FORMULIR PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCESS

Program Studi S1 Gizi

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Kasus :
Tgl. Pengumpulan :

BAGIAN 1. ASSESMEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruang Perawatan :
Jengkel : Tgl. Masuk :
Pekerjaan : Tgl. Kasus :
Pendidikan : Alamat :
Agama : Diagnosis Medis :

2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

 3. Riwayat Gizi
Data Sosial Ekonomi Penghasilan :
Jumlah Keluarga :
Suku :
Bangsa :
Aktifitas Fisik Lama Kerja : Lama Tidur :
Olahraga : Frekuensi :
Alergi/ Makanan
Pantangan

Diet yang Pernah Jenis Diet :

Dijalankan Lamanya :

Makanan Kesukaan Jenis :

Frekuensi :

Fungsi Gastrointestinal Nyeri ulu hati :

Mual :
Muntah :
Anoreksia :
Diare :
Konstipasi :
Perubahan pengecapan/penciuman :
Gangguan mengunyah :
Gangguan menelan :
Kondisi gigi :

Suplementasi Gizi Jenis :

Frekuensi :
Merk :

Cara Mengolah
Makanan

Kebiasaan Makan

Asupan Makan di
Rumah

Assesmen berdasarkan riwayat penyakit dan gizi :

B. ANTROPOMETRI
Tinggi Badan : cm
Tinggi Lutut : cm Rumus Estimasi Tinggi Badan :

Rentang Lengan : cm Rumus Estimasi Tinggi Badan :

Berat Badan : kg BBI (Berat Badan Ideal) :

LILA : cm

Lingkar Pinggul : cm

Lingkar Pinggang : cm

Assesmen berdasarkan antropometri :

C. PEMERIKSAAN FISIK KLINIK

Kesan Umum
Vital Sign Tensi :
Respirasi :
Nadi :
Suhu :
Kepala

Abdomen

Extremitas

Assesmen berdasarkan keadaan fisik klinik :

 D. PEMERIKSAAN BIOKIMIA
Pemeriksaan Urin / Nilai Normal dan Satuan Awal Masuk RS Awal Kasus
Darah ( ) ( )

Assesmen berdasarkan pemeriksaan Biokimia:

E. ASUPAN ZAT GIZI

Hasil Recall 24 jam diet Rumah Sakit
Tanggal :
Jenis Makanan :
Implementasi Energi Protein Lemak KH
(K kal) (gr) (gr) (gr)
Asupan Oral
Asupan Enteral
Parenteral
Kebutuhan
% Asupan
Assesmen berdasarkan Asupan Zat Gizi :
Pemeriksaan Penunjang :
USG abdomen

Ro Thorax

F. RIWAYAT MEDIS
Jenis Obat/Tindakan Fungsi Interaksi dengan Zat Gizi

Assesmen berdasarkan Pemeriksaan Penunjang dan Riwayat Medis :

 BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI
Domain Intake (NI) :

Domain Klinis (NC) :

Domain Behaviour (NB) :

 BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

A. PLANNING
1. Tujuan Diet

2. Syarat / Prinsip Diet

3. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

 4. Terapi Diet :
Bentuk Makanan :
Cara Pemberian :
Pembahasan Preskripsi Diet :

5. Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi

Yang Diukur Hasil Pengukuran Evaluasi / Target /
Nilai Normal
Anamnesis / Keluhan

Antropometri

Biokimia

Klinik

Asupan Zat Gizi

 6. Rencana Konsultasi Gizi
Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan

B. IMPLEMENTASI
1. Kajian Terapi Diet Rumah Sakit
Jenis Diet :
Bentuk Makanan :
Cara Pemberian :
Parenteral Nutrisi :
Energi Protein Lemak KH
(K kal) (gr) (gr) (gr)
Standar Diet RS
Infus
Kebutuhan (Planning)
% Standar / Kebutuhan
Pembahasan Diet RS :
 2. Rekomendasi Diet
Standar Diet RS Rekomendasi Standar Diet
Makan Pagi Makanan Pokok ............... gr Makanan Pokok ........... gr
Lauk Hewani ............... gr Lauk Hewani ............ gr
Lauk Nabati ............... gr Lauk Nabati ............ gr
Sayur ............... gr Sayur ........... gr
Buah ............... gr Buah ........... gr

Selingan Pagi Snack ...................................... gr Snack ................................ gr

Buah ...................................... gr Buah ................................ gr

Makan Siang Makanan Pokok ............... gr Makanan Pokok ........... gr

Lauk Hewani ............... gr Lauk Hewani ............ gr
Lauk Nabati ............... gr Lauk Nabati ............ gr
Sayur .............. gr Sayur ........... gr
Buah .............. gr Buah ........... gr

Selingan Siang Snack ......................................gr Snack .................................gr

Buah ..................................... gr Buah ................................ gr

Makan Malam Makanan Pokok ............... gr Makanan Pokok ..............gr

Lauk Hewani ............... gr Lauk Hewani ............. gr
Lauk Nabati .............. gr Lauk Nabati ............. gr
Sayur ...............gr Sayur ..............gr
Buah .............. gr Buah ............. gr
Selingan Malam Snack ......................................gr Snack ......................................gr
Buah ..................................... gr Buah ..................................... gr

3. Penerapan Diet Berdasarkan Rekomendasi Pemesanan Diet:

4. Penerapan Konseling :
Sasaran :
Waktu :
Tempat :
Tujuan :

Materi :

Metode :

Evaluasi :
 BAGIAN 4. MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

Tanggal Diagnosis Monitoring Assesmen Gizi Monitoring Diagnosis Evaluasi dan Tindak
Medis Antropometri Biokimia Fisik dan Klinis Asupan Gizi Lanjut (Terapi Diet
dan Konseling Gizi)
 MENU SEHARI

Nama Pasien : ______________________________

Jenis Kasus : ______________________________

Jam Hidangan Bahan Berat Energi Protein (gr) Lemak Kh Ca K Na Fe Serat Choles PUFA Vit. Vit. Vit. E Vit. Vit. Vit. Mg Zinc
Makanan gr Kkal N H gr gr mg mg mg mg g mg gr A C mg B1 B12 B6 mg mg
mg mg mg mg mg
Jam Hidangan Bahan Berat Energi Protein (gr) Lemak Kh Ca K Na Fe Serat Choles PUFA Vit. Vit. Vit. E Vit. Vit. Vit. Mg Zinc
Makanan gr Kkal N H gr gr mg mg mg mg g mg gr A C mg B1 B12 B6 mg mg
mg mg mg mg mg
 IDENTITAS PASIEN
NO. RM :
FORMULIR ASUHAN GIZI NAMA :
TGL. LAHIR :
UMUR :

DIAGNOSIS MEDIS

ASSESMENT GIZI/PENGKAJIAN
Antropometri

BIOKIMIA
 KLINIK/FISIK

RIWAYAT GIZI

RIWAYAT PERSONAL
DIAGNOSA GIZI
INTERVENSI GIZI
MONITORING DAN EVALUASI

PERHITUNGAN GIZI