Seorang pasien laki-laki berusia 49 tahun dirawat di RS.

Pasien mengatakan nyeri pada pinggang sebelah

kanan. Dokter mendiagnosa batu ginjal dextra dan akan dilakukan tindakan laparoskopi. Tidak ada
riwayat penyakit lain yang pernah diderita maupun riwayat keluarga. Pasien tidak mengalami gangguan
mengunyah maupun menelan makanan, mual dirasakan sesekali saja. Tidak ada alergi makanan. Hasil
pemeriksaan klinis diperoleh TD : 136/91 mmHg, Nadi : 81 x/Menit , RR : 20 x/Menit dan Suhu : 36°C.
hasil penimbangan BB diperoleh BB 74 g dan pengukuran TB diperoleh 168 cm.
Kebiasaan makan sehari 3x. Makanan pokok yang sering dikonsumsi adalah nasi (pagi, siang, malam @2
ctg). Lauk hewani yang lebih sering dikonsumsi adalah ayam (1-2x/mgg @1 ptg), ikan laut (6x/mgg @1
ptg sedang), telur (1x/mgg @1 btr), jarang mengonsumsi daging-dagingan (1 bulan 1x @1 ptg). Lauk
nabati yang sering dikonsumsi adalah tahu dan tempe (setiap hari bergantian @1 ptg). Sayur yang biasa
dimakan adalah brokoli, wortel, kol, suka semua sayuran (setiap makan ada, kira-kira @1 ctg). Buah yang
paling sering dikonsumsi adalah apel, pir, jeruk, kelengkeng (setiap hari @1 bh dimakan setelah makan
berat). Jarang minum air putih, sehari < 2 L. Selalu minum teh dipagi hari @1 gls belimbing dengan
gulanya 1 sdt. Cara pengolahan makanan lebih sering di rebus, di tumis dan lebih sering masak sendiri
daripada beli. Pasien tidak menyukai susu. Pasien tinggal bersama dengan istri dan anaknya yang sedang
menempuh kuliah. Pasien bekerja sebagai satpam di sebuah bank dengan pendidikan SMA dan agama
Islam.
Saat dirawat di RS, pasien mendapatkan bentuk makanan lunak. Hasil recall 24 jam diperoleh asupan
energi 2200 kkal, protein 68 gram, lemak 73 gram dan karbohidrat 325 gram
 Kode IDNT Data Personal
……………… Nama pasien :

PROSES ASUHAN GIZI

……………… Umur :
……………… Jenis kelamin :

TERSTANDAR ………………
………………
Suku/etnik
Tanggal MRS
:
:
……………… Diagnosis medis :
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Olahraga :
Lain-lain :

Kesimpulan:

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
Aktivitas fisik:

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari
Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Kesimpulan:

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = ………kg Lain-lain:
TB = ………cm
LILA = …….cm
Tinggi Lutut = …….. cm
Kesimpulan:

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode Nilai PD.1.1 Pemeriksaan fisik
Data Biokima Hasil Keterangan
IDNT Rujukan Kesadaran :
Odem :
Ikterik :
Penurunan massa otot:
Gangguan gastrointestinal:
Gangguan mengunyah/menelan:
Lain-lain:

Tekanan Darah: …………..mmHg

Nadi :………..kali/menit
RR :………..kali/menit
Suhu:………..°C
Lain-lain:

Kesimpulan:

Kesimpulan:

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:
 Prinsip:

Syarat diet:

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi :……………..kkal Jenis Diet :
Protein :…………….gram Bentuk makanan :
Lemak :…………….gram Cara pemberian :
Karbohidrat :………gram Frekuensi pemberian :
Lain-lain:

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

 STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI
KELOMPOK
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
BAHAN MAKANAN

JUMLAH
KEBUTUHAN
%
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA/NIM : KASUS :

BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH

WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
NAMA/NIM : KASUS :

BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH

WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
(Lembar ini silakan dilepas untuk ujian praktek)

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka