1.

REKAPTULASI
Nama unit kerja: Jumlah rekam medik (RM) yang di audit:
Tanggal audit: Nama auditor:

Standar RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM Skor:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Σ Y + Σ TA x
100
Σ RM yang di audit
Rencana asuhan gizi yang diberikan tepat waktu Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
(maksimal 1 mg setelah pasien masuk RS)
Rencana asuhan gizi yang tercatat terekam medik dan Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
dalam catatan asuhan terintegrasi
Rencana asuhan direvisi sesuai dengan respon pasien Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Monitoring pelaksanaan rencana asuhan dilakukan Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Rencana asuhan yang dilakukan oleh dietisien Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
Kesesuaian intervensi pada pasien yang mengalami Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100%
penurunan berat badan yang bermakna ( >5% dalam 1
bulan, >7,5% dalam 3 bulan, >10% dalam 6 bulan)
Rata-rata 100%
 2. Audit Ketepatan diet
Nama auditor : Tanggal audit :
Lokasi audit :

Inisial RM Renc Diet Order diet Diet yang Keterangan

pasien (1) disajikan (2)
Ya P Tdk Ya P Tdk
1. AM 003 Makanan biasa
1500 kalori
2. DJ 005 Makanan cair
1700 kal
3. GN 008 DM 1500 kal,
lunak
4. KA 009 Makakanan Berubah diet
saring, std sebelum
makan pagi
5. RT 001 Makanan cair
1800 kal
6. MK 201 Makanan
cincang, std
7. SD 300 Makanan Diet berubah
lunak, rendah sebelum
garam III makan saring
8. RE 200 Makbiasa, std
rendah lemak
9. HY 211 Maklunak, std
10. BG 222 Makcair, 2000
kalori
Jumlah +

Audit skor:
(Σjawaban “ya” + P darikolol (1)) + (Σjawaban “ya” + P darikolol (2)) x 100% = 100%
Σpasien yang diudit x 2
Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi
 3. Audit ketepatan penyajian makanan
Nama auditor : Tanggal audit :
Waktu makan : Ruang / lokasi makan :

Jenis diet / tekstur : makanan lumat/saring

Aspek Ya Tidak
1. Apakah alat makan lengkap sesuai dengan standar yang
ditetapkan?
2. Apakah menu yang disajikan sesuai dengan siklus menu
yang berlaku atau menu yang diminta pasien?
3. Apakah porsi yang disajikan sesuai dengan standar porsi
yang ditetapkan?
4. Apakah penampilan makanan yang disajikan secara
keseluruhan baik?
( kebersihan, menarik, penataan makanan sesuai alat )

100 %
Audit skor :∑
=
jawabannya X X

Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi

4. Audit ketepatan cita rasa makanan

Nama auditor : Tanggal audit :
Waktu makan : Ruang / lokasi makan :
Jenis diet / tekstur : makanan lumat/saring

Nama Aroma Suhu Penampilan Cita rasa Tekstur

hidangan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Kentang
pure
2. Rolade
cincang
3. Kacang
polong
pure
4. Sup halus
sayuran
Total “Ya” + + + +
Keterangan :
Ya : Dapat diterima / sesuai dengan diet
Tidak : Tidak dapat diterima / tidak sesuai dengan diet

Audit skor :
∑ 𝐽𝑎𝑤𝑎𝑏𝑎𝑛 "𝑦𝑎"
𝑥 100 =
∑ 𝑚𝑒𝑛𝑢 𝑦𝑎𝑛ℎ 𝑑𝑖𝑎𝑢𝑑𝑖𝑡 𝑥 5

Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi

 5. Sisa Makanan Pasien

Nama auditor : Minami Tanggal audit : 10 Nov 2011

Nama Pasien : AA Waktu makan : Makan siang

Diet : Makanan Biasa

Sisa Makanan
Jenis Menu P 3/4 1/2 1/4 0
Nasi putih
Ayam panggang
Macaroni schotel
Setup wortel
Pudding nanas
Susu
Jumlah
Dikali dengan 0 1 2 3 4
Total
Audit Skor :
Total Nilai × 100% =
Jumlah Jenis menu × 4

Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak Terpenuhi

 KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN
TERHADAP PELAYANAN MAKAN PASIEN
RSUPN dr. CIPTO MANGUNKUSUMO

Tanggal wawancara : ……………………………………………………….……………

Nomor Urut : ………….…………………………………………………………
Nama Pewawancara : …………………………………………………………………….

A. Data Umum
1. Nama Pasien : …………………………………………………………………….
2. Umur : …………………………………………………………………….
3. Jenis kelamin : a. Laki Laki
b. Perempuan

4. Alamat : …………………………………………………………….………
5. Tgl Masuk Pasien : ……..………………………………………………...……………
6. Jenis kasus :
…………………………………………………………………………………………..
7. Pendidikan : a. Tidak Sekolah
b. Tamat Sekolah Dasar
c. Tamat SLTP/Sederajat
d. Tamat SLA/Sederajat
e. Perguruan Tinggi

8. Pekerjaan : a. Tidak Bekerja

b. Buruh
c. Pegawai Negeri Sipil
d. Pegawai Swasta
e. Wiraswasta

9. Agama : a. Islam
b. Kristen Protestan
c. Katolik
d. Hindu
e. Budha
f. Keperawatan
10. Ruang perawatan : ……………………………………………………………………
11. Lama di Rawat : ……………………………………………………………………
 B. Data Kepuasan Pasien
1. Bagaimana selera makan anda selama dirawat.
a. Bertambah
b. Tetap
c. Berkurang
d. Tidak ada selera makan
Bagaimana menurut Anda, rasa makanan yang di sajikan
5. Pagi 6. Siang 7. Sore
a. Enak 5 .........................
b. Cukup Enak 6 .........................
c. Kurang Enak 7 .........................
d. Tidak Enak

Bagaimana menurut Anda, penampilan makanan yang di sajikan

5. Pagi
a. Menarik
b. Cukup menarik
c. Kurang menarik
d. Tidak menarik
6. Siang 7. Sore
5 .........................
6 .........................
7 .........................

Bagaimana menurut Anda, tekstur makanan yang di sajikan

8. Pagi 9. Siang 10. Sore
a. Sesuai 8................
b. Tidak sesuai 9................
10..............

11. Bagaimana menurut anda, variasi menu yang disajikan setiap hari?
a. Bervariasi
b. Cukup bervariasi
c. Kurang bervariasi
d. Tidak bervariasi

12. Bagaimana menurut anda, kebersihan alat makan yang digunakan?

a. Bersih
b. Cukup bersih
c. Kurang bersih
d. Tidak bersih

13. Bagaimana penampilan petugas pada saat menyajikan makanan?

a. Rapih
b. Cukup rapih
c. Kurang rapih
d. Tidak rapih

14. Bagaimana sikap petugas pada saat menyajikan makanan?

a. Ramah dan sopan
b. Cukup ramah dan sopan
 c. Kurang ramah dan sopan
d. Tidak ramah dan sopan

15. Bagaimana menurut anda, mengenai waktu penyajian makanan?

a. Tepat waktu
b. Tidak tepat waktu
Berapa banyak makanan yang dihabiskan?
16. Pagi 17. Siang 18.Sore
a. ¼ bagian 16.................
b. ½ bagian 17.................
c. ¾ bagian 18.................
d. Habis semua

19. Apakah anda merasa puas terhadap pelayanan gizi di rumah sakit ini ?
a. Puas
b.Tidak puas

20. Apa alasan anda apabila makan tidak habis?.........

21.Apa alasan anda tidak puas /puas.......

 Standar Bumbu A, B, C, D, E di Unit Produksi Makanan Rumah Sakit
1. Standar Bumbu A (Merah)
Komposisi bahan makanan untuk 100 porsi
Nama Bumbu Berat Kotor Berat Bersih
1. Bawang Merah 2 Kg 1 ½ Kg
2. Bawang Putih 0,4 Kg ¼ Kg
3. Cabe Merah 2 ½ Kg 1,4 Kg
4. Kemiri 1 ¼ Kg 1 ¼ Kg
5. Gula Merah 1 Kg 1 Kg

Jumlah berat bersih = 5,5 Kg

Contoh penggunaan dalam masakan :
a. Sambal goreng
b. Sayur asem
c. Singgang
d. Asem pedas
e. Kalio
f. Rendang
g. Sayur lodeh

2. Standar Bumbu B (putih)

Komposisi bahan makanan untuk 100 porsi :
Nama Bumbu Berat Kotor Berat Bersih
1. Bawang merah 1 Kg ¾ Kg
2. Bawang Putih 0,1 Kg 0,075 Kg
3. Kemiri ¼ Kg ¼ Kg
4. Ketumbar 0,125 Kg 0,125 Kg
5. Gula Merah 0,4 Kg 0,4 Kg

Jumlah berat bersih = 2,25 Kg

Contoh penggunaan dalam masakan:
a. Sayur bobor
b. Terik
c. Gudeg
d. Opor
e. Sayur lodeh

3. Standar Bumbu C
Komposisi bahan makanan untuk 100 porsi :
Nama Bumbu Berar Kotor Berat Bersih
1. Bawang Merah ½ Kg 0,4 Kg
2. Bawang Putih 0,05 Kg 0,05 Kg
3. Lada 0,05 Kg 0,05 Kg
Jumlah porsi yang dimasak = 100 Kg
Contoh penggunaan dalam masakan:
a. Sop Sayuran
b. Mie goreng/rebus
c. Semur
d. Phuyung Hai
e. Perkedel
f. Capcay
g. Cah