

NIP : 198510172012011001
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda /III-a
Jabatan : Nutrisionis Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Ponco

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

KABUPATEN TUBAN
TAHUN 2021
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : dr. VIVI ANGGRAINI 1 Nama : REYSA ARTHANTO, Amd. Gz
2 NIP : 198103072011012008 2 NIP : 198510172012011001
3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV-a 3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda /III-a
4 Jabatan : Dokter Madya 4 Jabatan : Nutrisionis Mahir
5 Unit Kerja : Puskesmas Ponco 5 Unit Kerja : Puskesmas Ponco
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun rencana tahunan 0.025 1 Kegiatan 100 1 Bulan

2 Menyusun rencana bulanan 0.18 12 Bulan 100 12 Bulan
3 Melakukan persiapan pertemuan lintas program dan lintas sektor 0.192 12 Bulan 100 12 Bulan
4 Melakukan pengukuran IMT pada orang dewasa di unit/wilayah kerja 2.6 50 orang 100 12 Bulan
5 Menyediakan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana pelayanan gizi, makanan & dietetik 0.24 12 Bulan 100 12 Bulan
6 Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan ibu meneteki/Buteki 0.256 8 desa 100 12 Bulan
7 Melakukan konsultasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, KEP dan KVA 0.108 12 orang 100 12 Bulan
8 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.108 12 orang 100 12 Bulan

9 Melakukan pengukuran Tinggi Badan, Berat Badan, umur di unit atau wilayah kerja sesuai 0.06 12 kegiatan 100 12 Bulan
kebutuhan
10 Melakukan pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) di unit atau wilayah kerja 0.08 80 orang 100 12 Bulan

11 Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien 0.15 50 orang 100 12 Bulan
12 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran BB, TB dan Umur 0.06 12 orang 100 12 Bulan
13 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran IMT 0.036 12 orang 100 12 Bulan
14 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran LILA 0.012 12 orang 100 12 Bulan
15 Menyediakan makanan tambahan untuk balita atau penyuluhan gizi 0.13 10 Kegiatan 100 12 Bulan
16 Disiribusi pelayanan gizi (kapsul yodium, pil besi/kapsul Vit A, obat gizi) 0.1 2 Kegiatan 100 12 Bulan
17 Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, umur di tingkat desa, sasaran, SKDN, status gizi 0.156 12 Kegiatan 100 12 Bulan
18 Mencatat & melaporkan atas Hasil pengumpulan data anemi gizi besi 0.036 12 Laporan 100 12 Bulan

Tuban, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. VIVI ANGGRAINI REYSA ARTHANTO, Amd. Gz

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama : dr. VIVI ANGGRAINI 1 Nama : REYSA ARTHANTO, Amd. Gz
2 NIP : 198103072011012008 2 NIP : 198510172012011001
3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV-a 3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda /III-a
4 Jabatan : Dokter Madya 4 Jabatan : Nutrisionis Mahir
5 Unit Kerja : Puskesmas Ponco 5 Unit Kerja : Puskesmas Ponco
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

NIP. 198103072011012008 NIP. 198510172012011001

 NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama : dr. VIVI ANGGRAINI 1 Nama : REYSA ARTHANTO, Amd. Gz
2 NIP : 198103072011012008 2 NIP : 198510172012011001
3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV-a 3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda /III-a
4 Jabatan : Dokter Madya 4 Jabatan : Nutrisionis Mahir
5 Unit Kerja : Puskesmas Ponco 5 Unit Kerja : Puskesmas Ponco
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK PENGHITUNG NILAI
Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya AN CAPAIAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 1
1 Menyusun rencana tahunan 0.025 Kegiatan 100 Bulan 0.025 1 Kegiatan 100 1 Bulan 276 92.00
1 1
12 12
2 Menyusun rencana bulanan 0.18 Bulan 100 Bulan 0.18 6 Bulan 100 6 Bulan 276 92.00
6 6
12 12
3 Melakukan persiapan pertemuan lintas program dan lintas sektor 0.192 Bulan 100 Bulan 0.192 6 Bulan 100 6 Bulan 276 92.00
6 6
50 12
4 Melakukan pengukuran IMT pada orang dewasa di unit/wilayah kerja 2.6 orang 100 Bulan 2.392 23 orang 92 6 Bulan 260 86.67
25 6
Menyediakan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana pelayanan 12 12
5 0.24 Bulan 100 Bulan 0.24 6 Bulan 100 6 Bulan 276 92.00
gizi, makanan & dietetik 6 6
Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan ibu 8 12
6 0.256 desa 100 Bulan 0.256 4 desa 100 6 Bulan 276 92.00
meneteki/Buteki 4 6
12 12
7 Melakukan konsultasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, KEP dan KVA 0.108 orang 100 Bulan 0.09 5 orang 83 6 Bulan 243 80.89
6 6
12 12
8 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.108 orang 100 Bulan 0.09 5 orang 83 6 Bulan 243 80.89
6 6
Melakukan pengukuran Tinggi Badan, Berat Badan, umur di unit atau 12 12
9 0.06 kegiatan 100 Bulan 0.06 6 kegiatan 100 6 Bulan 276 92.00
wilayah kerja sesuai kebutuhan 6 6
80 12
10 Melakukan pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) di unit atau wilayah 0.08 orang 100 Bulan 0.072 36 orang 90 6 Bulan 256 85.33
kerja 40 6
50 12
11 Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien 0.15 orang 100 Bulan 0.132 22 orang 88 6 Bulan 252 84.00
25 6
12 12
12 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran BB, TB dan Umur 0.06 orang 100 Bulan 0.06 6 orang 100 6 Bulan 276 92.00
6 6
12 12
13 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran IMT 0.036 orang 100 Bulan 0.036 6 orang 100 6 Bulan 276 92.00
6 6
12 12
14 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran LILA 0.012 orang 100 Bulan 0.012 6 orang 100 6 Bulan 276 92.00
6 6
10 12
15 Menyediakan makanan tambahan untuk balita atau penyuluhan gizi 0.13 Kegiatan 100 Bulan 0.13 5 Kegiatan 100 6 Bulan 276 92.00
5 6
2 12
16 Disiribusi pelayanan gizi (kapsul yodium, pil besi/kapsul Vit A, obat gizi) 0.1 Kegiatan 100 Bulan 0.1 1 Kegiatan 100 6 Bulan 276 92.00
1 6
12 12
17 Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, umur di tingkat desa, sasaran, 0.156 Kegiatan 100 Bulan 0.156 6 Kegiatan 100 6 Bulan 276 92.00
SKDN, status gizi 6 6
12 12
18 Mencatat & melaporkan atas Hasil pengumpulan data anemi gizi besi 0.036 Laporan 100 Bulan 0.036 6 Laporan 100 6 Bulan 276 92.00
6 6
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreativitas)
(kreativitas)
89.65
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Tuban, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai

dr. VIVI ANGGRAINI

NIP. 198103072011012008
 persen waktpersen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 92 - - 100 100 76 0 76 100 0 0 276 0 0 276 276 276

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 87 - - 92 92 76 0 76 50 0 0 260 50 0 264 188 264

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 81 - - 83 83 76 0 76 50 0 0 243 50 0 251 175 251

1 81 - - 83 83 76 0 76 50 0 0 243 50 0 251 175 251

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 85 - - 90 90 76 0 76 50 0 0 256 50 0 261 185 261

1 84 - - 88 88 76 0 76 50 0 0 252 50 0 258 182 258

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

-
18

92
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : REYSA ARTHANTO, Amd. Gz

NIP : 198510172012011001

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat

Penilai
1 2 3 4

4 Januari s/d 30 Juni Penilaian SKP 4 Januari s/d 30 Juni 2021 = 89.65
2021

Sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80 (Baik)

PEJABAT PENILAI
Integritas = 80 (Baik)

Komitmen = 80 (Baik)

Disiplin = 79 (Baik)

Kerjasama = 80 (Baik) dr. VIVI ANGGRAINI

Kepemimpinan = NIP. 198103072011012008

Jumlah = 399

Nilai Rata-rata = 79.80 (Baik)

 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 89.65 x 60% 53.79

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4. Disiplin 79.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 399.00

8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.80 x 40% 31.92

85.71
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (Apabila Ada)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS PONCO BULAN : 4 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI

a.      N a m a : REYSA ARTHANTO, Amd. Gz

9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021 b.      N I P : 198510172012011001

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan/Ruang : Penata Muda /III-a

d.      Jabatan/Pekerjaan : Nutrisionis Mahir

dr. VIVI ANGGRAINI e.      Unit Organisasi : Puskesmas Ponco

NIP. 198103072011012008 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 6 JULI 2021 a.      N a m a : dr. VIVI ANGGRAINI

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P : 198103072011012008

c.      Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina / IV-a

REYSA ARTHANTO, Amd. Gz d.      Jabatan/Pekerjaan : Dokter Madya

NIP. 198510172012011001 e.      Unit Organisasi : Puskesmas Ponco

11. DITERIMA TANGGAL, 7 JULI 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a : dr.H.BAMBANG PRIYO UTOMO

b.      N I P : 196306211989121001

dr.H.BAMBANG PRIYO UTOMO c.      Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina Utama Muda / IV-c
NIP. 196306211989121001 d.      Jabatan/Pekerjaan : Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama : dr. VIVI ANGGRAINI Nama : REYSA ARTHANTO, Amd. Gz

NIP : 198103072011012008 NIP : 198510172012011001

Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV-a Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda /III-a

Jabatan : Dokter Madya Jabatan : Nutrisionis Mahir

Unit Kerja : Puskesmas Ponco Unit Kerja : Puskesmas Ponco

Tanggal Penilaian : 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 89.65

b. Perilaku Kerja Pegawai 79.80

NILAI PRESTASI KERJA PNS 85.71

Tuban, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai, PNS yang Dinilai,

dr. VIVI ANGGRAINI REYSA ARTHANTO, Amd. Gz

NIP.198103072011012008 NIP.198510172012011001
 85.71

konversi

108.53 108.53

95.16

103.18
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
Unit Organisasi: Puskesmas Ponco

No. Sasaran Program / Kegiatan Indikator Kinerja Target Target

'(1) (2) (3) (4) (5)

1 Terlaksananya kegiatan pomotif, preventif di
Puskesmas dan jaringannya
Jumlah kegiatan promotif dan preventif 186 Kegiatan

Jumlah Kader yang mendapat transport kader 170 orang

Terlaksananya kegiatan Operasional

2
Puskesmas Jumlah tenaga Non PNS 8 orang

Jumlah kendaraan operasional roda 4 dan roda 2 yang dipelihara 10 unit

3 Terlaksananya kegiatan Jaminan Kesehatan

Masyarakat di Puskesmas Jumlah kunjungan peserta JKN ke Puskesmas dan Jaringannya 40,000 orang
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT
NAMA NAMA JABATAN Rencana Kinerja 1 JPT
IRMA PUTRI KARTIKA, SH, MH

dr.H.BAMBANG PRIYO UTOMO Kepala Dinas Kesehatan Dinas Meningkatnya pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas
Kesehatan Kabupaten Tuban dan bermutu

Prosentase Fasilitas dasar sesuai Prosentase Fasilitas Kesehatan

INDIKATOR >>>>>> INDIKATOR >>>>>>
standar Rujukan sesuai standart

HASIL KEGIATAN >>>>> HASIL KEGIATAN >>>>> INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME

Terlaksananya kegiatan pomotif, Terlaksananya kegiatan Operasional

dr. VIVI ANGGRAINI Dokter Madya Puskesmas Ponco preventif di Puskesmas dan
jaringannya Puskesmas

Jumlah kegiatan promotif dan Jumlah Kader yang mendapat

preventif transport kader
Ketertiban dalam pencatatan dan Jumlah tenaga Non PNS
pelaporan gizi

Pelayanan Upaya Kesehatan Jumlah kendaraan operasional roda 4

Perorangan terkait gizi dan roda 2 yang dipelihara

Pelayanan Gizi Masyarakat

 Nutrisionis Mahir Puskesmas Pelaporan melalui sigizi terpadu yang
REYSA ARTHANTO, Amd. Gz
Ponco terjadwal

Pemberian Proses Asuhan Gizi di

Puskesmas (sesuai buku pedoman
asuhan gizi tahun 2018 warna
kuning )

Pemberian kapsul vitamin A dosis

tinggi pada balita (umur 6-59 bulan)

Pemberian Tablet Tambah Darah

pada Remaja Putri dan Ibu Hamil

Pemberian makanan tambahan bagi

balita gizi kurang dan Ibu Hamil
KEK

Pemantauan status gizi dan cakupan

SKDN

Pemantauan balita stunting ( pendek

dan sangat pendek )
Pemantauan Bayi usia 6 (enam )
bulan mendapat ASI Eksklusif
 Rencana Kinerja 2 JPT Rencana Kinerja 3 JPT Rencana Kinerja 4 JPT

Meningkatnya ketersediaan fasiitas pelayanan kesehatan dasar dan Meingkatnya upaya pengendalian Mewujudkan masyarakat yang mandiri dan hidup seh
rujukan penyakit dan masalah kesehatan

Rasio pelayanan kesehatan dasar Rasio Rumah Sakit persatuan Prosentase Desa Siaga Aktif
Prosentase keluarga sehat
persatuan penduduk penduduk Purnama Mandiri

INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME

Terlaksananya kegiatan Jaminan

Kesehatan Masyarakat di Puskesmas

Jumlah kunjungan peserta JKN ke

Puskesmas dan Jaringannya
 Rencana Kinerja 4 JPT Rencana Kinerja 5 JPT

Meningkatnya kualitas kinerja

Mewujudkan masyarakat yang mandiri dan hidup sehat perangkat daerah (Dinkes)
Kabupaten Tuban

Jumlah Kematian Ibu Jumlah Kematian Bayi Nilai AKIP Dinkes Tuban

INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME

 SKP JABATAN FUNGSIONAL MAHIR

Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Periode Penilaian : 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : REYSA ARTHANTO, Amd. Gz Nama : dr. VIVI ANGGRAINI

NIP : 198510172012011001 NIP : 198103072011012008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda /III-a Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV-a

Jabatan : Nutrisionis Mahir Jabatan : Dokter Madya

Unit Kerja : Puskesmas Ponco Unit Kerja : Puskesmas Ponco

RENCANA KINERJA ATASAN

NO. RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1. Terlaksananya kegiatan pomotif, Penyusunan rencana bulanan Kuantitas Jumlah dokumen 6 dokumen
preventif di Puskesmas dan jaringannya
Kualitas Tingkat capaian penyusunan dokumen 100% persen
Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan
2. Pelaporan hasil kegiatan dan capaian program gizi Kuantitas Jumlah dokumen 6 kegiatan
setiap bulan
Kualitas Tingkat capaian penyusunan dokumen 100% persen

Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan

3. Pengukuran IMT pada orang dewasa di unit/wilayah Kuantitas Jumlah sasaran 27 orang
kerja
Kualitas Tingkat capaian pengukuran IMT 100% persen
Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan
Ketersediaan bahan, materi, pangan, peralatan dan Kuantitas Jumlah dokumen 6 dokumen
sarana pelayanan gizi, makanan & dietetik
Kualitas Tingkat capaian dokumen sarpras gizi 100% persen
Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan
Penyediaan makanan tambahan bagi ibu hamil dan ibu Kuantitas Jumlah sasaran 4 desa
meneteki/Buteki
Kualitas Tingkat capaian PMT 100% persen
 RENCANA KINERJA ATASAN
NO. RENCANA
Penyediaan makanan KINERJA
tambahan bagi ibu hamil dan ibu ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG meneteki/Buteki
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan
 RENCANA KINERJA ATASAN
NO. RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Layanan konsultasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, KEP Kuantitas Jumlah sasaran 7 orang
dan KVA
Kualitas Tingkat capaian pelayanan 100% persen
Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan
Layanan konsultasi diet sederhana sesuai standar Kuantitas Jumlah sasaran 7 orang
Kualitas Tingkat capaian pelayanan 100% persen
Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan
Melakukan pengukuran Tinggi Badan, Berat Badan, Kuantitas Jumlah sasaran 6 orang
umur di unit atau wilayah kerja sesuai kebutuhan
Kualitas Tingkat capaian pelayanan 100% persen
Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan
Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) di unit atau Kuantitas Jumlah sasaran 44 orang
wilayah kerja
Kualitas Tingkat capaian pengukuran LILA 100% persen
Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan
Perhitungan kandungan gizi makanan klien Kuantitas Jumlah sasaran 28 orang
Tingkat capaian perhitungan
Kualitas kandungan gizi 100% persen

Waktu Waktu penyelesaian 1 bulan

Pencatatan dan pelaporan hasil pengukuran BB, TB Kuantitas Jumlah dokumen 1 dokumen
dan Umur
Kualitas Tingkat capaian usulan yang diproses 100% persen
Waktu Waktu penyelesaian 1 bulan
Pencatatan dan pelaporan atas hasil pengukuran IMT Kuantitas Jumlah sasaran 6 orang

Kualitas Tingkat capaian pencatatan dan 100% persen

pelaporan IMT
Waktu Waktu penyelesaian 1 bulan
Pencatatan dan pelaporan atas hasil pengukuran LILA Kuantitas Jumlah sasaran 6 orang

Kualitas Tingkat capaian pencatatan dan 100% persen

pelaporan pengukuran LILA
Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan
Penyediaan makanan tambahan untuk balita atau Kuantitas Jumlah kegiatan 5 kegiatan
penyuluhan gizi
Kualitas Tingkat capaian ketersediaan PMT 100% persen
Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan
 RENCANA KINERJA ATASAN
NO. RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Disiribusi pelayanan gizi (kapsul yodium, pil Kuantitas Jumlah kegiatan 1 kegiatan
besi/kapsul Vit A, obat gizi)
Kualitas Tingkat capaian distribusi 100% persen
Waktu Waktu penyelesaian 1 bulan
Pemantauan kegiatan pengukuran BB, TB, umur di Kuantitas Jumlah kegiatan 6 dokumen
tingkat desa, sasaran, SKDN, status gizi
Kualitas Tingkat capaian kegiatan terpantau 100% persen
Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan
Pencatatan & pelaporan atas hasil pengumpulan data Kuantitas Jumlah dokumen 6 dokumen
anemi gizi besi
Tingkat capaian pencatatan dan
Kualitas 100% persen
pelaporan data anemi gizi besi
Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan

B. KINERJA TAMBAHAN

Tuban, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

REYSA ARTHANTO, Amd. Gz dr. VIVI ANGGRAINI

NIP. 198510172012011001 NIP. 198103072011012008

Catatan:
 RENCANA KINERJA ATASAN
NO. RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

* Rencana kinerja yang sebelumnya dikenal dengan istilah kegiatan tugas jabatan, yang sebelumnya dimuat dalam bahasa
aktivitas, sesuai Permenpan-RB Nomor 8 Tahun 2021 dirubah ke dalam bahasa capaian. Contoh:
Sesuai Perka BKN Nomor 1 Tahun 2013: Melaksanakan penilaian kinerja PNS Lingkup Pemerintah Kabupaten Alor sesuai
ketentuan.
Sesuai Permenpan-RB Nomor 8 Tahun 2021: Terlaksananya penilaian kinerja PNS Lingkup Pemerintah Kabupaten Alor sesuai
ketentuan.
SAMA DENGAN SKP YG BLM DLKSANAKN JAN-JUN

38521
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL KETRAMPILAN

Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : REYSA ARTHANTO, Amd. Gz Nama : dr. VIVI ANGGRAINI

NIP : 198510172012011001 NIP : 198103072011012008
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda /III-a Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV-a
Jabatan : Nutrisionis Mahir Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas Ponco Unit Kerja : Puskesmas Ponco

CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (BAIK) REALISASI CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI Tertimbang
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya kegiatan pomotif, Penyusunan rencana bulanan
preventif di Puskesmas dan KUANTITAS Jumlah dokumen 6 6 100% Baik
jaringannya
KUALITAS Tingkat capaian penyusunan dokumen 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
2 0 Pelaporan hasil kegiatan dan Jumlah dokumen
capaian program gizi setiap bulan KUANTITAS 6 6 100% Baik

Tingkat capaian penyusunan dokumen

KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

3 0 Pengukuran IMT pada orang Jumlah sasaran

dewasa di unit/wilayah kerja KUANTITAS 27 27 100% Baik
Tingkat capaian pengukuran IMT
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
0 Ketersediaan bahan, materi, Jumlah dokumen
pangan, peralatan dan sarana KUANTITAS 6 6 100% Baik
pelayanan gizi, makanan & dietetik
Tingkat capaian dokumen sarpras gizi
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
0 Penyediaan makanan tambahan Jumlah sasaran
bagi ibu hamil dan ibu KUANTITAS 4 4 100% Baik
meneteki/Buteki
Tingkat capaian PMT
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

33
 CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (BAIK) REALISASI CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI Tertimbang
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
0 Layanan konsultasi gizi umum yaitu Jumlah sasaran
GAKY, AGB, KEP dan KVA KUANTITAS 7 7 100% Baik
Tingkat capaian pelayanan
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
0 Layanan konsultasi diet sederhana Jumlah sasaran
sesuai standar KUANTITAS 7 7 100% Baik
Tingkat capaian pelayanan
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
0 Melakukan pengukuran Tinggi Jumlah sasaran
Badan, Berat Badan, umur di unit KUANTITAS 6 6 100% Baik
atau wilayah kerja sesuai
kebutuhan Tingkat capaian pelayanan
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
0 Pengukuran Lingkar Lengan Atas Jumlah sasaran
(LILA) di unit atau wilayah kerja KUANTITAS 44 44 100% Baik
Tingkat capaian pengukuran LILA
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
0 Perhitungan kandungan gizi Jumlah sasaran
makanan klien KUANTITAS 28 28 100% Baik
Tingkat capaian perhitungan kandungan gizi
KUALITAS 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 1 1 100% Baik
0 Pencatatan dan pelaporan hasil Jumlah dokumen
pengukuran BB, TB dan Umur KUANTITAS 1 1 100% Baik
Tingkat capaian usulan yang diproses
KUALITAS 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 1 1 100% Baik
0 Pencatatan dan pelaporan atas Jumlah sasaran
hasil pengukuran IMT KUANTITAS 6 6 100% Baik
Tingkat capaian pencatatan dan pelaporan
KUALITAS IMT 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 1 1 100% Baik

34
 CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (BAIK) REALISASI CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI Tertimbang
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
0 Pencatatan dan pelaporan atas Jumlah sasaran
hasil pengukuran LILA KUANTITAS 6 6 100% Baik
Tingkat capaian pencatatan dan pelaporan
KUALITAS pengukuran LILA 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
0 Penyediaan makanan tambahan Jumlah kegiatan
untuk balita atau penyuluhan gizi KUANTITAS 5 5 100% Baik
Tingkat capaian ketersediaan PMT
KUALITAS 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
0 Disiribusi pelayanan gizi (kapsul Jumlah kegiatan
yodium, pil besi/kapsul Vit A, obat KUANTITAS 1 1 100% Baik
gizi)
Tingkat capaian distribusi
KUALITAS 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 1 1 100% Baik
0 Pemantauan kegiatan pengukuran Jumlah kegiatan
BB, TB, umur di tingkat desa, KUANTITAS 6 6 100% Baik
sasaran, SKDN, status gizi
Tingkat capaian kegiatan terpantau
KUALITAS 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
0 Pencatatan & pelaporan atas hasil Jumlah dokumen
pengumpulan data anemi gizi besi KUANTITAS 6 6 100% Baik
Tingkat capaian pencatatan dan pelaporan
KUALITAS data anemi gizi besi 1 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

100.00

B. KINERJA TAMBAHAN

Nilai Akhir SKP 100.00

35
 CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (BAIK) REALISASI CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI Tertimbang
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Keterangan Pejabat Penilai (Opsional)

Tuban, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. VIVI ANGGRAINI

NIP.198103072011012008

36
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Periode Penilaian: 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN

Nama : REYSA ARTHANTO, Amd. Gz Nama

NIP : 198510172012011001 NIP
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda /III-a Pangkat/Gol.Ruang

Jabatan : Nutrisionis Mahir Jabatan

Unit Kerja : Puskesmas Ponco Unit Kerja

NO ASPEK PERILAKU NI

1 Orientasi Pelayanan 90
2 Inisiatif Kerja 91
3 Komitmen 90
4 Kerjasama 90
5 Kepemimpinan

Nilai Akhir 90

Tuban, 31 De
Pejabat Pen

dr. VIVI A
NIP. 1981030
NILAIAN PERILAKU KERJA

PEJABAT PENILAI KINERJA

: dr. VIVI ANGGRAINI

: 198103072011012008
: Pembina / IV-a

: Dokter Madya

: Puskesmas Ponco

NILAI

90.00
91.00
90.00
90.00

90.25

Tuban, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. VIVI ANGGRAINI

NIP. 198103072011012008
 LEVEL PERILAKU KERJA

JABATAN

Jabatan Pimpinan Tinggi

Jabatan Administrasi

Jabatan Fungsional Keahlian

Jabatan Fungsional Keterampilan

LEVEL PERILAKU KERJA DAN HASIL KONVERSI NILAI DALAM RANGE LEVEL YANG DIPERSYARATKAN

JENJANG JABATAN LEVEL YANG DIPERSYARATKAN RANGE NILAI PERILAKU KERJA

Utama 7 90-120

Madya 6-7 90-120

Pratama 5-6 90-109

Administrator 4-5 90-109

Pengawas 3-4 90-109

Pelaksana 1-2 90-109

Utama 5-6 90-109

Madya 4-5 90-109

Muda 3-4 90-109

Pertama 2-3 90-109

Penyelia 3-4 90-109

Mahir 2-3 90-109
Terampil 1-2 90-109
Pemula 1-2 90-109
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : REYSA ARTHANTO, Amd. Gz Nama : dr. VIVI ANGGRAINI

NIP : 198510172012011001 NIP : 198103072011012008

Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda /III-a Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV-a
Jabatan : Nutrisionis Mahir Jabatan : Dokter Madya

Unit Kerja : Puskesmas Ponco Unit Kerja : Puskesmas Ponco

Tanggal Penilaian : 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 100.00

b. Perilaku Kerja Pegawai 90.25

NILAI KINERJA PNS 97.08

c. Ide Baru 0.00

NILAI AKHIR 97.08

Tuban, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

REYSA ARTHANTO, Amd. Gz dr. VIVI ANGGRAINI

NIP.198510172012011001 NIP.198103072011012008
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : REYSA ARTHANTO, Amd. Gz Nama : dr. VIVI ANGGRAINI

NIP : 198510172012011001 NIP : 198103072011012008
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda /III-a Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV-a

Jabatan : Nutrisionis Mahir Jabatan : Dokter Madya

Unit Kerja : Puskesmas Ponco Unit Kerja : Puskesmas Ponco

Tanggal Integrasi Penilaian : 31 Desember 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 103.18

Juli - Desember 97.08

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 100.13

PREDIKAT (Baik)

Tuban, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

REYSA ARTHANTO, Amd. Gz dr. VIVI ANGGRAINI

NIP.198510172012011001 NIP.198103072011012008
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : REYSA ARTHANTO, Amd. Gz
NIP : 198510172012011001
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda /III-a

JABATAN : Nutrisionis Mahir

UNIT KERJA : Puskesmas Ponco

2
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. VIVI ANGGRAINI
NIP : 198103072011012008
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina / IV-a
JABATAN : Dokter Madya
UNIT KERJA : Puskesmas Ponco
3
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr.H.BAMBANG PRIYO UTOMO
NIP : 196306211989121001
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Utama Muda / IV-c
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan

UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

4
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 104.27
NILAI PERILAKU KERJA : 92.70
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 100.13
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 100.13
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI
:
PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN :

6 REKOMENDASI :

7 KEBERATAN :

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN :

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA :

Tuban, 5 Januari 2022 Tuban, 6 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

REYSA ARTHANTO, Amd. Gz dr. VIVI ANGGRAINI

NIP. 198510172012011001 NIP. 198103072011012008

Tuban, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr.H.BAMBANG PRIYO UTOMO

NIP. 196306211989121001
januari-juni setelah di
konversi juli-desember

108.53 100.00
95.16 90.25