FORMAT PENYUSUNAN KASUS GDDK

1. DATA IDENTITAS
Nama : Titin
Usia : 16 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Suku :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

2. PENGKAJIAN GIZI (STANDAR PEMBANDING DAN PENILAIAN)

a. Berkaitan dengan riwayat gizi/makanan (food history)
1) Keadaan gizi sekarang
a) Frekuensi makan
b) Jadwal makan
c) Nafsu makan
d) Makanan pantangan/alergi makanan
e) Makanan kesukaan/ketidaksukaan
Penilaian……
(Lakukan analisis/kajian terhadap data di atas, dengan menggunakan standar pembanding dengan
menggunakan rujukan yang tepat)

2) Pola/kebiasaan makan
Tabel 1. Analisis Makanan Berdasarkan Pola Makan Responden
Frekuensi Frek rata-
Bahan Makanan rata Skor
Kali/hr Kali/Mg Kali/bln Kali/th
Kali/hr
Sumber Karbohidrat
1. Nasi
2. Kentang
3. Mie
4. Dst
Sumber Protein Hewani
1. Daging Sapi
2. Ayam
3. Ikan Laut
4. Mie
5. Dst
Sumber Protein Nabati
1. Tempe
2. Tahu
Sayuran
Sayuran Daun :
Sawi, Bayam, Kankung, dll.
Sayuran Buah :
Terong, Tomat,
Labu Siam, dll.
Buah : ........
Santan
Minyak Goreng
Kopi/Teh
Makanan Jajanan
Keterangan :
A = Sering sekali dikonsumsi = lebih dari 1 kali sehari (tiap kali makan), skor = 50
B = Sering dikonsumsi = 1 kali sehari (4-6 kali seminggu), skor = 25
C = Biasa dikonsumsi = 3 kali per minggu, skor = 15
D = Kadang-kadang dikonsumsi (kurang dari tiga kali per minggu), skor = 10
E = Jarang dikonsumsi (kurang dari satu kali per minggu), skor = 1
F = Tidak pernah dikonsumsi, skor =0
(Suhardjo et al (1988).

Penilaian.....
(Lakukan analisis/kajian terhadap data di atas, dengan menggunakan standar pembanding dengan
menggunakan rujukan yang tepat)
 3) Hasil Recall konsumsi makan 24 jam/konsumsi makan dalam sehari

Tabel Hasil Recall Konsumsi makan 24 jam/konsumsi makan dalam sehari

Waktu Nama Hidangan Bahan Makanan Berat (gram) Energi (kal) Prote (g) Lemak (g) KH (g)
makan

TOTAL

4) Tingkat konsumsi makan 24 jam/konsumsi makan dalam sehari

Tabel Tingkat Konsumsi Makan 24 jam terakhir
Energi (kal) Protein (g) Lemak (g) KH (g) Zat Gizi
Lain
Hasil Recall
Kebutuhan
% Tk. Konsumsi
Kategori TK

Asupan
` Zat Gizi
Tingkat Konsumsi = X 100%
Kebutuhan Zat Gizi

Kriteria tingkat konsumsi ditentukan menurut empat cut off point berdasarkan Depkes
RI (1996), sebagai berikut :
- Di atas Kebutuhan : > 120%
- Normal : 90-119%
- Defisit Ringan : 80-89%
- Defisit Sedang : 70-79%
- Defisit Berat : <70%

Penilaian (Lakukan analisis/kajian terhadap data di atas, dengan menggunakan standar pembanding
dengan menggunakan rujukan yang tepat)
.
b. Antropometri
BB, TB, TL*, LILA Ket : * TL (Tinggi Lutut) diisi apabila TB tidak dapat diukur secara langsung
Identifikasi BBI, status gizi dengan IMT, z-score atau BBI dengan CDC Growth chart (untuk anak)

Penilaian (Lakukan analisis/kajian terhadap data di atas, dengan menggunakan standar pembanding
dengan menggunakan rujukan yang tepat)

c. Pemeriksaan Biokimia (Jika pernah dilakukan/diperiksakan)

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal Keterangan

Penilaian (Lakukan analisis/kajian terhadap data di atas, dengan menggunakan standar pembanding
dengan menggunakan rujukan yang tepat)

d. Pemeriksaan Penunjang : (Jika pernah dilakukan/diperiksakan)

Penilaian (Lakukan analisis/kajian terhadap data di atas, dengan menggunakan standar pembanding
dengan menggunakan rujukan yang tepat)

e. Pemeriksaan Fisik dan Klinik (Jika pernah dilakukan/diperiksakan)

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal Keterangan
Fisik
- Keadaan Umum
Klinis
- Tekanan Darah
- Nadi
- Respirasi
- Suhu

Penilaian (Lakukan analisis/kajian terhadap data di atas, dengan menggunakan standar pembanding
dengan menggunakan rujukan yang tepat)

f. Riwayat klien (personal history)

1) Aktifitas Fisik (Kegiatan sehari-hari, olahraga, frekuensi olahraga, jumlah jam tidur sehari-hari)
2) Data Sosial Ekonomi (Suku, Pekerjaan, Penghasilan, Jumlah anggota keluarga)
3) Riwayat gizi (kebiasaan mengkonsumsi obat-obatan, jamu, suplemen)
4) Berkaitan dengan Riwayat Penyakit (jika ada), berupa keluhan utama, Riwayat Penyakit dan Riwayat
Penyakit Keluarga
 Penilaian (Lakukan analisis/kajian terhadap data di atas, dengan menggunakan standar pembanding
dengan menggunakan rujukan yang tepat)

3. Perencanaan (Planning)
1) Prinsip Pemberian Makan
Contoh…. Tinggi Energi, tinggi protein, tinggi Fe

2) Tujuan Pemberian Makan

(Tujuan mengatasi masalah gizi yang teridentifikasi di pengkajian gizi)
Contoh…
1. Meningkatkan nafsu makan responden menjadi normal
2. Menjaga berat badan sehingga mencapai ideal
3. Meningkatkan kadar Hb melalui pemberian asupan tinggi Fe

3) Syarat Pemberian Makan

1. Energi diberikan dengan menggunakan perhitungan Harris Benedict dengan memperhatikan factor
usia, bb,……………………… sebesar 2100 kkal yang digunakan untuk beraktifitas,….
Contoh sumber bahan makanan beras,..
2. Protein diberikan sebesar… untuk… contoh sumber bahan makanan
3. Lemak diberikan sebesar… untuk… contoh sumber bahan makanan
4. KH diberikan sebesar… untuk… contoh sumber bahan makanan
5. Fe diberikan sebesar… untuk… contoh sumber bahan makanan
6. Na diberikan sebesar… untuk… contoh sumber bahan makanan
7. Serat diberikan sebesar… untuk… contoh sumber bahan makanan
8. Cairan diberikan sebesar… untuk… contoh sumber bahan makanan
9. Asam folat diberikan sebesar… untuk… contoh sumber bahan makanan
10. Kalsium diberikan sebesar… untuk… contoh sumber bahan makanan
11. Kalium diberikan sebesar… untuk… contoh sumber bahan makanan
(zat gizi mikro yang dibutuhkan sesuai siklus kehidupan)
Refensi :

4) Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat- zat Gizi

Energi Basal =
Total Kebutuhan energy =
Kebutuhan Protein =
Kebutuhan Lemak =
Kebutuhan KH =
Kebutuhan Zat gizi Mikro (yang dibutuhkan sesuai siklus) =

5) Penyusunan Menu
Hidangan Berat
Waktu Bahan Energi Protein Lemak Zat gizi
Makanan/ (g) KH (g)
Makan Makanan (kkal) (g) (g) lain
Menu
07.00 Wita Nasi Beras
giling
Ayam Ayam 50
Goreng Minyak 5
Gula pasir 5
Tempe
bacem
Sayur
lodeh
Buah
Sub Total
09.00 Wita Salad buah
Selingan

siang
Selingan
sore
malam
TOTAL

Bisa diajukan sebagai acuan dalam menghitung kebutuhan energy per tiap kali waktu makan..
Makan Pagi 20%
Selingan pagi 10-15%
Makan Siang 25-30%
Selingan siang 10-15%
Makan Malam 25%

Konversi mentah – masak

Penyerapan minyak
no Bahan berat % penyerapan Penyerapan
makanan minyak minyak
 6) Daftar Anggaran Belanja

No Bahan Makanan BDD (%) Berat Kotor Berat Bersih Harga Satuan Harga Total
1 Beras giling 100 % 100 gr 100 gr 12.000/1000 gr 1200
2 Bayam 50 1000/ikat 2000

4. Daftar Pustaka

5. Dokumentasi