FORMULIR SKRINING GIZI-DEWASA

(MALNUTRITION SCREENING TOOL-MST)

INSTALASI GIZI
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
Nama : Tanggal Pemeriksaan :
No.Rekam Medis : Umur :
Ruang/Kelas : Berat Badan/Lila :
Jenis Kelamin : TB/PB/UNLA :
Status Gizi :
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengelami penurunan berat badan Tidak Ada 0
yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Ragu 2
Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Ragu 2
2 Apakah pasien mengelami penurunan asupan Tidak 0
makan karena penurunan nafsu makan (atau karena
Ya 1
tidak bisa mengunyah dan menelan)?
3 Apakah pasien dengan diagnosa khusus?
Tidak
(Dicentang)
(pasien dengan penurunan imunitas, GGK, GGK
hemodialisis, geriatric >70 tahun, dirawat di
HCU/ICU, penurunan kesadaran, kegawatan
abdomen (pendarahan, ileus, peritonitis, asites
massif, tumor intrabdomen besar, post operasi),
Ya
gangguan pernafasan berat (pneumonia berat),
keganasan dengan komplikasi, gagal jantung,
sirosis hepatis, transplantasi, cidera kepala berat,
stroke, DM, kanker kemoterapi, luka bakar, atau
kondisi sakit berat lainnya.
3 Skor Total Skor Skrining
Kesimpula Resiko rendah
n Resiko sedang
(dicentang) Resiko tinggi
Asesmen ulang 1 minggu
kemudian
Tindakan Asesmen ulang 3 hari
(dicentang) kemudian
Asesmen lanjut dan setiap
hari
Tanda tangan :
Ahli Gizi Nama :
Pukul :

Keterangan :
Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh AG
Skor 0 – 1 : Resiko rendah, perlu dilakukan asesmen kembali setelah 1 minggu

Skor 2 – 3 : Resiko sedang, perlu dilakukan asesmen lanjut oleh AG dan Kembali di asesmen setelah 3 hari

Skor 4 – 5 : Resiko Tinggi, perlu dilakukan asesmen lanjut oleh AG dan asesmen setiap hari