RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

DAFTAR TILIK MONITORING EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
DI UNIT GIZI

Tanggal:_____Bulan ____________

NO INDIKATOR Ya Tidak Ket

A. PENAMPILAN PERSONAL
1 Memakai seragam sesuai ketentuan, ID Card, bersih,
sepatu tertutup
2 Kuku pendek, bersih, tidak memakai cat kuku, tidak
memakai asesoris tangan saat bertugas
3 Mengenakan celemek saat bertugas
4 Memakai tutup kepala menutupi rambut
5 Melakukan cuci tangan, sebelum, diantara, sesudah
menjamah makanan, peralatan
B. PENYIAPAN MAKANAN
1 Bahan makanan dicuci (sayuran, buah, telur, dsb)
sebelum masuk tempat penerimaan di unit gizi
2 Menggunakan air mengalir saat membersihkan bahan
makanan, tidak dianjurkan dengan bahan pembersih
3 Bahan makanan dalam kemasan harus berlabel, merk
terdaftar di DepKes / dari tempat resmi
4 Tempat penyimpanan makanan dan bahan baku
makanan bersih, terpelihara, bebas debu, bahan kimia
berbahaya, serangga atau hewan lain
5 Tidak ada kebocoran genting dan atap
6 Semua bahan makanan disimpan dalam rak dengan
ketinggian 15-25 cm dari lantai, dari atap 50 cm, dari
tembok 5 c
7 Suhu ruangan penyimpanan < 22 derajat C dan
kelembaban < 40%
8 Petugas menggunakan sarung tangan plastik ketika
menjamah makanan atau menggunakan penjepit
makanan, garpu, sendok, dsb
9 Petugas menggunakan 2 sendok makan ketika
mencicipi makanan
10 Makanan disimpan pada suhu yang sesuai
11 Produk makanan yang expired segera dipisahkan dari
penyimpanan, tidak ada produk expired yang digunakan
12 Makanan yang disajikan ke pasien dalam kondisi
tertutup selama transportasi
13 Makanan yang disimpan dalam refrigerator disimpan
dalam kontainer tertutup dan diberi label
14 Pisau dan telenan dibedakan berdasarkan jenis bahan
15 Tidak ada produk makanan yang diletakkan di lantai dan
penyimpanan makanan tidak boleh ada kipas angin
16 Di whasher untuk pencucian alat makan, suhu sesuai
ketentuan
17 Sampah selalu tertutup, penempatan sampah terpisah
dari produk makanan dan area yang dapat
mengkontaminasi
18 Ada jadwal dan bukti pembersihan untuk semua
peralatan yang dipakai di unit gizi
19 Semua permukaan alat bersih, tidak berdebu,tidak ada
sumber kontaminasi, siap pakai
20 Semua pipa / aliran air (bersih maupun kotor) lancar
C. PENGANGKUTAN MAKANAN
1 Makanan siap saji tidak diangkat bersama makanan
mentah
2 Makanan diangkut dengan kereta bersih, tertutup, anti
karat, dan permukaan mudah dibersihkan
3 Jalur keluar makanan yang akan disajikan terpisah
dengan bahan / barang kotor
4 Pengisian kereta tidak boleh penuh agar masih tersedia
udara untuk ruang gerak
D. PENYAJIAN MAKANAN DAN PERALATAN MAKAN / MINUM
1 Makanan disajikan pada tempat yang bersih dan
tertutup
2 Hidangan disiapkan segera dan tidak lama menunggu
disantap
3 Letak makanan satu bidang, apabila bertingkat, jenis
makanan basah, di atas makanan kering
4 Bahan untuk peralatan terbuat dari bahan yang kuat,
tidak mudah retak, peyok gompel, robek, dan pecah
5 Kebershan peralatan dijaga baik, pencucian dan
penyimpanan sesuai prosedur
6 Desinfeksi alat makan dengan air panas suhu 82
derajat C selama 2 menit atau suhu 100 derajat C
selama 1 menit

Mengetahui:
Kepala Unit Gizi IPCN

(Fety Ardiana ) ( )