Nama : …………………………………….

RSIA PERMATA PURWOREJO No. RM : ……………………………………..

Jl. Mayjend Sutoyo No. 75 Tgl Lahir : ……………………………………..
Purworejo NIK : ……………………………………..
Telp. (0275) 321031 Alamat : …………………………………….

FORMULIR SKRINING GIZI DEWASA METODE MST

(Malnutrition Screening Tool)
No Topik Standar SKOR
Pertanyaan Kriteria Skor
1 Adakah penurunan BB dalam 6 Tidak 0
bulan terakhir tanpa usaha Tidak Yakin 2
khusus? Ya,
Jika “Ya”, berapa kilogram
penurunannya?
a. 1 – 5 kg 1
b. 6 – 10 kg 2
c. 11 – 15 kg 3
d. 15 kg 4
e. Ragu 2
2 Apakah anda mengalami asupan Tidak 0
makan (<3/4 porsi) karena
penurunan nafsu makan (atau Ya 1
karena tidak-bisa/sulit
mengunyah dan menelan) ?

Jumlah SKOR

JUMLAH SKOR
3–5 RISIKO TINGGI
2 RISIKO SEDANG
0-1 RISIKO RENDAH

Tabel 1 : TINDAK LANJUT SESUAI RISIKO

RISIKO TINDAK LANJUT
RISIKO TINGGI Konsul DPJP dan NPJP untuk diagnosis lengkap serta untuk
rekomendasi gizi individual dan Rencana Pelayanan (Care Plan).
Segera lakukan intervensi gizi.

RISIKO SEDANG Konsul DPJP dan NPJP untuk diagnosis lengkap. Pertimbangkan
intervensi gizi oleh NPJP.
RISIKO RENDAH Tidak ada intervensi gizi yang diperlukan. Nafsu makan baik
dengan penurunan BB sedikit atau tidak sama sekali.
Jika LOS > 7 hari ulangi skrining gizi tiap minggu