LAMPIRAN I a :

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1113/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 26 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN APOTEKER …………………………………..
NOMOR : ……………………………………………..

Instansi : RSUD BANTEN

Masa Penilaian Tanggal :
I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR
5 JENIS KELAMIN
6 PENDIDIKAN SEKOLAH YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL. RUANG/TMT
8 JABATAN APOTEKER
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA
ANGKA KREDIT MENURUT
II UNSUR/SUB UNSUR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
a Pendidikan
1)
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Memperoleh
Ijazah/Gelar:Apoteker/Doktor Farmasi(S-3) dst
2)
Pendidikan dan Pelatihan prajabatan golongan III
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan atau sertifikat
b Pekerjaan Kefarmasian
c Pengembangan Profesi
JUMLAH
2 UNSUR PENUNJANG

Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas apoteker

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Lampiran Usul/Bahan yang Dinilai:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tanggal …………………..
Pejabat Pengusul

NIP ………………………………
Catatan/Pendapat Tim Penilai
Tanggal …………………..
Ketua Tim Penilai

NIP ………………………………
Catatan Pejabat Penilai

Tanggal …………………..
Pejabat Penilai

NIP ………………………………
 LAMPIRAN VI :
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1113/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 26 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN APOTEKER …………………………………..
NOMOR : ……………………………………………..

Instansi : RSUD BANTEN

Masa Penilaian Tanggal :
I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR
5 JENIS KELAMIN
6 PENDIDIKAN SEKOLAH YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL. RUANG/TMT
8 JABATAN APOTEKER
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA
II PENETAPAN ANGKA KREDIT Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5
1 UNSUR UTAMA
a Pendidikan 150.00 0 150.00
1)
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Memperoleh
Ijazah/Gelar:Apoteker/Doktor Farmasi(S-3) dst 0 0
2)
Pendidikan dan Pelatihan prajabatan golongan III
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan atau sertifikat 3.00 0 3.00
b Pekerjaan Kefarmasian 45.551 84.117 129.668
c Pengembangan Profesi
JUMLAH 198.551 84.117 282.668
2 UNSUR PENUNJANG

Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas apoteker 2.85 17.16 20.01

JUMLAH 2.85 17.16 20.01
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 201.401 101.277 302.678
III Dapat dipertimbangkan untuk diangkat dalam jabatan Fungsional Apoteker jenjang Apoteker Muda pangkat
Penata golongan IIId dengan angka kredit 302.678
Asli disampaikan dengan hormat kepada: Ditetapkan di : S E R A N G
Kepala BKN atau Kepala Kantor Regional BKN di Bandung Pada tanggal : …………………
Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
1. Pegawai yang bersangkutan
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan
3. Kepala Biro Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Kepala BKD Provinsi Banten
NIP.
 unsur utama unsur penunjang

2015 11.1186 3
16.9882
2016 15.8057 8.1
14.5586
2017 13.4605 5.42

12.1854 0.64
84.117 17.16 101.277
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN ASUHAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ait Bangkit Yina S, SKM
NIP : 19651116 198903 1 008
Pangkat/golongan ruang : Penata TK. I / III b
Jabatan : Kepala Seksi Rawat Inap
Unit Kerja : UPT. RSUD Malingping

Menyatakan bahwa
Nama : Nelly Suspriyaningsih, S.Kep,.Ners
NIP : 19830827 201101 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda III a / 01-04-2020
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : UPT. RSUD Malingping

Telah melakukan kegiatan perawat sebagai berikut :

Tanggal Satuan Hasil Jumlah Angka Jumlah Keterangan/Bukti fisik

No Uraian Kegiatan volume Kredit Angka
kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A Pengkajian Keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan laporan hasil kajian

1 Juli - Desember 2021 228 0.0025 0.57
lanjutan pada individu keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan laporan hasil kajian

2 Juli - Desember 2021 228 0.0033 0.7524
lanjutan padakeluarga keperawatan

Memberikan konsultasi data pengkajian laporan hasil kajian

3 Juli - Desember 2021 53 0.0018 0.0954
keperawatan dasar/lanjut keperawatan

B Diagnosis Keperawatan

Merumuskan diagnosis keperawatan laporan hasil kajian

1 Juli - Desember 2021 187 0.002 0.374
pada individi keperawatan

laporan hasil kajian

2 Membuat prioritas diagnosis Juli - Desember 2021 229 0.0022 0.5038
keperawatan
keperawatan dan masalah keperawatan
C Perencanaan Keperawatan

laporan hasil kajian

1 Menyusun rencana tindakan Juli - Desember 2021 231 0.002 0.462
keperawatan pada individu keperawatan
(merumuskan,menetapkan tindakan)
Menyusun rencana tindakan laporan hasil kajian
2 keperawatan pada keluarga Juli - Desember 2021 125 0.001 0.125
keperawatan
(merumuskan,menetapkan tindakan)

Catatan
keperawatan/laporan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
3 Juli - Desember 2021 komunikasi terapeutik 1081 0.002 2.162
pemberian asuhan keperawatan
dalam pemberian
asuhan keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan Catatan

4 spesifik yang kompleks pada area Juli - Desember 2021 924 0.0028 2.5872
keperawatan/logbook
medikal bedah

Catatan
5 Melakukan intervensi keperawatan Juli - Desember 2021 746 0.002 1.492
keperawatan/logbook
spesifik yang kompleks pada area anak

Catatan
6 Melakukan perawatan luka Juli - Desember 2021 500 0.004 2
keperawatan/logbook

Melaksanakan case
Catatan
7 finding/deteksi/penemuan kasus baru Juli - Desember 2021 1 0.0025 0.0025
keperawatan/logbook
pada individu

Melakukan support kepatuhan terhadap Catatan

8 Juli - Desember 2021 8 0.002 0.016
intervensi kesehatan pada individu keperawatan/logbook

Melakukan pendidikan kesehatan pada Catatan

9 Juli - Desember 2021 455 0.0025 1.1375
individu keperawatan/logbook

Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan

10 Juli - Desember 2021 2 0.0037 0.0074
kondisi gawat darurat/bencana/kritical keperawatan/logbook
 Melakukan tindakan terapi Catatan
11 Juli - Desember 2021 66 0.0029 0.1914
komplementer/holistik keperawatan/logbook

Melakukan tindakan keperawatan pada

Catatan
12 pasien dengan intervensi pembedahan Juli - Desember 2021 550 0.0029 1.595
keperawatan/logbook
pada tahap pre/intra/post operasi

Memberikan dukungan/fasilitasi
kebutuhan spiritual pada kondisi Catatan
13 Juli - Desember 2021 4 0.0029 0.0116
kehilangan,berduka atau menjelang ajal keperawatan/logbook
dalam pelayanan keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan Catatan

14 Juli - Desember 2021 683 0.0018 1.2294
pemenuhan kebutuhan nutrisi keperawatan/logbook

Melakukan tindakan keperawatan Catatan

15 Juli - Desember 2021 530 0.002 1.06
pemenuhan kebutuhan eliminasi keperawatan/logbook

Melakukan tindakan keperawatan Catatan

16 Juli - Desember 2021 865 0.0015 1.2975
pemenuhan kebutuhan mobilisasi keperawatan/logbook

Melakukan tindakan pemenuhan Catatan

17 Juli - Desember 2021 844 0.0013 1.0972
kebutuhan istirahat dan tidur keperawatan/logbook

Melakukan tindakan pemenuhan Catatan

18 Juli - Desember 2021 600 0.001 0.6
kebutuhan kebersihan diri keperawatan/logbook

Melakukan tindakan pemenuhan

Catatan
19 kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan Juli - Desember 2021 774 0.0019 1.4706
keperawatan/logbook
suhu tubuh

Melakukan stimulasi tumbuh kembang Catatan

20 Juli - Desember 2021 13 0.0021 0.0273
pada individu keperawatan/logbook

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada Catatan

21 Juli - Desember 2021 4 0.002 0.008
keluarga keperawatan/logbook

Melaksanakan manajemen surveilans

Hais sebagai upaya pengawasan resiko
22 Juli - Desember 2021 Laporan hasil kegiatan 119 0.005 0.595
infeksi dalam upaya preventif pada
pelayanan keperawatan

Melakukan upaya peningkatan

kepatuhan kewaspadaan standar pada Catatan
23 Juli - Desember 2021 1115 0.001 1.115
pasien/petugas/pengunjung sebagai keperawatan/logbook
upaya pencegahan infeksi

Melakukan pemenuhan kebutuhan Catatan

24 Juli - Desember 2021 39 0.003 0.117
oksigenasi kompleks keperawatan/logbook

Melakukan pemantauan atau penilaian

kondisi pasien selama dilakukan Catatan
25 Juli - Desember 2021 18 0.0026 0.0468
tindakan keperawatan spesifik sesuai keperawatan/logbook
kasus dan kondisi pasien

Melakukan konsultasi keperawatan dan Catatan

26 Juli - Desember 2021 100 0.0024 0.24
kolaborasi dengan dokter keperawatan/logbook

D Evaluasi Keperawatan

Melakukan evaluasi tindakan Catatan

1 Juli - Desember 2021 803 0.0015 1.2045
keperawatan pada individu keperawatan/logbook

E Dokumentasi Keperawatan
Melakukan pendokumentasian tindakan Catatan
1 Juli - Desember 2021 851 0.001 0.0851
keperawatan keperawatan/logbook

Jumlah 24.2786
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malingping, 3 Januari 2022

Kepala Seksi Rawat Inap
 Ait Bangkit Yina S, SKM
NIP 19651116 198903 1 008
 SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGELOLAAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ait Bangkit Yina S, SKM
NIP : 19651116 198903 1 008
Pangkat/golongan ruang : Penata TK. I / III b
Jabatan : Kepala Seksi Rawat Inap
Unit Kerja : UPT. RSUD Malingping

Menyatakan bahwa
Nama : Nelly Suspriyaningsih, S.Kep,.Ners
NIP : 19830827 201101 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda III a / 01-04-2020
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : UPT. RSUD Malingping

Telah melakukan kegiatan perawat sebagai berikut :

Jumlah Angka Jumlah

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil volume Kredit Angka Keterangan/Bukti fisik
kegiatan Kredit

1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan fungsi pengarahan
1 pelayanan keperawatan sebagai ketua Juli - Desember 2021 Logbook 180 0.0026 0.468
tim/perawat primer
Melakukan pengorganisasian pelayanan
2 keperawatan antar shift/unit/fasilitas Juli - Desember 2021 Logbook 180 0.002 0.36
kesehatan

Catatan
Melaksanakan penatalaksanaan
3 manajemen gejala Juli - Desember 2021 keperawatan/log 5 0.0027 0.0135
book

Melakukan preseptorship dan laporan hasil

4 mentorship dalam fungsi ketenagaan Juli - Desember 2021 kajian 5 0.002 0.01
perawat keperawatan
Jumlah 0.8515
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malingping, 3 Januari 2022
Kepala Seksi Rawat Inap

Ait Bangkit Yina S, SKM

NIP 19651116 198903 1 008