DOKUMEN ASUHAN GIZI RS RAWAT INAP DEWASA

Nama : Tn. Ali Tanggal Pengkajian :

No. Register : Usia : 55 Tahun
Ruang : JK : Laki-laki
Diagnosa Penyakit : Diabetes Melitus, Ginjal Tgl MRS : 20-12-2023

SKRINING GIZI LANJUT/ NUTRITIONAL SCREENING

Alat Skrining : MST Skor : 3 Kesimpulan Interpretasi :
Beresiko malnutrisi / tidak

PENGKAJIAN GIZI / NUTRITIONAL ASSESMENT

1. Antropometri
BB aktual: kg Lila : 29,3 cm Status Gizi : Kesimpulan Interpretasi :
TB aktual: cm Tinggi Lutut : 46 cm
IMT : kg/m2 Lainnya :
BB sebelum : kg
Perubahan BB : %

2. Biokimia / Pemeriksaan Lab Lainnya

Kesimpulan Interpretasi :

Pemeriksaan Hasil Rujukan Keterangan

RBC 2,62 4,5-5,5 juta/ml TN
HB 6,5 13-16 g/dl TN
HCT 18,7% 40-48% TN
GDS 354 mg/dL <200 mg/dL TN
Ureum 118 mg/dL 10-50 mg/dL TN
Kreatinin 1,6 mg/dL <1,5 mg/dL TN

3. FIsik-Klinis terkait Gizi & Gangguan Saluran Cerna (GIT)

Kondisi fisik-klinis : Gangguan GIT (√) : Kesimpulan Interpretasi :
Kesadaran : ( ) Tidak ada
TD : 180/73 mmHg (  ) Mual
S : 38,5˚C
N : 104x/menit (  ) Muntah
Lainnya : KU: Lemah ( ) Diare
( ) Konstipasi
( ) Sulit Mengunyah/Menelan
( ) Lain-lain :
TD : Tekanan darah, S : Suhu, N : Nadi

4. Riwayat Makan dan Diet Kesimpulan Interpretasi :

 Pola makan harian : 3 kali % Pemenuhan Asupan makanan (Recall ) :
 Alergi :
 Pantangan :
 Diet tertentu :
 Nafsu makan :
 Suplemen / herbal :
 Riwayat Edukasi Gizi : -
 Kebiasaan makan dahulu : Pasien
 suka makan ikan asin, dalam 1 hari
bisa makan sampai 4x sebanyak 3
potong. Pasien juga suka makan
mie instan dan makanan pedas dan
selalu makan sambal 2-3 sdm. Dan
pasien sering minum kopi dan teh
manis dari pada minum air putih.

5. Riwayat Personal
Keluhan MRS : Data Obat / Pengobatan :
Pasien datang dengan keluhan pusing,  Insulin suntik
lemas, mual, dan muntah. Pasien juga  Ceftriaxone
mengalami demam kurang lebih 7 hari.  Lavemir
 Dulcolax
Riwayat Penyakit :  Fibumin
Diabetes (+), Asam urat (+)

Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang PNS yang tidak
memiliki alergi terhadap makanan. Pasien Lainnya :
juga memiliki riwayat penyakit keluarga
yaitu stroke.

DIAGNOSA GIZI / NUTRITIONAL DIAGNOSIS

(Diagnosa Gizi -NI/NC/NB : Masalah . . . berkaitan dengan . . . ditandai oleh . . .)

RENCANA INTERVENSI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Pasien : BB yang digunakan :
Kebutuhan Zat Gizi (jumlah & prosentase)
Energi :

Protein :

Lemak :

KH :

INTERVENSI GIZI / NUTRITION INTERVENTION

Diagnosis Tujuan Intervensi Deksripsi Intervensi-ND/NE/NC/RC-
Gizi ke- (intervensi Diet : Tujuan, Jenis, Prinsip Diet, Makanan, dsb
Intervensi Edukasi/Konseling : topik, sasaran, media, durasi
Intervensi Kolaborasi : bentuk kolaborasi)
1

Pemesanan Diet Perubahan Diet (opt.)

Jenis :

Bentuk :

Ekstra :

RENCANA MONITORING & EVALUASI

Indikator Parameter & Waktu Pelaksanaan Target
(A/B/C/D/E) Metode / Alat Ukur
1.

2.

3.

4.
5.

6.

MONITORING & EVALUATION

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Antropometri :

Biokimia :

Fisik-Klinis :

Asupan Makan :

Lain – Lain :

Interpretasi monitoring dan evaluasi :

Materi Konseling Gizi TTD Tenaga Gizi,

( )