TANGGAL :
KAMAR NAMA & Diagnosa Nilai Laboratorium, Antropometri, Asupan & Toleransi Diet
Kebutuhan Energi dan fisik Klinis (Alergi, BAB & BAK, Mual/ Muntah/ Diare)
VISIT
SKRINING GIZI :
1. Penurunan berat badan: MONEV GIZI :
Tidak yakin, tapi baju longgar = 2
1-5 kg =1 1. Skor skrining 0-1 = Hari ke 7
6-10 kg =2 2. Skor skrining 2-3 = Hari ke 3
11-15 kg = 3 3. Skor skrining 4-5 = Hari ke 1-3 ( )
> 15 kg =4
2. Kesulitan menerima makanan (1)