Formulir Skrining Gizi Dewasa

Nama :

Jenis Kelamin :

No.RekamMedis :

Tanggal Lahir :

SKRINING MALNUTRISI⃰
MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)
No Parameter Skor TanggalSkrining

1 Apakah pasien mengalami Tuliskan angka skor yang sesuai data

penurunan berat badan yang tidak pada kolom bawah ini
direncanakan
 Tidak (tidak terjadi penurunan 0
dalam 6 bulan terakhir)
 Tidakyakin (tanyakan apakah baju 2
atau celana terasa longgar)
 Ya, berapa penurunan berat badan
tersebut
o 1-5 kg 1
o 6-10 kg 2
o 11-15 kg 3
o >15 kg 4
o Tidakyakin 2
2 Apakah asupan makanan pasien
buruk akibat nafsu makan yang
menurun ⃰ ⃰? (misalnya asupan
makan hanya ¾ dari biasanya)
 Tidak 0
 Ya 1
3 Apakah pasien menderita sakit
berat ?
 Tidak 0
 Ya 2
Total skor

Kesimpulandanatindaklanjut :

 Total skor ≥ 2, rujukkedietisienuntukassesmengizi

 Total skor< 2, skriningulang 7 hariatau 14 harilagi