FORMULIR

CATATAN ASUHAN GIZI

Nama :
No. Rekam medis :
INSTALASI GIZI Ruang/kls :
RSUD dr. DORIS SLYVANUS PALANGKA RAYA
ASESMEN GIZI
RIWAYAT KLIEN Umur : Jenis Kelamin : Mobilitas :
Keterbatasan Fisik : Sosial Ekonomi : Perokok :
Riwayat medis / Kesehatan pasien/ keluarga :

Diagnosa Dokter :

RIWAYAT DIET Alergi/pantangan makanan : ketidaksukaan makanan :

Dietary history :

ANTROPOMETRI BB saat ini : kg PB/TB : cm LILA : Status Gizi:

Riwayat penurunan BB BB biasanya : kg Penurunan BB : % dalam mg/bln

Pengukur lainnya :

BIOKIMIA TERKAIT GIZI

FISIK KLINIS GIZI Atropi otot lengan : ada / tidak hilangnya lemak subkutan : ada / tidak udem : ada
/tidak
Nafsu makan : baik / tidak Mual : ada/tidak Muntah : ada / tidak Kembung : ada / tidak Konstipasi : ada /
tidak
Diare : ada / tidak Kulit : - Kepala dan mata : - gigi geligi : -
Gangguan menelan : ada / tidak Gangguan Mengunyah : ada / tidak Gangguan mengisap : ada / tidak
Tanda-tanda vital :

Data lain :

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan :

Prinsip :

Jenis diet :
RENCANA MONITORING EVALUASI GIZI

Tanggal : Jam : Tanda tangan & nama dietisien :

MONITORING DAN EVALUASI

TANGGAL ASUPAN MAKANAN MASALAH TINDAK LANJUT AHLI
PERKEMBANGAN GIZI/PARAF