FORM NCP ATLET

BAGIAN 1. ASSESMEN

A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS ATLET

Nama : Nn. XY
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Alamat : xxxxx
Tanggal diambil kasus : 11 November 2019
Tujuan Olahraga : Kebugaran (prestasi, meningkatkan massa otot, menaikkan BB)
Cabang Olahraga : Bola voli, sepak bola, pencak silat, dll (untuk fitnes centre misalnya
senam aerobik, body building, dll)
Riwayat Cidera : keseleo (hanya yang berhubungan dengan cabang olahraga)
Mulai aktif latihan : terhitung sejak bergabung dalam tim

2. BERKAITAN DENGAN RIWAYAT GIZI

Data Sosio ekonomi Penghasilan :
Jumlah anggota keluarga :
Suku :
Aktivitas olahraga Frekuensi : 3 kali/ minggu
Keterangan : untuk atlet, Durasi : 30 menit
aktivitas olahraga diluar
Intensitas : 80 %HR maks
aktivitas harian. Untuk
non-atlet kegiatan latihan DNM = 220-usia
sudah termasuk dalam
Intensitas latihan = DNL/ DNM x 100%
aktivitas harian
(perhitungan tingkat Training Zone minimum = 70 % x DNM
aktivitas dapat
= 70 % x 200
menggunakan formulir
IPAQ/ PAL, dll) = 140 kali/menit
Training Zone maksimum = 85 % x DNM
= 85 % x 200
= 170 kali/menit
Jadi, rentang intensitas latihan yang baik antara 140-170 kali/menit
Jenis latihan : arobik, anaerobik, kombinasi aerobik-anaerobik
Alergi makanan Makanan . : penyebab
Jenis diet khusus : Alasan :
Yang Menganjurkan :
Masalah gastrointestinal Nyeri ulu hati (ya/tidak ), Mual (ya/tidak ), Muntah (ya/tidak),
Diare (ya/tidak), Konstipasi (ya/tidak ), Anoreksia (ya/tidak )
Perubahan pengecapan/penciuman (ya/tidak )
Penyakit kronik Jenis penyakit : Modifikasi diet :
Jenis dan lama pengobatan :
Kesehatan mulut Sulit menelan (ya/tidak), Stomatitis (ya/tidak), Gigi lengkap (ya/tidak)
Riwayat Konsumsi obat Vitamin/mineral/suplemen gizi lain :
dan suplemen (Vit C, Fe, As. Folat, BCAA, dll)
Frekuensi, jumlah, dan merk
Perubahan berat badan Bertambah/berkurang : lamanya :
disengaja /tidak
Mempersiapkan Fasilitas memasak :
makanan Fasilitas menyimpan makanan :
Riwayat / pola makan
selama latihan Kel BM dijelaskan dan berapa kali
Note: kalau bukan atlet hanya 1 riwayat pola makan, ketika atlet
disesuaikan dengan fase periodisasi latihan
 Riwayat / pola makan
pertandingan
Riwayat / pola makan
setelah pertandingan

Menstruasi/ tidak (bagi Note : pada saat pengambilan data mengalami menstruasi/ tidak bukan
atlet perempuan) sudah atau belum menstruasi

Kesimpulan :

B. ANTROPOMETRI
Variabel Pengukuran 1 Pengukuran 2 Rata-rata

Biceps skinfold
Triceps skinfold
Subscapular skinfold
Supraspinal skinfold
Calf skinfold
Tinggi Badan
Biepicondylus breadth of humerus
Biepicondylus breadth of femur
Upper arm circumference (lingkar
terbesar)
Calf circumference
Body mass (kg)
Kesimpulan :
Ukuran/ Komposisi Tubuh (IMT dan persen lemak wajib ada, pengukuran lain seperti LOLA, Linggar
pinggang-panggul menyesuaikan kriteria subjek) :
a. IMT
b. Persen lemak
Total body fat (kg), massa bebas lemak
Tipe tubuh : Somatotype (endo, meso, ecto)  kategori tipe tubuh mengikuti Heath-Charter
Category
NB : tidak ada angka minus pada komposisi maupun tipe tubuh, jika anda mennemui angka minus
cek kembali perhitungan anda

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA (Tidak wajib)

Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Awal Kasus
Nilai Normal
Kesimpulan :

D. PEMERIKSAAN FISIK/ KLINIS (diukur pada saat duduk)

1. Tekanan Darah (sebelum latihan) :
2. Denyut nadi sebelum latihan :
3. Denyut nadi segera setelah latihan :
4. Denyut nadi 10’ setelah latihan :
5. VO2 Maks : (menggunakan data terakhir)  tidak wajib
6. Status Hidrasi yang dilihat dari perubahan berat badan
Rumus : (BB awal sebelum latihan – BB setelah latihan) x 100%
BB awal sebelum latihan
NB: atlet ditimbang berat badan setalh latihan sebelum mengonsumsi cairan apapun, tetapi atley
boleh mengonsumsi cairan di sela-sela latihan
Kesimpulan :
TD : normotensi/ nonnormotensi
DN : kecepatan denyut nadi recovery
VO2 maks : bugar/Tidak bugar
Dehidrasi : tidak dehidrasi, dehidrasi ringan/sedang/berat

E.. ASUPAN ZAT GIZI.

Hasil Survey Konsumsi Makanan (Data Recall)
Tanggal : ………………….……..
Diet : ……...............……..
Implementasi Energi (kal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)
Asupan oral
Suplemen
Kebutuhan
Nb: AKG dengan
koreksi status gizi
(mempertimbangkan
IMT dan % lemak)*
% Asupan
Keterangan
Klasifikasi asupan menurut WHO (2005) :
< 80 % : Kurang
80-110 % : Baik
 >110 % : Lebih
*Apabila subjek memiliki IMT >>> dengan kategori % lemak >>>>
BB bagi subjek overweight menggunakan BB ideal
BB bagi subjek obese menggunakan BB adjusted

Apabila subjek memiliki IMT >>>> dengan kategori % lemak normal atau <<< : tetap menggunakan BB
actual
 BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI

BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

A. PLANNING

1. Tujuan Diet

2. Prinsip dan Syarat Diet

3. Jenis Diet, Bentuk makanan dan cara pemberian

4. Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi

Notes : perhitungan kebutuhan energi untuk non-atlet (tujuan olahraga bukan untuk prestasi
menggunakan Rumus Harris Benedict) dengan aktivitas olahraga termasuk ke dalam aktivitas harian
5. Rencana monitoring dan evaluasi
Yang diukur Pengukuran Evaluasi/ target
Antropometri

Biokimia

Fisik klinik

Asupan zat gizi

Note : Recall
dilakukan 2 kali
dan berselang

6. Rencana Konsultasi Gizi (leaflet 1 buah terdiri atas 2 menu, menu biasa dan menu bertanding)
Masalah gizi :

Tujuan :

Konseling gizi :

2. Rekomendasi Diet : (menu yang dibuat 2 yaitu menu biasa dan menu saat latihan)
REKOMENDASI DIET
Makan Pagi

Selingan pagi

Makan siang

Selingan siang

Makan malam

Selingan malam
 Kandungan Zat Gizi pada Perencanaan Menu

Waktu Menu Bahan URT Berat (g) E (kkal) P (g) L (g) KH (g)
Makanan
Makan
Pagi

Selingan
Pagi

Makan
Siang

Selingan
Sore

Makan
Malam

Selingan
Malam

Total
Kebutuhan
% Persen Pemenuhan

Note : pastikan bahwa % pemenuhan di rentang 80-110%

 B. IMPLEMENTASI
a. Kajian Terapi Diet
Jenis Diet :
Bentuk Makanan :
Cara Pemberian :
a. Konsultasi Gizi yang diberikan :
Tanggal :
Materi Konsultasi :

BAGIAN 4. HASIL MONITORING DAN EVALUASI

No Tanggal Antropometri Fisik Klinis Dietary Keterangan

BAGIAN 5. TINJAUAN PUSTAKA

- Olahraga (bagi non-atlet yang dibahas adalah kegiatan olahraganya seperti misalnya
senam aerobik)
- Diet atau asupan zat gizi yang dibutuhkan (dikaitkan dengan tipe latihan yang diterima oleh
subjek)
- Metabolism zat gizi/ peran untuk performa (sesuaikan dengan bioenergetika pada saat
latihan)
- (sesuaikan dengan kasus yang didapatkan)

BAGIAN 6. PEMBAHASAN
- Kasus
- Diet
- Hasil monitoring dan evaluasi

BAGIAN 7. KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan
1. Hasil penilaian status gizi
2. Permasalahan gizi atlet
3. Terapi Diit yang diberikan
4. Hasil monitoring dan evaluasi
Saran
1. Bagi Atlet
 2. Bagi Lahan Praktik

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

- Dokumentasi Praktik Lapangan

- Hasil analisis evaluasi makan atau menu dan perencanaan menu serta monev
(nutrisurvey/BMP/TKPI)
- Leaflet Konsultasi
- Form Kuesioner (Recall)