Spo Pengisian Form Asuhan Gizi

RS.
Dharma Husada STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGISIAN

Jl. Soekarno Hatta no.10 FORMULIR PENGKAJIAN GIZI PASIEN
Probolinggo No. Dokumen No. Revisi Halaman
04.05.04 0 1/7
Ditetapkan oleh,
Direktur RS. Dharma Husada
Tanggal terbit
PROSEDUR TETAP 01 Juli 2014
dr. Rosid Achmad, Sp.PK

Serangkaian kegiatan pendokumentasian yang digunakan untuk
PENGERTIAN melakukan asuhan gizi pasien yang berisiko mengalami masalah
gizi.
Untuk memberikan asuhan gizi pada pasien yang berisiko
TUJUAN mengalami masalah gizi, melakukan assessment, diagnosis,
intervensi, dan monitoring-evaluasi kondisi pasien
1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
3 Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
4 Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Kementerian
Kesehat an 2013
KEBIJAKAN 5 Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
1. Menuliskan data diri pasien
2. Melakukan assessment gizi berupa :
a. Antropometri
1) Mengukur berat badan pasien bila memungkinkan. Bila
tidak, tanyakan berat badannya dan kapan dilakukan
penimbangan. Bila pasien tidak tahu, ragu, atau menimbang
berat badan sudah lama, lakukan pengukuran LILA. Bila
pasien terakhir timbang berat badan dalam keadaan hamil,
ada oedema, ada massa, maupun amputasi, lakukan
pengukuran LILA
PROSEDUR 2) Mengukur tinggi badan pasien bila memungkinkan.
Bila tidak, tanyakan tinggi badannya dan kapan dilakukan
pengukuran tinggi badan. Bila pasien tidak tahu, ragu, atau
mengukur tinggi badan sudah lama, lakukan pengukuran
tinggi lutut. Bila pasien terakhir mengukur tinggi badan
dalam keadaan tidak bisa berdiri tegak, lakukan
pengukuran tinggi lutut.
3) Menyimpulkan status gizi pasien menggunakan IMT untuk
RS. Dharma Husada STANDAR PROSEDUR OPERSIONAL PENGISIAN
04.05.04 0 2/7
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Juli 2014
PROSEDUR TETAP dr. Rosid Achmad, Sp.PK
pasien dengan usia > 20 tahun, z-score untuk pasien

dengan usia < 20 tahun, atau menggunakan % LILA/umur
Tabel IMT untuk Orang Asia usia > 20 tahun

Kategori IMT
Underweight < 18,5
Normal range 18,5-22,9
Overweight at risk 23-24,9
Obese 1 25-29,9
Obese 2 30
(Sumber: Anurad ,Erdembileg et al.2003)
Tabel z-score BB berdasarkan umur untuk usia < 20 tahun

Z table Status Gizi
< -3 SD Sangat Kurus
-3 s/d < -2 SD Kurus
-2 s/d +2 SD Normal
3 s/d < 2 SD Overweight
>+2 SD Obesitas
(Depkes RI 2004)
Tabel z-score TB berdasarkan umur untuk usia < 20 tahun

PROSEDUR Z table Status Gizi
< -3 SD Sangat Pendek
-3 s/d < -2 SD Pendek
-2 s/d +2 SD Normal
>+2 SD Tinggi
(Depkes RI 2004)
04.05.04 0 3/7
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
PROSEDUR TETAP 01 Juli 2014

Tabel z-score BB berdasarkan TB
Z - score Status Gizi
< -3 SD Sangat Pendek
-3 s/d < -2 SD Pendek
-2 s/d +2 SD Normal
>+2 SD Tinggi
Indeks yang digunakan untuk menentukan status gizi dengan

menggunakan Baku Harvard (atau WHO-NCHS) menggunakan
persentil ke 50.
PROSEDUR
No. Dokumen No. Revisi Halaman
04.05.04 0 4/7
Ditetapkan oleh,
Probolinggo
Tanggal terbit
PROSEDUR 01 Juli 2014
TETAP
Tabel Baku Harvard (atau WHO-NCHS) persentil ke-50
Persentil 50% (mm)
Usia (Tahun)
Laki-laki Perempuan
1 1,9 159 156
2 2,9 162 160
3 3,9 167 167
4 4,9 171 169
5 5,9 175 173
6 6,9 179 176
7 7,9 187 183
8 8,9 190 195
9 9,9 200 200
10 10,9 210 210
11 11,9 223 224
12 12,9 232 237
13 13,9 247 252
14 14,9 253 252
15 15,9 264 254
16 16,9 278 258
17 17,9 285 264
PROSEDUR 18 18,9 297 258
19 24,9 308 265
25 34,9 319 277
35 44,9 326 290
45 54,9 322 299
55 64,9 317 303
65 74,9 307 299
(Buku pengukuran status gizi RSSA 2007)
04.05.04 0 5/7
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
TETAP
Kriteria status gizi berdasarkan LILA/U
Kriteria Nilai
Obesitas > 120 % standar
Overweight 110 120 % standar
Normal 85 110 % standar
Kurang 60 85 % standar
Buruk < 60 % standar
(Buku pengukuran status gizi RSSA 2007)
b. Biokimia
Mencatat hasil pemeriksaan laboratorium terkait gizi
dari rekam medis dan menyimpulkannya sesuai cut off yang
digunakan, dan mencantumkan tanggal pemeriksaan lab
c. Fisik dan klinis

Mencatat hasil pemeriksaan fisik maupun klinis terkait gizi
dari rekam medis dan menyimpulkan hasilnya
d. Dietary atau riwayat gizi dahulu dan sekarang

Melakukan wawancara singkat mengenai kebiasaan makan
pasien sebelum masuk Rumah Sakit berupa:
berapa kali makan dalam sehari
makanan pokok yang biasa dikonsumsi dan porsinya
PROSEDUR lauk hewani yang sering dikonsumsi dan cara pengo
lauk nabati yang sering dikonsumsi dan cara
pengolahannya
sayuran yang sering dikonsumsi dan cara
pengolahannya
kebiasaan konsumsi buah dan buah yang sering
dikonsumsi
kebiasaan minum dan porsinya
kebiasaan jajan atau ngemil serta aktifitas/
kebiasaan olahraga
Menyimpulkan riwayat gizi dahulu
04.05.04 0 6/7
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
TETAP
3. Menyimpulkan secara umum sesuai data yang telah didata
apakah pasien memerlukan pengkajian lebih lanjut dan
perlu konsultasi gizi atau tidak.
4. Membuat diagnosa gizi pasien terkait masalah yang ditemukan,
menggunakan NCP (problem-etiologi-sign/symptom),
misalnya..(problem)... berhubungan dengan ..(etiologi)...
ditandai dengan...(sign/symptom)...
5. Menghitung kebutuhan energi untuk anak menggunakan
RDA x BBI + (BEE x FS), sedangkan untuk dewasa nondiabetes
menggunakan rumus Harris Benedict. Pasien dewasa dengan
diabetes menggunakan rumus Perkeni, kemudian diisikan pada
PROSEDUR kolom rencana intervensi gizi.
6. Menentukan intervensi gizi yang dilakukan (modifikasi
diet, konsultasi gizi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya)
7. Menentukan rencana monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan
8. Melakukan monitoring dan evaluasi
9. Ahli gizi menuliskan nama, mengisikan tanggal melakukan
pengkajian gizi, dan menandatangani form skrining asuhan
gizi pasien
Bilaperlu pengkajian
Menuliskan data diri
lebih lanjut dibuat
pasien
diagnosa gizinya
Melakukan assessment gizi

Menghitung kebutuhan gizi
Berupa antropometri,
biokimia, klinis dan dietary
ALUR
Menentukan intervensi gizi
Menyimpulkan secara
umum
Menentukan rencana
monitoring dan evaluasi dan
melakukannya
04.05.04 0 7/7
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
TETAP
UNIT TERKAIT Instalasi Gizi

Spo Pengisian Form Asuhan Gizi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Spo Pengisian Form Asuhan Gizi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS.

Dharma Husada STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGISIAN

dr. Rosid Achmad, Sp.PK

PROSEDUR TETAP dr. Rosid Achmad, Sp.PK

pasien dengan usia > 20 tahun, z-score untuk pasien

Tabel IMT untuk Orang Asia usia > 20 tahun

Tabel z-score BB berdasarkan umur untuk usia < 20 tahun

Tabel z-score TB berdasarkan umur untuk usia < 20 tahun

dr. Rosid Achmad, Sp.PK

Indeks yang digunakan untuk menentukan status gizi dengan

c. Fisik dan klinis

d. Dietary atau riwayat gizi dahulu dan sekarang

Melakukan assessment gizi

UNIT TERKAIT Instalasi Gizi

Anda mungkin juga menyukai