Kode IDNT Data Personal

……………… Nama klien :

……………… Umur :
PROSES ASUHAN GIZI ………………
………………
Jenis kelamin
Suku/etnik
:
:
TERSTANDAR ………………
………………
Tgl asesmen
Diagnosis
:
:
medis/keluhan
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang*

Riwayat Penyakit Dahulu*

Riwayat Penyakit Keluarga:

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan*

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Olahraga :
Lain-lain :
*) menyesuaikan kondisi klien

Kesimpulan:

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
Aktivitas fisik:
FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Kesimpulan:

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = ………kg Lain-lain:
TB = ………cm
LILA = …….cm
Tinggi Lutut = …….. cm

Kesimpulan:
BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode
Data Biokima Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Rujukan Kesadaran :
Odem :
Ikterik :
Penurunan massa otot:
Gangguan gastrointestinal:
Gangguan mengunyah/menelan:
Lain-lain:

Tekanan Darah: …………..mmHg

Lain-lain: Nadi :………..kali/menit
RR :………..kali/menit
Suhu:………..°C

Kesimpulan: Kesimpulan:

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:

Prinsip:
Syarat diet:

Intervensi Gizi: Implementasi Pemberian Makan (Nutrient Delivery):

Pemberian Makan/Edukasi/Konseling/Koordinasi (coret yang tidak perlu) Jenis Diet :
Preskripsi Diet: Bentuk makanan :
Energi :……………..kkal Cara pemberian :
Protein :…………….gram Frekuensi pemberian :
Lemak :…………….gram
Karbohidrat :………gram Edukasi/Konseling Gizi (coret yang tidak perlu)
Lain-lain:

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian