F.

001/GZ/2024/1

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETETIK

Nama : Tanggal & Jam Masuk RS :

No RM : Ruangan / Kelas :
Tgl Lahir / Umur : Kamar :
Jenis Kelamin : Nama DPJP :

FORMULIR ASUHAN GIZI

Tanggal & Jam Pengkajian :

Diagnosa Medis :

1. Resiko Malnutrisi berdsarkan hasil skrining oleh perawat, kondisi pasien termasuk kategori :
1) Resiko Ringan (Nilai MST 0-1) Dewasa :
Resiko Sedang (Nilai MST ≥ 2-3)
Resiko Tinggi (Nilai MST 4-5)

2) Lansia : Resiko Normal (Nilai MNA12-14)

Resiko Mengalami Malnutrisi (Nilai MNA 8-11)
Resiko Malnutrisi (Nilai MNA 0-7)
Resiko Ringan (Nilai Strong Kids 0)
Resiko Sedang (Nilai Stong Kids 1-3)
3) Anak :
Resiko Tinggi (Nilai Srong Kids 4-5 )

2. Pasien mempunyai kondisi khusus :

Ya
Tidak

3. Alergi Makanan :

Tid
Ya Ya Tidak
ak
 Telur  Udang
 Susu sapi & produk olahannya  Ikan
 Kacang kedelai / tanah  Hazelnut/almond
 Gluten/gandum  Lainnya

4. Preskripsi Diet :

Makanan Biasa Gizi

Diet Khusus
Seimbang

5. Rekomendasi :
 F.001/GZ/2024/1

Perlu Asuhan Gizi (lanjutkan ke Asesmen Gizi)

Belum perlu Asuhan Gizi
ASSESMENT GIZI
A. Antropometri
BB : Kg LILA : Cm
TB : Kg TL : Cm
Status
IMT : Kg/m2 : Kg/m2
Gizi
BBI : Kg
B. Biokimia (Tanggal, bulan)

C. Klinik / Fisik (Tanggal, Bulan)

Nafsu makan : baik/ tidak* Mual : ya/tidak* Muntah : ada/tidak*

Kembung : ada/ tidak * Konstipasi : ada/ tidak* Diare : ada/tidak*
Kulit: Kepala dan mata : Gigi geligi :
Gangguan menelan : Ganguan mengunyah : ada/ Gangguan menghisap :
ada/tidak* tidak* ada/tidak
Sesak : ada/tidak* BAB hitam /malena : ya/tidak* Odema : ada/tidak*
Batuk darah : ada/ tidak* Data lain-lain:
Tanda-tanda vital : TD : mmHg N: x/mnt P : x/mnt S: ◦c

Aktifitas fisik :

Riwayat penyakit:

D. Riwayat Gizi

Riwayat Makan sebelum masuk Rumah Sakit:

Kualitatif:

E. Riwayat Personal
 F.001/GZ/2024/1

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

Tujuan :

Perhitungan Kebutuhan
Gizi :
Energi : Kkal
Protein : gr
Lemak : gr
Karbohidrat : gr

Implementasi :
Jenis diet :
Bentuk makanan :
Jadwal pemberian :
Rute pemberian :

Konseling / edukasi dengan media :

Dietisien /Ahli Gizi

 F.001/GZ/2024/1

(.....................................)

MONITORING DAN EVALUASI

Jam dan Tanggal Parameter Masalah Hasil Tanta tangan
F.001/GZ/2024/1