Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR SISA MAKAN PASIEN

Nama Auditor : Roliafni Tri Tanggal audit : 14 November 2023

Nama Pasien : Ny. S Waktu Makan : Makan Pagi


Diet : Makanan Biasa

Sisa makanan
Jenis menu P ¾ ½ ¼ 0
Nasi putih 
Ikan bakar 
bb sate
Tempe bb 
bacem
Paklay asat 
Teh 
Jumlah 0 0 1 0 4
Dikali 0 1 2 3 4
dengan
Total 0 0 2 0 16

Ket : sayur agak keras


Audit Skor :
total nilai 18
x 100 %= x 100% = 90%
jumlah jenis menu x 4 20

Kesimpulan :
- Terpenuhi
- Tidak terpenuhi
FORMULIR SISA MAKAN PASIEN

Nama Auditor : Roliafni Tri Tanggal audit : 14 November 2023

Nama Pasien : Ny. S Waktu Makan : selingan siang


Diet : Makanan Biasa

Sisa makanan
Jenis menu P ¾ ½ ¼ 0
Pudding 
waluh
Jumlah 0 0 0 0 1
Dikali 0 1 2 3 4
dengan
Total 0 0 0 0 4

Audit Skor :
total nilai 4
x 100% = x 100% = 100%
jumlah jenis menu x 4 4

Kesimpulan :
- Terpenuhi
- Tidak terpenuhi
FORMULIR SISA MAKAN PASIEN

Nama Auditor : Roliafni Tri Tanggal audit : 14 November 2023

Nama Pasien : Ny. S Waktu Makan : Makan siang


Diet : Makanan Biasa

Sisa makanan
Jenis menu P ¾ ½ ¼ 0
Nasi putih 
Bola-bola bb 
bistik
Tahu goreng 
Lodeh 
terong
Pisang 
Jumlah 0 0 0 0 5
Dikali 0 1 2 3 4
dengan
Total 0 0 0 0 20

Audit Skor :
total nilai 20
x 100% = x 100% = 100%
jumlah jenis menu x 4 20

Kesimpulan :
- Terpenuhi
- Tidak terpenuhi
FORMULIR SISA MAKAN PASIEN

Nama Auditor : Roliafni Tri Tanggal audit : 14 November 2023

Nama Pasien : Ny. S Waktu Makan : selingan sore


Diet : Makanan Biasa

Sisa makanan
Jenis menu P ¾ ½ ¼ 0
Roti semer 
Jumlah 0 0 0 0 1
Dikali 0 1 2 3 4
dengan
Total 0 0 0 0 4

Audit Skor :
total nilai 4
x 100% = x 100% = 100%
jumlah jenis menu x 4 4

Kesimpulan :
- Terpenuhi
- Tidak terpenuhi
FORMULIR SISA MAKAN PASIEN

Nama Auditor : Roliafni Tanggal audit : 14 November 2023

Nama Pasien : Ny. S Waktu Makan : Makan Sore


Diet : Makanan Biasa

Sisa makanan
Jenis menu P ¾ ½ ¼ 0
Nasi putih 
Telur puyuh 
bb bistik
Tempe 
goreng
Soto ayam 
Jumlah 0 0 0 0 4
Dikali 0 1 2 3 4
dengan
Total 0 0 2 0 16

Audit Skor :
total nilai 16
x 100% = x 100% = 100%
jumlah jenis menu x 4 16

Kesimpulan :
- Terpenuhi
- Tidak terpenuhi

Anda mungkin juga menyukai