PROGRAM STUDI GIZI

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

DOKUMEN ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Nama : Tn. M Tanggal Pengkajian : 05 desember
No. RM : 0478553 2023
Alamat : Kampung Sewu RT. 04/06 Surakarta Usia : 65 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Diagnosis Medis : Hemiparesis sinistra dan SNH Reccurent

PENGKAJIAN GIZI / NUTRITIONAL ASSESMENT

1. Antropometri
BB estimasi : 60,5 kg LILA : 26 Status Gizi : Kesimpulan Interpretasi :
TB estimasi : 168 cm cm Menurut LLA Berdasarkan data disamping
IMT : kg/m2 Tinggi Lutut : cm adalah 78% disimpulkan bahwa status gizi
BB sebelum : kg Lainnya : ( gizi kurang) pasien dalam kategori kurang 78%
Perubahan BB : % Panjang ulna : 27 cm

2. Biokimia / Pemeriksaan Lab Lainnya

Kesimpulan Interpretasi :
Hemoglobin : 12.2 g/dl 13.2 – 17.3) ( dibawah normal) Berdasarkan data disamping
Hematokrit : 36.4 % ( 40.0 – 52.0) ( dibawah normal ) disimpulkan bahwa kadar Hb, Ht
Eritrosit : 3.97 jt//ul ( 4.40 – 5.90) ( dibawah normal ) dan eritrosit rendah dapat berakibat
MPV : 7.8 fl ( 9.0 – 13.0) ( dibawah normal ) anemia, dan kadar MPV rendah
dapat berakibat hipoplasia sumsum
tulang.

3. FIsik-Klinis terkait Gizi & Gangguan Saluran Cerna (GIT)

Kondisi fisik-klinis : Gangguan Gastrointestinal (√) : Kesimpulan Interpretasi :
KU : sedang, ( ) Tidak ada Berdasarkan data disamping
Composmentis ( ) Mual disimpulkan bahwa tekanan darah
TD : 129/82 mmHg ( ) Muntah pasien tinggi yaitu 129/82 mmHg,
S : 36,6 ℃ ( ) Diare dan pasien mempunyai gangguan
N : 69 x/menit ( ) Konstipasi Gastro dengan keluhan sulit
RR : 20 x/menit ( √ ) Sulit Mengunyah/Menelan mengunyah dikarenakan
Lainnya : ( ) Lain-lain : terdiagnosis Stroke non hemoragik
SPO2 : 98% seperti berbicara pelo.

*KU: keadaan umum

TD: Tekanan darah, S: Suhu,
N: Nadi,
 PROGRAM STUDI GIZI
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

RR: Respiratory Rate

4. Riwayat Makan dan Diet Kesimpulan Interpretasi :
 Pola makan harian : 3 kali % Pemenuhan Asupan makanan Berdasarkan data disamping
 Alergi : - (Recall) : disimpulkan bahwa pasien
 Pantangan : santan Energi : 62,2% ( defisit sedang) memiliki pantangan santan
 Diet tertentu : - Protein : 100,6% ( baik) karena memiliki riwayat
 Nafsu makan : membaik Lemak : 78,9% ( defisit ringan) DM, Data riwayat makan
 Suplemen / herbal : - Karbohidrat : 41,8 ( defisit berat) pasien 3 x makan sehari,
pasien jarang
 Riwayat Edukasi Gizi :
mengkonsumsi buah, suka
pernah
mengkonsumsi teh , tetapi
 Kebiasaan makan dahulu
sekarang jarang. Dan jarang
(FFQ):
mengkonsumsi daging sapi
Data riwayat makan pasien 3
dikarenakan susah
x makan sehari, pasien jarang
mengunyah
mengkonsumsi buah, suka
mengkonsumsi teh , tetapi
sekarang jarang. Dan jarang
mengkonsumsi daging sapi
dikarenakan susah
mengunyah

5. Riwayat Personal
Keluhan: lemah anggota gerak kiri, Data Obat / Pengobatan :
bicara pelo - Citicholine 250 mg
- Mecobalamin 500 mcg
Riwayat Penyakit : DM, HT, dan - RL 500 ml infus
SNH - Miniaspi 80 mg tab

Sosial Ekonomi :
Pekerjaan : swasta

DIAGNOSIS GIZI / NUTRITIONAL DIAGNOSIS

(Diagnosa Gizi -NI/NC/NB : Problem . . . berkaitan dengan . . . ditandai oleh . . .)

NI. 583 Pembatasan asupan Karbohidrat berkaitan dengan penyebab fisiologis metabolisme karbohidrat seperti
triagsilgliserol ditandai dengan asupan karbohidrat 41,8% (defisit berat) dan riwayat DM.
NI. 5.1 peningkatan keb. Fe berkaitan dengan defisiensi besi/anemia ditandai dengan kadar Hb dan HT dibawah
normal.
NI.5.10.2 kelebihan asupan mineral natrium berkaitan dengan Riwayat Hipertensi ditandai dengan kadar tekanan
 PROGRAM STUDI GIZI
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

darah 129/82 mmHg dialam kategori tinggi

NC. 1.5 kesulitan mengunyah berkaitan dengan penyakit jaringan lunak dari penyakit stroke non hemoragik ditadai
dengan pasien susah bicara atau bicara pelo.
NC. 2.2 perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan disfungsi organ lain yang mengarah pada perubahan
biokimia ditandai dengan kadar eritrosit rendah 3.97 jt//ul dan MPV rendah 7.8 fl.

RENCANA INTERVENSI
Tujuan Target

NI 5.8.3 Pembatasan asupan karbohidrat sesuai dengan
kebutuhan
NI.5.1 Meningkatkan kebutuhan Zat besi/Fe seperti HT
dan HB
NI. 5.10.2 menurunkan kadar tekanan darah pasien
NC.1.5 menyesuaikan tekstur makanan untuk
memudahkan proses menelan
NC. 2.2 meningkatkan kadar eritrosit dan MPV
NI.5.8.3 Asupan karbohidrat 45-65% dari kebutuhan
NI.5.10.2 Kadar HB normal 13.2-17.3 g/dl dan kadar
HT normal 40.0-52.0%
NI.5.10.2 kadar tekanan darah normal pasien dibawah
120/80 mmHg
NC.1.5 Tekstur makanan untuk pasien yaitu dengan
makanan lunak atau cair.
NC.2.2 kadar eritrosit normal 4.40-5.90% dan kadar
MPV normal 9.0-13.0 fl

Preskripsi Diet
Perhitungan Kebutuhan Gizi Modifikasi Zat Gizi (Jumlah, Persentase, Jenis)
Perkeni 2021 Energi : 2123,82 kkal
Laki-laki = BB estimasi x 30 Protein : 79,6 gr
= 60,5 x 30 Lemak :47,19 gr
= 1815 Karbohidrat : 345,1 gr

Koreksi usia
Usia 65 tahun dikurangi 10%
= 1815 – 10%
= 1815 – 181,5 = 1633,5

Koreksi aktivitas
Kondisi pasien istirahat ditambah 10%
= 1633,5 + 10%
= 1633,5 + 163,35 = 1796,8

Protein = 15% x 1796,8

= 269,52/4 = 67,38 gr
 PROGRAM STUDI GIZI
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Lemak = 20% x 1796,8

= 359,36/9 = 39,9 gr

KH = 65% x 1796,8
= 1.167,92/4 = 291,98 gr

Jenis Diet: BN , DM 1700 kkal Bentuk: makanan lunak

Rute: oral Frekuensi: 3 x makan 3x selingan
Diagnosis Tujuan Intervensi Deksripsi Intervensi-ND/NE/NC/RC-
Gizi ke- (Diet : Jenis Diet, Prinsip Diet, Makanan, dsb
Edukasi/Konseling : topik, sasaran, media, durasi
Kolaborasi : bentuk kolaborasi)

NI. 583 NI 5.8.3 Pembatasan asupan karbohidrat 1. Jenis diet : BN , DM 1700 kkal
Pembatasan sesuai dengan kebutuhan 2. Prinsip diet
asupan NI.5.1 Meningkatkan kebutuhan Zat - Kebutuhan energi 25-30 kkal/kg BB ditambah
Karbohidrat besi/Fe seperti HT dan HB kebutuhan untuk aktivitas fisik.
NI. 5.1 NI. 5.10.2 menurunkan kadar tekanan - Kebutuhan protein yaitu 10 – 20% dari
peningkatan darah pasien kebutuhan
keb. Fe - Lemak sedang yaitu 20-25% dari kebutuhan
NI.5.10.2 - Karbohidrat dianjurkan sebesar 45-65% dari
kelebihan total energi
asupan - Asupan untuk penyandang diabetes sama
mineral dengan orang sehat, yaitu <2300 mg perhari.
Penyandang diabetes yang menderita
hipertensi perlu dilakukan pengurangan
natrium secara individual, hanya sekitar 1.500
mg natrium.
- Anjuran konsumsi serat adalah 20 – 25
gram/hr yang berasal dari berbagai sumber
bahan makanan, seperti kacang-kacangan,
buah, sayuran dan sumber karbohidrat yang
tinggi serat.
3. edukasi/konseling : menjelaskan mengenai
bahan makanan yang dianjurkan dan dibatasi,
menjelaskan singkat mengenai diet Diabetes
dan Hipertensi , menjelaskan tujuan pemberian
diet, memberikan contoh menu kepada pasien.

4. Topik : penatalaksanaan diet bagi pasien

Hemiparesis sinistra dengan riwayat DM dan
 PROGRAM STUDI GIZI
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

HT.
5. sasaran : pasien dan keluarga pasien
6. media : leaflet dan food model
7. durasi : ± 10 menit.
MONITORING & EVALUASI
Indikator Parameter & Waktu Target
Metode / Alat Ukur Pelaksanaan
Asupan makan Recall 24 jam setiap hari saat Asupan energi, protein lemak dan
karbohidrat adekuat mencapai 80-
dilakukan
120%
pemberiaan
makanan ke
pasien

Kadar Tekanan darah Cek lab Tekanan darah Jika belum ada kenaikan makan
dilakukan re-assasment.
normal 120/80
mmHg

Pengetahuan Edukasi dan tanya jawab setiap jika belum ada peningkatan terkait
pengetahuan asupan makanan
pelaksanaan
maka akan dilakukan edukasi dan
edukasi dan tanya jawab ulang
konseling
pasien.

Materi Konseling Gizi TTD Ahli Gizi,

1. menjelaskan mengenai bahan makanan yang dianjurkan dan dibatasi

2. menjelaskan singkat mengenai diet Diabetes dan Hipertensi
3. menjelaskan tujuan pemberian diet
4. memberikan contoh menu kepada pasien ( )

Range menu
- Energy : 1.796,8 kkal
10% dari 1.796,8 kkal : 179,68 kkal
 PROGRAM STUDI GIZI
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

1.796,8 kkal – 179,68 kkal : 1.617,12 kkal

1.796,8 kkal + 179,68 kkal : 1.976,48 kkal
Kebutuhan energy berkisar antara 1.617,12 kkal – 1.976,48 kkal

- Protein : 67,38 gr
10% dari 67,38 gr : 6,738 gr
67,38 gr- 6,738 gr : 60,64 gr
67,38 gr+ 6,738 gr : 74,11 gr
Kebutuhan protein berkisar antara 60,64 gr – 74,11 gr

- Lemak : 39,9 gr
10% dari 39,9 gr : 3,99 gr
39,9 gr –3,99 gr : 35,91 gr
39,9 gr + 3,99 gr : 43,89 gr
Jadi kebutuhan lemak berkisar antara 35,91 gr – 43,89 gr

- Karbohidrat : 291,98 gr
10% dari 291,98 gr : 29,198 gr
291,98 gr –29,198 gr : 262,78 gr
291,98 gr + 29,198 gr : 321,17 gr
Jadi kebutuhan karbohidrat berkisar antara 262,78 gr – 321,17 gr

Waktu Menu Bahan Berat Energi Protein Lemak KH

makanan
Pagi Bubur nasi Beras
06.00b 50 180,4 3,3 0,3 39,8
 PROGRAM STUDI GIZI
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Telur Telur 35 54,3 4,4 3,7 0,4

sembunyi Daging
ayam 10 26,9 2,5 1,8 0
Tempe bb Tempe 45 89,6 8,6 3,5 7,7
bacem Kecap 10 3 0 0 0,9
Gula 5 0 0 0 0,1
Setup sayur Buncis 40 14 0,8 0,1 3,2
Kentang 60 55,8 1,2 0,1 13
Wortel 50 12,9 0,5 0,1 2,4
Daging sapi 10 26,9 2,5 1,8 0
Selingan Pudding roti Roti tawar 15 41,1 1,3 0,4 7,8
09.00 tawar Agar-agar 1 0 0 0 0
Gula 10 0 0 0 0,1
Fibercreame 25 0,1 0 8,3 16,7
Sari kacang Kacang
hijau hijau 20 23,2 1,5 0,1 4,2
Gula 15 0 0 0 0,2
Siang Bubur nasi Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8
12.00 Ikan bb Ikan nila 23 5,3 4,6 0,4 0
rujak T. panir 20 36 0,8 0,2 8,2
Gula 15 0 0 0 0,2
Tahu bacem Tahu 40 30,4 3,2 1,9 0,8
Kecap 2 0,6 0 0 0,2
Gula 15 0 0 0 0,2
Lodeh Terong 40 11,2 0,3 0,1 2,6
terong Kacang
panjang 35 12,2 0,7 0,1 2,8
Labu siam 40 8 0,4 0,1 1,7
Daun so 12 4,4 0,4 0 0,9
Ca tauge Tauge 30 36,6 3,9 2 2,9
 PROGRAM STUDI GIZI
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Selingan Pis roti Roti tawar 12 32,9 1,1 0,4 6,2

15.00 tawar Pandan 10 13,8 1,1 0,2 2,6
Fiber
creame 6.5 0 0 2,2 4,3
Gula 10 0 0 0 0,1
Sore Bubur nasi Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8
17.00 Daging glg Daging
gadon ayam 30 85,5 8,1 5,7 0
Telur 15 23,3 1,9 1,6 0,2
t. panir 20 36 0,8 0,2 8,2
Tempe Tempe 25 49,8 4,8 1,9 4,3
kering Kecap 10 3 0 0 0,9
Gula 10 0 0 0 0,1
Minyak 1 8,6 0 1 0
Sop jagung Wortel 40 10,3 0,4 0,1 1,9
manis Jagung 30 32,4 1 0,4 7,5
Kapri 10 8,4 0,5 0 1,6
Daging
ayam 10 28,5 2,7 1,9 0
Ca labu siam Labu siam 40 8 0,4 0,1 1,7
Minyak 1 8,6 0 1 0
Selingan Wafer Wafer
19.30 diabetasol 75 67,6 0,8 3 9
Total 1450,4 71,1 45,3 244,5
Kebutuhan 1796,8 67,38 39,9 291,98
% asupan 80,7% 105,5% 113,5% 83,7%