Kode IDNT Data Personal

………… No.RM :
………… Nama pasien :
………… Umur :
………… Jenis kelamin :
………… Agama :
PROSES ASUHAN GIZI ………… Alamat :
………… Tanggal MRS :
TERSTANDAR ………… Diagnosis medis :
…………
…………
…………
…
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH.2.1) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

(CH.2.2 ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

(CH.3.1) Riwayat Sosial

Pendidikan :
Pekerjaan :
Aktifitas fisik :
Lain-lain:

Kesimpulan:

1
FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)
FH.2.1 Riwayat diet
FH.1.2.2.3 Pola makan:

FH.2.1.2.5 Alergi makanan:

FH.4.2.12 Preferensi makan:

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari
Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH.1.1.1. (FH.1.5.3. (FH.1.5.1. (FH.1.5.5.1)
1) 1) 1)
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH.1.1.1. (FH. (FH. (FH.1.5.5.1
1) 1.5.3.1) 1.5.1.1) )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Kesimpulan:

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = ………kg Lain-lain:
TB = ………cm
2
LILA = …….cm
Tinggi Lutut = …….. cm
IMT = ………….cm
BBI =……….cm

Kesimpulan:

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode
Data Biokima Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Rujukan Kesadaran :
Odem :
Ikterik :
Penurunan massa otot:
Gangguan gastrointestinal:
Gangguan mengunyah/menelan:
Penurunan status fungsional:
Lain-lain:

Tekanan Darah: …………..mmHg

Nadi :………..kali/menit
RR :………..kali/menit
Suhu:………..°C

Kesimpulan:

Lain-lain:

Kesimpulan:

DIAGNOSIS GIZI

3
 INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi : Tujuan Intervensi Gizi:

Prinsip :

Syarat diet :

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi :……………..kkal Jenis Diet :

4
Protein :…………….gram Bentuk makanan :
Lemak :…………….gram Cara pemberian :
Karbohidrat :………gram Frekuensi pemberian :
Lain-lain:

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

5
Catatan Perkembangan Pasien

Tanggal Catatan Perkembangan