DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Tita Rahayu, A.Mk
b. NIP : '198010282010012004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ait Bangkit Yina Suramiharja, SKM
b. NIP : '196511161989031008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I, III/d
d. Jabatan : Kepala Seksi Rawat Inap Pada Bidang Keperawatan UPTD
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Nasrudin, S.Pd, M.MKes
b. NIP : '196511121989031015
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan Pada UPTD Rumah Sakit Um
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan
eperawatan UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Malingping Dinas Kesehatan

D Rumah Sakit Umum Daerah Malingping Dinas Kesehatan

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2021

Nama Pegawai : Tita Rahayu, A.Mk

NIP : '198010282010012004
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN

UPTD RSUD MALINGPING
TAHUN 2021
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Ait Bangkit Yina Suramiharja, SKM 1 Nama Tita Rahayu, A.Mk
2 NIP '196511161989031008 2 NIP '198010282010012004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Kepala Seksi Rawat Inap Pada Bidang Keperawatan UPTD R 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 13.39 6694 dokumen 100 12 bulan

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 7.39 3693 kegiatan 100 12 bulan

3 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya p[reventif 0 1 kegiatan 100 12 bulan

4 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakukan upaya 0.02 100
12 kegiatan 12 bulan
preventif asuhan keperawatan

5 Melakukan Range of Motion (ROM) dengan pasien berbagai kondisi dalam rangka 0.24 100
120 kegiatan 12 bulan
melakukan upaya rehabilitatif pada individu

6 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya 0.48 100
240 kegiatan 12 bulan
rehabilitatif pada individu

7 Memberikan oksigenasi sederhana 4.16 2189 kegiatan 100 12 bulan

8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 1.09 103 kegiatan 100 12 bulan

9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko penularan 2.18 100
750 kegiatan 12 bulan
infeksi

10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada areal medikal bedah 14.72 3132 kegiatan 100 12 bulan

11 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada 0.94 34 kegiatan 100 12 bulan
tahap pre operasi

12 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada 0.1 24 kegiatan 100 12 bulan
tahap post operasi

13 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 0.24 48 kegiatan 100 12 bulan

14 Memberikan dukungan / fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka 0.03 6 kegiatan 100 12 bulan
atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

15 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 3.31 1067 kegiatan 100 12 bulan

16 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 1.18 563 kegiatan 100 12 bulan

17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 3.82 1194 kegiatan 100 12 bulan

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur 0.92 922 kegiatan 100 12 bulan

19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 7.96 2040 kegiatan 100 12 bulan

20 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan 3.12 3124 kegiatan 100 12 bulan
suhu tubuh

21 Melakukan massage pada kulit tertekan 0.03 22 kegiatan 100 12 bulan

22 melakukan perawatan luka 1.51 239 kegiatan 100 12 bulan

23 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 8.48 4238 dokumen 100 12 bulan

24 Mengikuti seminar / lokakarya internasional/nasional sebagai peserta 27 9 dokumen 100 12 bulan

25 Melaksanakan perintah atasan secara tertulis atau tidak tertulis 0 40 laporan 100 12 bulan

Malingping, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ait Bangkit Yina Suramiharja, SKM Tita Rahayu, A.Mk

'196511161989031008 '198010282010012004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
PEGAWAI NEGERI SIPIL Jika Tidak ada Realisasi Biaya,
Kolom ini harus kosong
(JANGAN diisi oleh
Jangka Waktu Penilaian huruf/angka/tanda baca
Januari s/d Desember 2021 apapun, OK :)
TARGET REALISASI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ UNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 13.39 6694 dokumen 100 12 bulan 13.39 6694 dokumen 85 12 bulan 261

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

2 7.39 3693 kegiatan 100 12 bulan 7.39 3693 kegiatan 85 12 bulan 261
keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan
3 upaya p[reventif 0 1 kegiatan 100 12 bulan 0 1 kegiatan 75 12 bulan 251

4 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka 0.02 12 kegiatan 100 12 bulan 0.02 12 kegiatan 85 12 bulan 261
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan
Melakukan Range of Motion (ROM) dengan pasien berbagai kondisi
5 dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0.24 120 kegiatan 100 12 bulan 0.24 120 kegiatan 85 12 bulan 261

Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka

6 0.48 240 kegiatan 100 12 bulan 0.48 240 kegiatan 85 12 bulan 261
melakukan upaya rehabilitatif pada individu

7 Memberikan oksigenasi sederhana 4.16 2189 kegiatan 100 12 bulan 4.16 2189 kegiatan 85 12 bulan 261

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /

8 1.09 103 kegiatan 100 12 bulan 1.09 103 kegiatan 85 12 bulan 261
bencana/ kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas
9 resiko penularan infeksi 2.18 750 kegiatan 100 12 bulan 2.18 750 kegiatan 85 12 bulan 261

10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada areal 14.72 3132 kegiatan 100 12 bulan 14.72 3132 kegiatan 85 12 bulan 261
medikal bedah
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
11 pembedahan pada tahap pre operasi 0.94 34 kegiatan 100 12 bulan 0.94 34 kegiatan 85 12 bulan 261

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi

12 0.1 24 kegiatan 100 12 bulan 0.1 24 kegiatan 85 12 bulan 261
pembedahan pada tahap post operasi

13 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan 0.24 48 kegiatan 100 12 bulan 0.24 48 kegiatan 85 12 bulan 261
perawatan paliatif
Memberikan dukungan / fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
14 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0.03 6 kegiatan 100 12 bulan 0.03 6 kegiatan 85 12 bulan 261
keperawatan
15 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 3.31 1067 kegiatan 100 12 bulan 3.31 1067 kegiatan 85 12 bulan 261

16 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 1.18 563 kegiatan 100 12 bulan 1.18 563 kegiatan 85 12 bulan 261

17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 3.82 1194 kegiatan 100 12 bulan 3.82 1194 kegiatan 85 12 bulan 261

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat 0.92 922 kegiatan 100 12 bulan 0.92 922 kegiatan 85 12 bulan 261
tidur
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan
19 diri 7.96 2040 kegiatan 100 12 bulan 7.96 2040 kegiatan 85 12 bulan 261
20 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa 3.12 3124 kegiatan 100 12 bulan 3.12 3124 kegiatan 85 12 bulan 261
nyaman dan pengaturan suhu tubuh

21 Melakukan massage pada kulit tertekan 0.03 22 kegiatan 100 12 bulan 0.03 22 kegiatan 85 12 bulan 261

22 melakukan perawatan luka 1.51 239 kegiatan 100 12 bulan 1.51 239 kegiatan 85 12 bulan 261

23 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 8.48 4238 dokumen 100 12 bulan 8.48 4238 dokumen 85 12 bulan 261

24 Mengikuti seminar / lokakarya internasional/nasional sebagai peserta 27 9 dokumen 100 12 bulan 27 9 dokumen 85 12 bulan 261

25 Melaksanakan perintah atasan secara tertulis atau tidak tertulis 0 40 laporan 100 12 bulan 0 40 laporan 85 12 bulan 261

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Nilai Capaian SKP

Malingping, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

Ait Bangkit Yina Suramiharja, SKM

'196511161989031008
Perhatian:
Jika Tidak ada Realisasi Biaya,
Kolom ini harus kosong
(JANGAN diisi oleh
huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)

NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu
14

87.00 ###

87.00 ###

83.67 ###

87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###
 87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###

87.00 ###

86.87 ###
(Baik)

Desember 2021
Penilai,

Suramiharja, SKM
1989031008
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Tita Rahayu, A.Mk

NIP : '198010282010012004

No Tanggal Uraian

1 2 3

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2021 =

Desember 2021
86.87 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 85.00 (Baik)

Integritas = 85.00 (Baik)

Komitmen = 85.00 (Baik)

Disiplin = 85.00 (Baik)

Kerjasama = 85.00 (Baik)

Jumlah = 425.00

Nilai Rata-rata = 85.00 (Baik)

ILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
4

Kepala Seksi Rawat Inap Pada

Bidang Keperawatan UPTD Rumah
Sakit Umum Daerah Malingping
Dinas Kesehatan

Ait Bangkit Yina Suramiharja, SKM

'196511161989031008
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN Januari s/d Desember 2021

1. YANG DINILAI

a. N A M A Tita Rahayu, A.Mk

b. NIP '198010282010012004

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda, III/a

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Ait Bangkit Yina Suramiharja, SKM

b. NIP '196511161989031008

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tingkat I, III/d

Kepala Seksi Rawat Inap Pada Bidang Keperawatan

d. Jabatan/Pekerjaan UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Malingping Dinas
Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Nasrudin, S.Pd, M.MKes

b. NIP '196511121989031015

c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Keperawatan Pada UPTD Rumah Sakit

Umum Daerah Malingping Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.87 X 60% 52.12

1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)

2. Integritas 85.00 (Baik)

3. Komitmen 85.00 (Baik)

4 Disiplin 85.00 (Baik)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 85.00 (Baik)
Kerja

Jumlah 425.00 0

Nilai Rata-rata 85.00 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 85.00 X 40% 34.00

86.12
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 3 JANUARI 2022

PEJABAT PENILAI

Ait Bangkit Yina Suramiharja, SKM

'196511161989031008

10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2022

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Tita Rahayu, A.Mk

'198010282010012004

11. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2022

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Nasrudin, S.Pd, M.MKes

'196511121989031015
(86.867) / 1