FORMULIR INDIKATOR MUTU

1. KETEPATAN RENCANA ASUHAN GIZI YANG SESUAI DENGAN STANDAR PELAYANAN

Nama Auditor : Kode Audit :

Inisial Pasien : Tgl Masuk RS :

Tgl Audit :

Standar Ya Tidak Tidak Keterangan

Aplikasif
Rencana asuhan gizi yang diberikan tepat waktu
(maksimal 1 minggu setelah pasien masuk RS)
 KETEPATAN PENYAJIAN MAKANAN KEPADA PASIEN

Nama Auditor : Tanggal Audit :

Ruang/ Lokasi Makan :

Jenis diet/ Tekstur : Makanan Biasa/ makanan lunak

Waktu Standar Ya Tidak

Pagi Apakah alat makan lengkap sesuai dengan standar yang

ditetapkan
Apakah menu yang disajikan sesuai dengan siklus menu yang
berlaku atau menu yang diminta pasien
Apakah porsi yang disajikan sesuai dengan standar porsi yang
ditetapkan
Apakah penampilan makanan yang disajikan secara keseluruhan
baik (kebersihan, menarik, penataan makanan sesuai alat)
Skor

Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi

Siang Apakah alat makan lengkap sesuai dengan standar yang

ditetapkan
Apakah menu yang disajikan sesuai dengan siklus menu yang
berlaku atau menu yang diminta pasien
Apakah porsi yang disajikan sesuai dengan standar porsi yang
ditetapkan
Apakah penampilan makanan yang disajikan secara keseluruhan
baik (kebersihan, menarik, penataan makanan sesuai alat)
Skor

Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi

Sore Apakah alat makan lengkap sesuai dengan standar yang

ditetapkan
Apakah menu yang disajikan sesuai dengan siklus menu yang
berlaku atau menu yang diminta pasien
Apakah porsi yang disajikan sesuai dengan standar porsi yang
ditetapkan
Apakah penampilan makanan yang disajikan secara keseluruhan
baik (kebersihan, menarik, penataan makanan sesuai alat)
Skor

Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi

Audit Skor : ∑ jawaban Ya X 100 % = 4 x 100% = 100%

4
Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi

Minimum Skor : ketepatan penyajian makanan ≥ 90 %

 SISA MAKANAN PASIEN

Nama Auditor :
Tanggal Audit :
Nama Pasien :
Ruang/ Lokasi Makan :
Jenis diet/ Tekstur : Makanan Biasa/ makanan lunak

Sisa Makanan
Waktu Jenis Makanan P 3/4 1/2 1/4 0
Makan
Pagi Nasi
L. Hewani
L. Nabati
Sayur
Buah
Jumlah
Dikalikan dengan
Total
Persentase
Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi
Siang Nasi
L. Hewani
L. Nabati
Sayur
Buah
Jumlah
Dikalikan dengan
Total
Persentase
Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi
Sore Nasi
L. Hewani
L. Nabati
Sayur
Buah
Jumlah
Dikalikan dengan
Total
Persentase
Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi

Audit Skor : Total Nilai X 100 % = 4 x 100% = 100%

Jumlah Jenis Makanan x 4

Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi

Skor maksimal : makanan yang dihabiskan 80 %, sisa makanan ≤ 20%

 KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN

Nama Auditor :
Tanggal Audit :
Nama Pasien :
Ruang/ Lokasi Makan :
Jenis diet/ Tekstur : Makanan Biasa/ makanan lunak

Sisa Makanan
Waktu Jenis Makanan Tepat Tidak Tepat
Makan
Pagi Nasi
L. Hewani
L. Nabati
Sayur
Buah
Total
Persentase
Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi
Siang Nasi
L. Hewani
L. Nabati
Sayur
Buah
Total
Persentase
Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi
Sore Nasi
L. Hewani
L. Nabati
Sayur
Buah
Total
Persentase
Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi

Audit Skor : Total Nilai X 100 % =

Jumlah Jenis Makanan

Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi

Skor maksimal : ketepatan pemberian makananan 100 %

Jadwal Makan Pasien

 Makan pagi : Jam 07.00 WIB
 Makan siang : Jam 12.00 WIB
 Makan malam : Jam 17.00 WIB

Minimum Skor : keterlambatan penyajian makanan kepada pasien > 15 menit.